Gravidanza Gravidanza cervicocervico--istmicaistmica su su

Università degli Studi di PadovaDipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione UmanaScuola di Specializzazione in Ginecologia e OstetriciaDirettore Prof. Giovanni Battista Nardelli

Gravidanza Gravidanza cervicocervico--istmicaistmica su su

pregressa cicatrice pregressa cicatrice

laparotomicalaparotomica

•• Dott.ssa Nicoletta Dott.ssa Nicoletta SianesiSianesi

Caso ClinicoCaso Clinico

�� Paz di 43 anni, PARA 2103 (2PS,1TC)Paz di 43 anni, PARA 2103 (2PS,1TC)

�� Test di gravidanza positivoTest di gravidanza positivo

�� Eco TV: CO in sede cervicoEco TV: CO in sede cervico--istmica istmica contenente embrione di CRL 25mm (8+3sg), contenente embrione di CRL 25mm (8+3sg), contenente embrione di CRL 25mm (8+3sg), contenente embrione di CRL 25mm (8+3sg), BCE+BCE+

�� beta HCG 48.300 U/Lbeta HCG 48.300 U/L

ricovero per valutazione del casoricovero per valutazione del caso

Tp medica:Tp medica:

Methotrexate schema a dose multiplaMethotrexate schema a dose multipla

Monitoraggio ecografico + dosaggio beta Monitoraggio ecografico + dosaggio beta HCGHCG

Controllo a distanza di una settimana…Controllo a distanza di una settimana…

Persistenza di embrione BCE+ di CRL 33.4 mm

Beta HCG 64.359 U/L

Controllo successivo…Controllo successivo…

embrione BCE+ di CRL 41.6 mm

Beta HCG 67.900 U/L

Revisione della cavità uterina sotto Revisione della cavità uterina sotto guida ecograficaguida ecografica

Emorragia massivaEmorragia massiva

Punti di emostasi a livello cervicalePunti di emostasi a livello cervicale

Isterectomia LPTIsterectomia LPT

Gravidanze ectopicheGravidanze ectopiche••Incidenza 1Incidenza 1--2% su tutte le gravidanze 2% su tutte le gravidanze

•Incidenza in aumento negli ultimi 25 anni •Incidenza in aumento negli ultimi 25 anni

•6% delle morti ostetriche (0,05% delle GEU) •6% delle morti ostetriche (0,05% delle GEU) •6% delle morti ostetriche (0,05% delle GEU) •6% delle morti ostetriche (0,05% delle GEU)

•80% di tutte le cause di morte nel I trimestre•80% di tutte le cause di morte nel I trimestre

•Prima causa di problemi legali ecografici•Prima causa di problemi legali ecografici

“Why Mothers Die” Triennal Report 1997-1999 Confidential Enquire into Maternal Deaths, UK Creanga et al., Obstet Gynecol, 117:837-43, 2011

Gravidanze ectopicheGravidanze ectopiche

�� A.Gravidanze ectopiche tubaricheA.Gravidanze ectopiche tubariche1.Istmiche/Infundibolari/Ampollari 1.Istmiche/Infundibolari/Ampollari

2.Interstiziali2.Interstiziali

�� B. Gravidanze ectopiche non tubaricheB. Gravidanze ectopiche non tubariche1.Cervicali 1.Cervicali

2.Cesarean scar 2.Cesarean scar

3.Ovariche 3.Ovariche

4.Cornuali4.Cornuali

5.Cavità addominale5.Cavità addominale

Gravidanze ectopiche non Gravidanze ectopiche non tubarichetubariche

5% di tutte le gravidanze ectopiche, ma 5% di tutte le gravidanze ectopiche, ma elevatissima morbidità e mortalità!!!elevatissima morbidità e mortalità!!!elevatissima morbidità e mortalità!!!elevatissima morbidità e mortalità!!!

Gravidanza su cicatrice di Gravidanza su cicatrice di pregresso cesareo (CSP)pregresso cesareo (CSP)

�� Rappresenta la forma più rara di gravidanza Rappresenta la forma più rara di gravidanza ectopicaectopica

�� Primo caso riportato da letteratura inglese nel Primo caso riportato da letteratura inglese nel 1978. Da allora solo 19 casi riportati fino al 20011978. Da allora solo 19 casi riportati fino al 2001

Attualmente i casi riportati in letteratura sono in Attualmente i casi riportati in letteratura sono in �� Attualmente i casi riportati in letteratura sono in Attualmente i casi riportati in letteratura sono in aumentoaumento

Aumento gravidanze ottenute con PMAAumento gravidanze ottenute con PMA

Aumento tasso tagli cesareiAumento tasso tagli cesarei

IncidenzaIncidenza

�� Da 1:1800 a 1:2216 su tutte le gravidanzeDa 1:1800 a 1:2216 su tutte le gravidanze

�� Incidenza 0.15% in donne con pregresso Incidenza 0.15% in donne con pregresso taglio cesareotaglio cesareotaglio cesareotaglio cesareo

�� Alcuni studi riportano che 50Alcuni studi riportano che 50--72% CSP 72% CSP avvengono dopo due o più TC avvengono dopo due o più TC

Fattori di rischioFattori di rischioNon chiare evidenze!!!Non chiare evidenze!!!

�� Tagli cesarei multipli?Tagli cesarei multipli?

Alcuni Autori ritengono siano un fattore di rischio Alcuni Autori ritengono siano un fattore di rischio Alcuni Autori ritengono siano un fattore di rischio Alcuni Autori ritengono siano un fattore di rischio per l’aumentata area cicatriziale mentre altri per l’aumentata area cicatriziale mentre altri smentiscono tale correlazionesmentiscono tale correlazione

�� Tecniche PMA?Tecniche PMA?

Casi di CSP sono riportati sia in gravidanze Casi di CSP sono riportati sia in gravidanze spontanee che dopo FIVET/ICSI (riportati casi di spontanee che dopo FIVET/ICSI (riportati casi di gravidanza gemellare e addirittura trigemellare)gravidanza gemellare e addirittura trigemellare)

Quadro clinicoQuadro clinico

�� Sintomo più comune è sanguinamento vaginale, Sintomo più comune è sanguinamento vaginale, spesso profuso e spesso profuso e non associato a dolorenon associato a dolore

�� Algie pelviche moderateAlgie pelviche moderate

�� Dolore addominoDolore addomino--pelvico severo associato a pelvico severo associato a perdite ematiche profuse incipiente rottura perdite ematiche profuse incipiente rottura della CSPdella CSP

�� Instabilità emodinamica/collasso circolatorio Instabilità emodinamica/collasso circolatorio rottura CSProttura CSP

DiagnosiDiagnosiECOGRAFIA• Cavità uterina e canale cervicale vuoti, regolare rima endometriale

• CO localizzata anteriormente all’altezza dell’OUI che ricopre sito (visibile o presunto) della cicatrice di pregresso TC

• Segno del “double ring” nella parte anteriore della porzione istmica dell’utero

• “Assenza di sliding sign”

ECODOPPLER•area ad aumentata vascolarizzazione con flusso ad alta velocità e flusso ad alta velocità e bassa resistenza (PI<1)

Tessuto trofoblastico/placentare

RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA

�� Utilizzo controverso Utilizzo controverso

secondo alcuni Autori da associare ad eco per secondo alcuni Autori da associare ad eco per migliore valutazione strutture pelviche,migliore valutazione strutture pelviche,migliore valutazione strutture pelviche,migliore valutazione strutture pelviche,

secondo altri non raccomandata in quanto secondo altri non raccomandata in quanto ecoDoppler è ottimo strumento diagnosico ecoDoppler è ottimo strumento diagnosico

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

Aborto in espulsioneAborto in espulsione�� Attività cardiaca assenteAttività cardiaca assente

�� CO a contorni irregolari che possono modificarsi CO a contorni irregolari che possono modificarsi durante l’esamedurante l’esamedurante l’esamedurante l’esame

�� Orifizio uterino esterno tendenzialmente apertoOrifizio uterino esterno tendenzialmente aperto

�� Sliding sac sign applicando una pressione Sliding sac sign applicando una pressione alla cervice con la sonda la CO scivola contro il alla cervice con la sonda la CO scivola contro il canale cervicalecanale cervicale

�� Se diagnosi incerta ripetere eco il giorno Se diagnosi incerta ripetere eco il giorno successivosuccessivo

Menagement CSPMenagement CSP

�� Condizione raraCondizione rara

�� Principalmente case report e studi su Principalmente case report e studi su piccoli numeripiccoli numeripiccoli numeripiccoli numeri

Mancanza di dati scientifici attendibili sulla Mancanza di dati scientifici attendibili sulla migliore modalità di trattamentomigliore modalità di trattamento

Management gravidanze Management gravidanze ectopiche non tubaricheectopiche non tubariche

Bourne and Condous 2006

Management gravidanze Management gravidanze ectopiche non tubaricheectopiche non tubariche

�� Tp medicaTp medica

-- MTXMTX-- MTXMTX

-- Tp combinata MTX+ KCl Tp combinata MTX+ KCl

�� Tp chirurgicaTp chirurgica

-- Curettage Curettage

Terapia medicaTerapia medica

Methotrexate Methotrexate cardine della tp cardine della tp conservativaconservativa

�� Diverse modalità di somministrazioneDiverse modalità di somministrazione

�� Inibisce la deidrofolico reduttasi Inibisce la deidrofolico reduttasi �� Inibisce la deidrofolico reduttasi Inibisce la deidrofolico reduttasi

�� Blocca la sintesi di DNA e di RNA Blocca la sintesi di DNA e di RNA

�� Tossicità doseTossicità dose--dipendente dipendente

�� Generalmente sufficiente per trattamento di Generalmente sufficiente per trattamento di gravidanze cervicali precoci in assenza di BCEgravidanze cervicali precoci in assenza di BCE

MethotrexateMethotrexate

locale Iniezione intramniotica (sotto guida ecografica) di 25-50 mg concentrati in 1-2 ml di SF

sistemico

2 ml di SF

Singola dose

50 mg/m2 i.m.

multidose

10 mg/die per os per 5 giorni

Dosi multipleDosi multiple Dose singolaDose singola intracavitariointracavitario

Dose MTXDose MTX 1 mg/kg1 mg/kg 1 mg/kg1 mg/kg

(50 mg/m²)(50 mg/m²)

2525--50 mg in 150 mg in 1--2 ml2 ml

di sol.fis di sol.fis ±± KClKCl

Acido folicoAcido folico 0,1 mg/kg0,1 mg/kg NONO NONO

Frequenza Frequenza somministrasomministrazionezione

4 dosi:4 dosi:

Giorni 0Giorni 0--22--44--66

1 dose1 dose 1 dose1 dose

Schemi terapeutici

MonitoraggiMonitoraggio beta HCGo beta HCG

Giorno 0Giorno 0--11--33--55 Giorno 0Giorno 0--44--77 Giorno 0Giorno 0--44--77

Dose Dose aggiuntivaaggiuntiva

MTX fino al calo delleMTX fino al calo delle

Beta del 15%Beta del 15%

Al 7Al 7°° giorno (tra il giorno (tra il 44°° e ile il

77°° giorno se le Beta giorno se le Beta ≥15%)≥15%)

Follow upFollow up Controlli settimanaliControlli settimanali

fino a completafino a completa

negativizzazionenegativizzazione

Controlli settimanaliControlli settimanali

fino a completafino a completa

negativizzazionenegativizzazione

Controlli settimanaliControlli settimanali

fino a completafino a completa

negativizzazionenegativizzazione

L. De Meis et al

•Serie di 18 CSP

• 71% (5/7) trattate con successo con Methotrexate locale ±KCl

Jurkovic et al 2003

PrePre--treatment hCG ratio (hCG treatment hCG ratio (hCG 48 48 h/hCG h/hCG 0 0 h) h)

< < 11..0 0 ((1000 1000 IU/L IU/L 800 800 IU/L) IU/L)

Management gravidanze Management gravidanze ectopiche non tubaricheectopiche non tubariche

< < 11..0 0 ((1000 1000 IU/L IU/L 800 800 IU/L) IU/L) Expectant management Expectant management

> > 11..0 0 ((1000 1000 IU/L IU/L 1600 1600 IU/L) IU/L) Medical management Medical management

Kirk and Condous Acta Obstets Gynecol 2012

�� Rapporto fra due dosaggi a 48 ore di Rapporto fra due dosaggi a 48 ore di distanza distanza

�� Informazioni circa l’evolutività della Informazioni circa l’evolutività della gravidanza gravidanza

Beta hCG ratioBeta hCG ratio

gravidanza gravidanza

�� 99% delle 99% delle viable IUP viable IUP mostrano aumento mostrano aumento >35% >35%

�� 93% delle 93% delle viable IUP viable IUP mostrano aumento mostrano aumento >53% >53%

�� Il trend è identico nelle IUP singole e Il trend è identico nelle IUP singole e multiple ma il valore assoluto raggiunto no multiple ma il valore assoluto raggiunto no

Terapia medicaTerapia medica

Tp combinata MTX + KClTp combinata MTX + KCl

�� Indicata in gravidanze più avanzate con BCE+ Indicata in gravidanze più avanzate con BCE+

�� MTXMTX i.m. in associazione a iniezione i.m. in associazione a iniezione �� MTXMTX i.m. in associazione a iniezione i.m. in associazione a iniezione intraamniotica/intrafetale di KCl intraamniotica/intrafetale di KCl

�� Iniezione di 1Iniezione di 1--5 ml di soluzione KCl al 20%, 5 ml di soluzione KCl al 20%, sotto guida ecografica, per via transvaginale sotto guida ecografica, per via transvaginale

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

Curettage Curettage

�� Tp chirurgica conservativaTp chirurgica conservativa�� Tp chirurgica conservativaTp chirurgica conservativa

�� Significativo rischio di emorragia severaSignificativo rischio di emorragia severa

isterectomiaisterectomia

E’ possibile ridurre il rischio di E’ possibile ridurre il rischio di emorragia postemorragia post--operatoria?operatoria?

Misure preoperatorie possono ridurre incidenza Misure preoperatorie possono ridurre incidenza di complicanzedi complicanze

•Cerchiaggio secondo •Cerchiaggio secondo Shirodkar •Embolizzazione art.uterine•Legatura per via transvaginale dei rami cervicali delle art. uterine•Iniezione intracervicale di vasopressina

Embolizzazione art.uterineEmbolizzazione art.uterine

�� Potenzialmente utile sia prima del curettage sia Potenzialmente utile sia prima del curettage sia nel controllo dell’emorragia postnel controllo dell’emorragia post--operatoriaoperatoria

�� Circoli collaterali iniziano a svilupparsi a distanza Circoli collaterali iniziano a svilupparsi a distanza di ore dalla procedura curettage dovrebbe di ore dalla procedura curettage dovrebbe di ore dalla procedura curettage dovrebbe di ore dalla procedura curettage dovrebbe essere effettuato il prima possibile per sfruttare essere effettuato il prima possibile per sfruttare appieno i beneficiappieno i benefici

�� Non sono riportate complicanze ischemiche Non sono riportate complicanze ischemiche sull’utero correlate alla procedurasull’utero correlate alla procedura

Trattamento dell’emorragia Trattamento dell’emorragia postpost--operatoriaoperatoria

�� Tamponamento cervicale con catetere Foley Tamponamento cervicale con catetere Foley (dopo 24(dopo 24--48 h graduale svuotamento fino a 48 h graduale svuotamento fino a rimozione)rimozione)rimozione)rimozione)

�� Punti emostatici a livello cervicalePunti emostatici a livello cervicale

�� Embolizzazione art. uterineEmbolizzazione art. uterine

�� Legatura bilaterale delle art. iliache interneLegatura bilaterale delle art. iliache interne

�� Legatura bilaterale delle art. uterineLegatura bilaterale delle art. uterine

�� IsterectomiaIsterectomia

Concludendo…Concludendo…

�� Non esiste accordo Non esiste accordo definitivo sulla migliore definitivo sulla migliore modalità di trattamento modalità di trattamento della CSPdella CSPdella CSPdella CSP

�� I dati finora riportati I dati finora riportati fanno propendere per fanno propendere per un approccio medico un approccio medico rispetto ad un rispetto ad un trattamento chirurgicotrattamento chirurgico

•Diagnosi precoce è cruciale per l’effettiva possibilità di trattamento conservativo

BibliografiaBibliografia1. Verma U, English D, Brookfield K. Conservative management of nontubal ectopic pregnancies. Fertil Steril. 2011 Sep 1. Verma U, English D, Brookfield K. Conservative management of nontubal ectopic pregnancies. Fertil Steril. 2011 Sep

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