DISCIPLINARE PER IL RICOVERO BREVE un DS.pdf · 7 DEFINIZIONE DELLE ATTIVITÀ 7 2.1 Deﬁnizione...

regolamentoDAY SURGERY CHIRURGIA AMBULATORIALE PROCEDURE IN SEDAZIONE

ricoverobreveungiorno

AZIENDA OSPEDALIERO•UNIVERSITARIA PISANA

RICOVERO BREVEDISCIPLINARE PER ILPOLO MULTI

ACRONIMI

ASA American Society of AnesthesiologyChA Chirurgia Ambulatoriale

DS Day SurgeryPADSS Post-Anaesthetic Discharge Scoring System

PoMuRiB Polo Multidisciplinare per il Ricovero Breve PONV PostOperative Nausea and Vomiting

PrS Procedure in SedazioneSIAARTI Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva

SO Sala Operatoria

GRUPPO DI COORDINAMENTOdott. Rocco Rago coordinatore del gruppo e responsabile clinico del Polodott.ssa Silvia Pagliantini responsabile organizzativo gestionale del Percorso chirurgico aziendale

dott. Maurizio De Maria referente u.o. Urologia univ.dott. Girolamo Morelli referente u.o. Urologia osp.

dott. Antonio Marioni coordinatore u.o. Chirurgia generaledott. Francesco Porcelli coordinatore sez dip. Chirurgia generale

dott. Lorenzo Fregoli coordinatore u.o. Endocrinochirurgia

dott. Antonio Marioni coordinatore u.o. Chirurgia generaledott. Francesco Porcelli coordinatore sez dip. Chirurgia generale

INDICE

5 SCOPO DEL REGOLAMENTO5 1.1. Scopo del regolamento5 1.2. Riferimenti normativi

7 DEFINIZIONE DELLE ATTIVITÀ7 2.1 Definizione delle attività

8 MODELLO CLINICO ORGANIZZATIVO8 3.1. Modello clinico organizzativo8 3.2. Interventi e procedure chirurgiche9 3.3. Lista d’attesa9 3.4. Lista operatoria9 3.5. Continuità assistenziale9 3.6. Complicanze e urgenze durante il ricovero

10 RISORSE10 4.1. Reparto10 4.2. Blocco Operatorio10 4.3. Personale

11 4.3.1. Responsabile del Gruppo di coordinamento11 4.3.2. Gruppo di Coordinamento11 4.3.3. Medici11 4.3.4. Infermieri11 4.3.5. Dotazione minima

12 RUOLI E RESPONSABILITÀ13 5.1. Responsabile del PoMuRiB13 5.2. Gruppo di Coordinamento13 5.3. Referenti di Struttura Complessa13 5.4. Chirurghi14 5.5. Anestesisti14 5.6. Coordinatore infermieristico14 5.7. Personale infermieristico

14 5.7.1. L’infermiere dlla degenza15 5.7.2. L’infermiere di SO15 5.7.3. O.s.s.

15 5.8 Organigramma

16 PROCEDURE CLINICO-ORGANIZZATIVE17 A. Proposta di ricovero - Inserimento in lista di attesa

17 A1. Proposta di ricovero17 A2. Inserimento in lista d’attesa

17 B. Primo accesso17 B1. Apertura cartella clinica e SDO17 B2. Esami e consulenze preoperatori17 B3. Selezione dei pazienti (valutazione anestesiologica)

19 C. Secondo accesso19 C1. Accettazione e verifica delle condizioni cliniche19 C2. Accesso alla sala operatoria, intervento19 C3. Assistenza peri-operatoria20 C4. Dimissione21 C5. Chiusura cartelle

21 D. Follow-up21 D1. Contatto telefonico21 D2. Controlli post-operatori21 D3. Medici di Medicina Generale

22 APPENDICE23 Norme transitorie

4 AZIENDA OSPEDALIERO • UNIVERSITARIA PISANA

SCOPO DEL REGOLAMENTO

RICOVERO BREVE • MULTIDISCIPLINARE 5

1.1. SCOPO DEL REGOLAMENTO

Il regolamento è lo strumento organizzativo e programmatico con il quale sono definiti i compiti e i ruoli degli operatori che, a vario titolo, partecipano al Polo Multidisciplinare per il Ricovero Breve (PoMuRiB), nonché i criteri e i metodi di funzionamento del reparto. Garantisce cioè la coerenza dell’operatività quotidiana con il progetto aziendale. Infine, descrive l’assetto organizzativo della struttura e le modalità di connessione delle procedure gestionali ed operative con quelle delle Aree Funzionali collegate.

Atteso che degenza breve non corrisponde a riduzione delle cure, bensì a una loro maggior intensità e concentrazione senza che sia compromessa la qualità assistenziale, è indispensabile che il percorso diagnostico-assistenziale poggi sulla precisa definizione e il rigoroso rispetto di processi clinico-organizzativi orientati alla centralità del paziente e non all’atto terapeutico, a cui gli operatori devono totalmente aderire in spirito ed atti. Infatti, valutando il possibile rischio di eccessive semplificazioni, di una materia connotata da un elevato rapporto “sicurezza/complessità”, sono chiaramente esplicitati gli strumenti che consentono, attraverso una successione di azioni, la dimissione del paziente entro poche ore dall’intervento chirurgico. A tal proposito, particolare attenzione è dedicata ad alcuni nodi critici che, se non adeguatamente delineati, vanificherebbero i vantaggi clinici e economici di questo modello assistenziale: gestione della lista d’attesa, valutazione anestesiologica (selezione), funzionamento delle sale operatorie (SO).

Considerando infine che uno degli elementi centrali del modello assistenziale della DS è il miglioramento continuo della prestazione, un “Gruppo Aziendale di Esperti” aggiornerà e valuterà periodicamente gli operatori e sottoporrà il regolamento a periodica verifica ed eventuale modifica.

1.2. RIFERIMENTI NORMATIVI

Nel redigere il regolamento si è tenuto conto della normativa seguente:

• Ministero della Sanità - Commissione di studio sulla day-surgery e la chirurgia ambulatoriale istituita con Decreto ministeriale del 12 settembre 2000. Requisiti minimi strumentali, tecnologici ed organizzativi

• Commissione SIAARTI/AAROI sulla anestesia in day surgery - Minerva Anestesiol 2000;66:915-26

• Requisiti minimi strutturali, organizzativi e tecnologici per la Chirurgia di giorno-Day Surgery. ASSR, Roma 19 settembre 2000

• Conferenza Stato-Regioni. Repertorio Atti n. 1516 del 1° agosto 2002, rettificato Atto Repertorio n. 1518 del 25 settembre 2002

• LINEE GUIDA SIAARTI. Raccomandazioni per l’esecuzione dell’anestesia e della sedazione al di fuori dei blocchi operatori. Minerva Anestesiol 2005;71:11-20

• ASSR La Day Surgery nella normativa nazionale 2° Supplemento al n. 15 di Monitor- gennaio 2006

• Testo coordinato del decreto del Presidente della Giunta Regionale Toscana 24 dicembre 2010 n. 61/R “Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009 n. 51 (Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento) in materia di autorizzazione ed accreditamento delle strutture sanitarie”. Modifiche approvate con DPGR 10/R del 22 marzo 201


DEFINIZIONE DELLE

ATTIVita’


2.1. DEFINIZIONE DELLE ATTIVITÀ

Si intende con il termine chirurgia di giorno-day surgery “la possibilità clinica, organiz-zativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche, invasive o seminvasive, in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno (day surgery) o con eventuale pernottamento (one-day surgery), non previsto nel nostro Centro, in anes-tesia locale, locoregionale o generale”.

La chirurgia ambulatoriale è “la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di ef-fettuare interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche, invasive o semi-nvasive praticabili senza ricovero, in studi medici, ambulatori od ambulatori protetti1, in anestesia topica, locale, locoregionale, limitatamente agli ambulatori protetti) e/o analgesia”.

Le procedure in sedazione comprendono i 3 livelli di sedazione (lieve, moderata, profonda), praticate in sedi inusuali, cioè al di fuori dei blocchi operatori. Se la sedazione è effettuata su un paziente che è dimesso in giornata (come da linee guida SIAARTI) si applica il documento rac-comandazione clinico-organizzative per l’anestesia in Day Surgery.

1 Ambulatorio protetto: ambulatorio situato all’interno di una struttura di ricovero pubblica o privata.


MODELLO CLINICO

ORGANIZZATIVO

3.1. MODELLO CLINICO ORGANIZZATIVO

Il modello organizzativo adottato dall’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana è l’Unità Au-tonoma Multidisciplinare on campus dotata di sale operatorie e spazi di degenza dedicati, ad esclusivo ciclo diurno. Il PoMuRiB, che comprende le attività di Day Surgery (DS), di Chirurgia Ambulatoriale (ChA) e le Procedure in sedazione (PrS) afferisce direttamente alla Direzio-ne Sanitaria e si configura come una struttura al servizio delle UO Chirurgiche dell’Azienda. Sotto il profilo amministrativo è identificato come Centro di costo misto:• le risorse sono attribuite al PoMuRiB• i DRG dei casi trattati sono assegnati all’UO Chirurgica che effettua l’intervento

• i costi della struttura sono a carico delle UO che ne usufruiscono, in proporzione alle ore di utilizzo degli spazi

Gli slots del PoMuRiB sono assegnati alle singole UO, e successivamente rinegoziati dal Re-sponsabile organizzativo gestionale del percorso chirurgico, sulla base del volume di pazienti inseriti nella lista d’attesa unica, suddivisa per UO e informatizzata (programma Avelco).

La cartella clinica è unica (programma Pleiade). Tuttavia, ad ogni UO Chirurgica proponente il ricovero, direttamente responsabile sotto il profilo medico-assistenziale del paziente, è assegnato un codice identificativo proprio.

3.2. INTERVENTI E PROCEDURE CHIRURGICHE

Gli interventi eseguibili in regime di DS sono individuati come ricoveri ordinari inappropriati dalla Conferenza Stato-Regioni, Repertorio Atti n. 1516 del 1° agosto 2002, rettificato Atto Repertorio n. 1518 del 25 settembre 2002. Tuttavia, tale elenco è indicativo, poiché l’idoneità al ricovero sarà valutata caso per caso, dall’anestesista, in rapporto alle condizioni clinico-sociali del paziente.


3.3. LISTA D’ATTESA

La gestione della lista d’attesa, l’inserimento dei pazienti e l’aggiornamento durante la pro-gressione nell’iter diagnostico-assistenziale, sono effettuati dal Coordinatore infermieristico su in-dicazioni del Responsabile organizzativo e gestionale del percorso chirurgico, in accordo con il Coordinatore responsabile clinico del PoMuRiB. Attingendo dalla lista di attesa, nel rispetto dell’ordine cronologico di prenotazione e degli slots assegnati, il coordinatore infermieristico com-pone, su base settimanale, la lista di accettazione. Quindi contatta il paziente per comunicare ora e data del primo accesso per l’esecuzione degli esami preoperatori e la visita anestesiologica nella Preospedalizzazione Centralizzata, comunicando la lista di convocazione ai referenti delle aree chirurgiche. Terminato il percorso diagnostico e confermata l’idoneità all’intervento, aggiorna la lista di attesa per l’intervento chirurgico.

3.4. LISTA OPERATORIA

Il Responsabile del PoMuRiB, tenendo presente l’assegnazione degli slots per le singole UO Chirurgiche, come indicato dal Responsabile organizzativo e gestionale del percorso chirurgico e verificata la fattibilità con i referenti delle aree chirurgiche, da indicazione al coordinatore infer-mieristico per la compilazione, su base mensile, della lista operatoria.

Il coordinatore infermieristico comunica data e ora dell’intervento chirurgico al paziente. In caso di indisponibilità o esclusione del paziente provvede, se possibile, alla sua sostituzione:• attingendo dalla lista di pazienti idonei del chirurgo proponente e/o dell’UO interessata

• se i tempi lo consentono convocando un nuovo paziente per eseguire l’iter diagnostico te-nendo presente l’ordine cronologico di prenotazione e il chirurgo proponente

Ogni seduta chirurgica potrà comprendere dai 4 a 5 interventi per SO ognuno dei quali di durata non superiore rispettivamente a 90 o 70 min, salvo eccezioni concordate direttamente con il Responsabile del PoMuRiB.

3.5. CONTINUITÀ ASSISTENZIALE

Per le 24h successive all’intervento è garantita la continuità assistenziale dalle UO Chi-rurgiche coinvolte nella seduta operatoria, tramite servizio di reperibilità. Al momento della di-missione, il paziente è edotto verbalmente e per iscritto sulle conseguenze attese e sulle possibili complicanze. In caso di urgenza a domicilio ne è assicurato il ricovero nella degenza ordi-naria della UO Chirurgica coinvolta, anche mediante attivazione del 118. Il chirurgo operatore provvede a rilasciare al paziente i recapiti telefonici nella lettera di dimissione.

3.6. COMPLICANZE E URGENZE DURANTE IL RICOVERO

In costanza di ricovero, l’assistenza medica in caso di complicanza o urgenza è assicurata dal gruppo di anestesisti che garantiscono la continuità assistenziale attraverso la gestione della sorveglianza clinica e degli allarmi di difformità e di emergenza. Ove richiesto è stabilizzato il paziente, quindi è trasferito nella Sala Operatoria ordinaria della UO chirurgica in-teressata e successivamente ricoverato nella degenza ordinaria. In caso di mancata dimissio-ne, il trasferimento del paziente avviene presso l’UO competente, mentre per cure intensive si fa riferimento all’Anestesia e Rianimazione IV.


4.1. REPARTO

È ubicato al secondo piano dell’Edificio 29, dotato di 10 posti letto, strutturati in modo da garantire il rispetto della privacy ed un adeguato comfort (filodiffusione, tv), per il paziente e il suo accompagnatore. È compresa una zona di attesa munita di front-office e alcuni conforts (TV, riviste, distributore di bevande e snacks). Il PoMuRiB è attivo dal lunedì al venerdì con orario 7-20. L’ingresso sequenziale dei pazienti avviene a partire dalle ore 7.30, mentre le dimissioni sono completate entro le ore 19.45.

4.2. BLOCCO OPERATORIO

È costituito da: 2 SO dedicate situate al piano primo dell’Edificio 29, spazio preparatorio e sala risveglio, oltre ai consueti locali di servizio. Le sedute chirurgiche di DS si svolgono con orario 8-15[1. vedi Norme Transitorie a pag. 23].

È disposto che l’attività di ChA[2. vedi Norme Transitorie a pag. 23] sia svolta al termine della seduta opera-toria in una delle due SO, con orario 15-18, per la contestuale presenza dell’anestesista di turno (medico di guardia), garante della continuità assistenziale, e degli infermieri di SO. Allo scopo sono assegnate 7 poltrone per l’osservazione breve contigue alla sala risveglio.

4.3. PERSONALE

Il PoMuRiB prevede il coinvolgimento di personale qualificato e motivato, dotato di competenze scientifiche e cultura organizzativa, allo scopo di costituire un gruppo medico-infermieristico affia-tato, di elevato standard professionale e motivato al miglioramento continuo della prestazione.

RISORSE


4.3.1. Coordinatore e Responsabile clinico del Polo

La responsabilità del PoMuRiB compete al medico a cui è attribuito l’incarico dirigenziale, indi-viduato tra gli specialisti di Anestesia e Rianimazione, sulla base di: • competenze e ruolo definiti sulle attività • abilità clinico-manageriali e relazionali • trasversalità di ruolo rispetto alle specialità chirurgiche • garanzia della continuità assistenziale

4.3.2. Gruppo di Coordinamento

Fanno parte di questo organo di gestione clinico-organizzativa il Coordinatore e Responsabile clinico del PoMuRiB, che lo guida, il Responsabile organizzativo gestionale del percorso chirurgi-co aziendale, tutti i Referenti di Area chirurgica.

4.3.3. Medici

Il gruppo è multidisciplinare, formato da tutte le professionalità che hanno abilità sul percorso clinico. Alcuni medici sono dedicati, pur non escludendo una logica di sostituzione (periodica o eccezionale), altri solo consulenti.

I chirurghi sono distaccati dalle UO di appartenenza al PoMuRiB solo nei giorni e negli orari programmati (secondo il calendario mensile di afferenza). Gli anestesisti, garantendo la continuità assistenziale, sono costituiti in un pool dedicato e saranno destinati dalla Anestesia e Rianimazio-ne IV.

4.3.4. Infermieri

Il pool infermieristico, anch’esso dedicato, è costituito da:• coordinatore infermieristico• infermieri per la degenza (2 per turno=4) e per le SO (2 per turno per SO=6) [3. vedi Norme Transitorie

pag. 23]

• oss per la degenza (1 per turno=2) e le SO (1 per turno=2)Le pulizie sono effettuate dal personale esterno che fornisce il servizio all’Azienda.

4.3.5. Dotazione minima

La presenza minima di un medico (D.P.R. 14.01.97) è garantita dall’anestesista di turno (me-dico di guardia).

Durante l’attività di SO, deve essere assicurata dalla presenza per ogni letto operatorio attivo, indipendentemente dal tipo di anestesia effettuata, di:

• 2 chirurghi• 1 anestesista• 2 infermieri


RUOLI E RESPONSABILITA’


5.1. Coordinatore e Responsabile clinico del PoMuRiB

Svolge le seguenti funzioni:• guida il Gruppo di coordinamento

• gestisce le risorse umane (riunioni, comunicazioni, conflitti) e materiali, oltre agli spazi e alle apparecchiature in dotazione al PoMuRiB e a comune con la libera professione

• svolge periodiche ricognizioni

• cura il collegamento con gli altri Servizi e con i medici di Medicina Generale per favorire la continuità assistenziale

• programma i fabbisogni delle risorse • elabora la relazione annuale • garantisce l’applicazione e il rispetto del Regolamento• collabora con il Responsabile organizzativo gestionale del percorso chirurgico

alla definizione dei criteri di gestione delle liste di attesaalla ripartizione alle sedute operatorie, in relazione alle liste d’attesaalla valutazione degli indicatori di prestazione sanitaria e degli indicatori/target di prestazione gestionale

5.2. Gruppo di Coordinamento

• istruisce e revisiona i protocolli e le procedure in collaborazione con il Rischio Clinico Azien-dale e la Sez. Dip. Accreditamento e qualità

• provvede ai piani di aggiornamento e qualificazione del personale• implementa programmi periodici di analisi e verifica dell’attività

5.3. Referenti di Area Chirurgica

Al Direttore di ogni UO afferente compete la responsabilità dell’iter diagnostico-terapeutico dei pazienti proposti per l’intervento chirurgico. Tuttavia, egli individua un referente, il quale coordina l’attività della sua Specialità garantendo l’applicazione dei protocolli e delle procedure del Po-MuRiB.

5.4. Chirurghi

La responsabilità clinico-assistenziale è attribuita ai chirurghi delle UO afferenti. Durante il turno di presenza, sulla base del calendario di accesso al PoMuRiB, provvedono a:

• acquisire il consenso informato all’intervento• eseguire gli interventi chirurgici e compilare il registro operatorio• compilare la check list aziendale• compilare la cartella clinica e la SDO

• autorizzare la dimissione dei pazienti, in collaborazione con l’anestesista, dopo averne verifi-cato i criteri di dimissibilità e firmato lo score (PADSS) presente nella cartella clinica

• redigere la lettera di dimissione e fornire per iscritto le prescrizioni terapeutiche e le norme comportamentali chirurgiche post-operatorie


5.5. Anestesisti

Oltre alla conduzione dell’anestesia e alla compilazione della check list, competono alla loro responsabilità:

A Visita anestesiologica Selezione dei pazienti attraverso:

• raccolta anamnestica, esame obiettivo, valutazione dei risultati degli esami biochimici e strumentali

• assegnazione classe ASA • prescrizione di accertamenti e consulenze complementari • giudizio di idoneità alla DS

• se necessaria, preparazione all’intervento con opportune prescrizioni per iscritto (terapeu-tiche e comportamentali) e una corretta informazione

• sottoscrizione del consenso informato all’anestesiaB Assistenza postoperatoria

Disturbi correlati e non all’anestesia, che influenzano la dimissione:

• trattamento del dolore e delle eventuali complicanze derivate dalle procedure anestesio-logica (es. PONV)

• istruzioni scritte sulle terapie correlate all’anestesia e sue possibili complicanze • prescrizione di analgesici e di farmaci rescue

C Dimissione• somministrazione e valutazione del PADSS, in collaborazione con il chirurgo

5.6. Coordinatore infermieristico

• è responsabile dei turni di lavoro del personale infermieristico e di supporto e del collegamento con le SO

• partecipa alle procedure di ammissione, cura e dimissione dei pazienti

• gestisce la lista di attesa su indicazione del Responsabile organizzqtivo gestionale del percorso chirurgico e il collegamento con l’ambulatorio anestesiologico

• cura l’archiviazione della documentazione clinica e collabora all’informatizzazione delle pro-cedure

• valuta i fabbisogni formativi del personale infermieristico e propone alla Direzione Aziendale, di concerto con i Responsabili, programmi formativi adeguati

5.7. Personale infermieristico

5.7.1. L’infermiere della degenza

• effettua l’accettazione del paziente• compila la cartella infermieristica e attua i protocolli assistenziali infermieristici• collabora all’informazione del paziente

• collabora con il caposala per l’attività di rilevazione dei dati e gestione degli archivi infor-matici


• trasporta insieme al personale di supporto i pazienti in e dalla SO• fornisce ai pazienti i moduli relativi alle norme comportamentali • partecipa ai corsi di formazione continua

5.7.2. L’infermiere di SO

• compila la check list• prepara il paziente all’intervento chirurgico• fornisce assistenza durante la fase operatoria• compila la scheda operatoria infermieristica• assiste il paziente durante la fase di risveglio• dopo la registrazione, invia i pezzi anatomici in Anatomia Patologica• controlla il materiale operatorio prima, durante e a fine intervento• partecipa ai corsi di formazione continua

5.7.3. O.s.s.

I compiti prevalenti sono:

• assicurare le cure igieniche alla persona• collaborare con il personale infermieristico per le funzioni di competenza• effettuare i trasporti dei pazienti e dei materiali

5.8. Organigramma

L’organigramma del PoMuRiB è ratificato ed esposto in Reparto.


PROCEDURECLINICO

ORGANIZZATIVE

LE PROCEDURE CLINICO-ORGANIZZATIVE SI FONDANO SU 4 MOMENTI:

A. PROPOSTA DI RICOVERO - INSERIMENTO IN LISTA DI ATTESA

B. PRIMO ACCESSO

C. SECONDO ACCESSO

D. FOLLOW-UP

NON SONO PREVISTI AMBULATORI DI PRIMA VISITA NÉ DI FOLLOW-UP; ALLO SCOPO SARANNO UTILIZZATI GLI AMBULATORI DI REPARTO DELLE DIVERSE UNITÀ OPERATIVE.



A1. Proposta di ricoveroCompete ai medici delle UO Chirurgiche afferenti. Dopo aver visitato il paziente e valutato la possibilità dell’intervento in regime di DS, sulla base dei criteri clinico-anagrafici, provvedono a:

• consegnare al paziente la brochure chirurgica e di reparto dove sono esplicitate informazioni: concernenti la patologia da cui è affetto relative al percorso diagnostico inerenti alle modalità di assistenza e di accesso alla struttura sull’obbligo di un accompagnatore connesse alle prescrizioni terapeutiche, comportamentali e alla profilassi preoperatoria (an-tibiotici, antitrombotici etc)

• compilare la scheda anagrafica-anamnestica• acquisire il consenso informato all’intervento

•inoltrare la documentazione descritta, unitamente alla fotocopia del documento di identità del paziente, alla Preospedalizzazione Centralizzata, dove i nominativi pervenuti saranno inseriti in una lista unica, articolata per UO, nella quale risulta:

cognome, nome, sesso del pazientedata e luogo di nascitaresidenza e recapito telefonicodata di iscrizione in lista (corrispondente alla ricezione della documentazione) diagnosi e tipo di intervento propostochirurgo proponentedate relative alle convocazioni (I e II accesso)

A2. Inserimento in lista d’attesaL’inserimento in lista di attesa è subordinato alla ricezione, via fax, in Preospedalizzazione Centra-lizzata, della documentazione sopra citata, che sarà consegnata in originale al primo accesso.

B. PRIMO ACCESSO

Presso la Preospedalizzazione Centralizzata sono svolte le seguenti procedure:

B1. Apertura cartella clinica e SDONei giorni precedenti il primo accesso gli infermieri inseriscono i dati anagrafici nel sistema

informatico ed aprono la preospedalizzazione

B2. Esami e consulenze preoperatori All’arrivo del paziente gli infermieri raccogliono la documentazione, verificano i dati anagrafici

ed effettuano i prelievi per gli esami emato-chimicici, quindi accompagnano il paziente ad effet-tuare l’ECG e l’Rx torace qualora prescritti nella scheda anamnestica validata dall’anestesista

B3. Selezione dei pazienti (valutazione anestesiologica)L’importanza di un’accurata procedura di selezione, che tenga conto sia di escludere i pazienti

non idonei sia di una corretta informazione, è certamente il momento più delicato di tutte le fasi che caratterizzano questo regime di ricovero. In assenza di un corretto inquadramento del pa-


ziente (richiesta esami di laboratorio, di consulenze e di accertamenti strumentali) e un’adeguata preparazione che ne agevoli la dimissione precoce, sono invalidati i vantaggi che ne possono derivare (efficienza clinico-organizzativa e abbattimento dei costi).

La visita deve essere programmata con congruo anticipo rispetto all’intervento (circa 30 giorni prima), per consentire l’esecuzione di eventuali accertamenti, la preparazione preoperatoria e per agevolare la programmazione chirurgica; solo in casi selezionati può essere effettuata il giorno stesso dell’intervento. L’anestesista si attiene alle linee guida SIAARTI ed ai protocolli diagnostici e terapeutici concordati in sede locale. Prende visione del questionario anamnestico, della docu-mentazione clinica, e degli esami eseguiti; quindi al termine della visita:

• assegna la classe ASA • informa il paziente sui vantaggi, limiti ed eventuali rischi dei diversi tipi di anestesia possibili• richiede la sottoscrizione del consenso informato all’anestesia• registra la consegna della cartella informativa anestesiologica che contiene:

la brochure, nella quale è descritto lo svolgimento della giornata in DS e fornisce consigli pratici le indicazioni comportamentali e le istruzioni scritte sulle terapie, sul digiuno e su eventuali preparazioni preoperatorie

• richiede eventuali approfondimenti diagnostici (paziente idoneo con riserva)• recuperati gli esami e le consulenze richiesti, esprime il giudizio di idoneità al ricovero• esclude il paziente dal percorso diagnostico-terapeutico (non idoneo)

La diagnosi o il sospetto di co-morbilità la cui diagnostica o trattamento siano priori-tari e non attengono all’iter di DS, determinano la sospensione del paziente dal percorso di preo-spedalizzazione e la prosecuzione degli accertamenti in regime ordinario con partecipazione alla spesa, qualora necessario; l’esclusione del paziente dal percorso è decisa dal Responsabile del PoMuRiB in accordo con i sanitari invianti; la responsabilità della prosecuzione dell’iter dia-gnostico-assistenziale ricade sulla UO competente, e le prestazioni già eseguite in DS saranno considerate di preospedalizzazione; nel caso si verificasse l’impossibilità di eseguire l’intervento, per motivi clinici, il ricovero sarà trasformato in day hospital diagnostico con una giorno di de-genza.

Gli accessi alla Preospedalizzazione sono suddivisi in giorni diversi per Specialità Chirurgica (es. lunedì Chirurgia Generale, martedì Urologia ...) programmandone non più di 12/die.

Terminata la preospedalizzazione e convalidata l’idoneità del paziente la documentazio-ne clinica è trasferita al PoMuRiB.

Prima di eseguire le visite programmate, l’anestesista di preospedalizzazione si dedica alla chiusura delle cartelle sospese (orario 8-10).


C. SECONDO ACCESSO

C1. Accettazione e verifica delle condizioni clinicheIl giorno precedente l’intervento il paziente è contattato telefonicamente dagli infermieri per: la

conferma del ricovero, l’assegnazione dell’orario di accesso sequenziale, la verifica dello stato di salute e della totale adesione alle istruzioni preoperatorie fornite durante il primo accesso, com-presa la disponibilità dell’accompagnatore, pena l’esclusione dal ricovero

La mattina successiva, all’ingresso, è accolto e preparato dagli infermieri in conformità a quan-to è riportato nella scheda di profilassi, compilata dal chirurgo. Essi, verificano, inoltre, la com-pletezza della cartella clinica e della check-list. Il ricovero è confermato con l’assegnazione del numero di SDO.

Qualora il paziente non si presenti il giorno dell’intervento, è considerato dimissionario e il ricovero è interrotto, pertanto nella cartella clinica sarà segnalato il mancato intervento. Le presta-zioni fino a quel momento erogate sono a totale carico del paziente, fatta eccezione per i casi di sopraggiunti gravi motivi sanitari o personali adeguatamente documentati.

C2. Accesso alla sala operatoria, interventoDurante la fase peri-operatoria devono essere applicate tutte le metodiche che consentono la

riduzione dello stress e il rapido recupero postoperatorio: controllo dell’ansia, tecniche anestesio-logiche con basso impatto sul sistema neurovegetativo e scarsi effetti collaterali, tecniche chirurgi-che mini-invasive, uso più limitato possibile di drenaggi, tubi e cateteri, mantenimento dello stato normotermico.

L’anestesista, 30 min. prima dell’intervento controlla la cartella clinica, rivaluta le condizioni fisiche generali del paziente e somministra la preanestesia ed eventuali terapie specifiche. Quin-di, il paziente è accompagnato in SO 15-20 minuti prima dell’intervento. All’ingresso in S.O. è compilata la Check list di S.O. dai professionisti interessati.

Il chirurgo primo operatore compila il registro operatorio dove riporta:

• dati anagrafici del paziente• diagnosi, intervento eseguito, tipo di anestesia• data, ora di inizio e fine dell’intervento• nominativo e qualifica degli operatori• eventuali complicanze intervenute

Dopo l’intervento, l’anestesista valuta il momento idoneo alla dimissione del paziente. È adot-tato il PADSS (postanaesthesia discharge score system), quale scala a punteggio per la valuta-zione dei pazienti in previsione del passaggio da zone a maggiore intensità di cure verso quelle a minore intensità (sala operatoria<recovery room<area di degenza/zona di recupero) fino alla dimissione, possibile con punteggio superiore o uguale a 9.

C3. Assistenza peri-operatoria D’importanza decisiva per una dimissione rapida, oltre alla mobilizzazione precoce e alla

nutrizione per via orale, è il controllo del dolore, causa più comune di mancata dimissione e di ricovero inatteso oltrechè maggior responsabile di sofferenza del paziente per alcuni giorni dopo l’intervento.

L’assistenza peri-operatoria in reparto è effettuata nel rispetto dei protocolli e delle procedure adottati; in cartella sono registrati tutti gli orari e le prestazioni sanitarie che caratterizzano l’iter del paziente fino alla dimissione.


C4. DimissioneEntro le 19.45 tutti i pazienti devono aver lasciato il reparto. I criteri adottati sono conformi alle

Linee Guida SIAARTI, che fissano un periodo di osservazione postoperatoria non superiore alle 6 ore. Oltre tale periodo è dunque richiesto il pernottamento e il regime di ricovero è trasformato in ordinario. Durante l’assistenza postoperatoria non è prevista di routine l’esecuzione di alcun esame (chimico o strumentale) o consulenza di controllo.

La dimissione del paziente è di pertinenza dell’anestesista di guardia in reparto in accordo con il chirurgo operatore. Per agevolarla sono istituiti tutti i trattamenti necessari per il recupero delle condizioni compatibili con l’uscita dalla struttura:

• stabilità cardiocircolatoria e respiratoria• ripristino dell’orientamento temporo-spaziale e della comunicazione• normale funzione motoria

Se il paziente è stato sottoposto ad anestesia loco-regionale si applicano criteri addizionali, che comprendono il ritorno ad una normale:

• sensibilità • forza muscolare • propriocezione • ripristino della funzione nervosa simpatica

I pazienti possono essere sicuramente dimessi se:

• la pressione ortostatica media è ridotta del 10% o meno dopo anestesia spinale confermata da due misurazioni successive

• prima della deambulazione possiedono sensibilità perineale, capacità di flessione plantare del piede e propriocezione dell’alluce

Alla dimissione sono consegnati gli accertamenti effettuati in preospedalizzazione, informazio-ni sul decorso postoperatorio a domicilio (effetti collaterali inevitabili e attesi e complicanze che richiedono il ricovero), sulle indicazioni comportamentali alle quali deve attenersi (dieta, igiene personale), alle limitazioni ed ai tempi per la ripresa della normale attività fisica e lavorativa, il numero telefonico dell’UO Chirurgica competente responsabile del servizio di reperibilità per le 24h successive alla dimissione, nonché il modulo per i controlli postoperatori.

Particolare attenzione è posta alle istruzioni per le terapie postoperatorie domiciliari, specifican-do orario e dosi (fissi) e contemplando un secondo farmaco (rescue) nel caso in cui il dolore sia intollerabile (VAS >5). Sono inoltre prescritti, specificando tempi e modi di assunzione, le terapie sintomatiche per gli eventuali effetti collaterali (nausea, vomito, sonnolenza).

Alla dimissione i farmaci (terapia antidolorifica, sintomatica, ecc.) sono ritirati presso la Far-macia interna dell’ospedale, secondo le disposizioni della Regione Toscana.

La lettera per il medico curante contiene tutte le informazioni relative al ricovero e le prescrizioni terapeutiche proposte. In particolare devono essere esplicitati i seguenti elementi:

• diagnosi• breve descrizione dell’intervento chirurgico o della procedura effettuata• decorso peri-operatorio


C5. Chiusura cartelle La cartella clinica è chiusa al termine della fase assistenziale (ultimo contatto con la struttura),

mentre la SDO entro i successivi 20 giorni.Per convenzione il 31 dicembre si considera come la fine del ciclo assistenziale.

D. FOLLOW-UP

D1. Contatto telefonicoI pazienti dimessi dal PoMuRiB sono contattati con un’intervista telefonica o tramite questionario

inviato per posta, dopo 4 settimane dalla dimissione, per valutare le condizioni clinico-fisiche e l’assistenza ricevuta.

D2. Controlli post-operatoriLa prima visita di controllo e il calendario dei successivi controlli ambulatoriali è stabilito al

momento della dimissione ed avviene presso gli ambulatori di reparto delle UO Chirurgiche competenti. I controlli post-operatori, fino alla avvenuta guarigione (nei 30 giorni successivi alla dimissione), non prevedono la partecipazione alla spesa da parte del cittadino.

D3. Medici di Medicina GeneraleIl medico di base riveste particolare importanza nel programma di diffusione della DS, per la

possibilità di informare i suoi pazienti in merito ai vantaggi di questo modello assistenziale. Per poter svolgere questo ruolo è necessaria un’adeguata informazione sulle potenzialità e modalità di funzionamento del PoMuRiB, sia con materiale informativo sia con periodici contatti. Il coin-volgimento del medico di Medicina Generale o del pediatra di libera scelta avviene sia nella fase di selezione che di dimissione.

Il PoMuRiB si impegna a sviluppare una metodologia di comunicazione e collaborazione con essi.


APPENDICE


NORME TRANSITORIE

1 Orario provvisorio: 7.45-13.45

2 Al momento l’attività di chirurgia ambulatorio sarà svolta nell’ambulatorio urologico o altro locale idoneo, con orario da definire.

3 Al momento l’attività è svolta solo la mattina e la sala pomeridiana, riservata alla ChA è da individuare, pertanto sono necessarie solo 4 unità

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stampato a Pisa nella tipografia dell’ESTAV NORD OVEST / marzo 2014 / edizione 1

RICOVERO BREVE MULTIDISCIPLINARE • DAY SURGERY

INDICE

5 SCOPO DEL REGOLAMENTO5 1.1. Scopo del regolamento5 1.2. Riferimenti normativi

7 DEFINIZIONE DELLE ATTIVITÀ7 2.1 Definizione delle attività

8 MODELLO CLINICO ORGANIZZATIVO8 3.1. Modello clinico organizzativo8 3.2. Interventi e procedure chirurgiche9 3.3. Lista d’attesa9 3.4. Lista operatoria9 3.5. Continuità assistenziale9 3.6. Complicanze e urgenze durante il ricovero

10 RISORSE10 4.1. Reparto10 4.2. Blocco Operatorio10 4.3. Personale

11 4.3.1. Responsabile del Gruppo di coordinamento11 4.3.2. Gruppo di Coordinamento11 4.3.3. Medici11 4.3.4. Infermieri11 4.3.5. Dotazione minima

12 RUOLI E RESPONSABILITÀ13 5.1. Responsabile del PoMuRiB13 5.2. Gruppo di Coordinamento13 5.3. Referenti di Struttura Complessa13 5.4. Chirurghi14 5.5. Anestesisti14 5.6. Coordinatore infermieristico14 5.7. Personale infermieristico

14 5.7.1. L’infermiere dlla degenza15 5.7.2. L’infermiere di SO15 5.7.3. O.s.s.

15 5.8 Organigramma

16 PROCEDURE CLINICO-ORGANIZZATIVE17 A. Proposta di ricovero - Inserimento in lista di attesa

17 A1. Proposta di ricovero17 A2. Inserimento in lista d’attesa

17 B. Primo accesso17 B1. Apertura cartella clinica e SDO17 B2. Esami e consulenze preoperatori17 B3. Selezione dei pazienti (valutazione anestesiologica)

19 C. Secondo accesso19 C1. Accettazione e verifica delle condizioni cliniche19 C2. Accesso alla sala operatoria, intervento19 C3. Assistenza peri-operatoria20 C4. Dimissione21 C5. Chiusura cartelle

21 D. Follow-up21 D1. Contatto telefonico21 D2. Controlli post-operatori21 D3. Medici di Medicina Generale

22 APPENDICE23 Norme transitorie


SCOPO DEL REGOLAMENTO


1.1. SCOPO DEL REGOLAMENTO

Il regolamento è lo strumento organizzativo e programmatico con il quale sono definiti i compiti e i ruoli degli operatori che, a vario titolo, partecipano al Polo Multidisciplinare per il Ricovero Breve (PoMuRiB), nonché i criteri e i metodi di funzionamento del reparto. Garantisce cioè la coerenza dell’operatività quotidiana con il progetto aziendale. Infine, descrive l’assetto organizzativo della struttura e le modalità di connessione delle procedure gestionali ed operative con quelle delle Aree Funzionali collegate.

Atteso che degenza breve non corrisponde a riduzione delle cure, bensì a una loro maggior intensità e concentrazione senza che sia compromessa la qualità assistenziale, è indispensabile che il percorso diagnostico-assistenziale poggi sulla precisa definizione e il rigoroso rispetto di processi clinico-organizzativi orientati alla centralità del paziente e non all’atto terapeutico, a cui gli operatori devono totalmente aderire in spirito ed atti. Infatti, valutando il possibile rischio di eccessive semplificazioni, di una materia connotata da un elevato rapporto “sicurezza/complessità”, sono chiaramente esplicitati gli strumenti che consentono, attraverso una successione di azioni, la dimissione del paziente entro poche ore dall’intervento chirurgico. A tal proposito, particolare attenzione è dedicata ad alcuni nodi critici che, se non adeguatamente delineati, vanificherebbero i vantaggi clinici e economici di questo modello assistenziale: gestione della lista d’attesa, valutazione anestesiologica (selezione), funzionamento delle sale operatorie (SO).

Considerando infine che uno degli elementi centrali del modello assistenziale della DS è il miglioramento continuo della prestazione, un “Gruppo Aziendale di Esperti” aggiornerà e valuterà periodicamente gli operatori e sottoporrà il regolamento a periodica verifica ed eventuale modifica.

1.2. RIFERIMENTI NORMATIVI

Nel redigere il regolamento si è tenuto conto della normativa seguente:

• Ministero della Sanità - Commissione di studio sulla day-surgery e la chirurgia ambulatoriale istituita con Decreto ministeriale del 12 settembre 2000. Requisiti minimi strumentali, tecnologici ed organizzativi

• Commissione SIAARTI/AAROI sulla anestesia in day surgery - Minerva Anestesiol 2000;66:915-26

• Requisiti minimi strutturali, organizzativi e tecnologici per la Chirurgia di giorno-Day Surgery. ASSR, Roma 19 settembre 2000

• Conferenza Stato-Regioni. Repertorio Atti n. 1516 del 1° agosto 2002, rettificato Atto Repertorio n. 1518 del 25 settembre 2002

• LINEE GUIDA SIAARTI. Raccomandazioni per l’esecuzione dell’anestesia e della sedazione al di fuori dei blocchi operatori. Minerva Anestesiol 2005;71:11-20

• ASSR La Day Surgery nella normativa nazionale 2° Supplemento al n. 15 di Monitor- gennaio 2006

• Testo coordinato del decreto del Presidente della Giunta Regionale Toscana 24 dicembre 2010 n. 61/R “Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009 n. 51 (Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento) in materia di autorizzazione ed accreditamento delle strutture sanitarie”. Modifiche approvate con DPGR 10/R del 22 marzo 201


DEFINIZIONE DELLE

ATTIVita’


2.1. DEFINIZIONE DELLE ATTIVITÀ

Si intende con il termine chirurgia di giorno-day surgery “la possibilità clinica, organiz-zativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche, invasive o seminvasive, in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno (day surgery) o con eventuale pernottamento (one-day surgery), non previsto nel nostro Centro, in anes-tesia locale, locoregionale o generale”.

La chirurgia ambulatoriale è “la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di ef-fettuare interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche, invasive o semi-nvasive praticabili senza ricovero, in studi medici, ambulatori od ambulatori protetti1, in anestesia topica, locale, locoregionale, limitatamente agli ambulatori protetti) e/o analgesia”.

Le procedure in sedazione comprendono i 3 livelli di sedazione (lieve, moderata, profonda), praticate in sedi inusuali, cioè al di fuori dei blocchi operatori. Se la sedazione è effettuata su un paziente che è dimesso in giornata (come da linee guida SIAARTI) si applica il documento rac-comandazione clinico-organizzative per l’anestesia in Day Surgery.

1 Ambulatorio protetto: ambulatorio situato all’interno di una struttura di ricovero pubblica o privata.


MODELLO CLINICO

ORGANIZZATIVO

3.1. MODELLO CLINICO ORGANIZZATIVO

Il modello organizzativo adottato dall’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana è l’Unità Au-tonoma Multidisciplinare on campus dotata di sale operatorie e spazi di degenza dedicati, ad esclusivo ciclo diurno. Il PoMuRiB, che comprende le attività di Day Surgery (DS), di Chirurgia Ambulatoriale (ChA) e le Procedure in sedazione (PrS) afferisce direttamente alla Direzio-ne Sanitaria e si configura come una struttura al servizio delle UO Chirurgiche dell’Azienda. Sotto il profilo amministrativo è identificato come Centro di costo misto:• le risorse sono attribuite al PoMuRiB• i DRG dei casi trattati sono assegnati all’UO Chirurgica che effettua l’intervento

• i costi della struttura sono a carico delle UO che ne usufruiscono, in proporzione alle ore di utilizzo degli spazi

Gli slots del PoMuRiB sono assegnati alle singole UO, e successivamente rinegoziati dal Re-sponsabile organizzativo gestionale del percorso chirurgico, sulla base del volume di pazienti inseriti nella lista d’attesa unica, suddivisa per UO e informatizzata (programma Avelco).

La cartella clinica è unica (programma Pleiade). Tuttavia, ad ogni UO Chirurgica proponente il ricovero, direttamente responsabile sotto il profilo medico-assistenziale del paziente, è assegnato un codice identificativo proprio.

3.2. INTERVENTI E PROCEDURE CHIRURGICHE

Gli interventi eseguibili in regime di DS sono individuati come ricoveri ordinari inappropriati dalla Conferenza Stato-Regioni, Repertorio Atti n. 1516 del 1° agosto 2002, rettificato Atto Repertorio n. 1518 del 25 settembre 2002. Tuttavia, tale elenco è indicativo, poiché l’idoneità al ricovero sarà valutata caso per caso, dall’anestesista, in rapporto alle condizioni clinico-sociali del paziente.


3.3. LISTA D’ATTESA

La gestione della lista d’attesa, l’inserimento dei pazienti e l’aggiornamento durante la pro-gressione nell’iter diagnostico-assistenziale, sono effettuati dal Coordinatore infermieristico su in-dicazioni del Responsabile organizzativo e gestionale del percorso chirurgico, in accordo con il Coordinatore responsabile clinico del PoMuRiB. Attingendo dalla lista di attesa, nel rispetto dell’ordine cronologico di prenotazione e degli slots assegnati, il coordinatore infermieristico com-pone, su base settimanale, la lista di accettazione. Quindi contatta il paziente per comunicare ora e data del primo accesso per l’esecuzione degli esami preoperatori e la visita anestesiologica nella Preospedalizzazione Centralizzata, comunicando la lista di convocazione ai referenti delle aree chirurgiche. Terminato il percorso diagnostico e confermata l’idoneità all’intervento, aggiorna la lista di attesa per l’intervento chirurgico.

3.4. LISTA OPERATORIA

Il Responsabile del PoMuRiB, tenendo presente l’assegnazione degli slots per le singole UO Chirurgiche, come indicato dal Responsabile organizzativo e gestionale del percorso chirurgico e verificata la fattibilità con i referenti delle aree chirurgiche, da indicazione al coordinatore infer-mieristico per la compilazione, su base mensile, della lista operatoria.

Il coordinatore infermieristico comunica data e ora dell’intervento chirurgico al paziente. In caso di indisponibilità o esclusione del paziente provvede, se possibile, alla sua sostituzione:• attingendo dalla lista di pazienti idonei del chirurgo proponente e/o dell’UO interessata

• se i tempi lo consentono convocando un nuovo paziente per eseguire l’iter diagnostico te-nendo presente l’ordine cronologico di prenotazione e il chirurgo proponente

Ogni seduta chirurgica potrà comprendere dai 4 a 5 interventi per SO ognuno dei quali di durata non superiore rispettivamente a 90 o 70 min, salvo eccezioni concordate direttamente con il Responsabile del PoMuRiB.

3.5. CONTINUITÀ ASSISTENZIALE

Per le 24h successive all’intervento è garantita la continuità assistenziale dalle UO Chi-rurgiche coinvolte nella seduta operatoria, tramite servizio di reperibilità. Al momento della di-missione, il paziente è edotto verbalmente e per iscritto sulle conseguenze attese e sulle possibili complicanze. In caso di urgenza a domicilio ne è assicurato il ricovero nella degenza ordi-naria della UO Chirurgica coinvolta, anche mediante attivazione del 118. Il chirurgo operatore provvede a rilasciare al paziente i recapiti telefonici nella lettera di dimissione.

3.6. COMPLICANZE E URGENZE DURANTE IL RICOVERO

In costanza di ricovero, l’assistenza medica in caso di complicanza o urgenza è assicurata dal gruppo di anestesisti che garantiscono la continuità assistenziale attraverso la gestione della sorveglianza clinica e degli allarmi di difformità e di emergenza. Ove richiesto è stabilizzato il paziente, quindi è trasferito nella Sala Operatoria ordinaria della UO chirurgica in-teressata e successivamente ricoverato nella degenza ordinaria. In caso di mancata dimissio-ne, il trasferimento del paziente avviene presso l’UO competente, mentre per cure intensive si fa riferimento all’Anestesia e Rianimazione IV.


4.1. REPARTO

È ubicato al secondo piano dell’Edificio 29, dotato di 10 posti letto, strutturati in modo da garantire il rispetto della privacy ed un adeguato comfort (filodiffusione, tv), per il paziente e il suo accompagnatore. È compresa una zona di attesa munita di front-office e alcuni conforts (TV, riviste, distributore di bevande e snacks). Il PoMuRiB è attivo dal lunedì al venerdì con orario 7-20. L’ingresso sequenziale dei pazienti avviene a partire dalle ore 7.30, mentre le dimissioni sono completate entro le ore 19.45.

4.2. BLOCCO OPERATORIO

È costituito da: 2 SO dedicate situate al piano primo dell’Edificio 29, spazio preparatorio e sala risveglio, oltre ai consueti locali di servizio. Le sedute chirurgiche di DS si svolgono con orario 8-15[1. vedi Norme Transitorie a pag. 23].

È disposto che l’attività di ChA[2. vedi Norme Transitorie a pag. 23] sia svolta al termine della seduta opera-toria in una delle due SO, con orario 15-18, per la contestuale presenza dell’anestesista di turno (medico di guardia), garante della continuità assistenziale, e degli infermieri di SO. Allo scopo sono assegnate 7 poltrone per l’osservazione breve contigue alla sala risveglio.

4.3. PERSONALE

Il PoMuRiB prevede il coinvolgimento di personale qualificato e motivato, dotato di competenze scientifiche e cultura organizzativa, allo scopo di costituire un gruppo medico-infermieristico affia-tato, di elevato standard professionale e motivato al miglioramento continuo della prestazione.

RISORSE


4.3.1. Coordinatore e Responsabile clinico del Polo

La responsabilità del PoMuRiB compete al medico a cui è attribuito l’incarico dirigenziale, indi-viduato tra gli specialisti di Anestesia e Rianimazione, sulla base di: • competenze e ruolo definiti sulle attività • abilità clinico-manageriali e relazionali • trasversalità di ruolo rispetto alle specialità chirurgiche • garanzia della continuità assistenziale

4.3.2. Gruppo di Coordinamento

Fanno parte di questo organo di gestione clinico-organizzativa il Coordinatore e Responsabile clinico del PoMuRiB, che lo guida, il Responsabile organizzativo gestionale del percorso chirurgi-co aziendale, tutti i Referenti di Area chirurgica.

4.3.3. Medici

Il gruppo è multidisciplinare, formato da tutte le professionalità che hanno abilità sul percorso clinico. Alcuni medici sono dedicati, pur non escludendo una logica di sostituzione (periodica o eccezionale), altri solo consulenti.

I chirurghi sono distaccati dalle UO di appartenenza al PoMuRiB solo nei giorni e negli orari programmati (secondo il calendario mensile di afferenza). Gli anestesisti, garantendo la continuità assistenziale, sono costituiti in un pool dedicato e saranno destinati dalla Anestesia e Rianimazio-ne IV.

4.3.4. Infermieri

Il pool infermieristico, anch’esso dedicato, è costituito da:• coordinatore infermieristico• infermieri per la degenza (2 per turno=4) e per le SO (2 per turno per SO=6) [3. vedi Norme Transitorie

pag. 23]

• oss per la degenza (1 per turno=2) e le SO (1 per turno=2)Le pulizie sono effettuate dal personale esterno che fornisce il servizio all’Azienda.

4.3.5. Dotazione minima

La presenza minima di un medico (D.P.R. 14.01.97) è garantita dall’anestesista di turno (me-dico di guardia).

Durante l’attività di SO, deve essere assicurata dalla presenza per ogni letto operatorio attivo, indipendentemente dal tipo di anestesia effettuata, di:

• 2 chirurghi• 1 anestesista• 2 infermieri


RUOLI E RESPONSABILITA’


5.1. Coordinatore e Responsabile clinico del PoMuRiB

Svolge le seguenti funzioni:• guida il Gruppo di coordinamento

• gestisce le risorse umane (riunioni, comunicazioni, conflitti) e materiali, oltre agli spazi e alle apparecchiature in dotazione al PoMuRiB e a comune con la libera professione

• svolge periodiche ricognizioni

• cura il collegamento con gli altri Servizi e con i medici di Medicina Generale per favorire la continuità assistenziale

• programma i fabbisogni delle risorse • elabora la relazione annuale • garantisce l’applicazione e il rispetto del Regolamento• collabora con il Responsabile organizzativo gestionale del percorso chirurgico

alla definizione dei criteri di gestione delle liste di attesaalla ripartizione alle sedute operatorie, in relazione alle liste d’attesaalla valutazione degli indicatori di prestazione sanitaria e degli indicatori/target di prestazione gestionale

5.2. Gruppo di Coordinamento

• istruisce e revisiona i protocolli e le procedure in collaborazione con il Rischio Clinico Azien-dale e la Sez. Dip. Accreditamento e qualità

• provvede ai piani di aggiornamento e qualificazione del personale• implementa programmi periodici di analisi e verifica dell’attività

5.3. Referenti di Area Chirurgica

Al Direttore di ogni UO afferente compete la responsabilità dell’iter diagnostico-terapeutico dei pazienti proposti per l’intervento chirurgico. Tuttavia, egli individua un referente, il quale coordina l’attività della sua Specialità garantendo l’applicazione dei protocolli e delle procedure del Po-MuRiB.

5.4. Chirurghi

La responsabilità clinico-assistenziale è attribuita ai chirurghi delle UO afferenti. Durante il turno di presenza, sulla base del calendario di accesso al PoMuRiB, provvedono a:

• acquisire il consenso informato all’intervento• eseguire gli interventi chirurgici e compilare il registro operatorio• compilare la check list aziendale• compilare la cartella clinica e la SDO

• autorizzare la dimissione dei pazienti, in collaborazione con l’anestesista, dopo averne verifi-cato i criteri di dimissibilità e firmato lo score (PADSS) presente nella cartella clinica

• redigere la lettera di dimissione e fornire per iscritto le prescrizioni terapeutiche e le norme comportamentali chirurgiche post-operatorie


5.5. Anestesisti

Oltre alla conduzione dell’anestesia e alla compilazione della check list, competono alla loro responsabilità:

A Visita anestesiologica Selezione dei pazienti attraverso:

• raccolta anamnestica, esame obiettivo, valutazione dei risultati degli esami biochimici e strumentali

• assegnazione classe ASA • prescrizione di accertamenti e consulenze complementari • giudizio di idoneità alla DS

• se necessaria, preparazione all’intervento con opportune prescrizioni per iscritto (terapeu-tiche e comportamentali) e una corretta informazione

• sottoscrizione del consenso informato all’anestesiaB Assistenza postoperatoria

Disturbi correlati e non all’anestesia, che influenzano la dimissione:

• trattamento del dolore e delle eventuali complicanze derivate dalle procedure anestesio-logica (es. PONV)

• istruzioni scritte sulle terapie correlate all’anestesia e sue possibili complicanze • prescrizione di analgesici e di farmaci rescue

C Dimissione• somministrazione e valutazione del PADSS, in collaborazione con il chirurgo

5.6. Coordinatore infermieristico

• è responsabile dei turni di lavoro del personale infermieristico e di supporto e del collegamento con le SO

• partecipa alle procedure di ammissione, cura e dimissione dei pazienti

• gestisce la lista di attesa su indicazione del Responsabile organizzqtivo gestionale del percorso chirurgico e il collegamento con l’ambulatorio anestesiologico

• cura l’archiviazione della documentazione clinica e collabora all’informatizzazione delle pro-cedure

• valuta i fabbisogni formativi del personale infermieristico e propone alla Direzione Aziendale, di concerto con i Responsabili, programmi formativi adeguati

5.7. Personale infermieristico

5.7.1. L’infermiere della degenza

• effettua l’accettazione del paziente• compila la cartella infermieristica e attua i protocolli assistenziali infermieristici• collabora all’informazione del paziente

• collabora con il caposala per l’attività di rilevazione dei dati e gestione degli archivi infor-matici


• trasporta insieme al personale di supporto i pazienti in e dalla SO• fornisce ai pazienti i moduli relativi alle norme comportamentali • partecipa ai corsi di formazione continua

5.7.2. L’infermiere di SO

• compila la check list• prepara il paziente all’intervento chirurgico• fornisce assistenza durante la fase operatoria• compila la scheda operatoria infermieristica• assiste il paziente durante la fase di risveglio• dopo la registrazione, invia i pezzi anatomici in Anatomia Patologica• controlla il materiale operatorio prima, durante e a fine intervento• partecipa ai corsi di formazione continua

5.7.3. O.s.s.

I compiti prevalenti sono:

• assicurare le cure igieniche alla persona• collaborare con il personale infermieristico per le funzioni di competenza• effettuare i trasporti dei pazienti e dei materiali

5.8. Organigramma

L’organigramma del PoMuRiB è ratificato ed esposto in Reparto.


PROCEDURECLINICO

ORGANIZZATIVE

LE PROCEDURE CLINICO-ORGANIZZATIVE SI FONDANO SU 4 MOMENTI:


B. PRIMO ACCESSO

C. SECONDO ACCESSO

D. FOLLOW-UP

NON SONO PREVISTI AMBULATORI DI PRIMA VISITA NÉ DI FOLLOW-UP; ALLO SCOPO SARANNO UTILIZZATI GLI AMBULATORI DI REPARTO DELLE DIVERSE UNITÀ OPERATIVE.



A1. Proposta di ricoveroCompete ai medici delle UO Chirurgiche afferenti. Dopo aver visitato il paziente e valutato la possibilità dell’intervento in regime di DS, sulla base dei criteri clinico-anagrafici, provvedono a:

• consegnare al paziente la brochure chirurgica e di reparto dove sono esplicitate informazioni: concernenti la patologia da cui è affetto relative al percorso diagnostico inerenti alle modalità di assistenza e di accesso alla struttura sull’obbligo di un accompagnatore connesse alle prescrizioni terapeutiche, comportamentali e alla profilassi preoperatoria (an-tibiotici, antitrombotici etc)

• compilare la scheda anagrafica-anamnestica• acquisire il consenso informato all’intervento

•inoltrare la documentazione descritta, unitamente alla fotocopia del documento di identità del paziente, alla Preospedalizzazione Centralizzata, dove i nominativi pervenuti saranno inseriti in una lista unica, articolata per UO, nella quale risulta:

cognome, nome, sesso del pazientedata e luogo di nascitaresidenza e recapito telefonicodata di iscrizione in lista (corrispondente alla ricezione della documentazione) diagnosi e tipo di intervento propostochirurgo proponentedate relative alle convocazioni (I e II accesso)

A2. Inserimento in lista d’attesaL’inserimento in lista di attesa è subordinato alla ricezione, via fax, in Preospedalizzazione Centra-lizzata, della documentazione sopra citata, che sarà consegnata in originale al primo accesso.

B. PRIMO ACCESSO

Presso la Preospedalizzazione Centralizzata sono svolte le seguenti procedure:

B1. Apertura cartella clinica e SDONei giorni precedenti il primo accesso gli infermieri inseriscono i dati anagrafici nel sistema

informatico ed aprono la preospedalizzazione

B2. Esami e consulenze preoperatori All’arrivo del paziente gli infermieri raccogliono la documentazione, verificano i dati anagrafici

ed effettuano i prelievi per gli esami emato-chimicici, quindi accompagnano il paziente ad effet-tuare l’ECG e l’Rx torace qualora prescritti nella scheda anamnestica validata dall’anestesista

B3. Selezione dei pazienti (valutazione anestesiologica)L’importanza di un’accurata procedura di selezione, che tenga conto sia di escludere i pazienti

non idonei sia di una corretta informazione, è certamente il momento più delicato di tutte le fasi che caratterizzano questo regime di ricovero. In assenza di un corretto inquadramento del pa-


ziente (richiesta esami di laboratorio, di consulenze e di accertamenti strumentali) e un’adeguata preparazione che ne agevoli la dimissione precoce, sono invalidati i vantaggi che ne possono derivare (efficienza clinico-organizzativa e abbattimento dei costi).

La visita deve essere programmata con congruo anticipo rispetto all’intervento (circa 30 giorni prima), per consentire l’esecuzione di eventuali accertamenti, la preparazione preoperatoria e per agevolare la programmazione chirurgica; solo in casi selezionati può essere effettuata il giorno stesso dell’intervento. L’anestesista si attiene alle linee guida SIAARTI ed ai protocolli diagnostici e terapeutici concordati in sede locale. Prende visione del questionario anamnestico, della docu-mentazione clinica, e degli esami eseguiti; quindi al termine della visita:

• assegna la classe ASA • informa il paziente sui vantaggi, limiti ed eventuali rischi dei diversi tipi di anestesia possibili• richiede la sottoscrizione del consenso informato all’anestesia• registra la consegna della cartella informativa anestesiologica che contiene:

la brochure, nella quale è descritto lo svolgimento della giornata in DS e fornisce consigli pratici le indicazioni comportamentali e le istruzioni scritte sulle terapie, sul digiuno e su eventuali preparazioni preoperatorie

• richiede eventuali approfondimenti diagnostici (paziente idoneo con riserva)• recuperati gli esami e le consulenze richiesti, esprime il giudizio di idoneità al ricovero• esclude il paziente dal percorso diagnostico-terapeutico (non idoneo)

La diagnosi o il sospetto di co-morbilità la cui diagnostica o trattamento siano priori-tari e non attengono all’iter di DS, determinano la sospensione del paziente dal percorso di preo-spedalizzazione e la prosecuzione degli accertamenti in regime ordinario con partecipazione alla spesa, qualora necessario; l’esclusione del paziente dal percorso è decisa dal Responsabile del PoMuRiB in accordo con i sanitari invianti; la responsabilità della prosecuzione dell’iter dia-gnostico-assistenziale ricade sulla UO competente, e le prestazioni già eseguite in DS saranno considerate di preospedalizzazione; nel caso si verificasse l’impossibilità di eseguire l’intervento, per motivi clinici, il ricovero sarà trasformato in day hospital diagnostico con una giorno di de-genza.

Gli accessi alla Preospedalizzazione sono suddivisi in giorni diversi per Specialità Chirurgica (es. lunedì Chirurgia Generale, martedì Urologia ...) programmandone non più di 12/die.

Terminata la preospedalizzazione e convalidata l’idoneità del paziente la documentazio-ne clinica è trasferita al PoMuRiB.

Prima di eseguire le visite programmate, l’anestesista di preospedalizzazione si dedica alla chiusura delle cartelle sospese (orario 8-10).


C. SECONDO ACCESSO

C1. Accettazione e verifica delle condizioni clinicheIl giorno precedente l’intervento il paziente è contattato telefonicamente dagli infermieri per: la

conferma del ricovero, l’assegnazione dell’orario di accesso sequenziale, la verifica dello stato di salute e della totale adesione alle istruzioni preoperatorie fornite durante il primo accesso, com-presa la disponibilità dell’accompagnatore, pena l’esclusione dal ricovero

La mattina successiva, all’ingresso, è accolto e preparato dagli infermieri in conformità a quan-to è riportato nella scheda di profilassi, compilata dal chirurgo. Essi, verificano, inoltre, la com-pletezza della cartella clinica e della check-list. Il ricovero è confermato con l’assegnazione del numero di SDO.

Qualora il paziente non si presenti il giorno dell’intervento, è considerato dimissionario e il ricovero è interrotto, pertanto nella cartella clinica sarà segnalato il mancato intervento. Le presta-zioni fino a quel momento erogate sono a totale carico del paziente, fatta eccezione per i casi di sopraggiunti gravi motivi sanitari o personali adeguatamente documentati.

C2. Accesso alla sala operatoria, interventoDurante la fase peri-operatoria devono essere applicate tutte le metodiche che consentono la

riduzione dello stress e il rapido recupero postoperatorio: controllo dell’ansia, tecniche anestesio-logiche con basso impatto sul sistema neurovegetativo e scarsi effetti collaterali, tecniche chirurgi-che mini-invasive, uso più limitato possibile di drenaggi, tubi e cateteri, mantenimento dello stato normotermico.

L’anestesista, 30 min. prima dell’intervento controlla la cartella clinica, rivaluta le condizioni fisiche generali del paziente e somministra la preanestesia ed eventuali terapie specifiche. Quin-di, il paziente è accompagnato in SO 15-20 minuti prima dell’intervento. All’ingresso in S.O. è compilata la Check list di S.O. dai professionisti interessati.

Il chirurgo primo operatore compila il registro operatorio dove riporta:

• dati anagrafici del paziente• diagnosi, intervento eseguito, tipo di anestesia• data, ora di inizio e fine dell’intervento• nominativo e qualifica degli operatori• eventuali complicanze intervenute

Dopo l’intervento, l’anestesista valuta il momento idoneo alla dimissione del paziente. È adot-tato il PADSS (postanaesthesia discharge score system), quale scala a punteggio per la valuta-zione dei pazienti in previsione del passaggio da zone a maggiore intensità di cure verso quelle a minore intensità (sala operatoria<recovery room<area di degenza/zona di recupero) fino alla dimissione, possibile con punteggio superiore o uguale a 9.

C3. Assistenza peri-operatoria D’importanza decisiva per una dimissione rapida, oltre alla mobilizzazione precoce e alla

nutrizione per via orale, è il controllo del dolore, causa più comune di mancata dimissione e di ricovero inatteso oltrechè maggior responsabile di sofferenza del paziente per alcuni giorni dopo l’intervento.

L’assistenza peri-operatoria in reparto è effettuata nel rispetto dei protocolli e delle procedure adottati; in cartella sono registrati tutti gli orari e le prestazioni sanitarie che caratterizzano l’iter del paziente fino alla dimissione.


C4. DimissioneEntro le 19.45 tutti i pazienti devono aver lasciato il reparto. I criteri adottati sono conformi alle

Linee Guida SIAARTI, che fissano un periodo di osservazione postoperatoria non superiore alle 6 ore. Oltre tale periodo è dunque richiesto il pernottamento e il regime di ricovero è trasformato in ordinario. Durante l’assistenza postoperatoria non è prevista di routine l’esecuzione di alcun esame (chimico o strumentale) o consulenza di controllo.

La dimissione del paziente è di pertinenza dell’anestesista di guardia in reparto in accordo con il chirurgo operatore. Per agevolarla sono istituiti tutti i trattamenti necessari per il recupero delle condizioni compatibili con l’uscita dalla struttura:

• stabilità cardiocircolatoria e respiratoria• ripristino dell’orientamento temporo-spaziale e della comunicazione• normale funzione motoria

Se il paziente è stato sottoposto ad anestesia loco-regionale si applicano criteri addizionali, che comprendono il ritorno ad una normale:

• sensibilità • forza muscolare • propriocezione • ripristino della funzione nervosa simpatica

I pazienti possono essere sicuramente dimessi se:

• la pressione ortostatica media è ridotta del 10% o meno dopo anestesia spinale confermata da due misurazioni successive

• prima della deambulazione possiedono sensibilità perineale, capacità di flessione plantare del piede e propriocezione dell’alluce

Alla dimissione sono consegnati gli accertamenti effettuati in preospedalizzazione, informazio-ni sul decorso postoperatorio a domicilio (effetti collaterali inevitabili e attesi e complicanze che richiedono il ricovero), sulle indicazioni comportamentali alle quali deve attenersi (dieta, igiene personale), alle limitazioni ed ai tempi per la ripresa della normale attività fisica e lavorativa, il numero telefonico dell’UO Chirurgica competente responsabile del servizio di reperibilità per le 24h successive alla dimissione, nonché il modulo per i controlli postoperatori.

Particolare attenzione è posta alle istruzioni per le terapie postoperatorie domiciliari, specifican-do orario e dosi (fissi) e contemplando un secondo farmaco (rescue) nel caso in cui il dolore sia intollerabile (VAS >5). Sono inoltre prescritti, specificando tempi e modi di assunzione, le terapie sintomatiche per gli eventuali effetti collaterali (nausea, vomito, sonnolenza).

Alla dimissione i farmaci (terapia antidolorifica, sintomatica, ecc.) sono ritirati presso la Far-macia interna dell’ospedale, secondo le disposizioni della Regione Toscana.

La lettera per il medico curante contiene tutte le informazioni relative al ricovero e le prescrizioni terapeutiche proposte. In particolare devono essere esplicitati i seguenti elementi:

• diagnosi• breve descrizione dell’intervento chirurgico o della procedura effettuata• decorso peri-operatorio


C5. Chiusura cartelle La cartella clinica è chiusa al termine della fase assistenziale (ultimo contatto con la struttura),

mentre la SDO entro i successivi 20 giorni.Per convenzione il 31 dicembre si considera come la fine del ciclo assistenziale.

D. FOLLOW-UP

D1. Contatto telefonicoI pazienti dimessi dal PoMuRiB sono contattati con un’intervista telefonica o tramite questionario

inviato per posta, dopo 4 settimane dalla dimissione, per valutare le condizioni clinico-fisiche e l’assistenza ricevuta.

D2. Controlli post-operatoriLa prima visita di controllo e il calendario dei successivi controlli ambulatoriali è stabilito al

momento della dimissione ed avviene presso gli ambulatori di reparto delle UO Chirurgiche competenti. I controlli post-operatori, fino alla avvenuta guarigione (nei 30 giorni successivi alla dimissione), non prevedono la partecipazione alla spesa da parte del cittadino.

D3. Medici di Medicina GeneraleIl medico di base riveste particolare importanza nel programma di diffusione della DS, per la

possibilità di informare i suoi pazienti in merito ai vantaggi di questo modello assistenziale. Per poter svolgere questo ruolo è necessaria un’adeguata informazione sulle potenzialità e modalità di funzionamento del PoMuRiB, sia con materiale informativo sia con periodici contatti. Il coin-volgimento del medico di Medicina Generale o del pediatra di libera scelta avviene sia nella fase di selezione che di dimissione.

Il PoMuRiB si impegna a sviluppare una metodologia di comunicazione e collaborazione con essi.


APPENDICE


NORME TRANSITORIE

1 Orario provvisorio: 7.45-13.45

2 Al momento l’attività di chirurgia ambulatorio sarà svolta nell’ambulatorio urologico o altro locale idoneo, con orario da definire.

3 Al momento l’attività è svolta solo la mattina e la sala pomeridiana, riservata alla ChA è da individuare, pertanto sono necessarie solo 4 unità

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stampato a Pisa nella tipografia dell’ESTAV NORD OVEST / marzo 2014 / edizione 1

RICOVERO BREVE MULTIDISCIPLINARE • DAY SURGERY

DISCIPLINARE PER IL RICOVERO BREVE un DS.pdf · 7 DEFINIZIONE DELLE ATTIVITÀ 7 2.1 Deﬁnizione...

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