Disturbi dell’eiaculazione

Università di Pisa

Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in

Urologia

Eiaculazione

L’eiaculazione risulta da una complessa coordinazione di eventi muscolari e neurologici

• Prima fase di raccolta del seme nelle vie urinarie (emissione)

• Seconda fase di espulsione attraverso il meato uretrale • Seconda fase di espulsione attraverso il meato uretrale (eiaculazione vera e propria)

Nella pratica clinica il termine eiaculazione comprende entrambe le fasi

Strutture anatomiche

• Deferenti

• Dotti eiaculatori

• Vescicole seminali

• Collo vescicale

• Prostata• Prostata

• Muscoli del perineo (muscolo ischiocavernoso e bulbospongioso)

• Nervo pudendo (S2-S4) (eiaculazione)

• Plesso nervoso pelvico (T10-L2) (emissione)

• Strutture nervose superiori (Area preottica, nucleo paragigantocellulare, stria terminale, amigdala)

Neuroanatomia

Deferenti

Suddivisibile in 5 porzioni:

• Porzione epididimaria

• porzione scrotale

• porzione inguinale

• porzione retroperitoneale• porzione retroperitoneale

• porzione ampollare

Deferenti

Istologia:

• spessa parete muscolare in 3 strati (longitudinale esterno, circolare medio e longitudinale interno)

• lume di 0,5 mm di diametro• lume di 0,5 mm di diametro

• ricca innervazione adrenergica

Vescicole seminali

Le vescicole seminali sono due piccole strutture sacculari (mediamente di 5x4 cm.) internamente plurisepimentate che concorrono alla regolare composizione del liquido seminale

Vescicole seminali

Istologia

• le pareti delle vescicole seminali contengono solo un sottile strato di muscolatura liscia

• non hanno una funzione contrattile

• epitelio cilindrico • epitelio cilindrico

Dotti eiaculatori

Dotti eiaculatori

• sbocca in uretra prostatica a livello del veru montanum

• si forma dall’unione dell’ampolla deferenziale con la vescicola seminale alla base della prostata

• lungo 2 cm decorre anteroinferiormente tra il lobo medio e laterale della prostata

livello del veru montanum

• trasporta il seme dall’ampolla, che ha funzione di deposito all’uretra prostatica

Dotti eiaculatori

Istologia

• Pareti di spessore contenuto costituite da 3 strati:

strato fibroso esterno

fine strato di cellule muscolari lisce

epitelio cilindricoepitelio cilindrico

Collo vescicale

Morfologicamente e funzionalmente distinto dalle rimanenti porzioni della vescica:

• fibre muscolari più delicate di quelle detrusoriali

• parete distinta in 3 strati• parete distinta in 3 strati

• innervazione simpatica chiude il collo vescicale durante l’eiaculazione

Muscolatura striata perineale

Muscolatura striata perineale

Comprende:

• Muscolo ischiocavernoso intorno ai corpi cavernosi

• Muscolo bulbospongioso intorno al corpo spongioso

Contrazione clonica dei quali:Contrazione clonica dei quali:

• Fondamentale l’eiaculazione

• Essenziale per la percezione dell’orgasmo

Innervazione:

• Somatica (S2-S4) tramite nervo pudendo

• Autonomica dal plesso pelvico

Innervazione

Emissione

• contrazione degli epididimi, deferenti, vescicole seminali e prostata

Emissionesimpatico

• chiusura del collo vescicale

• passaggio del seme nell’uretra prostatica

Emissionesimpatico

T10-L2

Eiaculazione

• Apertura dello sfintere striato esterno uretrale

• passaggio del seme nell’uretra bulbare

• ritmiche contrazioni dei muscoli Eiaculazionesimpatico• ritmiche contrazioni dei muscoli

bulbospongioso e ischiocavernoso forzano il seme attraverso l’uretra ristretta dalle strutture peniene rigonfie di sangue

• espulsione del seme attraverso il meato uretrale

Eiaculazionesimpatico

S2-S4

Orgasmo

• Esperienza sensoriale

• può verificarsi indipendentemente dall’erezione, Orgasmo

elaborazione indipendentemente dall’erezione, emissione ed eiaculazione

• originato dalla contrazione clonica perineale

Orgasmoelaborazione

centrale

Diagnosi

• Anamnesi

• Esame obiettivo

• Esame delle urine post eiaculazione

• Indagini microbiologiche

• Opzionali

Anamnesi

• diabete

• neuropatie

• infezioni urogenitali

• interventi chirurgici

• assunzione di farmaci

• caratteristiche della minzione e dell’eiaculazione

• sfera psicosessuale

Esame obiettivo

• apparato genitale

• esplorazione rettale (prostata, riflesso bulbocavernoso, tono dello sfintere anale)

• sensibilità scrotale, testicolare e perineale

• riflesso cremasterico

• riflesso addominale

• riflessi osteotendinei gamba

• riflesso osteoplantare

Esame delle urine post eiaculazione

• per verificare la presenza e l’entità di una eiaculazione retrograda

• la presenza di > 10-15 spermatozoi per campo ad alto ingrandimento conferma la presenza di una eiaculazione retrograda

Indagini microbiologiche

• esame colturale delle urine

• esame colturale del secreto prostatico

• esame colturale del liquido seminale se leucociti presenti

Opzionali

• test neurofisiologici (risposta bulbocavernosa evocata; potenziali evocati del nervo dorsale)

• test per neuropatia autonomica

• valutazione psicosessuale

• cistoscopia

• uroflussometria

• ecografia transrettale

Disturbi dell’eiaculazione

• Aneiaculazione

• Anorgasmia

• Eiaculazione retrograda

• Eiaculazione precoce

• Eiaculazione ritardata

• Eiaculazione dolorosa

Aneiaculazione

Completa assenza di eiaculazione anterograda o retrograda

• per deficit di emissione del seme

• tipicamente connessa a lesione organica o disfunzione nervosa nervosa

• l’orgasmo è generalmente conservato (vd linfoadenectomia retroperitoneale: per integrità delle fibre nervose perineali)

• anche cause farmacologiche

Aneiaculazione

Eziologia

Neurogena Farmacologica

Linfoadenectomia retroperitoneale Antiipertensivi

Chirurgia aorto-iliaca Antipsicotici

Chirurgia per rene a ferro di cavallo Antidepressivi

Chirurgia colo-rettale AlcoolChirurgia colo-rettale Alcool

Lesione della cauda equina

Trauma midollare spinale

Sclerosi multipla

Malattia di Parkinson

Neuropatia autonomica (DM)

Linfoadenectomia pelvica

Chirurgia pelvica

Simpaticectomia lombare

Simpatico lombare

Linfoadenectomia retroperitoneale “nerve sparing”

Anorgasmia

Incapacità a raggiungere l’orgasmo con conseguente aneiaculazione

• 90% causa psicogena; altrimenti sono implicati:alcool, stanchezza cronica, neuropatie, alterazioni ormonali e diabetediabete

• in genere è un disturbo primitivo

• eventi sporadici di emissione notturna o di eiaculazione durante eventi emozionanti non relazionati con l’attività sessuale

Eiaculazione ritardata

E’ necessaria una abnorme stimolazione del pene in erezione per ottenere orgasmo ed eiaculazione

• può essere considerata una blanda forma di anorgasmia; possibile coesistenza nello stesso paziente

Eziologia:

• psicogena

• organica (lesione midollare incompleta)

• farmacologica (antidepressivi, antiipertensivi od antipsicotici)

Eiaculazione retrograda

Totale o parziale assenza di eiaculazione anterograda per passaggio del seme dal collo vescicale in vescica

• percezione dell’orgasmo normale o ridotta

• da non confondere nelle forme parziali con la secrezione delle ghiandole bulbouretrali

Eziologia

Neurogena Farmacologica

Linfoadenectomia retroperitoneale Antiipertensivi

Chirurgia colo-rettale Antipsicotici

Lesione della cauda equina Antidepressivi

Trauma midollare spinale Alfa1-antagonisti

Sclerosi multipla

Eiaculazione retrograda

Sclerosi multipla

Neuropatia autonomica (DM)

simpatectomia

Incompetenza collo vescicale Ostruzione uretrale

Difetti congeniti dell’emitrigono Ureterocele ectopico

Estrofia vescicale Stenosi dell’uretra

Chirurgia (75% dopo TURP; 30% dopo incisione del collo)

Valvole uretrali

Eiaculazione precoce

Incapacità di esercitare un controllo volontario sull’eiaculazione tale da rendere insoddisfacente l’atto ad entrambi i partner

• assenza di un tempo limite universalmente accettato

• se la penetrazione vaginale è consentita non compromette • se la penetrazione vaginale è consentita non compromette la fertilità

• la maggior parte dei casi è su base nervosa funzionale (ipereccitabilità reflessoria); alcuni casi sono di origine psicogena

• prevalenza nei maschi americani: 30-70%

Eiaculazione precoce: ipotesi patogenetica

Eiaculazione precoce

Varie forme:

• organica (da prostatite)

• psicogena

• primaria

• acquisita• acquisita

• partner-related

• non partner selettiva

• associata a disfunzione erettile

Eiaculazione dolorosa

Sensazione dolorosa durante la eiaculazione

• solitamente condizione acquisita

• spesso in relazione a LUTS• spesso in relazione a LUTS

• talvolta causa di disfunzione sessuale

• sede del dolore: perineo, uretra e meato uretrale

Eiaculazione dolorosa

Possibili cause:

• ostruzione dei dotti eiaculatori

• prostatite cronica/chronic pelvic pain syndrome

• uretrite

• antidepressivi

• problematiche psicologiche

Terapia

Dove possibile è volta alla rimozione della causa:

• sospensione di terapie farmacologiche in atto interferenti con l’eiaculazione

• trattamento di infezioni urogenitali (in caso di eiaculazione dolorosa)dolorosa)

• psicoterapia

• eventuale correzione chirurgica di patologia uretrale

• correzione di disordini metabolici (diabete)

Terapia eiaculazione precoce

• counseling

• terapia sessuale

• creme desensibilizzanti (Lidocaina-Prilocaina 1-2 h prima del rapporto)

• Inibitori selettivi del reuptake della serotonina:

Sertralina: 50 mg/die 2 – 12 h prima del rapporto o 50-200mg/die indipendentemente dal rapporto

Paroxetina: 20 mg/die 2 – 12 h prima del rapporto o 20-40mg/die indipendentemente dal rapporto

Terapia eiaculazione retrograda

• in assenza di trauma spinale, anomalie anatomiche dell’uretra o terapia farmacologica, il prima approccio è medico:

Imipramina 25-75 mg 3 volte/die

Efedrina solfato: 10-15 mg 4 volte/die

• Eiaculazione a vescica piena (facilita la chiusura del collo vescicale)

Terapia eiaculazione retrograda

La raccolta di spermatozoi nelle urine, ai fini della riproduzione assistita, dopo l’eiaculazione deve essere suggerita se:

• La terapia medica è inefficace o non tollerabile

• Lesioni midollo spinale

• La terapia farmacologica implicata non può essere sospesa

Terapia della anorgasmia

• terapia etiologica nelle forme secondarie

Nelle più frequenti forme psicogene,

• counseling

• treapia sessuale• treapia sessuale

Terapia della eiaculazione ritardata

• terapia etiologica nelle forme sintomatiche

Nelle più frequenti forme psicogene:

• counseling

• terapia sessuale• terapia sessuale

Terapia della aneiaculazione

• medica:

• Efedrina 25 – 50 mg 4 volte/die

• Pseudoefedrina 60 mg 4 volte/die

Se la terapia medica fallisce:

• Vibrostimolazione (vibratore applicato al pene che evoca il riflesso dell’eiaculazione)

• Elettroeiaculazione (stimolazione elettrica dei nervi periprostatici tramite una sonda endorettale)

• aspirazione di sperma dai deferenti ed utilizzo di tecniche di riproduzione assistita

Disturbi dell’eiaculazione

Università di Pisa

Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in

Urologia