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DISCUSSIONE DI CASI CLINICI

Legnago 6 giugno 2012

Stefania Dolci Medico del lavoro

SPISAL ULSS 21

Malattia causata dall’esposizione protratta ad un fattore di rischio per la salute, presente in modo preponderante o esclusivo nell’ambiente di lavoro, per la quale si riconoscono tutte le seguenti caratteristiche:

v rilevanza clinica (criterio di gravità)

v nesso causa-effetto (criterio di causalita’)

v danno compare a variabile distanza di tempo, di solito mesi - anni (criterio cronologico)

PATOLOGIA PROFESSIONALE

PATOLOGIA CORRELATA AL LAVORO

• ha origine multifattoriale, cioè può essere provocata dall’azione combinata di più cause, individuali e ambientali, di origine professionale o extraprofessionale;

• è presente nella popolazione generale, ma in particolari gruppi di lavoratori presenta una incidenza e prevalenza più elevate;

• il lavoro costituisce un fattore di rischio concorrente che va definito e quantificato.

Trattasi di patologia correlata al lavoro Trattasi di patologia correlata al lavoro purchpurchèè si si riconoscano nellriconoscano nell’’insorgenza tutte le caratteristiche insorgenza tutte le caratteristiche

di cui alle malattie professionali.di cui alle malattie professionali.

(vedi slide (vedi slide precprec.).)

RILEVANZA CLINICA (CRITERIO DI GRAVITÀ)

LESIONE GRAVE: Indebolimento permanente di un organo o di un senso, assenza dal lavoro per malattia o incapacità ad attendere alle ordinarie occupazioni per oltre 40 giorni

LESIONE GRAVISSIMA: malattia certamente o probabilmente insanabile, perdita di un organo o di un senso, perdita di una arto, perdita della capacità di procreare, deformazione/sfregio, permanente grave difficoltàdella favella.

IPOACUSIA

MESOTELIOMA PLEURICO MALIGNO

DISCARTROSI LOMBARE

ASMA BRONCHIALE ALLERGICO

NESSO DI CAUSA (CRITERIO DI CAUSALITÀ)Si valuta quanto il fattore di rischio lavorativo sia stato sufficiente a causare la comparsa del danno d’organo, o abbia agito come concausa assieme ad altri fattori di rischio extraprofessionali.

MESOTELIOMA PLEURICO MALIGNO

DISCARTROSI LOMBARE

ASMA BRONCHIALE ALLERGICO

La patologia insorge successivamente all’esposizione al fattore di rischio lavorativo.

Latenza: è il tempo che intercorre tra la comparsa della malattia e l’inizio dell’esposizione al rischio.

• latenza breve o brevissima (giorni, mesi): il rischio professionale è attuale (es. asma bronchiale ellergico, DAC)

• latenza media (alcuni anni): esposizione pregressa, possibile anche attuale (es. ipoacusie, discopatie, etc.)

• latenza lunga (molti anni – decenni): il fattore di rischio potrebbe non essere più attuale è il caso tipico delle malattie neoplastiche.

CRITERIO CRONOLOGICO

CRITERIO TOPOGRAFICORiguarda la corrispondenza tra la regione anatomica interessata dall’azione lesiva e la sede di insorgenza della malattia.

IPOACUSIA

NEUROSENSORIALE

DAC

caso clinico 1 STC bilaterale

ANAMNESI PATOLOGICA

POLSO SINISTRO

v nel 2004 comparsa di parestesie notturne

v nel 2006 EMG “sindrome del tunnel carpale nervo mediano sxlieve”v EMG del 2010 è sovrapponibile a quella del 2006

Lavoratrice di 56 anni

Referto pervenuto nel 2010 dal Servizio di Medicina del Lavoro di Verona per “sindrome del tunnel carpale bilaterale” in addetta alla macchina da cucire a colonna

Diagnosi: EMG


POLSO DESTRO

v parestesie notturne nel 2004

v nel 2006 EMG “gravi segni di sofferenza del nervo mediano destro”, con successivo intervento di sindesmotomia dx (assenza dal lavoro di 30 giorni)

v nel marzo 2007 EMG “marcati segni di sofferenza del nervo mediano destro al polso prevalenti sul lato sensitivo”(recidiva della STC dx)

v nel 2008 EMG evidenzia STC dx peggiorata, nel 2009 secondo intervento di sindesmotomiadx (assenza dal lavoro per 45 giorni)

Fattori di rischio lavorativi

- vibrazioni- combinazione tra postura incongrua,

ripetitività, frequenza d’azioni, forza

Fattori di rischio extralavorativi

• sesso• età• struttura antropometrica• traumi e fratture pregresse• patologie croniche osteo-articolari• patologie metaboliche quali diabete,

ipotiroidismo, etc.• stato ormonale (menopausa)• gravidanza• attività hobbistiche• stato psicologico• Etc.


Fisiopatologia:

• aumento pressione nel tunnel

• compressione nervosa

• alterazione della circolazione

• demielinizzazione

• danno assonale


ANAMNESI LAVORATIVA

Ha lavorato dal 1969 al 2010 per diversi tomaifici: nel 70% del tempo era addetta alla cucitura di scarpe e stivali alla macchina a colonna (400-500 pezzi al giorno)

Dal 2011 pensionata INPS

Criticità presenti nel lavoro svolto

Postura: deviazione ulnare polso pressochétutto l’orario di lavoro

Ritmo dettato dalla catena di montaggio:ripetitività e alta frequenza d’azione

Pause solo fisiologiche: scarso tempo di recupero

Rischio: tale attività comporta un sovraccarico biomeccanico degli arti superiori (come emerso dalla valutazione del rischio)


CRITERIO DI GRAVITA:LESIONE GRAVE per assenza dal lavoro > 40 giorni dopo il secondo intervento chirurgico per STC dx

Dal documento dell’INAIL emerge che la STC è stata valutata con un punteggio di invalidità pari al 3% e con completo recupero della capacità funzionale.

CRITERIO CRONOLOGICO: soddisfatto – inizio attività a rischio nel 1969

CRITERIO TOPOGRAFICO: sollecitazione maggiore a livello del polso per presenza di postura incongrua, ripetitività e alta frequenza d’azione

CRITERIO DI CAUSALITA’: NESSO DI CAUSA PRESENTE per esposizione protratta a sovraccaricobiomeccanico degli arti superiori, in assenza di altri fattori di rischio


Seconda patologiaSeconda patologia TENDINITE SOVRASPINOSO


- flessione o abduzione spalla > 30° > pressione intramuscolare > 30 mm Hg

- applicazione di forza- ripetitività

Principali fattori di rischio extralavorativiSesso, età, struttura antropometrica, condizione psicologica, traumi e fratture pregresse, patologie croniche osteo –articolari, attività hobbistiche

Nel giugno 2010 comparsa di dolore alla spalla dx

RMN “tendinosi del capo lungo del bicipite”, ciclo di infiltrazioni nel novembre 2010 intervento di acromion-plastica.

Diagnosi: ECO - RMN


Fisiopatologia:

• Ipoperfusione ematica

• degenerazione cellulare

• deposito sali di calcio

• reazione infiammatoria

Postura: l’attività comporta il

mantenimento degli arti superiore in

abduzione oltre i 45°, senza appoggio

Alta frequenza d’azione

Presenza di altra patologia da sovraccarico biomeccanico

Fattori di rischio presenti


ATTIVITA’/SETTORI A MAGGIOR RISCHIO E PATOLOGIE CORRELATE

Levigatura, molatura Tenosinovite, S. stretto toracico, STC, S. De

Quervain

Perforatura, pressatura Tendinite polso e spalla, S. De Quervain

Assemblaggio sopra la testa (imbianchini, etc.) S. stretto toracico, tendinite della spalla

Assemblaggio in catena Tendinite spalla e polso, STC, S. stretto toracico

Dattilografia, data entry, lavoro di cassa STC, tensione cervicale

Taglio e cucito S. De Quervain, STC

Microassemblaggio (es.assemblaggio schede elettroniche, etc) Tensione cervicale, epicondiliti, tendinite polso

Uso strumenti musicali Tendinite polso, STC, epicondiliti

Lavori al banco ( es. taglio vetri) Intrappolamento” nervo ulnare

Confezionamento ed impacchettatura S. De Quervain, STC, tendinite polso e spalla

Guida camion STC, S. De Quervain, s. stretto toracico

Preparazione cibi (gastronomie industriali, etc.) S. De Quervain, STC

Carpenteria STC

Magazzinaggio, spedizioni S. stretto toracico, tendinite spalla

Movimentazioni materiali S. stretto toracico, tendinite spalla

Costruzioni S. stretto toracico, tendinite spalla

Macellazione S. De Quervain, STC

Distribuzione postale Sindromi della spalla

caso clinico 2 Spondilo - discartrosi

Nel 1994 riscontro radiografico di scoliosi “Scoliosi lombo-sacrale dx convessa …. noduli dello Schmorl e segni di sclerosi: esito di necrosi asettica”.

Dal 1998 lombalgia cronica

Nel 2000 RMN L-S “spondilo-artrosi con appuntamento osteofitosici, al passaggio L3-L4 protrusione discale ……………. al passaggio L4-L5 protrusione discale focale foraminale destra”.

Nel 2009 nuova RMN “accentuazione delle note artrosiche alle limitanti somatiche……restante quadro sovrapponibile al 2000”

Lavoratore di 48 anni ZM

Referto pervenuto nel novembre 2009 dal Servizio di Medicina del Lavoro di Verona per “lombalgia con protrusione discale” in addetto alla movimentazione manuale pannelli

ANAMNESI PATOLOGICA

Diagnosi: TAC - RMN

caso clinico 2 spondilo - discartrosi


1. Movimentazione manuale di carichi2. WBV (vibrazioni trasmesse a tutto il corpo)

3. Posture incongrue (fisse/protratte)

4. Movimenti e torsioni (abnormi/ripetuti) del

tronco

Fattori di rischio extralavorativi

Età, condizione psicologica, traumi e fratture pregresse, patologie croniche osteo-articolari, stato ormonale gravidanza, attività domestiche, attività hobbistiche, sedentarietà, abitudine al fumo, precedenti trattamenti chemioterapici o cortisonici

Scoliosi e instabilità vertebro-basilare


Eziopatogenesi :

• degenerazione discale

• sollecitazioni meccaniche sui bordi dei corpi vertebrali

• sclerosi reattiva delle limitanti somatiche

• proliferazione osteofitariamarginale

caso clinico 2 Spondilo - discartrosiSTORIA LAVORATIVA

Dal 1977 al 1985 addetto alla rifinitura mobili; a giorni alterni era addetto al carico camion, movimentava con un collega credenze che raggiungevano un peso anche di 50 Kg.

Dal 1985 al 1986 ha lavorato come operaio in un’azienda metalmeccanica, come addetto al tornio, attività che comportava la movimentazione di pesi di circa 5 Kg.

Dal 1986 lavora per una azienda di produzione pannelli e infissi in alluminio e PVC, come addetto alla pressa di schiumatura.


Preparazione pannelli

ZM lavora con un altro collega alla preparazione e scarico pannelli dalla pressa di schiumatrura.

Ogni 20 minuti vengono preparati sul banco della pressa quattro pannelli per l’operazione di schiumatura; tale attività comporta il sollevamento di 8 lamiere dai 5 ai 7 Kg.

L’operazione di preparazione pannelli richiede il mantenimento del busto in anteroflessione per circa il 30% del turno lavorativo.

Carico Lombare di c.a. 140 Kg L-S


Ogni 20 minuti la pressa schiuma 4 pannelli del peso di 17 - 25 Kg; questi vengono sollevati e posti su un bancale dai due preparatori. In un turno vengono prodotti 90 pannelli per pressa (per un totale di 2-3 bancali di merce).

Quanto più vengono sollevati pesi oltre l’angolazione della spalla tanto più la colonna lombare e le spalle sono sottoposti ad un sovraccarico biomeccanico

Scarico pannelli dalla pressa


Per alcuni ordini vengono superati i175 cm di altezzafino a raggiungere un’altezza dei bancali oltre i 2 mt

SITUAZIONE MOLTO CRITICA PER SPALLE E COLONNA

Dal marzo 2010 ZM è stato assegnato all’operazione di pulitura con spatola dei pannelli prodotti alla pressa di 13,5 metri. Tale operazione viene effettuata sul pannello depositato sul bancale.

L’attività di pulitura con spatola dei pannelli prodotti alla pressa di 13,5 metri, depositati sul bancale, comporta l’assunzione della postura anteroflessa del busto protratta per la pulizia pannelli posti sui piani più bassi, si occupa di questo per sei ore al giorno e per due ore usa il carrello elevatore.



CRITERIO DI GRAVITA: LESIONE GRAVE in quanto trattasi di danno irreversibile della colonna con limitazione funzionale

CRITERIO CRONOLOGICO: soddisfatto – inizio attività comportante MMC nel 1986

CRITERIO TOPOGRAFICO: colonna lombare sollecitata nella MMC e postura anteroflessaprotratta

CRITERIO DI CAUSALITA’: nesso di causa presente per esposizione protratta a sovraccarico biomeccanico del rachide lombare, in presenza di una ipersuscettibilità individuale per scoliosi D-L

caso clinico 3 ipoacusia

ANAMNESI PATOLOGICA

Da 4-5 anni il lavoratore ha lamentato un calo dell’udito.

E’ sottoposto ad esami audiometriciannuali dal 2002 a cura del medico d’azienda

Lavoratore di 44 anni

Referto pervenuto nel 2011 dal medico d’azienda per “ipoacusia bilaterale” occorsa ad un muratore.

Diagnosi: esame audiometrico tonale


ANAMNESI LAVORATIVA

Dall’età di 18 anni lavora come operaio edile

Usa otoprotettori quando lavora alle macchine rumorose (flessibile, martello pneumatico, etc.)

Elementi di rischio: esposizione protratta a rumore

-20

-10

0

10

20

30

300

4000

frequenza (Hz)

Perd

ita in

dB

Orecchio destro Orecchio sinistro

NORMOACUSIA

8000

8000

250

250

500

500

500

500

1000

1000

2000

2000

6000

6000

3000

3000

caso clinico 3 ipoacusiaIpoacusia neurosensoriale bilaterale

simmetrica sulle alte frequenze

NON E’ IPOACUSIA DA RUMORE

CRITERIO DI GRAVITA: LESIONE GRAVE, in quanto trattasi di indebolimento permanente di un organo di senso

CRITERIO CRONOLOGICO: soddisfatto inizio esposizione a rumore a 18 anni

CRITERIO TOPOGRAFICO: organo bersaglio del rumore orecchio medio

CRITERIO DI CAUSALITA’: nesso di causa presente, per esposizione protratta a rumore e tipo di ipoacusia instauratasi, in assenza di altri fattori di rischio


caso clinico 4 adenocarcinoma seni paranasali

Lavoratore di 45 anni

Referto pervenuto a questo Servizio nel novembre 2010dall’Otorinolaringoiatria dell’Ospedale di Vicenza per “adenocarcinoma dell’etomide dx” in falegname

Diagnosi: esame istologico

LATENZA MEDIA: 30 - 40 ANNI CORRELAZIONE CON IL FUMO

TASSO DI INCIDENZA NEI NON ESPOSTI A POLVERI DI LEGNO: 0,1 - 0,6 casi/milione/anno

NEOPLASIE DELLE CAVITA’ NASALI E DEI SENI PARANASALI

TASSO DI INCIDENZA NEGLI ESPOSTI A POLVERI DI LEGNO: 700 casi/milione/anno

PROGNOSI FAVOREVOLE IN CASO DI DIAGNOSI E TRATTAMENTO CHIRURGICO PRECOCI

(50 % DI SOPRAVVIVENZA)



ANAMNESI PATOLOGICADal novembre 2009 il lavoratore ha iniziato a lamentare episodi di epistassi recidivanti per cui si è sottoposto a visita otorinolaringoiatrica con riscontro di rossore.

Nel giugno 2010 per il subentrare di difficoltà respiratorie nasali ed il persistere dell’epistassi, il lavoratore si èrivolto ad un altro otorinolaringoiatra che ha riscontrato la neoformazione all’etmoide dx.

Si è sottoposto pertanto nell’agosto 2010 ad intervento di etmoidectomia dx con diagnosi di “adenocarcinoma dell’etmoide dx” c/o ORL dell’ospedale di Vicenza


Il lavoratore dal 1980 all’aprile 2009 ha lavorato come falegname

Indossava maschere facciale filtrante P2 (FFP2) per le polveri di legno solo durante le operazioni più polverose (pulizia, lavoro alla pialla, etc.)

Tutte le macchine dal 1984 sono state dotate di impianto di aspirazione localizzata

ANAMNESI LAVORATIVA


Fattore di rischio professionale:

polveri di legno inalabili che si liberano dalle lavorazioni con le macchine utensili (pialle, levigatrici, vibrantine, etc.

Indagine ambientale polveri di legno: 0,376 mg/m3, 0,578 mg/m3 – frazione respirabile -


Altri fattori di rischio professionali:

Cromo esavalente (VI): industrie galvaniche, lavorazione cuoio, concerie, etc.

Nichel: acciaierie, saldatura dell’acciaio Inox, galvaniche, etc.

CRITERIO DI GRAVITA: LESIONE GRAVISSIMA in quanto malattia probabilmente insanabile

CRITERIO CRONOLOGICO: soddisfatto inizio esposizione a polvere di legno > 30 anni

CRITERIO TOPOGRAFICO: seni paranasali organo bersaglio della polvere di legno

CRITERIO DI CAUSALITA’: NESSO DI CAUSA PRESENTE per esposizione a polveri legno inalabili per oltre 30 anni, in assenza di altri fattori di rischio

caso clinco 2 spondilo - discartrosicaso clinico 4 adenocarcinoma seni paranasali

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