DISTURBI del SONNO

- disturbi avvio e mantenimento del sonno – INSONNIE

- disturbi da sonnolenza eccessiv a – IPER SONNIE (apnea - narcolessia)

- disturbi ritmo sonno-veglia (alterazioni ritmo)

- PARASONNIE (disfunzioni comportamentali sonno, stadi sonno,risvegli parziali)

INSONNIA

Incapacità cronica a beneficiare quantitativ amente e qualitativamente del sonno alf ine di mantenere un comportamento giornaliero normale.

15% disturbi gravi i cronici; 20% insonnia occasionale

- Non solo mancanza di sonno ma spesso sintomo di patologie diverse

- Il 30% di chi ha disturbi del sonno lamenta insonnia (soggettiv a)

DURATA MED IA SONNO NORMALE?

7-8 ore per notte (range 4-10 ore)

chi dorme poco: > st. 4 e REM (a discapito di st. 1, 2, 3)

DIA GNOSI di INSONNIA :solitamente pazienti sottostimano la durata del loro sonno

circa il 10-12% degli“insonni” presentano sonno

normale

sindrome da errata percezionedel sonno (pseudoinsonnia)

30% risveglio per altri eventif isiologici inconsapevoli:

mioclono notturno (scossestereotipate delle gambe),

sindrome gambe senza riposo

dorme normalmente

almeno il 50% di chi sidefinisce insonne

disturbi del sonno diversi dall’ insonnia(ma che la inducono)

COME DORMONO GLI I NSONNI?

- poche irregolarità evoluzione sonno che non giustificano la gravitàautopercepita(periodi più brevi sonno, più risvegli intermittenti ripetuti,minore eff icienza del sonno:

f attore centrale è continuità sonno δ

- più attendibile alterazione fisiologica insonnia cronica è liv ello ditemperatura interna più alta:

- SNA mantiene stato eccessiva vigilanza(sensazione di dormire poco)

- mancata riduzione temperatura non facilita entrata nelsonno δ.

INSONNIA PSICOFISI OLOGICA

apprensione

paura non dormire

ambiente e gesti abituali associati a insonnia

MECCA NISMO D ’AZIONE :

rinforzo positivo progressivo ( aumento tono muscolare serale)

RISULTAT O:dormono meglio lontano dal loro ambiente abituale!!!!

INSONNIA E DISTU RBI E MOTIVI

Ansia: dif f icoltà addormentamento

Causa > di insonnia! Schizofrenia cronica: sonno buono, quasi

normale

Depressione: maggior numero risvegli precoci sonno δ ridotto REM quasi intatto evoluzione temporale REM peculiare

(dopo 5-35 min)

Spesso i due disturbi (IN SONNIA PSICOFISIOLOGICA e INSONNIAEMOTIV A) si potenziano vicendevolmente probabilmente mediante alcuni deif armaci usati

INSONNIA PA SSEGGERA O TEMPORANEA

vi aggi (fuso orario), modif icazioni comportamentali (sonnellino pomeridiano),variazioni orario pasti, etc.

Ritmo sonno-veglia endogeno è sincronizzato da zeitgeber (luce-buio, orologi,attività sociali, assunzione cibi, rumorosità ambientale, etc.)

SE SI MODI FIC ANO QUESTI STIMOLI S INCR ONIZZANTI SI PUÒ IND URRE UNA IN SONNIA T EMPORANE A

manipolazione volontaria: imporre orari particolari di veglia, estensione sonno, etc.

14.00 18.00 02.00 06.00

COME RESETTARE OROLOGIO BIOLOGICO?

Normali ritmi biologici

(temperatura, formazione urine, liberazione ormoni)

possono essere ripristinati esponendo,

durante il minimo della loro temperatura corporea,i soggetti “alterati” ad una luce intensa per un tempo variabile.

LUCE -TERAPI A APPLI CATA ANCHE A LL ’ INSONNIA

DIST URBI DEL SONNO ED ETÀ

- Nell’anziano i problemi si accentuano (riduzione dello st. 4 fino a quasi totale scomparsa tra i 70 e 80 anni).

In compenso trascorrono più tempo in stadi superficiali del sonno,secondo sonno bifasico (andamento fi siologico picchi sonnolenza)

- Maggiore difficolt à a risincronizzare l’orologio biologico

- Insonnia grave non è conseguenza fisiologica dell’invecchiamento. Spesso anziani dormono anche 8 ore: sonno ridotto per disturbi salute.

Es. Demenza di Alzheimer: sonno diurno, con sonno notturnodiscontinuo e disturbi dei rimti circadiani

SI PUO’ CURARE L ’ INSONNIA?

Fino anni ’70: barbiturici come ipnotici più usatiutili all ’ inizio della terapia ma inefficaci dopo 2 settimane.

Ef f . collaterali: - accentuazione dell’insonnia dopo sospensione- somm. protratta secobarbital aumento enzimi epatici di

degradazione (effi cacia gradualmente ridotta)- sviluppo tolleranza crociata con altri ipnotici

conseguenze: riduz. sonno REM (se sospesi: rebound REM)

benzodiazepine (BDZ): - migli orano la qualità soggettiv a del sonno- riducono sonno δ (utili nei disturbi del sonno profondo)- modesto miglioramento latenza sonno- intenso aumento durata stadio 2- riduzione notevole di risvegli notturni- diminuiscono temperatura corporea

(insonni alta temperatura)

CONTI NUIT A’ del SONNO, più che QUALIT A’ o QUANTI TA’ del SONNO

Anche BDZ inducono - assuefazione- sospensione sintomi rilevanti.

Flurazepam: induce sonno legandosi ad un recettore naturale per le BDZ che partecipa a regolazione fisiologica di sonno

Un antagonista delle BDZ (3-idrossimetil-β-carbolina) induce aumento latenza sonno, riduzione sonno delta (ma non REM) e stato di veglia persistente senza variazioni attività motoria. Tale sostanza blocca l’induzione del sonno f lurazepam- indotto: antagonizza anche le azioni ansiolitiche delle BDZ

recettore comune spiega relazione ansia-insonnia

Amf etamine: ridurre o impedire sonno(alterazioni di attività motoria e altri comportamenti)

PARA SONNIE

CLASSE DI COMPORTAMENTI IN DESIDERATI CHE COMPAIONO NEL SONNO O SONO AMPLI FIC ATI DAL SONNO.

ENURESI NOTTURNA :

- non connesso ai sogni o al REM (disturbo del NREM)

- 3-6% popolaz. bambini; 15% con disturbi psicologici

Enuresi idiopatica o essenziale: diminuzione della capacità della vescica per ritardo nella maturazione sistema neuronale (cause: anomalie tratto urinario, diabete, cistiti,epilessia).

f ase agitazione motoria fase rilassamento enuresi

(stadio 4) (uscita progress. SWS) (stadi diversi)

SONNAMBU LISMO :

si alza, cammina, sposta o usa oggetti, ritorna a letto e dimentica tutto

ATTIVIT À ONIRI CA RECIT ATA ?

Si manifesta in stadio 3 o 4 del sonno profondo

(durante il REM intensa inibizione discendente che agisce sui motoneuroni

spinali e che induce paralisi motoria o atonia muscolare)

- nel primo terzo della notte (dove SWS è preponderante)

- iniziano con la comparsa di onde lente ad elevato voltaggio.

Più frequente in bambini che in adulti (diminuisce al diminuire di tempotrascorso in delta)

Enuresi e sonnambulismo non sono controllabili e si manifestano in membristessa famiglia.

DIST URBI COMPORTAMEN TALI ASSOCIATI al SONNO REM

alcune lesioni del TE provocano assenza di atonia muscolare durante il REM

disturbo NON innocuo: vi olenti movimenti che accompagnano incubi.

Causa neurologica (lesioni TE o altri disturbi), ma 50-60% non dimostra cause inveglia.

CURA: consiste in farmaci anticonvulsivanti come clonazepam (BDZ)o carbamazepina (antidepressivo triciclico).

TERR ORI NOTTU RNI , IN CUBI , SOGNI a CONTENU TO TERRI FICA NTE

sia durante il REM che durante SWS. Sia nei bambini che negli adulti.

- crisi di terrore notturno o pavor nocturnus; - incubi notturni; - sogni terrificanti.

CRISI di TERRORE NOTTURNO o PAVOR NOCTURNUS

Bambini. Dopo 30 minuti dall’addormentamento attacco di terrore, respirazione difficile,sudorazione, assenza. Crisi dura 1-2 minuti e il r icordo del sogno è raro e frammentato(SWS) e PSG dimostra che è il risultato di un risveglio improvviso da sonno profondo.

TRATTAMENTO: diazepam (BDZ) che riduce la quantità di sonno delta.

INCUBI NOTTURNI

Adulti. In relazione al SWS. Sintomi nell’ordine: oppressione respiratoria, paralisi parziale,ansietà (intensa sudorazione, immobilità espressione facciale, dilatazione pupille, difficoltàrespiratorie)Attività onir ica non strutturata (ricordi opprimenti); al mattino pochi ricordi della crisi.

SOGNI TERRIFICANTI

Si verificano durante la fase REM in soggetti di tutte le età. Hanno una trama conimmagini complesse, sono ricordati vividamente e non accompagnati da oppressione ma daaumento di tutte attività fasiche del REM (compresi probabilmente PGO).Maggior frequenza nelle ore mattutine dove il REM è preponderante.

APNEA DEL SONNO

FREQUENTI E PERIODIC I EPISODI D I BLOCCO DE L RESPIRO CON CAUSE DIVERSE E SPESSO ASSOCIATE.

Soppressione di attività del centro respiratorio bulbare in addormentamento con arresto del diaframma e muscoli intercostali

Apnea (15-30 sec) pressione parziale di O nel sangue diminuisce, e aumentaCO2. Tali variazioni stimolano centro respiratorio che riattiv a muscoli respiratori.

Risveglio dura anche pochi secondi (quando pressione CO2 in sangue tornanormale)

Risvegli possono variare tra 15-20 a notte fino a parecchie centinaia.

Tono muscolare vie aeree superiori ristabilito dopo rumorosi atti respiratori,

che portano al riempimento d’aria dei polmoni.

APNEA CENTRALE DEL SONNO: assenza di attivi tà nei muscoli respiratori.V ie aeree superiori sono OK ma diaframma non si contrae e cessa passaggio aria aipolmoni

APNEA OSTRUTTIVA DEL SONNO: collasso vie aeree superiori : blocco aria.

Entrambe portano a cessazione di respiro e ripetuto sof f ocamento.

INCIDENZA APNEA: - persone di tutte le età e entrambi i sessi - sindrome della morte nella culla (??) - associato a russamento (1/3 obesi)

In caso di problemi ostruttivi si usa pressione positiva continua tramite unamaschera -CPAP- (50-60%)

NAR COLESSIA

SINT OMI :

1. crisi di SONNO INVINCI BIL E durante il giorno (5-30 minuti).

- talvolta con segni premonitori (f orte sonnolenza) altre volteall’ improvviso.- dopo 15 minuti il risveglio con appagamento/riposati

2. improvvisa perdita del tono muscolare - CATA PLESSIA -

- mandibola, capo, braccia, gambe.- è scatenata da forti emozioni

3. PARA LISI NEL SONNO.

- fasi di transizione: reversibile inibizione tono muscolare - soggetto cosciente/sveglio ma incapace muoversi/parlare

4. ALLU CIN AZIONI I PNAGOGICHE

- visive o uditive

- solo all’inizio del sonno

N.B. Paralisi e allucinazioni solo in una minoranza di pazienti narcolettici

INT RUSIONE delle CARATT ERIST ICHE del SONNO REM nella VEGLI A o nelle TRAN SIZIONI (solitamente inibite)

Inf atti : quasi immediato passaggio allo stato REM (10 min.)

5. INI ZIO DEL SONN O CON STADI O REM (patognomonico)

- tempo totale di REM < rispetto ai soggetti normali- framment azione REM (f requente passaggio da REM a st. 1)

6. DIMI NUZIONE L ATEN ZA del SONNO VOLONTARI O

- su richiesta entro 2 min: normali anche 15 o più- periodo di sonno principale più lungo del normale

cataplessia e paralisi del sonno attivazione dei neuroni del TEche provoca inibi zione discendente dei motoneuroni spinali tipica del REM.

Ma caduta del tono in cataplessia non interessa i movimenti oculari e orecchiomedio: si possono muovere occhi volontariamente

Cura: stimolanti (aumentano liberazione neurotrasmettitori)- controllano crisi di sonno e sonnolenza- nessun effetto su altri sintomi

antidepressivi tricicl ici (bloccano riassunzione di NAdr e 5-HT)- impediscono cataplessia- nessun effetto su crisi sonno

N.B.: Sintomi di narcolessia frutto di attivitàdi popolazioni neuronali diverse

NAR COLESSIA disturbo familiare a esordio tardivo -intorno ai 20 anni-

CAU SA Studi genetici hanno indicato che geni tipo MHC responsabili del disturboGeni della stessa famiglia impli cati in risp. immunitaria.