Direzione Generale - ASL di Brescia

XXVIII Seminario dei LaghiXXVIII Seminario dei Laghi

I SERVIZI SANITARI IN RETE I SERVIZI SANITARI IN RETE DAL TERRITORIO ALL’ OSPEDALEDAL TERRITORIO ALL’ OSPEDALE AL TERRITORIOAL TERRITORIO

Il territorio integrato con l’ ospedale:Il territorio integrato con l’ ospedale: strategie di managementstrategie di management

Dr. Carmelo ScarcellaDr. Carmelo Scarcella Direttore Generale ASL della provincia di BresciaDirettore Generale ASL della provincia di Brescia

Gardone Riviera, 20 Ottobre 2006Gardone Riviera, 20 Ottobre 2006

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uno sguardo al futuro … uno sguardo al futuro …

I Paesi occidentali devono misurarsi con

l’invecchiamento delle popolazioni, il dilatarsi dei costi per la salute, i problemi ambientali ed i costi del lavoro non competitivi.

Qualcuno ipotizza la trasformazione dell’Europa nella pensione del mondo, con una persistente fuga di cervelli, una immigrazione senza speranza e di mortificante profilo, esposta, quindi, a pericolose crisi sociali.

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uno sguardo al futuro … uno sguardo al futuro …

Più ottimisticamente forse, si descrive la realtà ipotizzando

capacità di adattamento del sistema (flessibilità);

circolazione di cervelli (equilibrio tra attrazione e fuga);

volontà e capacità di affrontare i problemi, ad esempio, le patologie dei migranti.

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le risorse …le risorse …

é sempre più evidente uno squilibrio tra le risorse, i costi e le domande crescenti;

si sta faticosamente tentando di passare dal Welfare State ad una Welfare Community;

ciò che è economicamente razionale potrebbe rivelarsi politicamente inaccettabile (esempio la diffusione di assicurazioni complementari per la NON autosufficienza).

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gli utilizzatori …gli utilizzatori …

l’invecchiamento della popolazione porta al prevalere delle malattie croniche e della fragilità;

la diminuzione delle distanze aumenta la velocità di propagazione delle nuove patologie (esempio influenza aviaria) rendendo strategica la partecipazione informata dei cittadini a forme di autocontrollo;

i fruitori sono sempre più legittimati nel prendere decisioni riguardanti sia la propria salute sia gli interventi più adatti a conservarla e/o ripristinarla (consumering);

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la sfida delle patologie cronichela sfida delle patologie croniche

L’aumento dei soggetti presi in carico per patologie croniche, specialmente se razionale e sistematico, comporta un effetto paradosso, caratterizzato dall’aumento della spesa totale per il trattamento della malattia a fronte della riduzione della spesa pro capite.

La spesa pro capite per servizi territoriali (farmaceutica, specialistica e integrativa) cresce in misura inferiore al minor costo pro capite per ricoveri, ma la spesa totale aumenta, a causa del prevalere dell’effetto dell’innalzamento del numero totale dei soggetti presi in carico.

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patologie croniche e rischio patologie croniche e rischio clinico clinico

L’aumento della prevalenza dei soggetti presi in carico per patologie croniche determina un aumento del numero di soggetti esposti (e del tempo di esposizione) ai potenziali rischi connessi ai trattamenti attuati: effetti collaterali indesiderati e dannosi dei

trattamenti; interruzione della continuità di cura; sovrastima e sovraesposizione a trattamenti non

corrispondenti alle reali esigenze; sottostima e “sottotrattamento” rispetto alle reali

necessità/opportunità clinico/terapeutiche; rischi correlati ad una comunicazione medico/paziente

inappropriata.

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patologie croniche e rischio patologie croniche e rischio clinico clinico

non va altresì trascurata, oltre all’inevitabile ricaduta sociale, la possibilità di rischi per la salute a livello di “microcontesto” familiare, specialmente nei confronti dei care-givers:

nel caso si renda necessario assistere persone con compromissione dell’autosufficienza e/o con bisogni assistenziali complessi, i care-givers possono essere esposti a rischi tutt’altro che trascurabili, sia di natura fisica che psicologica.

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azioni per ridurre il rischio clinico:azioni per ridurre il rischio clinico:standardizzare i processi sanitaristandardizzare i processi sanitari

per le malattie croniche frequenti:Percorsi Diagnostico - Terapeutici (disease management)

per i malati con bisogni complessi:Piano individuale globale personalizzato Valutazione/pianificazione/verifica integrata Apporto diversi attori/famiglia/malato Risposta ottimale e possibile

per problematiche specifiche:Protocolli tecnico professionali mirati condivisi

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processo teso al miglioramento dei risultati clinici, della qualità di vita del paziente e dei servizi offerti, centrato sul malato; risposta organica e strutturata ai problemi sanitari e in

particolare alla discontinuità della cura, alla mancanza di adeguate azioni preventive, al trattamento inappropriato; conoscenza del costo della malattia, nell’ottica di una razionalizzazione delle risorse disponibili; sistema di cure senza “cuciture” tra medici - medici /istituzioni/amministratori; processo di cambiamento culturale, di formazione, che

sviluppa le conoscenze di base, le linee guida e i sistemi di erogazione delle cure.

Il “cuore” del D.M. è il miglioramento continuo dell’assistenza, con l’utilizzo degli strumenti dell’Evidence Based Medicine

possibili azioni per ridurre il possibili azioni per ridurre il rischio clinico: disease rischio clinico: disease managementmanagement

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Ipotesi di intervento diretti alla Ipotesi di intervento diretti alla popolazione anzianapopolazione anziana

Interventi di promozione della salute:

educazione nutrizionale; cessazione del fumo di sigaretta; aumento dell'attività fisica; moderato consumo di alcool; mantenimento di una vita culturale e relazionale

attiva;

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Ipotesi di intervento diretti alla Ipotesi di intervento diretti alla popolazione anzianapopolazione anziana

Interventi di prevenzione delle malattie croniche invalidanti e della disabilità:

monitoraggio della pressione arteriosa ogni sei mesi; controlli annuali per neoplasie del colon retto, della

mammella, della prostata e PAP test ogni cinque anni per cancro della cervice;

controlli annuali per dislipidemie, diabete, disturbi sensoriali;

valutazione annuale della performance fisica; valutazione biennale dello stato cognitivo e affettivo; monitoraggio della funzionalità fisica e cognitiva in

pazienti con ictus, parkinsonismo, fratture del femore, scompenso cardiaco, artrosi, broncopneumopatie croniche.

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il rapporto medico e ammalato …il rapporto medico e ammalato …

Si è andato modificando, secondo principi di autonomia decisionale della persona (consumering), ed ha portato a definire meglio il

consenso agli atti medici che deve essere libero e responsabile,

quindi, informato.

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il rapporto medico e ammalato …il rapporto medico e ammalato …

Negli ultimi decenni, si sono registrati tre mutamenti nella struttura dell'etica medica:

il cambiamento della sede del processo decisionale: dal medico al paziente;

lo sviluppo della capacità tecnologica della medicina con una aumentata complessità delle decisioni cliniche e, conseguentemente, una difficoltà ad offrire una informazione corretta ed adeguata ai soggetti;

la sempre maggiore importanza che assume l‘aspetto economico nell'ambito delle scelte della medicina.

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operatori …operatori …

si è di fronte a: esplosione delle conoscenze mediche

(esempio Genomica); problemi sulla tenuta intellettuale dei

professionisti medici; rischi sulla sicurezza degli ammalati

lo sviluppo efficace di biotecnologie per la salute quali quelle legate alla Genomica, necessiterà di un esteso dibattito tra scienza, politica,

etica e cittadini.  (6° Programma Quadro di Ricerca e Sviluppo dell’Unione Europea,

2003 – 2006).

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innovazione:innovazione:

aumento esponenziale delle possibilità diagnostiche e terapeutiche: e-health;

rischi potenziali della soluzioni proposte dall’information comunication tecnology;

lento diffondersi ed affermarsi delle novità; lento adattarsi delle politiche sanitarie

(confronta evoluzione sistema Lombardo e sistema Nazionale) .

Ciascuno rischia sempre più di avere a disposizione solo una parte limitata

delle potenzialità mediche esistenti.

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gli obiettivi per il futuro ….gli obiettivi per il futuro ….

Alla ricerca di un nuovo equilibrio tra costi e cure per:

sicurezza del malato risultati sanitari – outcomes utilizzo intelligente delle risorse per:

scelta consapevole, informata, tutelata; prevenzione attiva; integrazione accessi (ridurre i tempi, programmare il

percorso, determinare le priorità e gli steps); continuità terapeutica nel tempo, nel processo

diagnostico, terapeutico e assistenziale, tra i diversi professionisti la cui azione deve integrarsi nel processo assistenziale;

contrasto del dolore e delle sofferenze evitabili, causati dalle malattie croniche, in particolare le oncologiche;

sfruttamento dell’e-health.

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il governo clinico …il governo clinico …

è uno strumento per: il miglioramento della qualità delle cure per i pazienti lo sviluppo delle capacità complessive e dei capitali dei

servizi sanitari con lo scopo di mantenere standard elevati e migliorare le performance professionali del personale

1. esiti / outcomes2. pratica basata sull’evidenza 3. audit4. gestione del rischio5. linee guida cliniche6. collaborazione

multidisciplinare

7. ricerca e sviluppo8. coinvolgimento dei pazienti9. reclami10.comunicazione e record

individuali11.apprendimento,

educazione continua12.staff

componenti:

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elementi di contesto sotto il elementi di contesto sotto il profiloprofiloprogrammatorioprogrammatorio forte cambiamento dei contenuti assistenziali

tramite: educazione sanitaria, prevenzione primaria e

diagnosi precoce centri di eccellenza clinica servizi complessi

rilevanti evoluzioni dei setting assistenziali: mettere ordine nei fondamentali del servizio

(informazione e monitoraggio); migliorare i percorsi integrando le “primary

care” misurare gli outcomes e promuovere la qualità ricerca clinica

ne consegue la necessità di governare questi processi …

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patto per l’appropriatezza …patto per l’appropriatezza …

programmazione e controllo dei consumi sanitari

banca dati assistito cruscotto direzionale documento programmatico contrattualizzazione rapporti con gli

erogatori

strutturazione della assistenza territoriale per

tutela, triage e follow up valutazione dei rischi, promozione stili di

vita, vaccinazioni, screenings

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patto per l’appropriatezza …patto per l’appropriatezza …

responsabilizzazione dei Medici con incentivi di risultato

opportunità e vincoli contrattuali

integrazione con le prestazioni specialistiche ed ospedaliere

percorsi diagnostico terapeutico assistenziali

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andare oltre l'EBM ?andare oltre l'EBM ?

a) l‘ "evidenza" scientifica copre solo una piccola parte della clinica;

b) anche quando le prove sono disponibili, esse possono essere usate in modi molto diversi per soddisfare i bisogni dei pazienti;

c) la cultura ideale e materiale di una popolazione o di un gruppo di persone condiziona enormemente i modi in cui le prove scientifiche possono essere tradotte in scelte terapeutiche e in allocazione delle risorse.

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andare oltre l'EBM ? andare oltre l'EBM ?

In molti settori della medicina non esiste ricerca di buona qualità, ma numerose ed ampie zone grigie dove esiste incertezza sull’efficacia di un intervento diagnostico o terapeutico e delle sue alternative.

dichiarare che la propria pratica professionale è basata sulle evidenze disponibili, vuol dire semplicemente accettare il paradigma scientifico corrente in Medicina.

i limiti sono soprattutto applicativi, essendo determinati da: ritardi tecnologici, resistenza al cambiamento, resistenze culturali, formazione non adeguata.

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andare oltre l'EBM ? andare oltre l'EBM ? in quale direzione ? in quale direzione ?

integrare tra loro diverse tradizioni culturali

superare la marginalizzazione di discipline umanistiche come la storia della medicina, la bioetica, l'antropologia medica …

la vera novità può venire proprio da uno sforzo di integrazione delle tradizioni

con le tendenze più moderne

nascono così le cosiddette terapie empiricamente supportate nate anche dall’esigenza di contrastare la tendenza sempre più invasiva di dare per accertata la superiorità dei trattamenti farmacologici rispetto alle varie forme di terapia.

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Miglioramenti organizzativiMiglioramenti organizzativi

Integrazione ospedale – territorio Sistema a rete di servizi sanitari,

sociosanitari, sociali Integrazione pubblico, privato,

volontariato Standardizzazione di percorsi Sistema di intervento a gradini Sviluppo dell’ ICT (sistemi informativi) Miglioramento dei livelli di orientamento (MMG/PDL – UVMD)

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Migliorare con realismoMigliorare con realismo

E’ necessario tradurre a livello locale le indicazioni che emergono

dalle prove di efficacia dalle indicazioni delle linee guida

In genere tali indicazioni non possono essere implementate direttamente nel contesto locale, ma devono essere “adattate” in considerazione di:

Situazioni di partenza Professionalità disponibili Risorse organizzative/strutturali disponibili Aspettative della popolazione