Disturbi dello Spettro Autistico

elementi di clinica

Giovanni Valeri

UOC Neuropsichiatria Infantile

IRCCS ndash OPBG

2015

bull DIAGNOSI

bull EPIDEMIOLOGIA

bull EZIOLOGIA

bull MODELLI PSICOLOGICI

bull TERAPIA

bull 1943 Kanner L Autistic disturbances of affective contact

bull 1944 Asperger H Die autistischen Psychopathen im Kindesalter

bull DSM-I (1952) e DSM-II (1968)

bull Childhood schizophrenia

bull DSM-III (1980) PDD Pervasive

Developmental Disorders

bull DSM-III-R (1987)

bull DSM-IV (1994) e DSM-IV-TR (2000)

bull DSM 5 (2013) ASD Autism Spectrum

Disorders

bull Con il DSM-III (1980) egrave stato introdotto il

termine (e il concetto nosografico) di

DEVELOPMENTAL DISORDERS (DD) per

descrivere i disturbi caratterizzati da atipie

nello sviluppo di funzioni psichiche di base

con esordio precoce e con decorso continuo

bull Differenziati in

bull SDD Specific Developmental Disorders e

bull PDD Pervasive Developmental Disorders

bull Con il DSM-III (1980) egrave stato proposto il termine PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDERS (PDD) per descrivere i disturbi caratterizzati da atipie nello sviluppo di molteplici funzioni psichiche di base che sono implicate nello sviluppo delle competenze sociali e comunicativo-linguistiche come lrsquoattenzione la percezione e la programmazione motoria

bull In italiano il termine Pervasive Developmental Disorders egrave stato tradotto come DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO (DGS) nel DSM-III e nel DSM-IV come SINDROMI DA ALTERAZIONE GLOBALE DELLO SVILUPPO PSICOLOGICO nellrsquoICD-10

DSM 5 - NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS

DSM IV Disorders Usually First Diagnosed in Infancy Childhood or Adolescence diventano Neurodevelopmental Disorders

bull Intellectual Developmental Disorders

bull Communication Disorders

bull Autism Spectrum Disorder

bull Attention DeficitHyperactivity Disorder

bull Specific Learning Disorder

bull Motor Disorders

NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS bull I disturbi neurodevelopmental tutti ad esordio

precoce sono caratterizzati da

bull si manifestano tramite un sviluppo ritardatoatipico (delaydeviance) in caratteristiche psicologiche fortemente influenzate dalla maturazione del SNC (es le competenze non possono svilupparsi fincheacute la struttura neuronale corrispondente non sia organizzata)

bull il decorso egrave continuo (e non con remissioni e ricadute tipico invece di molti dei disturbi mentali multifattoriali)

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale che si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente

C) I sintomi devono essere presenti nellrsquoinfanzia

D) I sintomi nel loro insieme limitano e compromettono il funzionamento quotidiano

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale in

differenti contesti che non siano una semplice conseguenza di un ritardo generale

dello sviluppo

I deficit si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale varia da approcci sociali atipici e

fallimenti nella normale conversazione bidirezionale a una riduzione della

condivisione di interessi emozioni ed affetti fino alla totale mancanza di iniziativa

nellrsquointerazione sociale reciproca

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale comportamenti fondamentali per

lrsquointerazione sociale varia da una comunicazione con scarsa integrazione degli

aspetti verbali e non-verbali ad anomalie nel contatto oculare e nel linguaggio

corporeo deficit nella comprensione e nellrsquouso della comunicazione non verbale

fino alla totale assenza di gesti ed espressioni facciali

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali appropriate al livello di

sviluppo (oltre a quelle con i cargivers) che varia dalla difficoltagrave di modulare il

comportamento nei diversi contesti sociali alla difficoltagrave nel gioco immaginativo

condiviso e nello sviluppare amicizie fino alla (apparente) assenza di interesse

verso le altre persone

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo come stereotipie motorie ecolalia uso ripetitivo di oggetti o frasi idiosincratiche

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento come insistenza sugli stessi percorsi o sugli stessi cibi domande ripetitive o estremo disagio per piccoli cambiamenti

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione come forte attaccamento o preoccupazione per oggetti insoliti interessi estremamente circoscritti o perseverativi

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente come apparente indifferenza al dolore o al freddo riposte evitanti a specifici suoni o aspetti tattili eccessiva attivitagrave nellrsquoodorare o nel toccare oggetti fascinazione per luci o per oggetti che ruotano

bull C) I sintomi devono essere presenti nellrsquo infanzia

ma possono manifestarsi pienamente solo quando

le richieste sociali eccedono le capacitagrave limitate

bull D) I sintomi nel loro insieme limitano e

compromettono il funzionamento quotidiano

Autismo DPS DGS Disturbi

dello Spettro Autistico

bull I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello Sviluppo ora denominati Disturbi dello Spettro Autistico sono un ETEROGENEO gruppo di ldquoneurodevelopmental disordersrdquo caratterizzati da compromissioni qualitative dellrsquointerazione sociale e della comunicazione accompagnate da comportamenti ripetitivi e stereotipati

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

bull DIAGNOSI

bull EPIDEMIOLOGIA

bull EZIOLOGIA

bull MODELLI PSICOLOGICI

bull TERAPIA

bull 1943 Kanner L Autistic disturbances of affective contact

bull 1944 Asperger H Die autistischen Psychopathen im Kindesalter

bull DSM-I (1952) e DSM-II (1968)

bull Childhood schizophrenia

bull DSM-III (1980) PDD Pervasive

Developmental Disorders

bull DSM-III-R (1987)

bull DSM-IV (1994) e DSM-IV-TR (2000)

bull DSM 5 (2013) ASD Autism Spectrum

Disorders

bull Con il DSM-III (1980) egrave stato introdotto il

termine (e il concetto nosografico) di

DEVELOPMENTAL DISORDERS (DD) per

descrivere i disturbi caratterizzati da atipie

nello sviluppo di funzioni psichiche di base

con esordio precoce e con decorso continuo

bull Differenziati in

bull SDD Specific Developmental Disorders e

bull PDD Pervasive Developmental Disorders

bull Con il DSM-III (1980) egrave stato proposto il termine PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDERS (PDD) per descrivere i disturbi caratterizzati da atipie nello sviluppo di molteplici funzioni psichiche di base che sono implicate nello sviluppo delle competenze sociali e comunicativo-linguistiche come lrsquoattenzione la percezione e la programmazione motoria

bull In italiano il termine Pervasive Developmental Disorders egrave stato tradotto come DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO (DGS) nel DSM-III e nel DSM-IV come SINDROMI DA ALTERAZIONE GLOBALE DELLO SVILUPPO PSICOLOGICO nellrsquoICD-10

DSM 5 - NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS

DSM IV Disorders Usually First Diagnosed in Infancy Childhood or Adolescence diventano Neurodevelopmental Disorders

bull Intellectual Developmental Disorders

bull Communication Disorders

bull Autism Spectrum Disorder

bull Attention DeficitHyperactivity Disorder

bull Specific Learning Disorder

bull Motor Disorders

NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS bull I disturbi neurodevelopmental tutti ad esordio

precoce sono caratterizzati da

bull si manifestano tramite un sviluppo ritardatoatipico (delaydeviance) in caratteristiche psicologiche fortemente influenzate dalla maturazione del SNC (es le competenze non possono svilupparsi fincheacute la struttura neuronale corrispondente non sia organizzata)

bull il decorso egrave continuo (e non con remissioni e ricadute tipico invece di molti dei disturbi mentali multifattoriali)

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale che si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente

C) I sintomi devono essere presenti nellrsquoinfanzia

D) I sintomi nel loro insieme limitano e compromettono il funzionamento quotidiano

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale in

differenti contesti che non siano una semplice conseguenza di un ritardo generale

dello sviluppo

I deficit si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale varia da approcci sociali atipici e

fallimenti nella normale conversazione bidirezionale a una riduzione della

condivisione di interessi emozioni ed affetti fino alla totale mancanza di iniziativa

nellrsquointerazione sociale reciproca

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale comportamenti fondamentali per

lrsquointerazione sociale varia da una comunicazione con scarsa integrazione degli

aspetti verbali e non-verbali ad anomalie nel contatto oculare e nel linguaggio

corporeo deficit nella comprensione e nellrsquouso della comunicazione non verbale

fino alla totale assenza di gesti ed espressioni facciali

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali appropriate al livello di

sviluppo (oltre a quelle con i cargivers) che varia dalla difficoltagrave di modulare il

comportamento nei diversi contesti sociali alla difficoltagrave nel gioco immaginativo

condiviso e nello sviluppare amicizie fino alla (apparente) assenza di interesse

verso le altre persone

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo come stereotipie motorie ecolalia uso ripetitivo di oggetti o frasi idiosincratiche

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento come insistenza sugli stessi percorsi o sugli stessi cibi domande ripetitive o estremo disagio per piccoli cambiamenti

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione come forte attaccamento o preoccupazione per oggetti insoliti interessi estremamente circoscritti o perseverativi

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente come apparente indifferenza al dolore o al freddo riposte evitanti a specifici suoni o aspetti tattili eccessiva attivitagrave nellrsquoodorare o nel toccare oggetti fascinazione per luci o per oggetti che ruotano

bull C) I sintomi devono essere presenti nellrsquo infanzia

ma possono manifestarsi pienamente solo quando

le richieste sociali eccedono le capacitagrave limitate

bull D) I sintomi nel loro insieme limitano e

compromettono il funzionamento quotidiano

Autismo DPS DGS Disturbi

dello Spettro Autistico

bull I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello Sviluppo ora denominati Disturbi dello Spettro Autistico sono un ETEROGENEO gruppo di ldquoneurodevelopmental disordersrdquo caratterizzati da compromissioni qualitative dellrsquointerazione sociale e della comunicazione accompagnate da comportamenti ripetitivi e stereotipati

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

bull 1943 Kanner L Autistic disturbances of affective contact

bull 1944 Asperger H Die autistischen Psychopathen im Kindesalter

bull DSM-I (1952) e DSM-II (1968)

bull Childhood schizophrenia

bull DSM-III (1980) PDD Pervasive

Developmental Disorders

bull DSM-III-R (1987)

bull DSM-IV (1994) e DSM-IV-TR (2000)

bull DSM 5 (2013) ASD Autism Spectrum

Disorders

bull Con il DSM-III (1980) egrave stato introdotto il

termine (e il concetto nosografico) di

DEVELOPMENTAL DISORDERS (DD) per

descrivere i disturbi caratterizzati da atipie

nello sviluppo di funzioni psichiche di base

con esordio precoce e con decorso continuo

bull Differenziati in

bull SDD Specific Developmental Disorders e

bull PDD Pervasive Developmental Disorders

bull Con il DSM-III (1980) egrave stato proposto il termine PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDERS (PDD) per descrivere i disturbi caratterizzati da atipie nello sviluppo di molteplici funzioni psichiche di base che sono implicate nello sviluppo delle competenze sociali e comunicativo-linguistiche come lrsquoattenzione la percezione e la programmazione motoria

bull In italiano il termine Pervasive Developmental Disorders egrave stato tradotto come DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO (DGS) nel DSM-III e nel DSM-IV come SINDROMI DA ALTERAZIONE GLOBALE DELLO SVILUPPO PSICOLOGICO nellrsquoICD-10

DSM 5 - NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS

DSM IV Disorders Usually First Diagnosed in Infancy Childhood or Adolescence diventano Neurodevelopmental Disorders

bull Intellectual Developmental Disorders

bull Communication Disorders

bull Autism Spectrum Disorder

bull Attention DeficitHyperactivity Disorder

bull Specific Learning Disorder

bull Motor Disorders

NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS bull I disturbi neurodevelopmental tutti ad esordio

precoce sono caratterizzati da

bull si manifestano tramite un sviluppo ritardatoatipico (delaydeviance) in caratteristiche psicologiche fortemente influenzate dalla maturazione del SNC (es le competenze non possono svilupparsi fincheacute la struttura neuronale corrispondente non sia organizzata)

bull il decorso egrave continuo (e non con remissioni e ricadute tipico invece di molti dei disturbi mentali multifattoriali)

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale che si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente

C) I sintomi devono essere presenti nellrsquoinfanzia

D) I sintomi nel loro insieme limitano e compromettono il funzionamento quotidiano

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale in

differenti contesti che non siano una semplice conseguenza di un ritardo generale

dello sviluppo

I deficit si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale varia da approcci sociali atipici e

fallimenti nella normale conversazione bidirezionale a una riduzione della

condivisione di interessi emozioni ed affetti fino alla totale mancanza di iniziativa

nellrsquointerazione sociale reciproca

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale comportamenti fondamentali per

lrsquointerazione sociale varia da una comunicazione con scarsa integrazione degli

aspetti verbali e non-verbali ad anomalie nel contatto oculare e nel linguaggio

corporeo deficit nella comprensione e nellrsquouso della comunicazione non verbale

fino alla totale assenza di gesti ed espressioni facciali

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali appropriate al livello di

sviluppo (oltre a quelle con i cargivers) che varia dalla difficoltagrave di modulare il

comportamento nei diversi contesti sociali alla difficoltagrave nel gioco immaginativo

condiviso e nello sviluppare amicizie fino alla (apparente) assenza di interesse

verso le altre persone

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo come stereotipie motorie ecolalia uso ripetitivo di oggetti o frasi idiosincratiche

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento come insistenza sugli stessi percorsi o sugli stessi cibi domande ripetitive o estremo disagio per piccoli cambiamenti

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione come forte attaccamento o preoccupazione per oggetti insoliti interessi estremamente circoscritti o perseverativi

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente come apparente indifferenza al dolore o al freddo riposte evitanti a specifici suoni o aspetti tattili eccessiva attivitagrave nellrsquoodorare o nel toccare oggetti fascinazione per luci o per oggetti che ruotano

bull C) I sintomi devono essere presenti nellrsquo infanzia

ma possono manifestarsi pienamente solo quando

le richieste sociali eccedono le capacitagrave limitate

bull D) I sintomi nel loro insieme limitano e

compromettono il funzionamento quotidiano

Autismo DPS DGS Disturbi

dello Spettro Autistico

bull I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello Sviluppo ora denominati Disturbi dello Spettro Autistico sono un ETEROGENEO gruppo di ldquoneurodevelopmental disordersrdquo caratterizzati da compromissioni qualitative dellrsquointerazione sociale e della comunicazione accompagnate da comportamenti ripetitivi e stereotipati

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

bull DSM-I (1952) e DSM-II (1968)

bull Childhood schizophrenia

bull DSM-III (1980) PDD Pervasive

Developmental Disorders

bull DSM-III-R (1987)

bull DSM-IV (1994) e DSM-IV-TR (2000)

bull DSM 5 (2013) ASD Autism Spectrum

Disorders

bull Con il DSM-III (1980) egrave stato introdotto il

termine (e il concetto nosografico) di

DEVELOPMENTAL DISORDERS (DD) per

descrivere i disturbi caratterizzati da atipie

nello sviluppo di funzioni psichiche di base

con esordio precoce e con decorso continuo

bull Differenziati in

bull SDD Specific Developmental Disorders e

bull PDD Pervasive Developmental Disorders

bull Con il DSM-III (1980) egrave stato proposto il termine PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDERS (PDD) per descrivere i disturbi caratterizzati da atipie nello sviluppo di molteplici funzioni psichiche di base che sono implicate nello sviluppo delle competenze sociali e comunicativo-linguistiche come lrsquoattenzione la percezione e la programmazione motoria

bull In italiano il termine Pervasive Developmental Disorders egrave stato tradotto come DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO (DGS) nel DSM-III e nel DSM-IV come SINDROMI DA ALTERAZIONE GLOBALE DELLO SVILUPPO PSICOLOGICO nellrsquoICD-10

DSM 5 - NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS

DSM IV Disorders Usually First Diagnosed in Infancy Childhood or Adolescence diventano Neurodevelopmental Disorders

bull Intellectual Developmental Disorders

bull Communication Disorders

bull Autism Spectrum Disorder

bull Attention DeficitHyperactivity Disorder

bull Specific Learning Disorder

bull Motor Disorders

NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS bull I disturbi neurodevelopmental tutti ad esordio

precoce sono caratterizzati da

bull si manifestano tramite un sviluppo ritardatoatipico (delaydeviance) in caratteristiche psicologiche fortemente influenzate dalla maturazione del SNC (es le competenze non possono svilupparsi fincheacute la struttura neuronale corrispondente non sia organizzata)

bull il decorso egrave continuo (e non con remissioni e ricadute tipico invece di molti dei disturbi mentali multifattoriali)

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale che si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente

C) I sintomi devono essere presenti nellrsquoinfanzia

D) I sintomi nel loro insieme limitano e compromettono il funzionamento quotidiano

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale in

differenti contesti che non siano una semplice conseguenza di un ritardo generale

dello sviluppo

I deficit si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale varia da approcci sociali atipici e

fallimenti nella normale conversazione bidirezionale a una riduzione della

condivisione di interessi emozioni ed affetti fino alla totale mancanza di iniziativa

nellrsquointerazione sociale reciproca

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale comportamenti fondamentali per

lrsquointerazione sociale varia da una comunicazione con scarsa integrazione degli

aspetti verbali e non-verbali ad anomalie nel contatto oculare e nel linguaggio

corporeo deficit nella comprensione e nellrsquouso della comunicazione non verbale

fino alla totale assenza di gesti ed espressioni facciali

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali appropriate al livello di

sviluppo (oltre a quelle con i cargivers) che varia dalla difficoltagrave di modulare il

comportamento nei diversi contesti sociali alla difficoltagrave nel gioco immaginativo

condiviso e nello sviluppare amicizie fino alla (apparente) assenza di interesse

verso le altre persone

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo come stereotipie motorie ecolalia uso ripetitivo di oggetti o frasi idiosincratiche

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento come insistenza sugli stessi percorsi o sugli stessi cibi domande ripetitive o estremo disagio per piccoli cambiamenti

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione come forte attaccamento o preoccupazione per oggetti insoliti interessi estremamente circoscritti o perseverativi

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente come apparente indifferenza al dolore o al freddo riposte evitanti a specifici suoni o aspetti tattili eccessiva attivitagrave nellrsquoodorare o nel toccare oggetti fascinazione per luci o per oggetti che ruotano

bull C) I sintomi devono essere presenti nellrsquo infanzia

ma possono manifestarsi pienamente solo quando

le richieste sociali eccedono le capacitagrave limitate

bull D) I sintomi nel loro insieme limitano e

compromettono il funzionamento quotidiano

Autismo DPS DGS Disturbi

dello Spettro Autistico

bull I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello Sviluppo ora denominati Disturbi dello Spettro Autistico sono un ETEROGENEO gruppo di ldquoneurodevelopmental disordersrdquo caratterizzati da compromissioni qualitative dellrsquointerazione sociale e della comunicazione accompagnate da comportamenti ripetitivi e stereotipati

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

bull Con il DSM-III (1980) egrave stato introdotto il

termine (e il concetto nosografico) di

DEVELOPMENTAL DISORDERS (DD) per

descrivere i disturbi caratterizzati da atipie

nello sviluppo di funzioni psichiche di base

con esordio precoce e con decorso continuo

bull Differenziati in

bull SDD Specific Developmental Disorders e

bull PDD Pervasive Developmental Disorders

bull Con il DSM-III (1980) egrave stato proposto il termine PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDERS (PDD) per descrivere i disturbi caratterizzati da atipie nello sviluppo di molteplici funzioni psichiche di base che sono implicate nello sviluppo delle competenze sociali e comunicativo-linguistiche come lrsquoattenzione la percezione e la programmazione motoria

bull In italiano il termine Pervasive Developmental Disorders egrave stato tradotto come DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO (DGS) nel DSM-III e nel DSM-IV come SINDROMI DA ALTERAZIONE GLOBALE DELLO SVILUPPO PSICOLOGICO nellrsquoICD-10

DSM 5 - NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS

DSM IV Disorders Usually First Diagnosed in Infancy Childhood or Adolescence diventano Neurodevelopmental Disorders

bull Intellectual Developmental Disorders

bull Communication Disorders

bull Autism Spectrum Disorder

bull Attention DeficitHyperactivity Disorder

bull Specific Learning Disorder

bull Motor Disorders

NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS bull I disturbi neurodevelopmental tutti ad esordio

precoce sono caratterizzati da

bull si manifestano tramite un sviluppo ritardatoatipico (delaydeviance) in caratteristiche psicologiche fortemente influenzate dalla maturazione del SNC (es le competenze non possono svilupparsi fincheacute la struttura neuronale corrispondente non sia organizzata)

bull il decorso egrave continuo (e non con remissioni e ricadute tipico invece di molti dei disturbi mentali multifattoriali)

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale che si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente

C) I sintomi devono essere presenti nellrsquoinfanzia

D) I sintomi nel loro insieme limitano e compromettono il funzionamento quotidiano

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale in

differenti contesti che non siano una semplice conseguenza di un ritardo generale

dello sviluppo

I deficit si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale varia da approcci sociali atipici e

fallimenti nella normale conversazione bidirezionale a una riduzione della

condivisione di interessi emozioni ed affetti fino alla totale mancanza di iniziativa

nellrsquointerazione sociale reciproca

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale comportamenti fondamentali per

lrsquointerazione sociale varia da una comunicazione con scarsa integrazione degli

aspetti verbali e non-verbali ad anomalie nel contatto oculare e nel linguaggio

corporeo deficit nella comprensione e nellrsquouso della comunicazione non verbale

fino alla totale assenza di gesti ed espressioni facciali

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali appropriate al livello di

sviluppo (oltre a quelle con i cargivers) che varia dalla difficoltagrave di modulare il

comportamento nei diversi contesti sociali alla difficoltagrave nel gioco immaginativo

condiviso e nello sviluppare amicizie fino alla (apparente) assenza di interesse

verso le altre persone

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo come stereotipie motorie ecolalia uso ripetitivo di oggetti o frasi idiosincratiche

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento come insistenza sugli stessi percorsi o sugli stessi cibi domande ripetitive o estremo disagio per piccoli cambiamenti

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione come forte attaccamento o preoccupazione per oggetti insoliti interessi estremamente circoscritti o perseverativi

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente come apparente indifferenza al dolore o al freddo riposte evitanti a specifici suoni o aspetti tattili eccessiva attivitagrave nellrsquoodorare o nel toccare oggetti fascinazione per luci o per oggetti che ruotano

bull C) I sintomi devono essere presenti nellrsquo infanzia

ma possono manifestarsi pienamente solo quando

le richieste sociali eccedono le capacitagrave limitate

bull D) I sintomi nel loro insieme limitano e

compromettono il funzionamento quotidiano

Autismo DPS DGS Disturbi

dello Spettro Autistico

bull I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello Sviluppo ora denominati Disturbi dello Spettro Autistico sono un ETEROGENEO gruppo di ldquoneurodevelopmental disordersrdquo caratterizzati da compromissioni qualitative dellrsquointerazione sociale e della comunicazione accompagnate da comportamenti ripetitivi e stereotipati

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

bull Con il DSM-III (1980) egrave stato proposto il termine PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDERS (PDD) per descrivere i disturbi caratterizzati da atipie nello sviluppo di molteplici funzioni psichiche di base che sono implicate nello sviluppo delle competenze sociali e comunicativo-linguistiche come lrsquoattenzione la percezione e la programmazione motoria

bull In italiano il termine Pervasive Developmental Disorders egrave stato tradotto come DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO (DGS) nel DSM-III e nel DSM-IV come SINDROMI DA ALTERAZIONE GLOBALE DELLO SVILUPPO PSICOLOGICO nellrsquoICD-10

DSM 5 - NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS

DSM IV Disorders Usually First Diagnosed in Infancy Childhood or Adolescence diventano Neurodevelopmental Disorders

bull Intellectual Developmental Disorders

bull Communication Disorders

bull Autism Spectrum Disorder

bull Attention DeficitHyperactivity Disorder

bull Specific Learning Disorder

bull Motor Disorders

NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS bull I disturbi neurodevelopmental tutti ad esordio

precoce sono caratterizzati da

bull si manifestano tramite un sviluppo ritardatoatipico (delaydeviance) in caratteristiche psicologiche fortemente influenzate dalla maturazione del SNC (es le competenze non possono svilupparsi fincheacute la struttura neuronale corrispondente non sia organizzata)

bull il decorso egrave continuo (e non con remissioni e ricadute tipico invece di molti dei disturbi mentali multifattoriali)

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale che si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente

C) I sintomi devono essere presenti nellrsquoinfanzia

D) I sintomi nel loro insieme limitano e compromettono il funzionamento quotidiano

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale in

differenti contesti che non siano una semplice conseguenza di un ritardo generale

dello sviluppo

I deficit si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale varia da approcci sociali atipici e

fallimenti nella normale conversazione bidirezionale a una riduzione della

condivisione di interessi emozioni ed affetti fino alla totale mancanza di iniziativa

nellrsquointerazione sociale reciproca

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale comportamenti fondamentali per

lrsquointerazione sociale varia da una comunicazione con scarsa integrazione degli

aspetti verbali e non-verbali ad anomalie nel contatto oculare e nel linguaggio

corporeo deficit nella comprensione e nellrsquouso della comunicazione non verbale

fino alla totale assenza di gesti ed espressioni facciali

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali appropriate al livello di

sviluppo (oltre a quelle con i cargivers) che varia dalla difficoltagrave di modulare il

comportamento nei diversi contesti sociali alla difficoltagrave nel gioco immaginativo

condiviso e nello sviluppare amicizie fino alla (apparente) assenza di interesse

verso le altre persone

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo come stereotipie motorie ecolalia uso ripetitivo di oggetti o frasi idiosincratiche

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento come insistenza sugli stessi percorsi o sugli stessi cibi domande ripetitive o estremo disagio per piccoli cambiamenti

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione come forte attaccamento o preoccupazione per oggetti insoliti interessi estremamente circoscritti o perseverativi

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente come apparente indifferenza al dolore o al freddo riposte evitanti a specifici suoni o aspetti tattili eccessiva attivitagrave nellrsquoodorare o nel toccare oggetti fascinazione per luci o per oggetti che ruotano

bull C) I sintomi devono essere presenti nellrsquo infanzia

ma possono manifestarsi pienamente solo quando

le richieste sociali eccedono le capacitagrave limitate

bull D) I sintomi nel loro insieme limitano e

compromettono il funzionamento quotidiano

Autismo DPS DGS Disturbi

dello Spettro Autistico

bull I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello Sviluppo ora denominati Disturbi dello Spettro Autistico sono un ETEROGENEO gruppo di ldquoneurodevelopmental disordersrdquo caratterizzati da compromissioni qualitative dellrsquointerazione sociale e della comunicazione accompagnate da comportamenti ripetitivi e stereotipati

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

DSM 5 - NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS

DSM IV Disorders Usually First Diagnosed in Infancy Childhood or Adolescence diventano Neurodevelopmental Disorders

bull Intellectual Developmental Disorders

bull Communication Disorders

bull Autism Spectrum Disorder

bull Attention DeficitHyperactivity Disorder

bull Specific Learning Disorder

bull Motor Disorders

NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS bull I disturbi neurodevelopmental tutti ad esordio

precoce sono caratterizzati da

bull si manifestano tramite un sviluppo ritardatoatipico (delaydeviance) in caratteristiche psicologiche fortemente influenzate dalla maturazione del SNC (es le competenze non possono svilupparsi fincheacute la struttura neuronale corrispondente non sia organizzata)

bull il decorso egrave continuo (e non con remissioni e ricadute tipico invece di molti dei disturbi mentali multifattoriali)

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale che si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente

C) I sintomi devono essere presenti nellrsquoinfanzia

D) I sintomi nel loro insieme limitano e compromettono il funzionamento quotidiano

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale in

differenti contesti che non siano una semplice conseguenza di un ritardo generale

dello sviluppo

I deficit si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale varia da approcci sociali atipici e

fallimenti nella normale conversazione bidirezionale a una riduzione della

condivisione di interessi emozioni ed affetti fino alla totale mancanza di iniziativa

nellrsquointerazione sociale reciproca

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale comportamenti fondamentali per

lrsquointerazione sociale varia da una comunicazione con scarsa integrazione degli

aspetti verbali e non-verbali ad anomalie nel contatto oculare e nel linguaggio

corporeo deficit nella comprensione e nellrsquouso della comunicazione non verbale

fino alla totale assenza di gesti ed espressioni facciali

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali appropriate al livello di

sviluppo (oltre a quelle con i cargivers) che varia dalla difficoltagrave di modulare il

comportamento nei diversi contesti sociali alla difficoltagrave nel gioco immaginativo

condiviso e nello sviluppare amicizie fino alla (apparente) assenza di interesse

verso le altre persone

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo come stereotipie motorie ecolalia uso ripetitivo di oggetti o frasi idiosincratiche

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento come insistenza sugli stessi percorsi o sugli stessi cibi domande ripetitive o estremo disagio per piccoli cambiamenti

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione come forte attaccamento o preoccupazione per oggetti insoliti interessi estremamente circoscritti o perseverativi

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente come apparente indifferenza al dolore o al freddo riposte evitanti a specifici suoni o aspetti tattili eccessiva attivitagrave nellrsquoodorare o nel toccare oggetti fascinazione per luci o per oggetti che ruotano

bull C) I sintomi devono essere presenti nellrsquo infanzia

ma possono manifestarsi pienamente solo quando

le richieste sociali eccedono le capacitagrave limitate

bull D) I sintomi nel loro insieme limitano e

compromettono il funzionamento quotidiano

Autismo DPS DGS Disturbi

dello Spettro Autistico

bull I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello Sviluppo ora denominati Disturbi dello Spettro Autistico sono un ETEROGENEO gruppo di ldquoneurodevelopmental disordersrdquo caratterizzati da compromissioni qualitative dellrsquointerazione sociale e della comunicazione accompagnate da comportamenti ripetitivi e stereotipati

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

NEURODEVELOPMENTAL

DISORDERS bull I disturbi neurodevelopmental tutti ad esordio

precoce sono caratterizzati da

bull si manifestano tramite un sviluppo ritardatoatipico (delaydeviance) in caratteristiche psicologiche fortemente influenzate dalla maturazione del SNC (es le competenze non possono svilupparsi fincheacute la struttura neuronale corrispondente non sia organizzata)

bull il decorso egrave continuo (e non con remissioni e ricadute tipico invece di molti dei disturbi mentali multifattoriali)

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale che si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente

C) I sintomi devono essere presenti nellrsquoinfanzia

D) I sintomi nel loro insieme limitano e compromettono il funzionamento quotidiano

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale in

differenti contesti che non siano una semplice conseguenza di un ritardo generale

dello sviluppo

I deficit si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale varia da approcci sociali atipici e

fallimenti nella normale conversazione bidirezionale a una riduzione della

condivisione di interessi emozioni ed affetti fino alla totale mancanza di iniziativa

nellrsquointerazione sociale reciproca

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale comportamenti fondamentali per

lrsquointerazione sociale varia da una comunicazione con scarsa integrazione degli

aspetti verbali e non-verbali ad anomalie nel contatto oculare e nel linguaggio

corporeo deficit nella comprensione e nellrsquouso della comunicazione non verbale

fino alla totale assenza di gesti ed espressioni facciali

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali appropriate al livello di

sviluppo (oltre a quelle con i cargivers) che varia dalla difficoltagrave di modulare il

comportamento nei diversi contesti sociali alla difficoltagrave nel gioco immaginativo

condiviso e nello sviluppare amicizie fino alla (apparente) assenza di interesse

verso le altre persone

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo come stereotipie motorie ecolalia uso ripetitivo di oggetti o frasi idiosincratiche

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento come insistenza sugli stessi percorsi o sugli stessi cibi domande ripetitive o estremo disagio per piccoli cambiamenti

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione come forte attaccamento o preoccupazione per oggetti insoliti interessi estremamente circoscritti o perseverativi

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente come apparente indifferenza al dolore o al freddo riposte evitanti a specifici suoni o aspetti tattili eccessiva attivitagrave nellrsquoodorare o nel toccare oggetti fascinazione per luci o per oggetti che ruotano

bull C) I sintomi devono essere presenti nellrsquo infanzia

ma possono manifestarsi pienamente solo quando

le richieste sociali eccedono le capacitagrave limitate

bull D) I sintomi nel loro insieme limitano e

compromettono il funzionamento quotidiano

Autismo DPS DGS Disturbi

dello Spettro Autistico

bull I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello Sviluppo ora denominati Disturbi dello Spettro Autistico sono un ETEROGENEO gruppo di ldquoneurodevelopmental disordersrdquo caratterizzati da compromissioni qualitative dellrsquointerazione sociale e della comunicazione accompagnate da comportamenti ripetitivi e stereotipati

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale che si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente

C) I sintomi devono essere presenti nellrsquoinfanzia

D) I sintomi nel loro insieme limitano e compromettono il funzionamento quotidiano

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale in

differenti contesti che non siano una semplice conseguenza di un ritardo generale

dello sviluppo

I deficit si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale varia da approcci sociali atipici e

fallimenti nella normale conversazione bidirezionale a una riduzione della

condivisione di interessi emozioni ed affetti fino alla totale mancanza di iniziativa

nellrsquointerazione sociale reciproca

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale comportamenti fondamentali per

lrsquointerazione sociale varia da una comunicazione con scarsa integrazione degli

aspetti verbali e non-verbali ad anomalie nel contatto oculare e nel linguaggio

corporeo deficit nella comprensione e nellrsquouso della comunicazione non verbale

fino alla totale assenza di gesti ed espressioni facciali

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali appropriate al livello di

sviluppo (oltre a quelle con i cargivers) che varia dalla difficoltagrave di modulare il

comportamento nei diversi contesti sociali alla difficoltagrave nel gioco immaginativo

condiviso e nello sviluppare amicizie fino alla (apparente) assenza di interesse

verso le altre persone

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo come stereotipie motorie ecolalia uso ripetitivo di oggetti o frasi idiosincratiche

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento come insistenza sugli stessi percorsi o sugli stessi cibi domande ripetitive o estremo disagio per piccoli cambiamenti

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione come forte attaccamento o preoccupazione per oggetti insoliti interessi estremamente circoscritti o perseverativi

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente come apparente indifferenza al dolore o al freddo riposte evitanti a specifici suoni o aspetti tattili eccessiva attivitagrave nellrsquoodorare o nel toccare oggetti fascinazione per luci o per oggetti che ruotano

bull C) I sintomi devono essere presenti nellrsquo infanzia

ma possono manifestarsi pienamente solo quando

le richieste sociali eccedono le capacitagrave limitate

bull D) I sintomi nel loro insieme limitano e

compromettono il funzionamento quotidiano

Autismo DPS DGS Disturbi

dello Spettro Autistico

bull I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello Sviluppo ora denominati Disturbi dello Spettro Autistico sono un ETEROGENEO gruppo di ldquoneurodevelopmental disordersrdquo caratterizzati da compromissioni qualitative dellrsquointerazione sociale e della comunicazione accompagnate da comportamenti ripetitivi e stereotipati

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

A) Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nella interazione sociale in

differenti contesti che non siano una semplice conseguenza di un ritardo generale

dello sviluppo

I deficit si manifestano attraverso tutti i seguenti criteri

bull 1) Deficit nella reciprocitagrave socio-emozionale varia da approcci sociali atipici e

fallimenti nella normale conversazione bidirezionale a una riduzione della

condivisione di interessi emozioni ed affetti fino alla totale mancanza di iniziativa

nellrsquointerazione sociale reciproca

bull 2) Deficit nella comunicazione non verbale comportamenti fondamentali per

lrsquointerazione sociale varia da una comunicazione con scarsa integrazione degli

aspetti verbali e non-verbali ad anomalie nel contatto oculare e nel linguaggio

corporeo deficit nella comprensione e nellrsquouso della comunicazione non verbale

fino alla totale assenza di gesti ed espressioni facciali

bull 3) Deficit nello sviluppare e nel mantenere relazioni sociali appropriate al livello di

sviluppo (oltre a quelle con i cargivers) che varia dalla difficoltagrave di modulare il

comportamento nei diversi contesti sociali alla difficoltagrave nel gioco immaginativo

condiviso e nello sviluppare amicizie fino alla (apparente) assenza di interesse

verso le altre persone

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo come stereotipie motorie ecolalia uso ripetitivo di oggetti o frasi idiosincratiche

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento come insistenza sugli stessi percorsi o sugli stessi cibi domande ripetitive o estremo disagio per piccoli cambiamenti

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione come forte attaccamento o preoccupazione per oggetti insoliti interessi estremamente circoscritti o perseverativi

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente come apparente indifferenza al dolore o al freddo riposte evitanti a specifici suoni o aspetti tattili eccessiva attivitagrave nellrsquoodorare o nel toccare oggetti fascinazione per luci o per oggetti che ruotano

bull C) I sintomi devono essere presenti nellrsquo infanzia

ma possono manifestarsi pienamente solo quando

le richieste sociali eccedono le capacitagrave limitate

bull D) I sintomi nel loro insieme limitano e

compromettono il funzionamento quotidiano

Autismo DPS DGS Disturbi

dello Spettro Autistico

bull I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello Sviluppo ora denominati Disturbi dello Spettro Autistico sono un ETEROGENEO gruppo di ldquoneurodevelopmental disordersrdquo caratterizzati da compromissioni qualitative dellrsquointerazione sociale e della comunicazione accompagnate da comportamenti ripetitivi e stereotipati

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

DSM5 - Disturbi dello Spettro Autistico

B) Un pattern ristretto e ripetitivo di comportamenti interessi o attivitagrave che si manifesta in almeno due dei seguenti criteri

bull 1) Eloquio movimenti motori o uso degli oggetti stereotipato o ripetitivo come stereotipie motorie ecolalia uso ripetitivo di oggetti o frasi idiosincratiche

bull 2) Eccessiva aderenza a routine pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali oppure eccessiva resistenza al cambiamento come insistenza sugli stessi percorsi o sugli stessi cibi domande ripetitive o estremo disagio per piccoli cambiamenti

bull 3) Interessi altamente ristretti e fissi atipici per intensitagrave o per focalizzazione come forte attaccamento o preoccupazione per oggetti insoliti interessi estremamente circoscritti o perseverativi

bull 4) Iper- o Ipo- sensibilitagrave a input sensoriali o interessi atipici per aspetti sensoriali dellrsquoambiente come apparente indifferenza al dolore o al freddo riposte evitanti a specifici suoni o aspetti tattili eccessiva attivitagrave nellrsquoodorare o nel toccare oggetti fascinazione per luci o per oggetti che ruotano

bull C) I sintomi devono essere presenti nellrsquo infanzia

ma possono manifestarsi pienamente solo quando

le richieste sociali eccedono le capacitagrave limitate

bull D) I sintomi nel loro insieme limitano e

compromettono il funzionamento quotidiano

Autismo DPS DGS Disturbi

dello Spettro Autistico

bull I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello Sviluppo ora denominati Disturbi dello Spettro Autistico sono un ETEROGENEO gruppo di ldquoneurodevelopmental disordersrdquo caratterizzati da compromissioni qualitative dellrsquointerazione sociale e della comunicazione accompagnate da comportamenti ripetitivi e stereotipati

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

bull C) I sintomi devono essere presenti nellrsquo infanzia

ma possono manifestarsi pienamente solo quando

le richieste sociali eccedono le capacitagrave limitate

bull D) I sintomi nel loro insieme limitano e

compromettono il funzionamento quotidiano

Autismo DPS DGS Disturbi

dello Spettro Autistico

bull I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello Sviluppo ora denominati Disturbi dello Spettro Autistico sono un ETEROGENEO gruppo di ldquoneurodevelopmental disordersrdquo caratterizzati da compromissioni qualitative dellrsquointerazione sociale e della comunicazione accompagnate da comportamenti ripetitivi e stereotipati

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Autismo DPS DGS Disturbi

dello Spettro Autistico

bull I Disturbi Pervasivi (o Generalizzati) dello Sviluppo ora denominati Disturbi dello Spettro Autistico sono un ETEROGENEO gruppo di ldquoneurodevelopmental disordersrdquo caratterizzati da compromissioni qualitative dellrsquointerazione sociale e della comunicazione accompagnate da comportamenti ripetitivi e stereotipati

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

bull 1) Sindrome RETT mutazione MECP2 Methyl Cytosine Binding

Protein 2

bull 2) Disturbo Disintegrativo dellrsquoInfanzia studi su autismo associato a

regressione

bull 3) Sindrome ASPERGER ben 5 differenti definizioni spesso in

contrasto con i criteri di esclusione di ICD-10 e DSM-IV disturbo

Autistico e ritardo precoce del linguaggio

Differenza tra Asperger e Autismo AF (esiti comorbiditagrave profilo

neuropsicologico genetica)

bull 4) AUTISMO ATIPICO (DPS-NAS) Relazione tra gravitagrave dellrsquoautismo

e QI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI DISTURBI

CON COMPROMISSIONE

DELLrsquoINTERAZIONE SOCIALE RECIPROCA

bull MULTIPLEX DEVELOPMENTAL DISORDERS

regolazione stati affettivi e ansia

compromissione interazione sociale

compromissione elaborazione cognitivadisturbi del pensiero

bull DISTURBO SOCIO PRAGMATICO COMUNICATIVO

bull DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO

bull DISTURBO DI PERSONALITArsquo SCHIZOIDE

bull NON VERBAL LEARNING DISABILITY SYNDROME

bull DISTURBI DELLrsquo ATTACCAMENTO

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

DIAGNOSI

bull - Criteri diagnostici ICD-10 (1992) e DSM 5 (2013)

bull - Strumenti standardizzati

bull ADI-R Autism Diagnostic Interview -R

(Le Couter et al 2003)

bull ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule

(Lord et al 2000)

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

DIAGNOSI E STUDI GENETICI

bull Trasmissione familiare di un fenotipo di difficoltagrave sociali

comunicative eo comportamentali

bull Studi genetici con campioni differenziati in base ai punteggi nei

domini della ADI-R

bull Analisi fattoriale

bull fattore unico per items sociali e comunicativi

bull fattore per comportamenti ripetitivi

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

STRUMENTI PER LrsquoIDENTIFICAZIONE

DEL FENOTIPO ALLARGATO

bull SRS Social Responsiveness Scale

bull (Costantino 2002) questionario di 65 items

bull SCQ Social Communication Questionnaire

bull (Rutter et a 2003) questionario di screening 40 items

bull CCC CCC 2 Children Communication Checklist

bull (Bishop 1998) checklist di 70 items

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

bull LrsquoAutismo puograve essere diagnosticato in modo attendibile dai 2 anni

stabilitagrave della diagnosi

bull Maggior variabilitagrave per bambini con Autismo atipico o DPS-NAS

bull Trasformazioni evolutive dei sintomi (comportamenti ripetitivi e atipie

sociali piugrave frequenti in etagrave prescolare e scolare)

bull Ricerca su caratteristiche precoci (screening)

bull CHAT a 18 mesi (scarsa sensibilitagrave nella popolazione generale buona

nella popolazione clinica)

bull M-CHAT a 24 mesi

DIAGNOSI IN BAMBINI PICCOLI

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Dal DSM-IV al DSM-5

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Non piugrave Disturbi Pervasivi dello Sviluppo ma

Autismo come estremo finale di un continuum di difficoltagrave

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo Categoria diagnostica SINGOLA

Disturbo autistico

Disturbo di Asperger

DPS ndash NAS

Adattata alla presentazione clinica individuale attraverso uso di

- specificatori clinici (gravitagrave abilitagrave verbali etc)

- caratteristiche associate (disturbi genetici epilessia DI etc)

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (A)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nellrsquointerazione sociale

in differenti contesti come manifestato dai seguenti fattori presenti

attualmente e nel passato

1 Deficit nella reciprocitagrave socio-emotiva che vanno per esempio da un

approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocitagrave della

conversazione a una ridotta condivisione di interessi emozioni o

sentimenti allrsquoincapacitagrave di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali

2 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per

lrsquointerazione sociale che vanno per esempio dalla comunicazione

verbale e non verbale scarsamente integrata ad anomalie del contatto

visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dellrsquouso

dei gesti a una totale mancanza di espressivitagrave facciale e di

comunicazione non verbale

3 Deficit dello sviluppo della gestione e della comprensione delle

relazioni che vanno dalle difficoltagrave di adattare il comportamento per

adeguarsi ai diversi contesti sociali alle difficoltagrave di condividere il gioco di

immaginazione o di fare amicizia allrsquoassenza di interesse verso i

coetanei

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (B)

B Pattern di comportamento interessi o attivitagrave ristretti ripetitivi come

manifestato da almeno due dei seguenti fattori presenti attualmente o nel

passato

1 Movimenti uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per

esstereotipie motorie semplici mettere in fila giocattoli o capovolgere

oggetti ecolalia frasi idiosincratiche)

2 Insistenza nella sameness (immodificabilitagrave) aderenza alla routine priva di

flessibilitagrave o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es estremo

disagio davanti a piccoli cambiamenti difficoltagrave nelle fasi di transizione

schemi di pensiero rigidi saluti ritualinecessitagrave di percorrere la stessa strada

o mangiare lo stesso tipo ogni giorno

3 Interessi molto limitati fissi che sono anomali per intensitagrave o profonditagrave (per

es forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di oggetti insoliti

interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi)

4 Iper-iporeattivitagrave in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti

sensoriali dellrsquoambiente (per es apparente indifferenza a

doloretemperatura reazione di avversione nei confronti di suoni o

consistenze tattili specifici annusare o toccare oggetti in modo eccessivo

essere affascinati da luci o da movimenti)

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Specificare la gravitagrave attuale

Il livello di gravitagrave si basa sulla

compromissione della comunicazione

e sui pattern di comportamento

ristretti ripetitivi

(vedi Tabella)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico criteri diagnostici (C-D-E)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma

possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le

capacitagrave limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in etagrave

successiva)

D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento

in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti

E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilitagrave intellettiva (disturbo

dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo La disabilitagrave

intellettiva e il disturbo dello spettro delrsquoautismo spesso sono presenti in

concomitanza per porre diagnosi di comorbilitagrave di disturbo dello spettro

dellrsquoautismo e di disabilitagrave intellettiva il livello di comunicazione sociale deve

essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nota Gli individui con una diagnosi consolidata DSM-IV di

disturbo autistico disturbo di Asperger o disturbo pervasivo

dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la

diagnosi di disturbo dello spettro dellrsquoautismo Gli individui

che presentano marcati deficit della comunicazione sociale

ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello

spettro dellrsquoautismo dovrebbero essere valutati per la

diagnosi di disturbo della comunicazione sociale

(pragmatica)

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro dellrsquoAutismo criteri diagnostici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Specificare se

Con o senza compromissione intellettiva associata

Con o senza compromissione del linguaggio associata

Associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale

(Nota di codifica Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione

medica o genetica associata)

Associato a un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale

(Nota di codifica Utilizzare un codicei aggiuntivoi per identificare ili disturboi

del neurosviluppo mentalei o comportamentalei associatoi)

Con catatonia (per la definizione fare riferimento ai criteri per la catatonia

associata a un altro disturbo mentale) (Nota di codifica Utilizzare un codice

aggiuntivo 29389[F061] catatonia associata a disturbo dello spettro dellrsquoautismo

per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Livello di gravitagrave Comunicazione sociale Comportamenti ristretti ripetitivi Livello 3

ldquoErsquo necessario un supporto molto

significativordquo

Gravi deficit delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale causano gravi compromissioni del funzionamento avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili che raramente avvia interazioni sociali e quando lo fa mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze e risponde solo ad approcci sociali molto diretti

Inflessibilitagrave di comportamento estrema difficoltagrave nellrsquoaffrontare il cambiamento o altri comportamenti ristrettiripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento Grande disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 2

ldquoErsquo necessario un supporto significativordquo

Deficit marcati delle abilitagrave di comunicazione sociale verbale e non verbale compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto avvio limitato delle interazioni sociali reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri Per esempio una persona che parla usando frasi semplici la cui interazione egrave limitata a interessi ristretti e particolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana

Inflessibilitagrave di comportamento difficoltagrave nellrsquoaffrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristrettiripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento nei diversi contesti Disagiodifficoltagrave nel modificare lrsquooggetto dellrsquoattenzione o lrsquoazione

Livello 1

ldquoErsquo necessario un supportordquo

In assenza di supporto i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni Difficoltagrave ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri Lrsquoindividuo puograve mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali Per esempio una persona che egrave in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri e i cui tentativi di fare amicizia sono strani e in genere senza successo

Lrsquoinflessibilitagrave di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o piugrave contesti Difficoltagrave nel passare da unrsquoattivitagrave allrsquoaltra I problemi nellrsquoorganizzazione e nella pianificazione ostacolano lrsquoindipendenza

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

I sintomi vengono riconosciuti tra i 12 e i 24 mesi ma possono

essere osservati prima dei 12 mesi se il ritardo dello sviluppo egrave

grave o dopo i 24 mesi se i sintomi sono attenuati

I primi sintomi comportano uno sviluppo del linguaggio ritardato

e modalitagrave di comunicazione insolite associato a scarsi

interessi sociali o a insolite interazioni sociali e a modalitagrave di

gioco atipiche

frequenza e intensitagrave del comportamento ripetitivo e ristretto

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Le manifestazioni psicopatologiche si modificano

nel corso della vita

Alcuni adulti mostrano un miglioramento sociale e

comportamentale tra i 25 e i 35 anni

Lo sviluppo e il decorso di una persona con autismo

egrave fortemente influenzato dal grado di

compromissione cognitiva

I soggetti con QI nella norma o superiore mostrano

un esito variabile con una generale tendenza ad un

progressivo miglioramento

QI nella norma necessario ma non sufficiente

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Epidemiologia

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Prevalenza Autismo

Primi studi (1966-1992) 44 su 10000

Studi recenti (1992-2001) 127 su 10000

Ad oggi (2011-2013) 062 ndash070 1-2 su larga

scala

No epidemia ma

- modifiche nelle pratiche diagnostiche

- maggiore consapevolezza a livello

diagnostico - attenzione agli indicatori precoci

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Anno Autore Nazione Popolazione

Prevalenza10000

con QI gt 70

1966 Lotter UK 78000 41 (AD)

156

2006 Baird UK 56946 1161 45

2008 Williams UK 14062 619 853

2007 CDC USA 407578 69 554

2009 CDC USA 3307790

896 59

2008 Kawamura

Giappone 12589 1811 664

2011 Kim Corea sud 552661

189 72

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Rapporto ASD e QI

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Review di Fombonne

bull circa il 50 delle persone con ASD presenta

una DI (QI lt 70)

bull il resto QI nella norma o con Dist Borderline

Cognitivo (da 70 a 85)

bull piccola parte QI superiore alla norma

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

DI 1 su 50 2

ASD 1 su 100 1

Altri disturbi di sviluppo (DSL DSA ADHD) 17

Sindrome Down 1 ogni 800

Diabete giovanile 1 ogni 400-500

Tumori infantili 15 su 10000

Prevalenze a confronto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoDato lrsquoenorme aumento stiamo rischiando di

esagerare il numero dei casi che ricadono allrsquointerno

dello spettro autistico Ersquo improbabilerdquo

ldquoNon egrave stato ancora fatto nessuno studio

epidemiologico che includa tanto gli adulti quanto i

bambini in modo da cogliere i casi di intelligenza

media e superiore che possono venire alla luce solo

nellrsquoadolescenza o nellrsquoetagrave adultardquo

Frith (2003)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

In particolare negli studi di incidenza tipicamente

limitati ai soggetti piugrave giovani quelli con Sindrome di

Asperger possono sfuggire La proporzione stimata per

la sindrome di Asperger egrave ancora oggetto di congetture

Alcuni studi effettuati in Svezia hanno stimato che

questa sindrome si presenta in 36-48 casi su 10000

bambini delle scuole dellrsquoobbligo lo 04rdquo

ldquoSe ciograve verragrave confermato la stima relativa a tutta la

gamma di disturbi autistici a prescindere dallrsquoetagrave o

dalle capacitagrave potrebbe essere circa lrsquo 1 della

popolazione totale un valore piuttosto vicino a quello

rilevato per la schizofreniardquo

Frith (2003)

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Fattori demografici razza e genere

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Nessuna prevalenza etnica o geografica

ASD descritti in tutte le popolazioni mondiali e in

tutti gli ambienti socio-culturali

Sex-Ratio (rapporto maschifemmine) 41

Associazione tra Sex-Ratio e QI

F con ASD in genere piugrave basso QI

73 QI norma

44 DI lieve

35 DI moderata

21 DI grave

13 DI profonda

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Eziopatogenesi

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoLrsquoAutismo egrave un disturbo dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitalerdquo (SINPIA 2005)

Indicatori epidemiologici di fattori eziologici di tipo neurobiologico

associazione con RM (75 dei casi)

associazione con epilessia (25-30)

aumentata prevalenza nei maschi (35-41)

prevalenza simile in paesi e condizioni SES diverse

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Ruolo eziologico dei fattori genetici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Genetica Comportamentale

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Studi sui gemelli (Folstein e Rutter1977)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Confronto

bull 11 coppie di gemelli monozigoti (MZ) (conc 411)

bull 10 coppie di gemelli eterozigoti (EZ) (conc 010)

Concordanze

Altri studi (Bayley et al 1995 Steffenburg et al 1989) hanno replicato

e confermato questi risultati

Autismo disturbo con elevata ereditabilitagrave (80-90)

Gemelli MZ Gemelli EZ

AUTISMO 35 0

FENOTIPO AUTISTICO 80 10

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Studi su fratelli

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Rischio di presentare un Disturbo dello Spettro Autistico

bull per la popolazione generale 1

bull per fratelli di bambini autistici 18

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Basi neuronali autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fino al 1990 gli studi di neuroimaging erano condotti

senza ipotesi specifiche e caratterizzati da tecniche

a bassa risoluzione

bull TAC

bull SPEC

Dal 1990

bull RMN (risoluzione 1mm3)

bull fRMN

Ipotesi di compromissione dei sistemi neuronali

selettivi e distribuiti

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Anomalie dimensioni cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Aumento precoce della circonferenza cranica (Kanner 1943) e

delle dimensioni cerebrali (confermato da studi con RMN)

seguito da normalizzazione

bull Volume apparentemente normale alla nascita

bull aumento in etagrave prescolare volume cerebrale circa il 10 piugrave

grande in bambini con autismo di 3-4 anni

bull successiva riduzione in adolescenza (solo 1 piugrave larga del

normale)

Differenti fattori sono coinvolti nellrsquoaccrescimento cerebrale in

diversi periodi evolutivi (dubbio se eccesso di neuroni o ridotto

pruning sinaptico)

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Anomalie cerebrali

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

- Sostanza grigia

- Sostanza bianca

- Sistema limbico (amigdala ippocampo)

- Aree corticali (ldquosocial brainrdquo) frontali e temporali

- Cervelletto

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Sistema limbico

Amigdala con altre regioni della corteccia limbica -

gt coinvolta nellrsquoarousal emozionale e

nellrsquoelaborazione degli stimoli sociali (es

riconoscimento dei segni delle emozioni in altre

persone)

Lrsquoipoattivazione dellrsquoamigdala sarebbe la causa

della scarsa motivazione sociale riscontrata nei

soggetti con autismo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Ipoattivazione globale aree frontali e temporali (flusso ematico)

fRMN regione temporale basale lungo la zona laterale del GIRO FUSIFORME implicata nellrsquoelaborazione di visi umani

FFA Fusiform Face Area ipoattiva (e correlata al grado di disabilitagrave sociale e con prove di TdM)

STS Solco Temporale Superiore percezione segnali sociali dinamici

Aree corticali (ldquosocial brainrdquo)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Un terzo dei b con autismo presenta un aumentato livello di SEROTONINA periferica

Non sono state osservate differenze su DOPAMINA e CATECOLAMINE

Ipotesi (non confermata) di collegamento tra livello di OPPIOIDI ENDOGENI e condotte di autolesionismo

Studi su sistemi neurochimici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Mira allrsquoidentificazione di alleli di suscettibilitagrave

Gli ASD sono caratterizzati da una predisposizione genetica complessa

Non esiste un solo gene coinvolto nellrsquoautismo

probabile interazione tra centinaia di loci di suscettibilitagrave

Identificazione delle proteine e dei processi biochimici

Identificazione di fattori ambientali grazie a conoscenza dei meccanismi neurobiologici

Consulenza genetica mirata

Genetica Molecolare

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Fattori ambientali

Le situazioni relazionali anche estreme NON

causano autismo

Critica allrsquoipotesi di Bettelheim La fortezza vuota (1967) ldquoil fattore che precipita il bambino nellrsquoautismo egrave il desiderio dei suoi genitori che egli non esistardquo

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

A Freud S Dann (1951) bambini che avevano

trascorso periodi della prima infanzia nei campi di

concentramento

W Goldfarb (1945) bambini con esperienza di

continui cambiamenti di famiglie adottive

S Curtiss (1977) caso di Genie tredicenne vissuta

segregata in uno scantinato

Skuse D (1984) casi di estrema deprivazione

materiale e affettiva

Studi su situazioni relazionali estreme

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Quasi-autistic patterns following global privation

Studio longitudinale su 165 bb provenienti da orfanatrofi rumeni

Allrsquoetagrave di 4 anni 21 su 165 presentavano tratti autistici

Allrsquoetagrave di 6 anni tali tratti non erano piugrave riscontrabili

Rutter et al (1999)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

ldquoegrave stupefacente la capacitagrave del bambino sano di recuperare (hellip) di saper raccogliere anche lrsquoultima stilla della stimolazione umanardquo

Mahler (1968)

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Risultati raggiunti

miglioramento nella diagnosi e nella valutazione

maggiore integrazione degli ambiti di ricerca (es psicologia e neurobiologia)

presenza e aggiornamento di linee guida affidabili

importanza attribuita al lavoro in collaborazione con i genitori

Prospettive future

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Esordio precoce e efficacia interventi tempestivi

Necessari studi prospettici sin dalla nascita su bambini ad alto rischio (es fratellini)

Processi evolutivi interagenti e sinergici

lrsquoorganizzazione cognitiva emotiva comportamentale e cerebrale riflette sia predisposizione a deficit che effetto di esperienze ambientali atipiche

Studi longitudinali di follow-up che potrebbero aiutare a differenziare le disabilitagrave sociali ad esordio precoce dagli effetti secondari causati da tali disabilitagrave

1 Studio sullo sviluppo precoce

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

studio su abilitagrave precoci di orientamento e motivazione sociale al fine di comprendere diverse traiettorie evolutive

I soggetti con autismo solo presentano DEFICIT nellrsquoacquisizione di importanti abilitagrave e un PARTICOLARE STILE COGNITIVO

studio delle strategie di compenso usate per elaborazione delle informazioni in contesti diversi

studio differenze tra performance in prove strutturate e adattamento alla vita quotidiana utili per comprendere strategie di generalizzazione

2 Studio dei processi neuropsicologici

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Obiettivo degli studi

collegare analisi dei diversi livelli (geni cervello cognizione e comportamento) al fine di integrare metodologie neurobiologiche e psicologiche

Es studi di neuroimaging funzionale neurofisiologici neuropsicologici potranno fornire dati per comprensione dei processi atipici di elaborazione delle informazioni

La comprensione dellrsquoaccelerato accrescimento cerebrale postnatale rende necessario un modello di psicopatologia evolutiva relativo ai pattern di organizzazione cerebrale cognitiva e comportamentale nei primi due anni di vita

3 Ricerche integrate

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Necessari

studi su diagnosi precoce che considerino i sintomi e i processi psicologici e neurobiologici specifici

studi longitudinali standardizzati per comprendere il decorso degli ASD e fattori di mediazione degli esiti

4 La diagnosi e il decorso

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico elementi di clinica

Questo ambito egrave il piugrave importante per la ricaduta clinica e difficile da condurre

Studiare efficacia effectiveness e rapporto costo beneficio dei diversi interventi

Superare distanza tra ricerca e pratica clinica

5 Trattamento

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

FENOTIPI COGNITIVI NEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Giovanni Valeri

Roma 26 settembre 2014

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Fenotipi cognitivo-comportamentali nei

ASDs

Progressi nel descrivere il profilo cognitivo di aree di Forza e aree di

Debolezza nei ASDs

Questioni aperte

1) loro UNIVERSALITArsquo anche in rapporto allrsquoETEROGENEITArsquo clinica

dei ASDs

2) esistenza di SOTTOGRUPPI COGNITIVI

3) come Ie caratteristiche cognitive siano associate con i

comportamenti nucleari dellrsquoautismo e con la psicopatologia

presente in comorbilitagrave

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)

bull Disturbi del neurosviluppo comuni circa 1 su 100

(CDC 2009)

bull Elevata ereditabilitagrave con meccanismi genetici complessi

(Abrahams and Geschwind 2010)

bull Significativa ETEROGENEITArsquo fenotipica

(lsquothe autismsrsquo Geschwind and Levitt 2007)

bull Eziologie multiple possono convergere in un risultato simile

(Schroeder et al 2010)

bull ASD come lsquodevelopmental disconnection syndromesrsquo

(Geschwind and Levitt 2007 Minshew and Williams 2007)

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

bull Compromissioni socio-comunicative e pattern di

comportamenti ristretti e ripetitivi (v DSM5)

bull Dimensioni caratteristiche delle differenze individuali

ampiamente distribuite nella popolazione generale (Constantino and Todd 2003)

bull Oltre alla ETEROGENEITArsquo eziologica e comportamentale

dei DGS Critica allrsquoautismo come disturbo unitario

The lsquofractionable autistim lsquotriadrsquo (Happeacute and Ronald 2008)

bull Studio gemelli UK Geni ampiamente indipendenti sono

associati ai tre domini sintomatologici

bull Happeacute and Ronald (2008) evidenza per il ldquofrazionamentordquo a

livello comportamentale e cognitivo

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Fenotipi Cognitivi tra Geni Cervello e

Comportamento

bull Fenotipi cognitivi e strutture cerebrali implicate

studio sui possibili fattori genetici ed epigenetici

coinvolti

bull Comprensione dellrsquordquoesperienza autisticardquo

(eye tracking autobiografie)

Ricadute terapeutiche

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Modelli cognitivi

bull Deficit Teoria della mente (Baron-Cohen et al 1985)

bull Deficit Funzioni Esecutive (Ozonoff et al 1991)

bull Debole coerenza centrale ldquoweak central coherencerdquo (Frith 1989 Happeacute e Frith 2006)

bull lsquoenhanced perceptual functioningrsquo (Mottron et al 2006)

bull teoria della ridotta generalizzazione e aumentata abilitagrave di discriminazione (Plaisted 2001)

bull ldquohyper-systemisingrdquo (Baron-Cohen et al 2005)

Orientamento recente

da un modello cognitivo unitario a un modello multiplo

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Sottotipi nei DGS

A) sottogruppi sulla base di sindromi biologiche

- fragile-X (Belmonte and Bourgeron 2006)

- sclerosi tuberosa (de Vries 2010)

B) sottogruppi sulla base di fenotipi comportamentali

- social responsiveness (Duvall et al 2007)

- ritardo del linguaggio (Alarcoacuten et al 2002)

- lsquoinsistence on samenessrsquo (Shaoet al 2003)

Significativa eterogeneitagrave

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Sottogruppi sulla base di fenotipi

cognitivi

Possibili implicazioni per la terapia

A) aree di forza e lsquotalentirsquo Es inspection

time migliore di quanto previsto sulla base

del QI (Scheuffgen et al2000)

B) aree di debolezza Es Comprensione

della lettura peggiore di quanto previsto

sulla base del QI (Jones et al 2009)

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Relazione tra

Cognizione e Comportamento

bull Joseph e Tager-Flusberg (2004) TdM e FE associate alla sintomatologia nel dominio Comunicazione (ma non Sociale o Ripetitivitagrave)

bull Esperienze sensoriali uditive atipiche associate con abilitagrave nella discriminazione uditiva (Jones et al 2009)

bull Set shifting (misurato tramite Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery CANTAB) associato in senso inverso con le competenze adattive (Ozonoff et al 2004)

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Abilitagrave cognitive generali nei DGS

Dati ldquostoricirdquo

bull 70 autistici con RM (o DI)

bull QI Performance (QIP) maggiore del QI Verbale (QIV)

Dati ldquorecentirdquo

bull Circa il 50 dei bambini con ASD hanno RM (o DI) (Bertrand et al 2001 Chakrabarti and Fombonne 2005

Charman et al 2011)

bull Debole sostegno allrsquoipotesi di uno specifico profilo QIPgtQIV

bull Aree di debolezza confermate (Vocabolario e Comprensione)

bull Aree di forza confermate (Completamento figure e Ricostruzione di storie)

bull Non confermate le aree di forza Disegno Cubi e Ricostruzione figure

bull Non confermata lrsquoipotesi di una associazione tra social impairment e QIP gtgt QIV (Tager-Flusberg and Joseph 2003)

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

SNAP cognitive phenotype study

SNAP Special Needs and Autism Project

(Baird et al 2006)

bull studio coorte 56945

SNAP cognitive phenotype study

bull 100 soggetti con ASD 14-16 anni (media 15 6)

bull QI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence) media QI tot 842 (50 ndash 133)

bull 57 Controlli (QI medio 88)

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Misure SNAP cognitive phenotype study

bull Theory of Mind

bull FaceEmotion processing

bull Central coherence

bull Executive function

bull Perceptual processing

bull Memory and attention

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Theory of Mind

1 1st and 2nd order false belief tasks

a Combined 1st + 2nd order story

b 1st order story

c 2nd order story

2 ToM failers Desires story

3 ToM failers Unexpected contents

4 ToM failers Picture sequencing

5 ToM passers Strange stories

6 ToM passers Frith-Happeacute animations

7 Reading the mind in the eyes task

8 Penny hiding

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

FaceEmotion processing

1 WholePart face processing (1 amp 2)

a Un-prompted b Prompted

2 Benton facial recognition test

3 Ekman-Friesen test of affect recognition

4 Vocal expressions of emotion

a Verbal b Non-verbal

5 Egocentric eye gaze task

6 Sorting task

7 Kaufman face recognition test for children

8 Emotion production

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Central coherence

1 Navon

a Divided attention

b Selective attention

2 Sentence completion

3 Embedded figures

4 Homographs

5 Memory for stories (CMS)

6 Segmented block design

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Executive function

1 Luria hand game

2 Trail making test

3 Planningdrawing

4 Zoo map test (BADS-C)Mazes (WISC)

5 Card sort

6 Verbal fluency

7 Design fluency

8 Opposite worlds (TEA-Ch)

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Perceptual processing

1 Auditory frequency discrimination

2 Auditory intensity discrimination

3 Auditory duration discrimination

4 Auditory risetime discrimination

5 Motion coherence

6 Form from motion

7 Biological motion

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Memory and attention

1 Childrenrsquos Auditory Verbal Learning

Test-2 (CAVLT)- 2Digit span (CMS)

2 Picture locations (CMS)

3 1st and 2nd name (RBMT)

4 Belonging (RBMT)

5 Appointment (RBMT)

6 Route (RBMT)

7 Score (TEA-Ch)

8 Map mission (TEA-Ch)

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Auditory discrimination and auditory sensory behaviours in autism spectrum disorders

Jones CR Happeacute F Baird G et al

Neuropsychologia 2009 Nov47(13)2850-8

bull Abilitagrave di discriminazione uditiva in 72 adolescenti con ASD e 57 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Capacitagrave di discriminazione della frequenza intensitagrave e durata

bull A livello di GRUPPO non differenza tra ASD e non-ASD nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull Un sottogruppo del 20 nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Everyday memory impairments in autism spectrum

disorders Jones CR Happeacute F Pickles A et al

J Autism Dev Disord 2011 Apr41(4)455-64

bull Everyday memoryrsquo memoria nel contesto della vita quotidiana

bull 94 adolescenti con ASD e 55 controlli appaiati per etagrave e QI

bull Prove di ldquoeveryday memoryrdquo dal Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT) e un test standard di word recall

(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2 CAVLT-2)

bull Il gruppo ASD evidenziava una significativa compromissione sia

nella RBMT inclusa la ldquomemoria prospetticardquo sia nel CAVLT-2

bull ldquoSocial and communication ability was significantly associated

with prospective remembering in an everyday memory context

but not with the CAVLT-2rdquo

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

A multimodal approach to emotion recognition ability in autism spectrum disorders

Jones CR Pickles A Falcaro M et al

J Child Psychol Psychiatry 2011 Mar52(3)275-85

bull 99 adolescenti con ASD e 57 adolescenti non-ASD

bull Prove di facial emotion recognition e due test di vocal emotion recognition Riconoscimento di 6 emozioni happiness sadness fear anger surprise disgust

bull Structural equation modelling emotion recognition ability come costrutto multimodale misurato tramite le 3 prove

bull Non evidenza di un deficit nella emotion recognition nel gruppo ASD (compromissione solo nella ldquosorpresardquo)

bull Significativo effetto del QI

bull ldquoThe findings do not suggest a fundamental difficulty with the recognition of basic emotions in adolescents with ASDrdquo

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Punti critici nella ricerca sui

fenotipi cogniti nel ASD

bull Correlazione tra abilitagrave cognitive specifiche e caratteristiche comportamentali specifiche (non solo discriminanti tra ASD e controlli )

bull Limiti del ldquobetween-group experimental paradigmrdquo bull Prestare attenzione alla distibuzione dei risultati non

solo alle medie Eterogeneitagrave bull A livello di gruppo non differenza tra ASD e non-ASD

nella discriminazione uditiva (frequenza intensitagrave discriminazione)

bull ma il 20nel gruppo ASD aumentata discriminazione della frequenza soggetti con QI nella media e storia di ritardo del linguaggio

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Punti critici nella ricerca

sui fenotipi cogniti nel ASD

Approcci statistici (es Structural equation modelling) per evidenziare costrutti piugrave ampi multimodali

Es ldquoEmotion recognition abilityrdquo come tratto ldquolatenterdquo

composto Riconoscimento visivo (emozioni del viso) e uditivo

(verbale e non-verbale) delle emozioni di base

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Punti critici nella ricerca sui fenotipi

cogniti nel ASD

Sviluppo

Es non differenza tra adolescenti ASD e non-ASD

nella abilitagrave di riconoscimento delle emozioni ma in entrambi i gruppi performance a livello ldquosoffittordquo

Studi longitudinali con bb prescolari con ASD

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

The development of core cognitive skills in autism a 3-year prospective study

Child Dev 2010 Sep-Oct81(5)1400-16

bull Studio longitudinale ldquomultiple-deficits accountrdquo dellrsquo autismo

bull 37 bb con autismo (M etagrave =679 mesi) e 31 bb TD (M etagrave =652 mesi)

bull Prove di TdM FE e CC a T0 e dopo 3 anni (T1)

bull Come GRUPPO bb con autismo poor false-belief attribution planning ability and set-shifting enhanced local processing a T0 e T1

bull A Livello INDIVIDUALE profilo molto eterogeneo non universale a T0 e T1

bull I bb con autismo mostravano significativi cambiamenti nel tempo nella TdM e FE ma non nella CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Pellicano E

Individual differences in executive function and

central coherence predict developmental changes in

theory of mind in autism Dev Psychol 2010 46(2)530-44

bull Al T0 le abilitagrave nelle FE e nella CC predicevano i

cambiamenti a T1 nella TdM

bull Non predizione nella direzione opposta (TdM -gt FE

CC)

bull Non associazioni longitudinali tra FE e CC

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

Punti critici nella ricerca sui fenotipi cogniti

nel ASD - Sviluppo

Munson J Faja S Meltzoff A Abbott R Dawson G

Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders

J Int Neuropsychol Soc 2008 Nov14(6)956-66

bull Prescolari ASD tra i 4 e i 65 anni

bull Prove learning of reward associations (Lrn-Rew)

bull spatial working memory (SpatWM)

bull imitation from memory and novelty preference (MemNov)

bull nonverbal problem-solving ability (NVDQ)

bull Lrn-Rew e MemNov significativamente associati al tasso di crescita nella Socializzazione e nella Comunicazione (VABS) a differenza della SpatWM tenendo conto della NVDQ

bull HP ruolo congiunto della CPF ventromediale e del lobo temporale mediale

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

bull Il 50 di soggetti con of ASD presentano anche

una Disabilitagrave Intelletiva (QIlt70)

bull non evidenza di differenti fenotipi cognitivi nei

soggetti con ASD ad altobasso funzionamento

(Charman et al 2011)

bull Circa il 70 presenta un disturbo psichiatrico in

etagrave evolutiva possibile ruolo dei fenotipi

cognitivi

(Simonoff et al 2008)

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders prevalence comorbidity and associated factors in a population-derived sample

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

bull METHOD

bull A subgroup of 112 ten- to 14-year old children from a population-derived cohort was assessed for other child psychiatric disorders (3 months prevalence) through parent interview using the Child and Adolescent Psychiatric Assessment

bull DSM-IV diagnoses for childhood anxiety disorders depressive disorders oppositional defiant and conduct disorders attention-deficithyperactivity disorder tic disorders trichotillomania enuresis and encopresis were identified

bull RESULTS

bull Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more The most common diagnoses were social anxiety disorder (292 95 confidence interval [CI)] 132-451) attention-deficithyperactivity disorder (282 95 CI 133-430) and oppositional defiant disorder (281 95 CI 139-422)

bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder 84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

bull CONCLUSIONS Psychiatric disorders are common and frequently multiple in children with autism spectrum disorders They may provide targets for intervention and should be routinely evaluated in the clinical assessment of this group

bull J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug47(8)921-9

bull Simonoff E Pickles A Charman T Chandler S Loucas T Baird G

Seventy percent of participants had at least one comorbid disorder and 41 had two or more

bull The most common diagnoses were bull social anxiety disorder (292 95 confidence

interval [CI)] 132-451) bull attention-deficithyperactivity disorder (282

95 CI 133-430) bull oppositional defiant disorder (281 95 CI

139-422) bull Of those with attention-deficithyperactivity disorder

84 received a second comorbid diagnosis There were few associations between putative risk factors and psychiatric disorder

Fenotipi cognitivo-comportamentali

bull Considerare anche lrsquoelevata comorbilitagrave

psicopatologica nei DGS

bull Attenta caratterizzazione dei disturbi emozionali

e comportamentali associati

bull Correlazioni con fattori clinici comportamentali

(gravitagrave sintomatologia competenze

linguistiche adattive) e fattori socio-culturali

Ricerche su correlazione tra specifici disturbi

psicopatologici nei DGS e fenotipi cognitivi

bull cognizione sociale

bull elaborazione delle emozioni

bull funzioni esecutive

bull stile cognitivo (coerenza centrale)

bull elaborazione percettiva

bull attenzione e memoria

GRAZIE

Ricerche su correlazione tra specifici disturbi

psicopatologici nei DGS e fenotipi cognitivi

bull cognizione sociale

bull elaborazione delle emozioni

bull funzioni esecutive

bull stile cognitivo (coerenza centrale)

bull elaborazione percettiva

bull attenzione e memoria

GRAZIE

GRAZIE