DISTURBI DELLA CONDOTTA IN ADOLESCENZA · Ricerca epidemiologica: ancora una precisazione “Nel...

DISTURBI DELLA CONDOTTA

IN ADOLESCENZA

Disturbi della condotta e percorsi clinici in un’ottica epidemiologica

(cosa ci dicono i dati di SMAIL).

FULVIO GUCCIONE ALESSANDRO MARIANI

Torino 18 Maggio 2018

UNA PREMESSA:

Il problema di registrare le attività ed i profili diagnostici

dell’utenza in carico può essere paragonato alla

costruzione di una mappa.• Una mappa, è una rappresentazione di un territorio: ad esempio

nomi delle vie, strade, chiese e ospedali

• La mappa rappresenta il territorio, ma è ben distante da

essere così ricca di informazioni come il territorio.

• La mappa è in scala e se fosse in scala 1:1 sarebbe

inutilizzabile.

• Peraltro sarebbero informazioni inutili in una cartina

geografica.

Possiamo quindi ampiamente concordare con

l’enunciazione “la mappa non è il territorio”.

Quando un cartografo disegna la mappa di un

territorio in realtà sta descrivendo la sua relazione

con quel territorio

(Bateson G. 1979 Mente e natura Adephi Milano 1991)

In Piemonte sin dal 2003 si è divenuti consapevoli

dell’importanza di costruire “UNA MAPPA” delle attività dei

Servizi di Neuropsichiatria Infantile

➢Introduce elementi di valutazione economico-finanziaria dei processi

e stima a monte il potenziale delle risorse necessarie.

➢E’ possibile realizzare un sistema di controllo che definisca in anticipo

l’offerta standard di prestazioni, legata all’effettiva presenza della risorse di

personale in organico

➢E’ possibile sapere a priori l’impatto sulle risorse della Struttura;

➢Agevole programmare l’ assorbimento delle risorse sulle capacità di

risposta complessive dei rete dei servizi,

➢Offre dati per programmare specifici PDTA e verificare in corso d’opera il

grado della loro effettiva realizzazione

CONSULTARE L’ORACOLO

IL METODO DELPHI

PREVALENZA NEGLI ANNI

INCIDENZA NEGLI ANNI

Tipologia della Cittadinanza per pazienti in Carico:

(NB :678494 I minori 0-17 in Piemonte di cui 93729 stranieri

pari al :13,81%)

Da dove provengono gli utenti stranieri

2015 2016 Diff 15 vs 16

N. Prevalenza

Incidenza

Cronicità

Prevalenza

Incidenza

Cronicità

Pazienti in

carico

47.157 6,95% 50.320 7,49% +6,71%

Pazienti Nuovi 16.045 2,36% 15.831 2,35% -1,33%

Pazienti cronici 24.762 3,64% 27.000 3,97% +9,04%

I motivi di invio nel 2016

Gli invianti nel 2016

DIAGNOSI 2016

3.584

2.817

2.100

1.606

1.615

1.392

1.798

1.114

1.092

1.228

1.203

648

890

817

828

589

603

413

712

467

2.260

1.195

1.328

1.100

771

877

393

754

734

561

257

570

282

299

227

370

341

508

185

374

- 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000

F70 - Ritardo mentale lieve

F80.1 - Disturbo del linguaggio espressivo

F81.3 - Disturbo misto delle capacità scolastiche

R41.8 - Altri e non specificati sintomi e segni che interessano le…

F80.0 - Disturbo specifico dell'articolazione dell'eloquio

F81.0 - Disturbo specifico della lettura

F90.0 - Disturbo dell'attività e dell'attenzione

Z55.3 - Scarso profitto scolastico

F71 - Ritardo mentale di media gravità

F81.1 - Disturbo specifico della compitazione

F84.0 - Autismo infantile

Z63.5 - Frattura familiare per separazione o divorzio

F82 - Disturbo evolutivo specifico della funzione motoria

F80 - Disturbi evolutivi specifici dell'eloquio e del linguaggio

F81.8 - Altri disturbi evolutivi delle abilità scolastiche

F81.9 - Disturbo evolutivo delle capacità scolastiche, non specificato

Z03.3 - Osservazione per sospetto disturbo SSN

F81.2 - Disturbo specifico delle abilità aritmetiche

F91.3 - Disturbo oppositivo provocatorio

Z03.3 - Osservazione per sospetto di disturbo del sistema nervoso…

Serie1 Serie2

DIAGNOSI 2016

2016

Pazienti in carico (F84 – F84.9) per fascia d'età

n. assoluto Percentuale di

prevalenza

0 - 3 366 0,054 %

totale 3456 0,51

●Nuove diagnosi (F 84 – F84.9) nel 2016

totale 383 = 0,05% pop 0-17

AUTISMO 2016

Le prestazioni erogate

Gli Operatori eroganti

Tasso Operatori Popolazione 0-17 BDDE 2016 (x 1000)

ASL Città di Torino 1,18

A.S.L. TO3 0,61

A.S.L. TO4 0,67

A.S.L. TO5 0,15

A.S.L. VC 0,84

A.S.L. BI 0,68

A.S.L. NO + ASO 0,83

A.S.L. VCO 0,62

A.S.L. CN1 1,49

A.S.L. CN2 0,61

A.S.L. AT 0,51

A.S.L. AL 0,23


SMAiL un programma in

costante divenire…

➢ Il clinico che seguirà il caso, indica il tipo di percorso ove viene inserito il

paziente, anche al fine di attuare una prassi operativa definita

➢ Per favorire l’uniformità dell’

- iter diagnostico/terapeutico

- favorire modalità di lavoro comuni

- definire standard di prestazioni

- consentire una valutazione economico finanziaria

Il nuovo sistema informativo introduce delle novità…

I percorsi di cura

E’ possibile monitorare i percorsi di cura?

Elemento portante di tutto il flusso informativo:

✓ Documentano gli interventi ricevuti da un paziente a fronte di uno

specifico problema di salute

✓ Il percorso è caratterizzato da un:

• ‘‘motivo di invio”

• ‘‘inviante’’

• ‘‘prestazioni effettuate’’ con definizione della fase ed erogate da 1 o piu operatori

• ‘‘diagnosi’’ obbligatoria

• ‘‘valutazione di esito” utilizzo CGI

✓ La cultura del ‘‘percorso’’ mette l’accento sul problema di salute del

paziente non sull’attività dell’operatore.

I PERCORSI NELL’ANNO 2016

Analisi Tipo Percorso-Gruppo diagnosi ("percorsi" a

confronto con i raggruppamenti diagnostici)(sono considerati i gruppi diagnostici corrispondenti a diagnosi in stato consolidato di pazienti in carico in relazione alla

tipologia di percorso dove sono presenti. Le diagnosi considerate sono quelle registrate ai pazienti in carico dalla presa

in carico sino al 31/12 dell’anno di riferimento. Le diagnosi devono essere attuali. FONTE:REPORT SMAIL 2016

30

PERCORSO DIAGNOSI

ADH

D

altre

patol

ogie

autis

mo

difficolt

à

cognitiv

e

diff

d'appre

ndimen

to DCA

dist. di

condott

a

dist.

psicolo

gici DSA

follow

up e

prob

neon

linguag

gio

maltratt

/abuso

pat

neurolo

giche

pat

neurom

otorie

pat psic

esterna

lizz

pat psic

internal

izz

proble

matich

e

familiari sindro

mi

ADHD 94

autismo 5

disabilità uditiva 7

disabilità visiva 4

Disturbi Aspecifici

di apprendimento 823

disturbi cognitivi 662

distubi del

comportamento

alimentare 3

disturbi

esternalizzanti 146

disturbi

internalizzanti 138

distubi neurologici 93

disturbi neuromotori 12

disturbi psichiatrici 18

DSA 250 111 15 624 1188 2 42 157 5115 70 139 1 223 3 3 62 339 15

encefalopatie

complesse 1

linguaggio 119

rischio

psicoevolutivo 43

ritardi di sviluppo 30

triage 46

tutela con o senza

aut giud 51

UN ESEMPIO DI CONFRONTO PERCORSO - DIAGNOSI

I dati dell’attività dei Servizi piemontesi per l’età

evolutiva nel biennio 2015/2016

➢ Nonostante la riduzione del personale si è cercato di mantenere ampia accessibilità e fruibilità dei servizi

➢ E’ stato possibile garantire il monitoraggio dello stato di salute dei

minori

➢ La prevalenza non è diminuita ma si è stabilizzata

➢ Anche l’incidenza si è mantenuta costante

➢ Ma ... Le liste d’attesa si sono inevitabilmente dilatate e oggi alcune patologie prevedono tempi d’attesa di circa un anno.

cosa ci stanno dicendo i nostri dati?

1. Aumento progressivo della prevalenza delle patologie neuropsichiche nella

popolazione 0/17 anni;

2. Aumento delle patologie di più elevata complessità clinica e/o gestionale;

3. Crescente impatto sui servizi in termini di assorbimento di risorse dell’obbligo

della osservanza della normativa nazionale regionale e nonché linee guida e

raccomandazioni …

4. L’assorbimento delle risorse in campo è al completo

5. Con le risorse in campo si copre adeguatamente l’attività diagnostica e di presa

in carico, poco l’attività riabilitativa

6. Impegno sempre più gravoso in termini di personale coinvolto a seguito di

nuove strategie di intervento sulla base dei progressi scientifici

7. Bisogni di salute prolungati nel tempo e conseguente scarso turn-over degli

utenti che rischia di determinare la saturazione dei Servizi

Presa in carico non come processo puntiforme ma longitudinale

cosa ci stanno dicendo i nostri dati?

A fronte di un incremento della domanda e del bisogno, si è registrata, negli

ultimi 10 anni,

➢ una riduzione delle risorse professionali

➢ un progressivo incremento del numero di pazienti in carico ai singoli

Neuropsichiatri Infantili

- media regionale intorno ai 300-330/pz/anno,

- media prestazioni/operatore NPI 1140 prestaz /anno.

➢ Di conseguenza, la media delle prestazioni erogate a ciascun utente si è

ridotta.

✓ - rischio di sovraccarico lavorativo per gli operatori

✓ - rischi di contenziosi legali da parte delle famiglie dei minori

DISTURBI DELLA CONDOTTA

IN ADOLESCENZA

Dalla clinica agli aspetti etici e medico legali

Disturbi della condotta e percorsi clinici in un’ottica

epidemiologica (cosa ci dicono i dati di SMAIL).

FULVIO GUCCIONE ALESSANDRO MARIANI

"Percorso disturbi esternalizzanti": peso, prevalenza,

co-morbilità, impatto sull'attività dei servizi.

Di cosa stiamo parlando?

I disturbi esternalizzanti riguardano quelle situazioni in cui il disagio del bambino e dell’adolescente si riversa verso l’esterno, provocando una situazione di disturbo nell’ambiente circostante.

In presenza di problemi esternalizzanti, il comportamento del bambino o dell’adolescente è connotato da alcune caratteristiche: pretesa che i bisogni personali abbiano la precedenza sui bisogni degli altri ricorso all’aggressività per ottenere ciò che si vuole, oppositività e trasgressione di norme sociali e legali.

Secondo le categorie diagnostiche ufficiali, troviamo queste caratteristiche in 3 disturbi:

• ADHD o Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività

• Disturbo Oppositivo-Provocatorio

• Disturbo della Condotta

SMAiL include questa voce disturbi esternalizzanti all'interno della categoria "Percorsi" ed inoltre tutta la declinazione ICD 10 (F91-F92.9)relativa ai disturbi della condotta.

36

Disturbi da comportamento dirompente,

del controllo degli impulsi e della condotta:

Principali cambiamenti nel DSM-5 rispetto al DSM-IV

“Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta” è un nuovo capitolo del DSM-5, che riunisce disturbi precedentemente compresi nel capitolo “Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza” (cioè disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta e disturbo da comportamento dirompente non altrimenti specificato, ora categorizzato come disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta con altra specificazione e senza specificazione) e il capitolo “Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove” (cioè disturbo esplosivo intermittente, piromania e cleptomania).

Questi disturbi sono tutti caratterizzati da problemi di autocontrollo delle emozioni e dei comportamenti. In particolare, il DDAI si presenta frequentemente in comorbilità con i disturbi di questo capitolo, ma viene elencato tra i disturbi del neurosviluppo.

A causa della stretta associazione con il disturbo della condotta, il disturbo antisociale di personalità è presente sia in questo capitolo del DSM -5 sia nel capitolo “Disturbi di personalità”, dove è descritto in dettaglio.

37

Ricerca epidemiologica:

ancora una precisazione

“Nel caso di danno psichico, per quanto riguarda la sua

verifica concreta sotto leggi statistiche, questa non è

attuabile , né ipotizzabile per il futuro, perché il numero

delle variabili intervenenti nei traumi psichici (variabili

anagrafiche, cure materne nella prima infanzia, relazioni

parentale, influenza del contesto parentale e sociale,

traumi scolastici, prime relazioni affettive e via elencando)

è talmente elevato da richiedere un campione così vasto

che rende improponibile la ricerca, per un fatto sia

organizzativo che economico”( Dominici R. 2006 il danno psichico ed esistenziale Milano Giuffrè citato in Camerini G.B.) : ”la

valutazione clinica e psichiatrico –forense del bambino a rischio psicosociale: tra pregiudizio e danno

Psichiatria dell’infanzia ed adolescenza (2010) vol77: 591-606)

38

Ripartizione Pazienti in carico anno 2016

per TIPO PERCORSO ( tot. 66012)(FONTE : SMAIL 2016)

Tipo percorso Pazienti

DSA 9539

Disturbi neurologici 7900

Disturbi cognitivi 7562

Accoglienza 6757

Linguaggio 5387

Disturbi esternalizzanti →→ 4034

Disturbi Aspecifici di Apprendimento 3725

Disturbi internalizzanti 3671

Tutela con o senza autorità giudiziaria 3511

Disturbi neuromotori 2429

Rischio psicoevolutivo 2314

Autismo 2307

Ritardi dello sviluppo 2245

ADHD 1247

Disturbi psichiatrici 997

Triage 794

Encefalopatie complesse 550

Disturbi del comportamento alimentare 467

Disabilità uditiva 296

Disabilità visiva 165

Tutela con autorità giudiziaria 90

Tutela senza autorità giudiziaria 18

Percorso Non Mappato 739

9539

7900 75626757

53874034 3725 3671 3511

2429 2314 2307 22451247 997

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

N. p

erco

rsi 2

01

6

Tipo di percorso

Numero dei "Percorsi" nell'anno2016 (grafico, su popolazione 0-17, anno 2016, N. pazienti, FONTE. SMAIL 2016)

40

DSA 1,4%

Disturbi neurologici 1,164%

Disturbi cognitivi 1,114%

Accoglienza 0,995%

Linguaggio 0,794%

Disturbi esternalizzanti →→ 0,594%Disturbi Aspecifici di Apprendimento 0,549%

Disturbi internalizzanti 0,541%

Tutela con o senza autorità giudiziaria 0,517%

Disturbi neuromotori 0,358%

Rischio psicoevolutivo 0,341%

Autismo 0,34%

Ritardi dello sviluppo 0,33%

ADHD 0,183%

Disturbi psichiatrici 0,146%

INDICATORE : i percorsi espressi in % anno 2016 (tabella: n. percorsi / pop. Piemonte 0-17 anni, valori in percentuale 1/100 - NB :678494

minori 0-17-Piemonte di cui 93729 stranieri pari al :13,81% del tot. FONTE:SMAIL 2016)

41

1,4

1,164 1,1140,995

0,794

0,5940,549 0,541 0,517

0,358 0,341 0,34 0,33

0,183 0,146

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

valo

te p

erc

entu

ale

Titolo asse

Indicatore: la prevalenza dei percorsi (grafico, su popolazione 0-17, anno 2016, N. pazienti, valori espressi in percentuale

1/100 FONTE. SMAIL 2016)

42

Le diagnosi: raggruppamento di tutte le diagnosi F91-F92.9(Tabella, n.. totale delle diagnosi: 3274 considerate solamente le diagnosi indicate come "ATTUALI in stato

consolidato (definitivo, chiuso) considerate anche per completezza le diagnosi di Sani, Iter in corso - gruppo Escluse,

Percentuale su totale casi in carico FONTE: DATI SMAIL

Diagnosi Pazienti %Pazienti Diagnosi

F91.3 - DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO 897 2,03% 1.128

F91.1 - DISTURBO DELLA CONDOTTA CON RIDOTTA

SOCIALIZZAZIONE

396 0,90% 464

F92.8 - ALTRO DIST. MISTO DELLA CONDOTTA ED EMOZ. 394 0,89% 406

F92.0 - DISTURBO DELLA CONDOTTA DEPRESSIVO 337 0,76% 401

F92 - DISTURBI MISTI DELLA CONDOTTA ED EMOZ. 336 0,76% 344

F92.9 - DISTURBO MISTO DELLA CONDOTTA ED EMOZ. N.S. 187 0,42% 195

F91.0 – D. C. LIMITATO AL CONTESTO FAM. 180 0,41% 195

F91.2 - D. DELLA CONDOTTA CON SOCIALIZZAZIONE

NORMALE

136 0,31% 151

F91 - DISTURBI DELLA CONDOTTA 127 0,29% 129

F92.8 - ALTRI 97 0,22% 98

F91.9 - DISTURBO DELLA CONDOTTA NON SPECIFICATO 82 0,19% 87

F91.8 - ALTRI DISTURBI DELLA CONDOTTA 58 0,13% 59

F92.9 - NON SPECIFICATI 25 0,06% 28

F91.8 - ALTRI 13 0,03% 13

F91.9 - NON SPECIFICATI 9 0,02% 1043

897

396 394 337 336

187 180 136 127 97 82 58 25 13 9

2,03%

0,90%0,89%0,76%0,76%

0,42%0,41%0,31%0,29%

0,22%0,19%0,13%0,06%0,03%0,02%0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

NU

ME

ER

O A

SS

OL

UT

O E

PE

RC

EN

TU

AL

E S

ULL

A C

AS

ISIT

ICA

Titolo asse

Numero delle Diagnosi F91 - F92.9 nell' anno 2016 (Grafico, 3274 DIAGNOSI – FONTE SMAIL 2016)

44

Analisi Tipo Percorso-Gruppo diagnosi ("percorsi" a

confronto con i raggruppamenti diagnostici)(sono considerati i gruppi diagnostici corrispondenti a diagnosi in stato consolidato di pazienti in carico in relazione alla

tipologia di percorso dove sono presenti. Le diagnosi considerate sono quelle registrate ai pazienti in carico dalla presa

in carico sino al 31/12 dell’anno di riferimento. Le diagnosi devono essere attuali. FONTE:REPORT SMAIL 2016

45

958

791

497414

338 326220

146 117 100 86 69 44 40 180

200

400

600

800

1000

1200

Nu

mero

dia

gn

osi

ICD

10

RAGGRUPPAMENTI ICD10

Cosa "producono" i percorsi?(Grafico, Numero diagnosi sviluppate dentro il percorso "disturbi esternalizzanti", Gruppi

diagnostici ICD 10, totale diagnosi effettuate: 4182 , FONTE: REPORT SMAIL 2016)

46

Il numero dei disturbi della condotta

(F91-F92.9) per ogni tipo di "percorso".(grafico, 2125 diagnosi su pazienti 0-17 nel percorso "Dist. Esternalizz.", REPORT SMAIL 2016)

958

206 197 183 137 117 71 64 42 31 27 22 15 15 120

200

400

600

800

1000

1200

DD

iagn

osiIC

D10

f91

-F9

2.9

Tipo di percorso

F91 F92.9

47

Oltre i "percorsi" Matrice di correlazione

gruppi diagnostici di pazienti in carico (sono considerate i gruppi diagnostici corrispondenti a diagnosi in stato consolidato di pazienti in carico. Le diagnosi considerate sono

quelle registrate ai pazienti in carico dalla presa in carico sino al 31/12 dell’anno di riferimento. Le diagnosi devono essere attuali).

48

Disturbi della condotta: correlazione gruppi diagnostici di

pazienti in carico (Tabella,Tot. Diagn. 7481 di cui 4697 diagnosi associate in comorbilità)

disturbi di condotta ( no comorbilità) 2784

prob fam e sociali 1051

diff cognitive 769

ADHD 472

dist. psicologici 399

dsa 393

linguaggio 355

pat neurologiche 292

pat psi intern 249

altre pat 175

pat psich esternalizz 127

follow up e prob neonat 103

sindromi 82

autismo 77

diff d'apprendimento 60

maltratt/abuso 54

pat. neuromotorie 20

disturbi alimentari 1949

Disturbi della condotta Indicatore: la correlazione gruppi

diagnostici di pazienti in carico espresse in percentuale (sono considerate i gruppi diagnostici corrispondenti a diagnosi in stato consolidato di pazienti in carico. Le

diagnosi considerate sono quelle registrate ai pazienti in carico dalla presa in carico sino al 31/12 dell’anno di

riferimento. Le diagnosi devono essere attuali FONTE:SMAIL 2016).

prob fam e sociali 37,75%

diff cognitive 27,62%

ADHD 16,95%

dist. Psicologici 14,33%

Dsa 14,11%

Linguaggio 12,75%

pat neurologiche 10,48%

pat psi intern 8,94%

altre pat 6,20%

pat psich esternalizz 4,56%

follow up e prob neonat 3,69%

sindromi 2,94%

autismo 2,76%

diff d'apprendimento 2,15%

maltratt/abuso 1,93%

pat. neuromotorie 0,71%

disturbi alimentari 0,68%51

37,75%

27,62%

16,95%14,33%14,11%

12,75%10,48%

8,94%6,20%

4,56% 3,69% 2,94% 2,76%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

PE

RC

EN

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LA

LT

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DIAGNOSI CORRELALTE

Disturbi della condotta ( F91-F91.9) indicatore: la correlazione tra i gruppi diagnostici, espressa in

percentuale 1/100 (grafico FONTE DATI:SMAIL 2016)

52

6237

58234607

4034

1686

978 536315

7

Disturbi della Condotta: Prestazioni erogate nel 2016 N.B.: gli interventi diretti (24.223) per i soli minori con

disturbi della condotta (3274, pari allo 6,5%) hanno assorbito nel 2016 l’8,00% delle risorse disponibili. (TOTALE DI TUTTI PAZIENTI IN CA

Colloqui Caregiver

Psicoterapie

Colloqui psicologici

Visite specialistiche

Valutazionipsicodiagnostiche

prestazioni logopediche

prestazioni FKT/TPNEE

trattamenti educativi

altro

53

62375823

46074034

1686978

536 315 70

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Titolo

asse

Titolo asse

DISTURBI DELLA CONDOTTA (2784): N. PRESTAZ. DIRETTE, ANNO 2016

Grafico FONTE DATI SMAIL 2016 N.B.: Gli interventi diretti (24.223) per i soli minori con disturbi della condotta (3274), pari allo 6,5%) hanno assorbito nel 2016 l’8,00% delle risorse dispo

54

PSICOTERAPIA erogata a pazienti anni 2015-

2016:

N. totale Psicoter.

ANNO 2015

N. totale Psicoter.

ANNO 2016

VARIAZIONE

Pazienti 3.487 3.331 -4,47%

Prestazioni 26.246 25.049 -4,56%

55

• N.B.: Lo "stile" di presa in carico nei disturbi della condotta

impegna particolarmente i servizi e privilegia, per la sola "attività

diretta" colloqui coi famigliari, psicoterapie e colloqui psicologici.

• Inoltre circa un quarto del totale delle psicoterapie offerte dai

servizi riguardano questi minori( il 6.5% del totale dei minori in

carico), un dato che indirettamente segnala la loro sofferenza e

la necessità di cura.

Disabilità con insegnante di sostegno, i dati della scuola: Le certificazioni

ICD10: distribuzione delle patologie più significative (Dati MIUR Città metropolitana

di Torino, Osservatorio OIFP , Ufficio Scolastico Regionale per il Piemonte Ufficio V - Ambito territoriale di

Torino anno 15/16 pop. 0-17: . 383546)

La patologia èpresente %

La patologia èprevalente %

SINDROMI AFFETTIVE DEPRESSIVE 24 0,2 9 0,1

SINDROMI NEVROTICHE 203 1,6 76 1,1

RITARDO COGNITIVO 4139 32,4 3027 44,3

DISTURBI DELLO SPETTRO AUT. 962 7,5 870 12,7

COMPORTAMENTI

OPPOSITIVO PROVOCATORI 1778 13,9 891 13,0

PARALISI CEREBRALI INFANTILI 486 3,8 266 3,9

IPOVISIONE 152 1,2 65 1,0

IPOACUSIA 229 1,8 162 2,4

DEFORMAZIONI E ANOMALIE CROM. 665 5,2 272 4,0

SINDROME DI DOWN 179 1,4 110 1,6

Altre patologie 3977 31,1 879 12,9

Disabili senza ICD10 215 3,1

Totale codici ICD10 rilevati 12794 100,0 6627 96,9

Totale disabili 6842 100

Disabilità con insegnante di sostegno, i dati della scuola: Le

certificazioni ICD10: distribuzione delle patologie più significative (Dati MIUR Città metropolitana di Torino, Osservatorio OIFP , Ufficio Scolastico Regionale per il

Piemonte Ufficio V - Ambito territoriale di Torino anno 16/17 pop. 0-17 379980)

PATOLOGIA CLASS: ICD10La patologia è presente

%

disabilità

La patologia èprevalente %



DISABILITA’ INTELLETTIVA 4254 31,0 3137 43,5

DISTURBI SPETTRO AUTISTICO 1079 7,9 962 13,3

COMPORTAMENTI OPP.

PROVOCAT 1888 13,8 862 12,0



IPOACUSIA 220 1,6 167 2,3

DEFORMAZIONI E ANOMALIE CROM. 164 1,2 82 1,1



Disabili senza ICD10 144 2,0


Totale disabili 7208 100,0

Disabilità con insegnante di sostegno, i dati della scuola: Le

certificazioni ICD10: distribuzione delle patologie più significative.(Dati MIUR Città metropolitana di Torino, Osservatorio OIFP , Ufficio Scolastico Regionale per il Piemonte

Ufficio V - Ambito territoriale di Torino Anno scolastico 17/18 popolazione 0-17: 376517).

La patologia èpresente

%disa

bilità

La patologia

è prevalente

%disabili

tà



RITARDO COGNITIVO 4277 30,0 3196 43,6

DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO 1181 8,3 1050 14,3

COMPORTAMENTI OPPOSITIVO

PROVOCATORI2041 14,3 851 11,6



IPOACUSIA 262 1,8 191 2,6

DEFORMAZIONI E ANOMALIE CROMOSOMICHE 180 1,3 92 1,3




ND (allievi con ICD10 non compilato con dati inesatti) 237 3,1

Totale disabili 75615858

INCREMENTO NEL MONDO DELLA SCUOLA DELLA

PRESENZA TRA I MNORI CON INSEGNANTE DI

SOSTEGNO DELLA DIAGNOSI DI "COMPORTAMENTI

OPPOSITIVO PROVOCATORI" ("Legge104").(DATI DELLA SCUOLA SU TERRITORIO ASL TO1,T02, TO3, TO4, TO5)

La patologia è presente %

La patologia è prevalente %

2015-16

pop. 383.546 1778 13,9 891 13,0

2016- 17

pop 379.980 1888 13,8 862 12,0

2017-18

pop.376.517 2041 14,3 851 11,6

59

60

Tutti gli ordini di scuola "Città di Torino" a. s. 2017 - 18 Certificazioni ICD10: distribuzione delle patologie più significative Dati MIUR Città metropolitana

di Torino Osservatorio OIFP Ufficio Scolastico Regionale per il Piemonte Ufficio V - Ambito territoriale di Torino

"NOTA" In cinque anni gli allievi con disabilità sono passati da 6.288 a 7.561

(+20,2% del totale e +45,0% nell’infanzia)

Gli allievi stranieri con disabilità sono 1.052 e rappresentano il 13,9% dei disabili

Valori Assoluti 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017 2017-2018

Totale Totale Totale Totale Femmine Maschi Totale

INFANZIA 444 436 482 602 172 472 644

PRIMARIA 2404 2440 2472 2540 842 1837 2679

SECONDARIA I° 1774 1960 1974 2008 711 1341 2052

SECONDARIA II° 1666 1786 1914 2058 855 1331 2186

Totale 6288 6622 6842 7208 2580 4981 7561

INFANZIA 7,1 6,6 7,0 8,4 26,7 73,3 8,5

PRIMARIA 38,2 36,8 36,1 35,2 31,4 68,6 35,4

SECONDARIA I° 28,2 29,6 28,9 27,9 34,6 65,4 27,1

SECONDARIA II° 26,5 27,0 28,0 28,6 39,1 60,9 28,9

Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 34,1 65,9 100,0

Valori Percentuali

Valori Percentuali2013-

2014

2014-

2015

2015-

2016

2016-

20172017-2018

Totale Totale Totale Totale Femmine Maschi Totale

INFANZIA ND 8,6 8,7 9,5 24,7 75,3 8,5

PRIMARIA ND 44,8 45,8 47,5 32,8 67,2 46,4

SECONDARIA I° ND 29,5 27,3 25,8 34,3 65,7 26,3

SECONDARIA II° ND 17,1 18,2 17,2 37,4 62,6 18,8

Totale ND 100,0 100,0 100,0 33,4 66,6 100,0

60

INSERIMENTI IN COMUNITA': CRP E CTM:III TRIM 2016 11 SOGGETTI CON DIST CONDOTTA SU 22 NUOVI INSERITI

IV TRIM. 2016 10 SOGGETTI CON DIST. CONDOTTA SU 17 NUOVI INSERITI

Totale II semestre 2016: 21 disturbi della condotta su

39 nuovi inserimenti ( 53,8%) Fonte: Luciana Ipsa Regione Piemonte - Direzione Sanità Settore Assistenza Sanitaria e Socio Sanitaria Territoriale

INIZIALI MINORE

INSERITO

MESE

INSERIMENTO Nome struttura (CTM/CRP) ospitante* Diagnosi ICD-10

Provvedimento autorità

giudiziaria

SI NO

al dic-16 CRP LIBERI TUTTI - ACQUI T. F91.3 X

at ott-16 CRP "Mulino grande" - Moncalieri F.50.8 X

cn 1 DICEMBRE C.R.P. PANDORA - Castelboglione (AT) F 92.0 x

NOVEMBRE Pulas _ Cascina del Pozzo Nizza Monf.to Z 91.1; Z 63.5 x

DICEMBRE Pulas _ Cascina del Pozzo Nizza Monf.to F 40.1, F 50.2, F 31, F 60.3, E 03.9, Z 63.7 x

CN2 DICEMBRE PANDORA - CELLE ENOMONDO F 91 X

NO 0 0 O 0

TO1 03/10/2016 CRP COSMICA ORBASSANO F92,8 - Z80,8 X

27/12/2016 CRP BRUSSON VALLE D'AOSTA F50,0 X

21/12/2016 CTM PAOLO VI CASALNOCETO F31 - Z61,7 - X

TO3 ott-16 CTM "Il Mulino Piccolo" Moncalieri F71.1 - F90.1 - G40 X

ott-16 CTM "Il Mulino Piccolo" Moncalieri F71.1 - F90.1 - G40 X

29/11/2016

C.R.P. “Elsa” sita in Scalenghe (TO) gestita dalla

Cooperativa Sereni Orizzonti. Trasferito da C.R.P. “Il

Mulino Grande” di Moncalieri Iperattività e grave disturbo del comportamento X

dic-16 CRP - Coop. Soc. il Margine "GP2" GRUGLIASCO F 92 – Z 63.8 – R 78.2 X

TO4 ott-16 CTM Cascina Gasera - Castell'Alfero (At) F 90.0; F81.8; F91.3 X

TO5 dic- 016

La MISSIONE SARZANA - LA SPEZIA (CRP analoga

per tossicodipendenza) F91 F19.8 SI

VC ottobre CTM “Panta Rei” Rocchetta Belbo F 43.2 F91.3 SI

dicembre CTM “Il Maestrale” Roasio F 91.2 SI

VCO 0 0 0 0

al 0 0 0 0 0

at ago-16Villa Miralago - Cuasso al Monte F50.0 X

biella mag-16Dahu di AOSTA F21 x

cn1 settembre DAHU - Brusson D.C.A. - ANORESSIA X

luglio CRP - GRUGLIASCO Z63- F92 - F94 X

luglio C.T.M. PANTA REI - Rocchetta Belbo R41.8 - F90.0 X

luglio C.R.P. La Bussola- Valfenera (AT) F92.0 X

luglio C.R.P. La Crisalide - Tortona (AL) F.70 - F92.0 - F.92 X

settembre C.R.P. Casa Masone - Castelletto Merli (AL) F92.8 - F91.3 - Z60.1 X

cn2 Luglio Mulino Grande Moncalieri ( To ) F 91.1 x

to3 12/07/2016GIOVANNI PAOLO II (CRP) GRUGLIASCO F 91.1 X

18/07/2016SAN LUCA 1 (CRP) VILLAFRANCA PIEMONTE F 60.32 X

AGOSTO CRP "Cosmica2" Orbassano F60.3 - Z63.8 - Z61 x

ago-16CRP Giovanni Paolo II - Il Margine F91.1 - F23.8 X

to4 set-16CRP Mulino Grande - Moncalieri Z 63.2; F 93.2 X

set-16CRP Mulino Grande - Moncalieri F 91.2 X

set-16CRP La Bussola -Valfenera (At) F 63.8; Z 63.2 X

set-16CTM Aurora - Rivoli F 31.5 X

to5 lug-16Mulino Piccolo CTM F32.3 F91 Z61 NO

set-16DHAU BRUSSON ( CRP-analoga) F50.0 Z62 NO

vc luglio CRP Casa L'Abete di Montaldo Cerrina R41.8 F92 SI

luglio CRP Elsa, Scalenghe (TO) F43.2 F91.3 SI

vco agosto LA CONCHIGLIA F91.0 Z81.0 X

Monastero Bormida (AT)

to1 15/09/2016CRP E.L.S.A. - SCALENGHE F91,1 X

61

N. minori ospitati in Piemonte nelle CRP e CTM

accreditate ai sensi della DGR 25 (Dati Regione Piemonte - Direzione Sanità Settore Assistenza Sanitaria e Socio Sanitaria Territoriale) N.B. :

ASL TO1: n. 1 minore inserito in Valle d'Aosta; ASL TO5: n. 1 minore inserito in Valle d'Aosta e n. 1 minore

inserito in Liguria.

ASL

N. minori ospiti

in CTM

Di cui n. minori

da fuori Regione

N. minori ospiti

in CRP

Di cui n. minori

da fuori Regione

31/12/2016

TO1 8 5 - -

TO2

TO3 7 2 31 7

TO4 - - 15 7

TO5 9 1 9 0

VC 6 5 - -

BI

NO - - 6 6

VCO - - - -

CN1 9 2 10 0

CN2* 10 6 - -

AT 12 5 26 14

AL 8 6 35 5

TOTALE 69 32 132 39

Accessi in OIRM-DEA per «agitazione psicomotoria»

polizze di dimissione a.a. 2010 - 2017 incremento + 430% (Tot. 1186)

OIRM TORINO Dati: dr.ssa De Vito, dr. Plazzotta

53

112132

180 181

154 146

228

0

50

100

150

200

250

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

N. P

AZ

IEN

TI

ANNO DI RIFERIMENTO

OIRM- DEA AGITAZIONE PSICOMOTORIA (DIAGNOSI ICD9) ANNI 2010 – 2017 TOTALE

1186

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

63

Concludendo: una valutazione attenta del presente

non ci farà trovare impreparati alle sfide del futuro.

-La definizione di un panorama futuro che integri le previsioni sulle condizioni

globali di salute dei minori ha alte probabilità di risultare inesatta.

-È semplicemente troppo difficile fare previsioni corrette e sapere in anticipo da

dove potrebbero venire quei fattori che insieme potranno determinare incrementi e

decrementi dei disturbi e dove e come si manifesteranno, data inoltre l’enorme

complessità delle variabili in campo (che questo Report ha voluto descrivere).

-Infatti solo una parte dei disturbi in età evolutiva è relativamente prevedibile e con

un’incidenza ancora stabile: forse le patologie del neurosviluppo e dell’umore, che

avendo una ben dimostrata base biologica rispondono, ma solo un po’ di più, alle

leggi della genetica e della sua interazione con l’ambiente (“epigenetica”).

- Gli altri disturbi lo sono molto di meno: i disturbi della condotta, le fobie scolari, i

disturbi del carattere e della personalità, i tentati suicidi, i maltrattamenti: molti di

loro sono in aumento. … Le loro manifestazioni dipendono dall’ incrocio fortemente

dinamico tra fattori di protezione – resilienza ( di cui la complessa Rete dei servizi di

NPI fa parte, anche, e non solo, come un vero e proprio fattore fondamentale di

resilienza) e fattori di stress- morbilità, tutti fortemente legati alle circostanze sociali

e storiche, coerenti al modello “bio psico sociale”, e meno prevedibili. … e le attuali

e ben documentate circostanze sociali e storiche "non aiutano". 64

DISTURBI DELLA CONDOTTA IN PIEMONTE:

COSA CI STANNO DICENDO I DATIIn Piemonte nel 2016 sei minori (e le loro famiglie) su mille si sono avvalsi di un percorso clinico per un disturbo della condotta.

Di questi il più rappresentato è il Disturbo Oppositivo Provocatorio ( D.O.P.) che notoriamente necessita di percorsi di cura prolungati per limitarne le conseguenze dannose; hanno tuttavia peso anche le problematiche miste (nell'area della sofferenza emozionale dell'ansia e dell'umore).

I minori con disturbi della condotta sono il 6,5% di tutti quelli seguiti dai Servizi, ma hanno assorbito l’8,00% delle risorse disponibili.

Problematiche famigliari (quasi il 40%), disabilità cognitive (più di una ogni quattro), ADHD(quasi una ogni sei) e disturbi psicologici complicano queste situazioni già difficili trasformandoli in "casi complessi").

Più di cento (117) minori presentano già ora una patologia psichiatrica.

Lo "stile" di presa in carico ricalca tali profili, impegna particolarmente i servizi e privilegia, per la sola "attività diretta" colloqui coi famigliari, psicoterapie e colloqui psicologici.

Circa un quarto del totale delle psicoterapie offerte dai servizi riguardano questi minori e segnalano così, anche solo indirettamente la loro sofferenza, necessità di cura e complessità clinica.

Su dieci minori disabili seguiti nelle scuole con insegnante di sostegno più di uno lo è primariamente a causa del problema della condotta (Disabilità per disturbo oppositivo provocatorio).

Più della metà (21 su 39) dei nuovi inserimenti nelle sole comunità riabilitativa e terapeutica nell'anno 2016 (rilevazione II° semestre) riguarda minori-adolescenti con disturbi della condotta; spesso dopo un primo ricovero ospedaliero come dimostrato in altri report( Vedi incremento per agitazione psicomotoria c/o DEA OIRM).

A questo quadro complesso di bisogni i servizi stanno rispondendo con una filiera complessa di interventi (le attività ambulatoriali l'ospedale, la scuola, i servizi residenziali..) che può avere margini di miglioramento e che già ora si mostra come fondamentale determinante di salute .

65

Le sfide del nostro futuro:per un’efficace strategia di cura è necessaria la programmazione di un

assorbimento di risorse preventivamente dimensionato sulle reali capacità

complessive di risposta della Rete dei Servizi.

• I dati hanno messo in evidenza il peso delle problematiche in adolescenza, le sue caratteristiche, lo stile di lavoro e l'impegno degli operatori.

• Si sono raggiunti risultati soddisfacente per chi, da sempre, ha lavorato al fine di individuare e trattare i disturbi NPI in una vasta area di reali bisogni che, inoltre, potrebbe essere un' ottima occasione di lavoro per chi, di quei problemi, ha imparato ad occuparsene ma ancora non lavora.

• La domanda di prestazioni sanitarie è diventata maggiore di quanto i Servizi, ormai al limite delle proprie capacità tecniche ed umane, riescano ad offrire.

• Occorre allora continuare a strutturare percorsi di diagnosi terapia ed assistenza ("PDTA"), ripartiti in ambito multi professionale (come prescritto in tutte le indicazioni cliniche e di legge, nelle linee guida e raccomandazioni delle società scientifiche- vedi ora ad esempio: "Linee indirizzo per l’emergenza - urgenza psichiatrica età evolutiva" - SINPIA il 15 febbraio 2018), con risorse preventivamente dimensionate al compito, divise su tutte le professionalità.

• Ma attivare un "PDTA" richiede di sapere quali forze saranno necessarie, quali sono le risorse realmente presenti in ogni Struttura, e di introdurre concreti elementi di monitoraggio e di valutazione, anche economico-finanziaria, dei processi organizzativi, in particolare compiendo già a monte una stima del potenziale delle energie necessarie.

• Con SMAiL non sarà possibile fare previsioni certe sulle prossime condizioni di salute in età evolutiva ( "la mappa non è il territorio.." " ..il numero delle variabili intervenenti nei traumi psichici è troppo vasto"… ), ma sarà almeno più agevole riuscire a programmare e poi monitorare e governare un assorbimento di attività preventivamente dimensionato sulle capacità complessive di risposte della Rete dei Servizi, con un sistema di previsione e poi di controllo, che definisce in anticipo un’offerta standard di prestazioni, su specifiche fasce di popolazione, legata all’effettiva presenza della risorse di personale in organico, oppure ad identificarne aree carenti.

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DISTURBI DELLA CONDOTTA IN ADOLESCENZA · Ricerca epidemiologica: ancora una precisazione “Nel...

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