DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE - asst-pavia.it riservati/PDT... · 7e4) Contenzione fisica ......

AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA

Sede legale: Viale Repubblica,34 - 27100 PAVIA

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DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO (PDT)

Gestione dell’emergenza nell’acuzie neuropsichiatri ca in

adolescenza

Rev. Data

Descrizione delle modifiche

Redatto da: Gruppo di Lavoro PDT “Gestione dell’emergenza nell’acuzie neuropsichiatrica in adolescenza”

Rev. n°0

10/11/2008 Firma del responsabile del PDT: Dr.ssa Manuela Gosio

Firma del Coordinatore aziendale dei PDT: Dr.ssa Anna Levati

Firma e approvazione del Direttore Sanitario Aziendale: Dott. Domenico Vlacos



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Sommario:

1. GRUPPO DI LAVORO ................................ .......................................................................................................4

2. OGGETTO..........................................................................................................................................................5

3. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE................... ..........................................................................................5

4. NOTE INTRODUTTIVE ......................................................................................................................................5

5. RESPONSABILITÀ .................................. ..........................................................................................................6

6. INDICATORI .......................................................................................................................................................6

6.1 VOLUME DI ATTIVITÀ ........................................................................................................................................7 6.2 PROCESSO .....................................................................................................................................................7 6.3 OUTCOME .......................................................................................................................................................7

7. CONTENUTO/MODALITÀ OPERATIVE .................... .....................................................................................10

7.A ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE ED ASSEGNAZIONE CODICE COLORE IN PRONTO SOCCORSO .......................10 7a1) Assegnazione codice colore..................................................................................................................10 7a2) Anamnesi ed Esame Obiettivo ..............................................................................................................11

7.B DIAGNOSI DIFFERENZIALE (SINTOMI PSICHIATRICI NELLE MALATTIE MEDICHE) .........................................11 7b1) Approccio diagnostico ai Traumi cranici (American Association of Pediatrics, 1999)...........................13 7b2) Sintomi medici nelle malattie psichiatriche ............................................................................................13

7.C. PERCORSO DIAGNOSTICO / VALUTATIVO DEL PAZIENTE ...........................................................................14 7c1) Accesso del paziente in Ospedale periferico.........................................................................................14 7c2) Accesso del paziente in Ospedale maggiore ........................................................................................14

7.D) INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO PSICHIATRICO .......................................................................................15 7 E) TRATTAMENTO FARMACOLOGICO/TRANQUILLIZZAZIONE E CONTENZIONE FISICA .......................................16

7e1) Principi generali per una “RAPIDA TRANQUILLIZZAZIONE”...............................................................16 7e2) Complicazioni più frequenti ...................................................................................................................18 7e3) Schema Tranquillizzazione....................................................................................................................19 7e4) Contenzione fisica .................................................................................................................................20

7F) I CRITERI DI DIMISSIONE, RICOVERO E TRASFERIMENTO ........................................................................20 7G) ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO TUTELA MINORILE .....................................................................................22 7H) ASO, TSO, GENITORI NON CONSENZIENTI ...........................................................................................23 7I) TIPOLOGIE DI RICOVERO CORRELATE ALLE ESIGENZE DEL PAZIENTE E REQUISITI ORGANIZZATIVI .............26

7i1) Anomalie comportamentali di pertinenza psichiatrica.............................................................................26 7i2) Anomalie comportamentali di pertinenza psichiatrica con prevalenza di altra patologia......................27 7i3) Anomalie comportamentali non psichiatriche .........................................................................................27

ALL. 1: URGENZE (PSICHIATRICHE) IN ADOLESCENZA..... ..........................................................................29

ALL. 2: RIFERIMENTI PIANI DI ZONA .................. .............................................................................................35

ALL. 3: PROCEDURA DI GESTIONE DEL TRASFERIMENTO DEL PAZIENT E ADOLESCENTE..................38

ALL. 4: MODULO REFERTO NPI ......................... ..............................................................................................41

ALL. 5: ATTIVAZIONE RICHIESTA INFERMIERE PROFESSION ALE DI SOSTEGNO ...................................42

ALL. 6: MODULO DI MONITORAGGIO ASSISTENZIALE....... ..........................................................................44



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ALL. 7: MODULO CONSENSO ALL'USO DI FARMACI E PROCED URE DIAGNOSTICHE…………………….45

ALL. 8: GESTIONE DEGLI INDICATORI………………… ……………………………………………………………..47

BIBLIOGRAFIA....................................... .............................................................................................................49



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1. Gruppo di Lavoro Coordinatore Aziendale Protocolli Diagnostico Terapeutici Anna Levati – Risk Manager Aziendale Responsabile Protocollo Diagnostico Terapeutico: Manuela Gosio Componenti del gruppo di lavoro gestione paziente Roberto Arpesella Angelo Barone Luigi Bertolotti Emma Bettaglio Massimo Boccuni Fabio Canegalli Cosima Capodieci Alessandro Castellana Maria Chiara Faroci Luigi Fioravanti Lucia Pacchiarini Fiorina Perricelli Luisa Piacentini Silvana Repossi Franca Rogora Barbara Rosina Giorgio Rossi* Annalisa Sforzini Componenti gruppo di lavoro gestione ricovero Loredana Bruschi Maurizia Gorrini G.Battista Ippoliti Gabriele Martini Laura Piaggi Enrico Polito Azienda Ospedaliera della provincia di Pavia * Istituto C.Mondino - Pavia



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2. Oggetto La presente procedura descrive il percorso diagnostico–terapeutico della gestione dell’emergenza nell’acuzie neuropsichiatria in adolescenza (tra i 14 anni compiuti e i 18 anni compiuti).

3. Scopo e campo di applicazione

Obiettivo della presente procedura è di definire: • l’accoglienza e l’assegnazione codice colore in Pronto Soccorso del paziente adolescente

con acuzie neuropsichiatrica • il percorso valutativo del paziente corredato da indicazioni di diagnostica differenziale con

patologie di natura organica e sintomatologia confondente • le modalità organizzative delle consulenze psichiatriche • l’inquadramento diagnostico psichiatrico • la tranquillizzazione farmacologica e le modalità , in caso di necessità, di contenzione

fisica • la definizione delle tipologie di ricovero correlate alle esigenze del paziente ed i relativi

criteri di dimissione e ricovero • i requisiti organizzativi delle tipologie di ricovero La procedura si applica dal momento dell’arrivo del paziente in un PS/punto di primo intervento degli ospedali dell’Azienda Ospedaliera sino alla definizione del tipo di ricovero necessario ed alla sua organizzazione. La procedura contiene, inoltre, i riferimenti della Regione Lombardia per il trattamento di detta patologia e la terapia farmacologica consigliata per il trattamento della crisi acuta.

4. Note introduttive Viene definita agitazione un comportamento anomalo ed eccessivo dal punto di vista motorio, fisico e verbale, spesso afinalistico, che può manifestarsi in diversi modi: aumento dell’arousal, minacciosità, ostilità, impulsività, rabbia, comportamento intimidatorio, irrequietezza, imprevedibilità e scarsa cooperazione. Un quadro di agitazione psicomotoria può essere una presentazione clinica frequente che comporta problemi di gestione del paziente in PS, in parte anche a causa dell’aspecificità della sintomatologia che può essere provocata da molteplici cause scatenanti attribuibili ad urgenze sia mediche sia psichiatriche.



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Nel bambino e nell’adolescente, la gestione dell’agitazione psicomotoria presenta alcune importanti particolarità cliniche e organizzative aggiuntive. FREQUENZA: Nonostante l’adolescenza rappresenti frequentemente il momento di esordio di patologie psicotiche e di abuso di alcool e sostanze, la numerosità assoluta del fenomeno non è molto elevata. CONTESTO: Il quadro di agitazione si trova ad essere gestito prevalentemente dal medico di PS o dal pediatra, in genere senza la possibilità di una immediata consulenza specialistica del neuropsichiatria infantile. Nella gestione della agitazione psicomotoria dell’adolescente, inoltre, va sempre tenuto presente che deve comprendere, da subito, la contemporanea gestione dei genitori. TRATTAMENTO: Dalla revisione della letteratura emerge che gli studi mirati sulla fascia di età <18 anni sono pochissimi, quasi tutti effettuati su farmaci e contesti specialistici, spesso è quindi necessario attingere a studi sull’adulto e la forza delle evidenze è complessivamente molto scarna. Nella maggior parte dei casi l’aspetto principale dell’intervento terapeutico è costituito dalla de-escalation comportamentale che a volte può risolvere l’episodio critico. La maggior parte dei farmaci utilizzati per la tranquillizzazione dell’adulto sono “off-label” per gli adolescenti e quindi, per quanto possibile, andrebbero utilizzati pochi farmaci, ben conosciuti, il cui uso è autorizzato in età pediatrica utilizzando i farmaci per adulti come seconda scelta, preferibilmente in presenza dello specialista neuropsichiatria.

5. Responsabilità I compiti e le responsabilità, per ogni funzione/ruolo individuata/o, sono specificati in tutti i paragrafi della procedura.

6. Indicatori Le misurazioni di volume, processo ed esito del presente percorso diagnostico-terapeutico sono effettuate dagli indicatori che seguono, la cui gestione è dettagliata nell’allegato n.8 Il valore atteso degli indicatori verrà individuato dopo 6 mesi dall’implementazione del percorso.



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6.1 Volume di attività

Indicatori di attività

Indicatore Strumento di rilevazione

Cadenza di rilevazione

Responsabilità della rilevazione

Valore atteso

1 n° pz. adolescenti con acuzie _________neuropsichiatrica__________

n° pz. adolescenti giunti in PS

Report di PS Semestrale Resp. U.O. NPI Da valutare 6 mesi dopo l’implementazione del PDT

6.2 Processo

Indicatori di processo




Valore atteso

1 Ora chiusura verbale di PS – Ora apertura verbale di PS


6.3 Outcome Indicatori di esito




Valore atteso

1 n° pz presi in carico da NPI territoriale n° pz. con acuzie neuropsichiatrica


2 n° pz dimessi dal PS a domicilio

n° pz. con acuzie neuropsichiatria


3 n° pz ricoverati in strutture AO

n° pz. con acuzie neuropsichiatria


4 n° pz ricoverati in altre strutture di NPI n° pz. con acuzie neuropsichiatria


La gestione degli indicatori di attività, processo ed esito viene dettagliatamente esplicitata nell’allegato n. 8 Nella pagina seguente si riporta una descrizione schematica dell’intero percorso diagnostico-terapeutico.



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Diagnosi differenziale

Ricovero per

Dimissione con eventuale presa in carico ambulatoriale NPI

Anomalie comportamentali di pertinenza psichiatrica

Anomalie comportamentali di pertinenza psichiatrica con prevalenza di altra patologia

Anomalie comportamentali non psichiatriche

Ricovero in reparto di pertinenza Genitore/tutore

presente e consenziente

No Si

Ricovero in reparto NPI di PV, BS, Monza o in

NPI fuori regione

Autorizzazione Magistrato

Posti letto non disponibili in reparto NPI

Patologia prevalente non trattabile in Azienda

Patologia prevalente trattabile in Azienda

Età 14 -15 Età 16 -17

Ricovero in reparto specialistico extra- aziendale

Età 14 -15 Età 16 -17

Ricovero temporaneo protetto in Pediatria con consulenza NPI e

assistenza infermieristica integrativa

Ricovero temporaneo protetto in SPDC con consulenza NPI e assistenza infermieristica

integrativa

Ricovero temporaneo protetto in reparto specialistico di pertinenza con consulenza NPI e


Consulenze

Età 14-15 Età 16-17

NPI o Psichiatra Pediatra + ev. specialista Specialista di pertinenza

ACCESSO in PS dell’H maggiore ( Vigevano e Voghera) di paziente adolescente con patologia comportamentale non nota, assegnazione Codice Colore e inquadramento diagnostico

Ricovero temporaneo protetto in Pediatria con consulenza NPI, specialista e




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ACCESSO in PS di H periferico ( Casorate, Mede,Mortara, Stradella, Varzi) di paziente adolescente con patologia comportamentale non

nota,

Valutazione del paziente : Anamnesi, Esame obiettivo. valutazione di possibili patologie prevalenti, eventuali esami

strumentali

Assegnazione Codice Colore

Diagnosi differenziale Dimissione con eventuale presa in carico ambulatoriale NPI (sede territorialmente

competente)

Tranquillizzazione (schema pag18)

Trasferimento protetto al PS di H maggiore competente per territorio (Voghera-Vigevano)

Patologia medica prevalente



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7. Contenuto/Modalità operative

Il dettaglio delle singole attività è illustrato nei paragrafi seguenti, secondo l’indice sotto riportato: a) Accoglienza del paziente ed assegnazione codice colore in Pronto Soccorso b) Diagnosi differenziale c) Percorso diagnostico / valutativo del paziente: consulenza neuropsichiatria infantile o

psichiatrica : modalità ed aspetti organizzativi d) Inquadramento diagnostico psichiatrico e) Trattamento farmacologico/tranquillizzazione e contenzione fisica f) Criteri di dimissione, ricovero e trasferimento g) Attivazione Servizio di Tutela Minorile h) (ASO, TSO, genitori non consenzienti) i) Tipologie di ricovero correlate alle esigenze del paziente e requisiti organizzativi dei

ricoveri

7.a Accoglienza del paziente ed assegnazione codice colore in Pronto Soccorso

7a1) Assegnazione codice colore

Operatori coinvolti IP di TRIAGE (se presenti), OSS, IP di Sala.

CODICE COLORE

L’ assegnazione del codice colore è sempre atto infermieristico, basato sui segni e sintomi presentati all’ ingresso in PS dal paziente, oltre che sulla raccolta anamnestica della sua storia clinica. L’ urgenza psichiatrica che giunge in PS non mette in genere a rischio nell’ immediato la vita del paziente. Tuttavia le situazioni di violenza vanno trattate come vera emergenza.

Codice Rosso: Agitazione psicomotoria con grave esplosione di violenza contro cose, persone e se stesso. L’ agitazione deve essere manifesta in PS e tale da impegnare continuamente due o più persone nel contenimento fisico del paziente o comunque per una reale pericolosità in atto. Tentativo di suicidio o atti autolesivi , ingestione di alcool e/o sostanze stupefacenti con compromissione grave delle funzioni vitali e cognitive. Intervento immediato. (Questo codice viene assegnato a pazienti in imminente pericolo di vita, cioè con il cedimento di una delle tre funzioni vitali :

• Funzione circolatoria : PAS <90*o >200*; PAD >110* o > 130, FC < 40 • Funzione respiratoria : FR < 10 o > 30; SAT O 2% < 90 • Stato di coscienza : GSC: < 12,

inoltre • TC interna > 41°C

Legenda : PAS = Pressione arteriosa sistolica; PAD = Pressione arteriosa diastolica; FC = Frequenza cardiaca; FR = Frequenza respiratoria; SAT O2 % = saturazione percentuale in O2 al pulsossimetro; GCS = Glascow Coma Scale; TC interna = Temperatura corporea interna.)



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Codice Giallo: Agitazione psicomotoria con manifesta (in PS) aggressività verbale, irrequietezza fisica , gestualità, crisi maniacale grave, disturbo esplosivo della personalità, crisi psicotica acuta, attacco di panico con grave agitazione Riferita recente violenza e/o pregressi accessi in PS per comportamenti violenti, Tentativo di suicidio o atti autolesivi , ingestione di alcool e/o sostanze stupefacenti con lieve o senza alterazione delle funzioni vitali e cognitive. Intervento entro 10 minuti Codice Verde: Agitazione lieve e moderata associata a stato di ansia , somatizzazioni, attacchi di panico, in particolare se con anamnesi psichiatrica nota. Intervento come per il codice giallo Codice Bianco: non prevista assegnazione di questo codice colore per questa tipologia di pazienti. 7a2) Anamnesi ed Esame Obiettivo Operatori coinvolti Medico di PS, IP di Sala. Effettuare, prima possibile, il colloquio anamnestico e l’esame obiettivo del paziente con il coinvolgimento di un familiare (considerandone l’opportunità) valutando:

− Durata e caratteristica dei sintomi , − Assunzione di sostanze nelle ultime 24 h, − Assunzione di psicofarmaci (attuale/passata) − Presenza di patologie mediche che possono scatenare una crisi comportamentale (Tab

n.1) − Particolare attenzione a segni o comportamenti che possano far sospettare assunzione

di alcool o sostanze, valutare presenza di lesioni e ferite.

7.b Diagnosi differenziale (Sintomi psichiatrici nelle malattie mediche)

Vari disturbi organici possono entrare in diagnosi differenziale in caso di violenza-agitazione-alterazione dello stato di coscienza dei pazienti. Citeremo di seguito le principali cause di alterazioni psichiche di natura organica, (escluse le encefalopatie tossiche da sostanze stupefacenti, e da farmaci oltre al cortisone), che necessitano di un intervento diagnostico e terapeutico urgente per adolescenti, in pronto soccorso.



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Tab n.1 Cause tossiche o metaboliche ipoglicemia ansia, tachicardia, tremori, irrequietezza, sonnolenza, stupor,

coma iperglicemia ansia agitazione confusione Ipocalcemia ideazione paranoidea, sintomi psicotici, confusione iponatremia confusione letargia stupor coma ipernatremia confusione stupor coma Turbe dell’equilibrio acido base acidosi metabolica irritabilità, irrequietezza, stato confusionale acidosi respiratoria confusione agitazione allucinazioni ipossia agitazione confusione alterazione del sensorio Insufficienza renale difficoltà di concentrazione, agitazione, confusione Endocrinopatie ipotiroidismo difficoltà di concentrazione, depressione, ma anche gravi

alterazioni della personalità, fino a psicosi, con delirio e allucinazioni

ipertiroidismo ansia, difficoltà di concentrazione, labilità emotiva, iperattività motoria, euforia, alterazione dello stato di coscienza

insufficienza adrenocorticale senso di fatica, depressione, nei casi più gravi alterazione dello stato di coscienza, stupor coma

sindrome di Cushing depressione, insonnia, agitazione, labilità emotiva, tendenze suicidarie, alterazione dello stato di coscienza

Disturbi cardiovascolari ipotensione, aritmie ansia, confusione, agitazione, alterazione dello stato di

coscienza Patologie neurologiche trauma cranico agitazione, ansia possono precedere i sintomi focali ed i

disturbi della vigilanza; cefalea, vertigini, nausea, vomito epilessia del lobo temporale accessi confuso onirici aggressività che insorgono

improvvisamente ed altrettanto improvvisamente scompaiono tumori cerebrali confusione, ansia-agitazione, alterazione stato di coscienza,

cambiamenti della personalità (ad esempio disinibizione) . Sintomi focali neurologici, cefalea (che può provocare il risveglio durante il sonno e peggiorare cambiando la posizione del capo), nausea, vomito, disturbi dell’equilibrio nella deambulazione.

infezioni (encefaliti, meningiti) alterazioni di personalità, psicosi, delirium encefalopatie tossiche cortisone

euforia, incubi, insonnia, irritabilità, instabilità dell'umore, ideazioni suicide, reazioni psicotiche e disturbi del comportamento, anche in caso di sospensione



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Diagnosi di laboratorio: devono essere inclusi nelle richieste, se possibile: emogas analisi, emocromo, elettroliti, glicemia, creatininemia, CPK (in funzione della eventuale somministrazione di neurolettici) Elettrocardiogramma. Tomografia Computerizzata Eseguire in caso di alterazioni della coscienza, confusione o altri sintomi “negativi” (deficitari), eseguire comunque una TC nei casi dubbi, se il paziente può essere sottoposto all’esame (non è agitato-violento, o dopo che la tranquillizzazione ha avuto effetto).

7b1) Approccio diagnostico ai Traumi cranici (American Association of Pediatrics, 1999) Trauma lieve, � non segni neurologici: non eseguire esami rx (nemmeno radiografie dirette!),

osservazione clinica per 8-12 ore � non dimettere se: storia di perdita di coscienza

vomito o cefalea sospetto di trauma non accidentale mancanza di un adulto responsabile o condizioni sociali non soddisfacenti

Trauma medio-grave, � segni neurologici (compresa una breve perdita di coscienza): eseguireTC

[nel bambino le scansioni devono partire almeno da C3! (rischio di traumi midollari a causa della elasticità del rachide)]

� In caso di problemi diagnostici, complicanze, e per il controllo a distanza: MR 7b2) Sintomi medici nelle malattie psichiatriche

Considerare sempre come meritevoli di approfondimento diagnostico clnico-strumentale-laboratoristico i sintomi fisici in pazienti noti per disturbi psichiatrici.



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7.c. Percorso diagnostico/valutativo del paziente: consulenza neuropsichiatria

infantile o psichiatrica : modalità ed aspetti organizzativi

Operatori coinvolti Medico di PS, IP di sala, Neuropsichiatra infantile, Psichiatra, Ev. specialista

7c1) Accesso del paziente in Ospedale periferico Il paziente adolescente, con patologia comportamentale non nota, può giungere al PS/Punto di primo intervento di un ospedale aziendale periferico, con mezzi propri o a seguito di intervento del 118. Il medico, non disponendo della possibilità di attivare consulenze NPI o psichiatriche, dovrà pertanto valutare il paziente (vedi allegato 1), procedere alla diagnosi differenziale (vedi paragrafo 7b), alla tranquillizzazione (vedi paragrafo 7e) e organizzare il trasporto presso l’ospedale maggiore competente per territorio (Voghera, Vigevano). Considerate le caratteristiche del paziente, il trasporto (All. n°3) dovrà essere effettuato in presenza di medico rianimatore se presente una compromissione dei parametri vitali.

7c2) Accesso del paziente in Ospedale maggiore Il paziente adolescente, con patologia comportamentale non nota, può giungere al PS/DEA di un ospedale aziendale maggiore, con mezzi propri o a seguito di intervento del 118. Il medico di PS, dopo iniziale valutazione del paziente (vedi allegato 1), al fine di giungere ad una corretta diagnosi differenziale, potrà attivare le consulenze che riterrà opportune: Paziente con età compresa tra i 14 e 15 anni: NPI o Psichiatra Pediatra + ev. specialista Paziente con età compresa tra i 16 e 17 anni: NPI o Psichiatra Specialista competente per patologia La consulenza psichiatrica viene richiesta dal medico di PS secondo le seguenti modalità: Consulente NPI dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.30 alle ore 16.30 NPI Voghera tel 0383-695412 o interno diretto 25412 NPI Vigevano tel 0381-333669 o interno diretto 23669 Nelle altre fasce orarie medici psichiatri in servizio/reperibili Voghera tel 0383-695791 o interno diretto 25791 Vigevano tel 0381-3331 (centralino)



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7.d) Inquadramento diagnostico psichiatrico URGENZE (PSICHIATRICHE) IN ADOLESCENZA

1. Agitazione/Aggressività/ Violenza (subita o agita)

Simulazioni malattie fittizie e somatizzazioni

Disturbi dell’umore

Ansia e Attacchi di panico

Disturbo grave della personalità

Disturbo della condotta

Disturbo pervasivo dello sviluppo

Disturbo esplosivo intermittente

2. Disturbo da abuso di sostanze

3. Psicosi

4. Tentativo di suicidio

5. Anoressia nervosa

6. Pseudocrisi epilettiche

7. Sintomi psichiatrici nelle malattie mediche

8. Sintomi medici nelle malattie psichiatriche

Vengono trattati, in allegato 1 , alcuni punti delle categorie sopraccitate, relativi alla diagnosi e alla terapia utili nella gestione dell’urgenza in pronto soccorso. Le patologie: simulazioni malattie fittizie e somatizzazioni, disturbi dell’umore, ansia e attacchi di panico, disturbo grave della personalità, disturbo della condotta, disturbo pervasivo dello sviluppo, disturbo esplosivo intermittente vengono gestite come l’agitazione/aggressività.



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7 e) Trattamento farmacologico/tranquillizzazione e contenzione fisica

7e1) Principi generali per una “RAPIDA TRANQUILLIZZAZIONE” Operatori coinvolti Medico di PS, Medici Consulenti, IP di Sala. La Terapia farmacologica è indicata quando sono fallite le strategie di contenimento relazionale- verbale, o il paziente è troppo agitato/aggressivo per mettere in atto le strategie precedenti: trattamento messo in atto immediatamente, valutazione effettuata entro due ore, durata complessiva del trattamento 6-8 ore.

• Conoscere l’anamnesi “farmacologica” del pz., se le condizioni comportamentali lo consentono, eseguire esame obiettivo. In mancanza di dati, usare bassi dosaggi

• Partire con BDZ (trasferire il paziente in Ospedale maggiore) , poi antipsicotici ad alta potenza (aloperidolo). Clorpromazina è considerato il farmaco più sedativo a bassi dosaggi, (Bellantuono).

• Le BDZ sono sinergiche rispetto alla sedazione e contrastano gli effetti extrapiramidali. • Utile Prometazina in caso di fenomeni allergici in anamnesi (0,5 - 1 mg/kg, fl da 50 mg),

anche in associazione con Aloperidolo . • ESEGUIRE ECG PRIMA DI SOMMINISTRARE NEUROLETTICI, in caso di impossibilità

di esecuzione di ECG utilizzare Benzodiazepine e/o contenzione fisica, eseguire se possibile almeno CPK tra gli esami ematici prima della somministrazione di neurolettici.

• La somministrazione parenterale è da preferire • Non usare anticolinergici da subito in associazione ai neurolettici • Usare dosi per os appena possibile • in caso di somministrazione farmacologica e/o contenzione : controllo PA, FC, FR e T°

frequentemente (ogni 30’) N.B. Richiedere quando possibile il consenso scritto all’uso dei farmaci e di tutte le procedure diagnostiche ai genitori/tutori (All.n.7). In caso di urgenza relativa o dubbia, chiedere il consenso ad entrambi i genitori se separati/divorziati Benzodiazepine . Le BDZ sono il trattamento di scelta in assenza di diagnosi o di storia clinica sicura (es. sospetto di PostTraumatic Stress Disorder, stimolanti, alcool). Uso di BDZ: più rari effetti indesiderati (disinibizione?) rispetto a neurolettici (Extrapiramidali). BDZ vs aloperidolo (monoterapia): BDZ più efficace nel breve termine (1-2 ore), meno efficace nel medio termine (ruolo della diagnosi). - Alcune sostanze di abuso (es. allucinogeni) hanno proprietà anticolinergiche che contribuiscono alla loro tossicità. Antipsicotici dovrebbero essere evitati in questi casi. - Tossicità da cocaina può indurre convulsioni, con possibile utilità di BDZ. - Rischio di depressione respiratoria nella interazione tra BDZ e alcool o oppiati - preferire inizialmente la via I.M.



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Benzodiazepine: preparati Lorazepam: Tavor expidet fiale 4 mg, dose 2-4 mg im o ev, o 0.05 mg/kg, ripetibile dopo 2 ore; con controllo comportamentale passare a Tavor per os. Diazepam: fiale 2 ml, 10 mg, dose 5-10 mg im o ev, ripetibili dopo 3-4 ore. Clordemetildiazepam : fiale 0.5,2,5 mg. Usare 2 mg (o 0.02-0.05 mg/kg, ripetibili). Midazolam (0,07-0,1 mg/kg; fl da 5-15 mg)

Antipsicotici Aloperidolo . Somministrazione: Fiale 2 e 5 mg: iniziare con 1 fiala; ripetere somministrazione ogni 1-2 ore in caso di efficacia parziale o non efficacia, sino ad un massimo di 10 mg; 2 fiale da 5 mg in caso di grave eccitazione/aggressività ed elevata massa corporea (in associazione a BDZ: Tavor 1 fl 4 mg im ): ulteriori aumenti oltre i 10 mg di aloperidolo non portano miglioramenti significativi Clorpromazina , (f. 2 ml, 50 mg): Somministrazione i.m. profonda, 25-50 mg ogni 6-8 ore. La somministrazione i.m. è 2-4 volte più potente della orale. Diluire il contenuto di una fiala con soluzione fisiologica sterile fino a portare la soluzione a 5-6 ml (per limitare dolorabilità).

Dosaggi per os bambini adolescenti Aloperidolo 0.025-0.2 mg/kg 1.0-10 Clorpromazina 10-200 (0.5-3.0mg/kg) 50-600/die Combinazioni : efficacia a più bassi dosaggi Associazione i.m. aloperidolo (da 2 sino a 10 mg) + lorazepam (2-4 mg) o diazepam (5-10 mg) o Midazolam (70-100 mcg/kg, fl da 5-15 mg) : strategia più usata nel breve termine. Associazione consigliabile in caso di necessità di contenimento rapido (BDZ contrastano gli effetti collaterali dei neurolettici) Valutare l’efficacia dopo 15 e 30 minuti in i.m. e 30-60 min in os. I non responders possono ricevere una dose ulteriore di aloperidolo, generalmente dopo 1-2 ore. Nei limiti del possibile, privilegiare nelle somministrazioni ripetute le BDZ rispetto ai neurolettici (che possono essere somministrate anche dopo 30’ dal neurolettico).



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7e2) Complicazioni più frequenti

1. Cardiovascolari (allungamento QT) (neurolettici)

2. Respiratorie (depressione) (barbiturici, BDZ)

3. Bruciore o dolore locale, ematomi

4. Ipotensione acuta (> con fenotiazine, < con aloperidolo)

5. Convulsioni (> con clorpromazina)

6. Sindrome Neurolettica Maligna: attenzione per pazienti agitati, scarsamente idratati,

bloccati fisicamente ed in ambienti poco ventilati. Monitorare T° e CPK (i pazienti che

assumono carbamazepina possono avere la sindrome neurolettica maligna con rigidità

in assenza di ipertemia) Sintomi extrapiramidali acuti (distonia acuta, acatisia)

7. Depot dato i.v. per errore (rischio di morte!) (non tenere Depot in pronto soccorso)



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7e3) Schema Tranquillizzazione

PAZIENTE VIOLENTO

Diagnosi Nota? Diagnosi Differenziale: Escluse cause organiche/tossiche?

Fallimento del contenimento Verbale-relazionale

BDZ (es. Tavor 1 fl 4 mg IM

Midazolam 1 fl 5 mg IM )

Farmaci Antipsicotici già introdotti/aumentati?

Acatisia? Non dare antipsicotici

Eventuale contenzione in caso di violenza

sì

sì

Trasferimento

Salire sino a max Aloperidolo 10mg

o Clorpromazina 100 mg + Tavor 1 fl 4 mg

o Diazepam 1 fl 10 mg

Grave violenza/pericolosità? Clorpromazina 1 fl 50 mg (sedazione) o Aloperidolo 1-2 fl da 2 mg (sedazione/psicosi)

1-2 fl da 5 mg IM

Inefficacia/efficacia parziale a 1-2 ore (dopo 30’

in caso di gravità) a 10 mg di aloperidolo+

BDZ?

sì Ripetere BDZ

inefficacia

Contenimento fisico

Inefficacia a 1- 2 ore? (in caso di grave aggressività)

sì

gravità

sì

H maggiore H periferico

Effettuare ECG



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7e4) Contenzione fisica La necessità di contenere fisicamente un minore è una eventualità eccezionale in pronto soccorso, tuttavia può essere contemplata in caso di aggressività distruttiva incontenibile che non recede con le manovre di tranquillizzazione e contenimento precedenti, e in mancanza di efficacia della tranquillizzazione farmacologica, (o di sua impossibilità) rispetto alla distruttività.

- La decisione può essere posta dal medico di P.S., (in accordo anche telefonico con il consulente npi o psichiatra che convalida/rivaluta la procedura al suo arrivo), previa comunicazione ai genitori/tutori per il consenso (devono firmare un consenso scritto, prestampato); in caso di necessità di procedere in loro assenza, vanno avvertiti il prima possibile .

- Non deve essere usata come punizione, o per compensare inadeguatezze dello staff - I motivi della contenzione vanno spiegati con calma al paziente - Non deve essere istituita da uno staff che non ha formazione - Le cinghie di contenzione vanno controllate (per evitare lesioni) - L’autonomia e la dignità del paziente devono essere comunque preservate il più

possibile - La contenzione deve di preferenza venire eseguita da un certo numero di persone,

(idealmente almeno 5), una dimostrazione di forza può di per sé produrre collaborazione

- Dovrebbe esistere un piano specifico (a ciascuno un arto e uno protegge la testa) - I pz intossicati dovrebbero essere tenuti in posizione di decubito sinistro e controllati

per una eventuale aspirazione - Tutti i pazienti contenuti vanno monitorati continuamente (Controllo PA, FC, FR e T°

frequentemente, ogni 30’, anche perché la contenzione aumenta il rischio di ipertermia maligna se si sono usati neurolettici) e il personale deve essere presente accanto al paziente durante il periodo di contenzione.

- Dovrebbe essere disponibili rapidamente un ulteriore livello di sedazione farmacologica, se anche la contenzione non funziona per tranquillizzare.

- La contenzione non va rimossa senza una adeguata presenza di componenti dello staff 7f) I criteri di dimissione, ricovero e trasferimento Operatori coinvolti Medico di PS, Medici Consulenti, IP di Sala.

1) Agitazione/Aggressività/Violenza (subita o agita)

Dopo attenta valutazione clinica dei sintomi presentati (importante componente fisica aggressiva e rischio di violenza) l’orientamento è di ricovero del paziente. In caso di “violenza subita” necessita l’attivazione del Servizio Tutela Minorile come espresso nel successivo paragrafo 7g.



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2) Disturbo da abuso di sostanze

- Valutare la “comorbilità” (schizofrenia e disturbi dell’umore) - Valutare i sintomi clinici (fisici e psicologici) L’orientamento è di ricovero del paziente

3) Psicosi Lo scompenso psicotico acuto necessita quasi sempre di ricovero 4) Tentativo di suicidio La raccomandazione generale relativa al paziente con rischio suicidario è quella del

ricovero 5) Simulazioni di malattie fittizie e somatizzazioni

Attenta valutazione della sintomatologia clinica presentata. La dimissione con raccomandazione di prendere contatto con il Servizio Ambulatoriale (se possibile farlo direttamente in PS) è comunque subordinata a un nucleo familiare collaborativo

6) Disturbi dell’umore

Si ripropone la situazione di cui al punto precedente 7) Anoressia nervosa

Quasi sempre sussiste indicazione al ricovero se parametri riportati in allegato (vedi allegato n.1 pag 5)

8) Ansia e attacchi di panico

Attenta valutazione clinica – Nucleo familiare collaborativo - Possibile dimissione con invio allo specialista del Servizio territoriale.

9) Pseudo crisi epilettiche

Si rimanda all’orientamento di cui sopra 10) Disturbo grave della personalità 11) Disturbo della condotta 12) Disturbo pervasivo dello sviluppo 13) Disturbo esplosivo intermittente

Si rimanda fondamentalmente al paragrafo “Gestione dell’Agitazione/Aggressività” 14) Sintomi psichiatrici nelle malattie mediche

Indicazione al ricovero per gli approfondimenti diagnostici

15) Sintomi medici nelle malattie psichiatriche Indicazione al ricovero in quanto sempre meritevoli di approfondimento diagnostico



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7g) Attivazione del Servizio Tutela Minorile MODALITA’ DI SEGNALAZIONE DI UN SOSPETTO MALTRATTAMENTO-ABUSO SESSUALE IN DANNO DI MINORE Il medico di P.S. è tenuto all'obbligo di referto all’autorità giudiziaria la cui omissione è sanzionata penalmente (art. 365 del C.P.). I referti medici per Voghera , vengono trasmessi alla Polizia Giudiziaria: Commissariato di Polizia nei mesi pari (febbraio, aprile, giugno, agosto, ottobre, dicembre) e nei mesi dispari al Comando dei Carabinieri; per Vigevano sempre al Commissariato di Polizia. Se la situazione si presenta particolarmente grave (sospetto di abuso sessuale, maltrattamento in danno di minore) si rende necessaria la chiamata al 113 o 112 per un intervento immediato sul posto. Gli organi di Polizia Giudiziaria provvederanno a contattare il Giudice della Procura della Repubblica presso il Tribunale Ordinario competente territorialmente. Segnalazione al Giudice del Tribunale per i minori di Milano che interpellato al riguardo darà le opportune indicazioni (cell. 329-2603638 a cui risponde il Magistrato di turno). Segnalazione alla Polizia Giudiziaria, Sezione Minori della Questura di Pavia per le attività di indagine dei reati contro i minori, Sostituto Commissario Dott.ssa R. Bovera tel. 0382-512586. Il fatto va riferito ai Servizi Sociali Comune/Piani di zona /ASL che si occupano della tutela minorile (v. allegato n.2). Il medico di P.S. potrà eventualmente avvalersi del supporto del Neuropsichiatra Infantile o Psichiatra qualora interpellati. E' altresì indispensabile attivare tutta una serie di misure atte a proteggere e tutelare il minore (ricovero in ambiente ospedaliero in attesa di disposizioni da parte del Magistrato).



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7h) ASO, TSO, genitori non consenzienti Operatori coinvolti Medico di 118, Guardia Medica, Medico di PS, Medici Consulenti, IP di Sala.

Il presente paragrafo descrive le modalità d’attuazione dell’A.S.O. e del T.S.O. per il paziente adolescente (14 – 17 anni) con grave patologia psichiatrica, NON consenziente e senza la presenza dei genitori o con genitori non consenzienti, che necessiti di ricovero in N.P.I.A. e/o Psichiatria.

L’A.S.O. e il T.S.O. sono procedure di carattere ec cezionale da attuare in situazioni di estrema gravità e che necessitino il ricorso alla Forza Pubblica.

ATTIVAZIONE - l’A.S.O. è attuato da un medico (M.M.G., 118, Guardia Medica e da qualsiasi medico

abilitato) che rilascia un certificato in cui è richiesto l’accertamento, validato dall’Ordinanza del Sindaco del Comune in cui viene attuato l’A.S.O.;

- il T.S.O. richiede una proposta medica realizzata da un medico e da una convalida di un

medico della struttura pubblica, validata dall’Ordinanza del Sindaco del Comune in cui viene attuato;

- l’attivazione dall’A.S.O./T.S.O. richiede l’intervento della Forza Pubblica nel seguente

ordine: a) Polizia Municipale che è tenuta ad accompagnare il paziente fino al Reparto di

ricovero; b) Polizia 113; c) Carabinieri 112.

- La procedura dell’A.S.O. e/o del T.S.O. richiede l’attivazione del Magistrato del

Tribunale dei Minori. E’ presente c/o il Tribunale dei Minori di Milano un Magistrato di turno contattabile 24 ore/24 per 7giorni/7 al seguente numero telefonico:

cell. 329 - 2603638



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A.S.O.: compete al Medico che giunge a domicilio o in altro luogo in cui è presente il paziente (M.M.G., 118, Guardia Medica o altro medico abilitato alla professione). Può essere utilizzato dal Medico di Pronto Soccorso in presidi ospedalieri che non possono fruire della consulenza specialistica (Mede, Mortara, Varzi, Casorate Primo). Attuato l’A.S.O. il paziente viene accompagnato al P.S. dove può essere attuato l’accertamento specialistico secondo i seguenti orari:

P.S. di Voghera – ambulatorio di N.P.I.A. – Tel. 0383 695412

dalle ore 8,00 alle ore 16,30 dal lunedì al venerdì Dalle ore 16,30 alle ore 20,00, dalle ore 20,00 alle ore 8,00, il sabato e tutti i festivi dal reperibile psichiatra in S.P.D.C.

P.S. di Vigevano – ambulatorio di N.P.I.A. – Tel. 0381 333669

dalle ore 8,00 alle ore 16,30 dal lunedì al venerdì Dalle ore 16,30 alle ore 20,00, dalle ore 20,00 alle ore 8,00, il sabato e tutti i festivi dal reperibile psichiatra in S.P.D.C.

T.S.O.: richiede la presenza di due medici di cui uno appartenente alla struttura pubblica.

L’intervento dello specialista N.P.I.A. e/o psichiatra è di II° livello su chiamata di un altro medico. Presidi ospedalieri coinvolti:

Specialista N.P.I.A. dalle ore 8,00 alle ore 16,30 Voghera dal lunedì al venerdì

Reperibile Psichiatra – Voghera Tel. 0383 695797/91 Vigevano Tel. 0381 333301 dalle ore 16,30 alle ore 20,00 dal lunedì al venerdì

Vigevano dalle ore 20,00 alle ore 8,00 dal lunedì al venerdì sabato 24 ore festivi 24 ore

Stradella: C.P.S. - Specialista Psichiatra – Tel. 0385 582214 dalle ore 8,00 alle ore 16,00 dal lunedì al venerdì

Stradella - dalle ore 16,00 alle ore 20,00 dal lunedì al venerdì

dalle ore 20,00 alle ore 8,00 dal lunedì al venerdì sabato 24 ore festivi 24 ore A seguito dell’attivazione dell’A.S.O. da parte del medico di 118, Guardia Medica, M.M.G., Medico del P.S., il paziente viene accompagnato al centro specializzato più vicino per attuare la consulenza specialistica



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Varzi Mede Mortara Casorate Primo

24 ore/24 per 7 giorni/7 A seguito dell’attivazione dell’A.S.O. da parte del medico di 118, Guardia Medica, M.M.G., Medico del P.S., il paziente viene accompagnato al centro specializzato più vicino per attuare la consulenza specialistica

Legenda: A.S.O.: Accertamento Sanitario Obbligatorio T.S.O.: Trattamento Sanitario Obbligatorio N.P.I.A.: Neuropsichiatria dell’Infanzia e Adolescenza C.P.S.: Centro Psico Sociale S.P.D.C.: Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura P.S.: Pronto Soccorso M.M.G.: Medico di Medicina Generale



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7i) Tipologie di ricovero correlate alle esigenze del paziente e requisiti

organizzativi per il ricovero Operatori coinvolti Medico di PS, Medici Consulenti, IP di Sala. A seguito della diagnosi differenziale effettuata in PS di un Ospedale maggiore, dal Medico di PS e dai Medici consulenti coinvolti, ravvisata la necessità di ricoverare il paziente, viene richiesto il consenso verbale al genitore o al tutore con comunicazione, quando possibile, al paziente. 7i1) Anomalie comportamentali di pertinenza psichi atrica A seguito di acquisizione del consenso, il medico di PS, coadiuvato dai Medici consulenti coinvolti, contatta i reparti di NPI nell’ordine :

- NPI di PV ( Mondino), - NPI di Brescia, - NPI di Monza

per verificare la disponibilità di posto letto. Nel caso di indisponibilità di posto letto in suddette UU.OO. è opportuna la verifica anche nelle NPI delle regioni viciniore. In caso positivo si predispone il trasferimento del paziente, con la procedura appropriata (All. n°3). In mancanza di disponibilità al ricovero immediato in NPI, si dispone ricovero temporaneo in altri reparti considerando l’età anagrafica del paziente. Età compresa tra 14 e 15 anni: a seguito di accordi con il medico di guardia del reparto di destinazione, viene ricoverato temporaneamente in Pediatria in ambiente protetto, con la presenza di infermiere dedicato e con la consulenza prevista dello specialista (NPI o psichiatra adulti) che provvederà, nei tempi più brevi possibili. al collocamento e trasferimento (All. n°3). nel reparto di neuropsichiatria infantile. * Nell’ordine: NPI di PV (Mondino) ; NPI di Brescia; NPI di Monza. (Ambiente protetto: situazione logistica ed ambientale che garantisca la sicurezza del paziente, degli altri degenti e degli operatori; se necessario, in camera singola).



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Età compresa tra 16 e 17 anni: si attua un ricovero temporaneo in SPDC con le stesse modalità organizzative del ricovero in Pediatria. (ambiente protetto, con assistenza infermieristica dedicata e consulenza NPI) in attesa di collocamento in struttura appropriata (*) nei tempi più brevi possibili. In caso di dissenso verbale del genitore o tutore, il medico di PS coadiuvato dallo specialista (NPI o psichiatra adulti) chiede, con la procedura adeguata (vedi paragrafo 7g), il consenso del magistrato. Ottenutolo la procedura segue l’iter precedente. 7i2) Anomalie comportamentali di pertinenza psichia trica con prevalenza di altra patologia Patologia prevalente non trattabile in Azienda Se non esiste in sede la struttura Specialistica appropriata (es. Neurochirurgia) o non ci sono posti letto disponibili. Viene contattata telefonicamente, dal medico di PS (con la collaborazione dello specialista di pertinenza o dallo specialista NPI o Psichiatria Adulti che hanno effettuato la consulenza) la struttura specialistica extra-aziendale e si effettua il trasporto del paziente (All. n. 3) Patologia prevalente trattatabile in Azienda Si dispone ricovero in reparto specifico per patologia considerando l’età anagrafica del paziente. Età compresa tra 14 e 15 anni ricovero protetto in Pediatria con consulenza NPI

Età compresa tra 16 e 17 anni ricovero protetto in reparto Specialistico per patologia prevalente con consulenza NPI. Per entrambe le situazioni ( 14-15a / 16-17a.), se la anomalia comportamentale persiste dopo la risoluzione della patologia specialistica si attua il collocamento/trasferimento (All.n.3), con la consulenza del neuropsichiatra, nel reparto di NPI di Pavia (Mondino) nei tempi in cui la disponibilità di posto letto in tale sede lo permetta. 7i3) Anomalie comportamentali non psichiatriche Il paziente viene ricoverato nel reparto di pertinenza con eventuale consulenza NPI



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Allegati: All. n.1: Urgenze (psichiatriche) in adolescenza All. n.2: Riferimenti Piani di Zona All. n.3: Procedura di gestione del trasferimento del paziente adolescente (età 14 –

17 anni) con anomalie comportamentali All. n. 4: Modulo Referto NPI

All.n. 5: Attivazione richiesta dell’infermiere pro fessionale di sostegno All.n.6: Modulo di monitoraggio assistenziale All. n.7: Modulo consenso all’uso dei farmaci e di tutte le procedure diagnostiche All. n. 8: Gestione degli indicatori



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Allegato 1: Urgenze (psichiatriche) in adolescenza

1) AGITAZIONE/AGGRESSIVITA’/ VIOLENZA (agita) Agitazione Stato transnosografico, con eccitazione psicomotoria afinalistica e disorganizzata: componente fisica aggressiva componente verbale aggressiva componente fisica non aggressiva (instabilità) componente verbale non aggressiva (questionino: pz che interroga, critica, pone problemi ansiosamente) la farmacoterapia rientra tra gli interventi di “contenimento” dei pazienti agitati. E’ giustificata dalla sicurezza del paziente, dei familiari (e dei curanti).

Paziente violento

Pazienti: 1) con disturbo psichiatrico diagnosticabile. 2) con disturbo organico che conduca a violenza 3) intossicati o in astinenza

Disturbi psichiatrici con aggressività Disturbi della personalità: impulsiva o premeditata. Cluster B, borderline, disturbi della condotta (ed antisociale). Uso di sostanze: alcool e stimolanti. Sospensione acuta di alcool o sedativi. Impulsività causa e conseguenza di uso di sostanze. Schizofrenia: aggressività premeditata (delirante) e impulsiva. Acatisia (il paziente è irrequieto, si muove, cammina, si alza se seduto, continuamente) Disturbo bipolare: mania - aggressività. Impulsività come tratto comportamentale anche in eutimici. Valutazione del rischio di violenza rispetto alla d imissione dal PS - Caratteristiche cliniche: diagnosi, sintomatologia, compliance al trattamento - Variabili situazionali: supporti sociali (l’ambiente /famiglia può essere attivata in senso contenitivo? Chi ha influenza, positiva o negativa sul minore? Chi ha capacità fisiche di contenimento? Dalle risposte dipende anche la possibilità di rimandare il paziente a casa), disponibilità usuale di oggetti lesivi. - Relazione con il clinico e l’équipe curante (il paziente accetta aiuto? Accetta prescrizioni? Colloqui? E’ in cura, con un buon rapporto ?)



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GESTIONE DELL’EPISODIO AGGRESSIVO ACUTO Strategie verbali o comportamentali

• Cercare di stabilire una alleanza anche in condizioni di emergenza: empatia. • Rassicurare i pazienti che temono di perdere il controllo della situazione: il contesto è

sufficientemente forte, chiedere di esprimersi con parole e con sentimenti, non con agiti.

• Possibilità di avere un parente presente (valutare l’opportunità). • Esibire la possibilità di contenimento fisico: dichiarare il divieto di agire

aggressivamente, verso le persone o le cose, in caso contrario si provvederà al contenimento fisico/farmacologico

• Offrire la possibilità di terapia farmacologica • Qualora falliscano le tecniche precedenti si passa all’intervento farmacologico, con

una grado variabile di coercizione (presentarsi quando necessario con più personale, 4 persone di sesso maschile, più una persona per terapia parenterale).

Diagnosi variabile, da diversi quadri psichiatrici (disturbo psicotico, disturbo maniacale, disturbo grave della personalità, disturbo della condotta) ad abuso di sostanze. Ridurre il rischio per il personale e per il pazien te 1. Gli spazi destinati al colloquio devono essere privi di oggetti potenzialmente usabili come

arma (ispezionare il locale prima) 2. Non utilizzare stanze di piccole dimensioni, se possibile (specie se i pz. sono agitati e

hanno bisogno di camminare) 3. Sia pz. che esaminatore dovrebbero avere posizione che consente accesso alla porta

(un pz paranoide o poco controllato non deve sentirsi con le spalle al muro) 4. Decidere se coloro che accompagnano il paziente hanno un influenza stabilizzante o

destabilizzante 5. Prestare attenzione all’eloquio e all’attività motoria del paziente per valutare il rischio di

agiti (es.: il paziente minaccioso/guardingo/motoriamente agitato è a rischio di agito impulsivo/aggressivo)

6. Etica: il pz non deve venire umiliato o fatto sentire come rifiutato. Le sue richieste devono essere discusse in modo diretto.

7. Al pz. andrebbero consentite alcune scelte (ad es. dove sedersi) 8. Sviluppare un rapporto prima di fare domande sulla violenza, e quando ci si arriva farlo in

modo diretto e franco 9. Assicurare al pz che si desidera aiutarlo a tenere sotto controllo gli impulsi. Stabilire dei

limiti precisi, ma non minacciare né mostrarsi in collera 10. Con pazienti paranoidi non ci si deve mettere a confronto, (ad esempio nel momento

iniziale non è opportuno dire che lui si inganna) 11. Bisogna rendersi conto se il paziente ha incluso il medico nel suo sistema delirante: in tal

caso aumenta il rischio di aggressione



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VIOLENZA SUBITA � L’esitazione del medico, legata alla sua incredulità, può essere vista, dai

bambini/adolescenti o dai familiari, come un “permesso” ad evitare di esprimere le loro difficoltà

� Vedere separatamente i membri della famiglia � Attenzione ai segni e sintomi, e documentazione anche fotografica � Allargare la rete di diagnosi e protezione (coinvolgere le varie figure professionali

necessarie: neuropsichiatri, psicologi, assistenti sociali, forze dell’ordine) � Necessità di tutela (coinvolgere il Servizio Tutela Minorile)

2) DISTURBI DA ABUSO DI SOSTANZE Farmaci LSD-simili: tra le sostanze note e di uso più frequente: mescalina (allucinogeno naturale) triptamine: psilocibina (allucinogeno naturale) DMT(dimetiltriptamina),DET(dietiltriptamina) DPT(dipropiltriptamina) ergotine: acido lisergico, dietilammide dell’acido lisergico, LSD Derivati anfetaminici: MDMA (3,4 metilendiossimetanfetamina) Ecstasy, Trip (ecstasy+ cocaina) Via di somministrazione orale, tranne il DMT che può essere fumato o iniettato ev. Nelle urine fino a 5 giorni dopo l’assunzione Clinica: Gli effetti secondari all’assunzione possono durare da 8 a 12 ore. Non c’e assuefazione fisica e dipendenza psicologica. Effetti fisici: midriasi, tachicardia, palpitazione, visione offuscata. Effetti psicologici: alterazione della percezione (intensificazione soggettiva delle percezioni, stati di depersonalizzazione e derealizzazione, illusioni, allucinazioni più frequentemente visive), alterazione dell’umore e del pensiero: ansia depressione, idee di riferimento, paura di impazzire, deficit della critica, eccessiva empatia o distacco dalle altre persone, recupero di memorie precoci. Elevata comorbidità per abuso di sostanze in Schizofrenia e Disturbi dell’Umore psicotici (sino a 50% dei casi), l’esordio psicotico è spesso associato ad abuso di sostanze. Se i sintomi persistono per più di una settimana nonostante una documentata disintossicazione, si può considerare se il quadro sia primariamente psicotico. In adolescenza, non è raro che il primo break coincida con l’abuso di sostanze, che agiscono come fattore esacerbante piuttosto che essere agente primario.



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3) Psicosi Valgono i principi di tranquillizzazione rapida già esposti, considerando che in caso di diagnosi certa, eseguito ECG e prelievo, l’antipsicotico per via parenterale va introdotto in associazione alle BDZ dall’inizio. Se il paziente non è violento né particolarmente agitato/angosciato, valutare la possibilità di iniziare da subito con terapia per os: ad es. ALOPERIDOLO 0,2 % 10 gtt + LORAZEPAM 1 cp (Tavor oro 1 cp)

4) Tentativo di suicidio IL PAZIENTE A RISCHIO SUICIDARIO RACCOMANDAZIONI GE NERALI

1. Prendere sul serio le minacce suicidarie 2. Tutti i pazienti che comunicano un senso di disperazione devono essere interrogati

riguardo al suicidio. 3. Ai pazienti con una storia di frequenti incidenti andrebbero rivolte domande sui problemi

della loro esistenza, sull'uso di alcool e droghe, sulla depressione e su sentimenti autodistruttivi.

4. I pazienti che siano stati depressi e che migliorano improvvisamente vanno intervistati sul suicidio. Un miglioramento altrimenti inesplicabile può derivare dal fatto che il paziente intende risolvere tutti i suoi problemi decidendo di suicidarsi.

5. Se un paziente rifiuta completamente di discutere riguardo al suicidio, è utile chiedere agli amici e alla famiglia notizie sul suo comportamento.

6. Se un paziente potenzialmente autodistruttivo vuole andarsene dal pronto soccorso (ambulatorio) prima della valutazione, dovrebbe essere trattenuto fino a quando la valutazione sia compiuta. Tutti i dati e le argomentazioni cliniche dovrebbero essere attentamente documentati (in caso di sospetta intenzionalità suicidaria prendere provvedimenti di tutela anche in PS e annotarli in cartella: sorveglianza, rimozione di oggetti pericolosi dalla stanza di accoglienza)

PROVVEDIMENTI POSSIBILI IN ORDINE CRESCENTE DI LIMI TAZIONE PER IL PAZIENTE

1. Inviare il paziente a casa con follow up in ambulatorio (con data già fissata). 2. Ricovero in ospedale generale. (problemi medici successivamente ad un tentativo

suicidario). 3. Ricovero in un reparto psichiatrico aperto. 4. Ricovero volontario in un reparto psichiatrico chiuso. 5. Ospedalizzazione coatta.

SCEGLIERE UN PROVVEDIMENTO

1. Il suicidio ha implicazioni legali. I pazienti che sono giudicati a grave rischio suicidario,

ma che rifiutano la terapia, richiederanno il ricovero coatto se i genitori non comprendono la gravità della situazione e sono contrari al ricovero.



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2. I pazienti che non sono a grave rischio possono esser mandati a casa. I pazienti non

dovrebbero essere inviati a casa se non possono essere sorvegliati. Ai pazienti che vengono mandati a casa dovrebbe essere fornito un numero telefonico d'emergenza o dovrebbero accettare la proposta di ritornare in pronto soccorso qualora i loro sentimenti suicidi si facessero più pressanti (se non accettano la collaborazione in direzione della loro protezione, rivalutare l’indicazione al ricovero)

3. Coi pazienti ad alto rischio suicidario devono essere scelte forme sempre più restrittive

di trattamento. L'ospedalizzazione consente sia di prevenire il suicidio, sia di instaurare un trattamento più incisivo del disturbo psichico del paziente.

4. I pazienti gravemente depressi dovrebbero essere ospedalizzati.

5. I pazienti intossicati devono essere trattenuti fino a quando non sono più confusi e

dovranno a quel punto essere sottoposti ad una nuova valutazione.

6. I pazienti psicotici a rischio suicidario dovrebbero venire ricoverati.

7. I pazienti ad alto rischio devono essere tenuti lontani da qualunque cosa possano utilizzare per farsi del male (ad es., vetri, finestre, sorgenti di calore) in attesa di essere trasferiti in un reparto psichiatrico chiuso.

INDICAZIONI ALL’OSPEDALIZZAZIONE NEL TS (BRENT, 99) • Maschi • Pz che hanno usato un metodo diverso da ingestione di farmaci e tagli superficiali • Hanno un’ideazione s. persistente o sintomi depressivi o psicotici significativi • Hanno fatto abuso di sostanze o alcol • Hanno una storia di tentativi ricorrenti e … • Non hanno adulti in grado di rendere sicuro l’ambiente di vita (rimuovendo armi,

farmaci ecc.) Anche in caso di ricovero in reparto di medicina, chirurgia, traumatologia per gli esiti di un tentativo di suicidio (o anche in caso di equivalenti suicidari quali incidenti ripetuti, lesioni ripetute) informare del caso i consulenti neuropsichiatri infantili o psichiatri.

5) Anoressia nervosa

Indicazioni al ricovero per anoressia nervosa

ADULTI

• Frequenza c <40 bpm • PA <90/60 • Ipoglicemia • Ipopotassiemia • Squilibri elettrolitici



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• Disidratazione • Ipotermia <36° • Segni di insuff cardiaca, renale o epatica • Peso < del 75% BMI<14 • Intenzioni suicidarie • Disturbi psichiatrici che richiedono un ricovero • Motivazione e collaborazione molto scarse • Necessità di alimentazione per SNG • Necessità di supervisione ai pasti e dopo • Necessità di controllare una grave coazione all’esercizio fisico • Mancanza di un supporto familiare adeguato e impossibilità a vivere da soli

PARTICOLARITÀ PER BAMBINI E ADOLESCENTI

• Frequenza cardiaca <50 bpm • Pressione arteriosa <80/50 • Peso anche >75% del peso sano ma perdita di peso rapida e rifiuto ostinato del cibo

6) Pseudocrisi epilettiche

• Possono essere presenti in soggetti con crisi reali • Possono modificarsi tra un episodio epilettico e un altro • I movimenti convulsivi possono accentuarsi se si applica contenzione • La cianosi è rara • I riflessi e le risposte al dolore sono conservati • I pazienti si oppongono alla apertura degli occhi • Le autolesioni sono di solito evitate • Livello di coscienza variabile : i sogg. ricordano avvenimenti ambientali contemporanei

alla crisi (e hanno movimenti diffusi bilaterali come in una crisi generalizzata) • Non avvengono durante il sonno • Le descrizioni sono spesso vaghe e contrastanti

7) Sintomi psichiatrici nelle malattie mediche (ved i diagnosi differenziale) 8) Sintomi medici nelle malattie psichiatriche (ve di diagnosi differenziale)



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All. n.2:

RIFERIMENTI PIANI DI ZONA

TERRITORIO DI PAVIA

PAVIA CARBONARA TICINO SOMMO

CAVA MANARA TORRE D'ISOLA MEZZANA TRAVACO' SICCOMARIO PAVIA VILLANOVA D'ARDENGHI S. MARTINO SICCOMARIO ZERBOLO' SAN GENESIO ED UNITI ZINASCO

PdZ Pavia tel.0382-399504 fax.0382-399517

CERTOSA CERTOSA MARCIGNAGO BASCAPE' MARZANO BATTUDA ROGNANO BEREGUARDO RONCARO BORGARELLO S.ALESSIO BORNASCO SIZIANO CASORATE PRIMO TORREVECCHIA PIA CERANOVA TRIVOLZIO CURA CARPIGNANO TROVO GIUSSAGO VELLEZZO BELLINI LANDRIANO VIDIGULFO LARDIRAGO ZECCONE

PdZ Certosa c/o Ufficio di Piano di Landriano tel.0382-64001 tel.0382-64002 fax 0382-615581

CORTEOLONA ALBUZZANO MAGHERNO BADIA PAVESE MIRADOLO TERME BELGIOIOSO MONTICELLI PAVESE CHIGNOLO PO PIEVE PORTO MORONE COPIANO SAN ZENONE PO CORTEOLONA SANTA CRISTINA E BISSONE COSTA DE NOBILI SPESSA PO FILIGHERA TORRE D'ARESE GENZONE TORRE DE NEGRI GERENZAGO VALLE SALIMBENE INVERNO E MONTELEONE VILLANTERIO LINAROLO VISTARINO ZERBO

PdZ Corteolona c/o Ufficio di Piano di Albuzzano tel.e fax 0382-584702



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TERRITORIO DI VOGHERA

VOGHERA BAGNARIA RETORBIDO BASTIDA DE DOSSI RIVANAZZANO BRALLO DI PREGOLA ROCCA SUSELLA CASEI GEROLA ROMAGNESE CECIMA SANTA MARG. S. CODEVILLA SILVANO PIETRA CORANA TORRAZZA COSTE CORNALE VALDINIZZA GODIASCO VALVERDE MENCONICO VARZI MONTESEGALE VOGHERA PONTE NIZZA ZAVATTARELLO

PdZ Voghera: tel. 0383-336409 tel. 0383-336478 fax 0383-336405 Al momento l'A.S.L.svolge funzioni di tutela minorile: segreteria Consultorio Familiare di Voghera: 0383-695217

BRONI ALBAREDO A. MONTU' BECCARIA ARENA PO PIETRA DE GIORGI BOSNASCO PORTALBERA BRONI REDAVALLE CAMPOSPINOSO ROCCA DE GIORGI CANEVINO ROVESCALA CANNETO PAVESE RUINO CASTANA SAN CIPRIANO CIGOGNOLA SAN DAMIANO GOLFERENZO SANTA M. DELLA V. LIRIO STRADELLA MONTECALVO VERS. VOLPARA MONTESCANO ZENEVREDO

PdZ Broni tel. 0385-257043/34 fax 0385-257053

CASTEGGIO BARBIANELLO MEZZANINO BASTIDA P. MONTALTO PAVESE BORGO PRIOLO MONTEBELLO D. B. BORGORATTO M. MORNICO LOSANA BRESSANA B. OLIVA GESSI CALVIGNANO PANCARANA CASANOVA LONATI PINAROLO PO CASATISMA PIZZALE CASTEGGIO REA CASTELLETTO DI B. ROBECCO PAVESE CERVESINA SANTA GIULETTA CORVINO S. QUIRICO TORRICELLA V. FORTUNAGO VERRETTO LUNGAVILLA VERRUA PO

PdZ Casteggio tel. 0383-804941 fax 0383-82472



37

TERRITORIO DI VIGEVANO

VIGEVANO CASSOLNOVO GRAVELLONA GAMBOLO' VIGEVANO

PdZ Vigevano tel. 0381-299810 fax 0381-299871

MORTARA ALBONESE MORTARA CANDIA NICORVO CASTELLO D'AGO. OLEVANO CASTELNOVETTO PALESTRO CERETTO L. PARONA CERGNAGO ROBBIO CILAVEGNA ROSASCO CONFIENZA SANT'ANGELO L. COZZO TORREBERETTI LANGOSCO ZEME LOMELLINA

PdZ Mortara tel. 0384-98106 fax 0384-93633

GARLASCO ALAGNA OTTOBIANO BORGO SAN SIRO PIEVE ALBIGNOLA BREME PIEVE DEL CAIRO DORNO SAN GIORGIO L. FERRERA ERBOGNONE SANNAZZARO DE' B. FRASCAROLO SARTIRANA GALLIAVOLA SCALDASOLE GAMBARANA SEMIANA GARLASCO SUARDI GROPELLO CAIROLI TROMELLO LOMELLO VALEGGIO MEDE VALLE LOM. MEZZANA BIGLI VELLEZZO LOM. VILLA BISCOSSI

PdZ Garlasco c/o Ufficio di Piano di Sannazzaro De' Burgondi tel. 0382-995608 fax 0382-901264



38

All. n.3:

Procedura di gestione del trasferimento del paziente adolescente

(età 14 – 17 anni) con anomalie comportamentali OGGETTO: La presente procedura descrive le modalità di trasferimento da un presidio ospedaliero ad un altro di un paziente adolescente che mostri come patologia prevalente un disturbo di natura neuropsichiatrica associato o meno ad altre patologie di natura organica che rivestono carattere secondario. CAMPO DI APPLICAZIONE: Obiettivo della procedura è definire:

1. trasferimento dell'adolescente che giunge in un P.S. periferico e deve essere inviato al PS dell'ospedale maggiore territorialmente competente*.

2. trasferimento dell'adolescente giunto in PS in urgenza in caso di mancanza di posti

letto protetti nelle U.O. individuate nel PDT (Pediatria, SPDC).

3. trasferimento dell'adolescente ricoverato presso un reparto ospedaliero dell'ospedale maggiore territorialmente competente* (pediatria, psichiatria, ecc.) ad un reparto di altro ospedale.

*Ospedale maggiore territorialmente competente:

Oltrepo: Voghera Lomellina/Pavese: Vigevano

Caso 1 L'organizzazione del trasporto è a carico del medico di P.S. inviante che dovrà valutare il paziente, contattare il medico di P.S di destinazione e provvedere ad individuare il mezzo idoneo al trasporto dell'adolescente avvisando il personale della “Croce” interessata del tipo di trasporto ed assicurandosi, come da convenzioni esistenti, in caso di utilizzo di autoambulanza, che siano presenti a bordo un autista ed almeno un barelliere-soccorritore. Nel caso in cui il paziente presenti instabilità cardio/respiratoria, il medico di P.S. inviante convocherà il medico rianimatore che deciderà, in accordo con il primo, se il paziente dovrà affrontare il viaggio con il solo equipaggio dell’ambulanza o se è preferibile che lo stesso sia accompagnato con CMR ed equipe rianimatoria anche in rapporto alla distanza esistente fra l'ospedale inviante e quello accettante.



39

Tale giudizio sarà annotato sul verbale di P.S. dal consulente rianimatore. E' a giudizio del medico rianimatore di guardia/reperibile (che effettuerà materialmente il trasferimento), stabilire la trasportabilità o meno del paziente medesimo, qualora ravvisi pericoli evidenti ed immediati di natura organica o di sicurezza di trasporto per il paziente o per il personale addetto (a puro titolo d'esempio: paziente estremamente violento, paziente eccessivamente sedato, ecc.). In tal caso il trasporto andrà ritardato fino alla stabilizzazione dell'adolescente che dovrà essere tenuto in osservazione in locali idonei fino a che il medico di PS deciderà di effettuare il trasporto con o senza la presenza del Medico rianimatore. Documenti che devono seguire il paziente:

1. Copia del verbale di PS 2. Modulistica del CMR in caso di trasporto con équipe rianimatoria (compilato ed

archiviato dal Rianimatore) 3. Modulo di osservazione infermieristica (il modulo dovrà essere in duplice copia: una,

compilata e firmata dal medico del PS accettante dovrà essere allegata alla documentazione del paziente, l’altra dovrà ritornare al PS inviante) All.n.6

Caso 2: l'organizzazione del trasporto è a carico del medico di P.S. inviante coadiuvato dallo specialista o dagli specialisti da questo convocati (pediatra, neuropsichiatria infantile, psichiatra, ecc). Questi ultimi dovranno individuare, in accordo con il medico di P.S., il reparto idoneo di destinazione e contattare i colleghi specialisti degli ospedali riceventi. Dovranno inoltre provvedere in collaborazione con il medico di P.S. ad individuare il mezzo idoneo al trasporto dell'adolescente, avvisando il personale della “Croce” interessata del tipo di trasporto ed assicurandosi, come da convenzioni esistenti, in caso di utilizzo di autoambulanza, che siano presenti a bordo un autista ed almeno un barelliere-soccorritore. A seguito di diagnosi differenziale verrà attivato l'infermiere professionale di sostegno (All.n.5) che verrà assegnato al paziente e lo seguirà durante il trasferimento fino al reparto di destinazione. Nel caso in cui il paziente presenti instabilità cardio/respiratoria, il medico di P.S. inviante convocherà il medico rianimatore che deciderà in accordo con il primo, se il paziente dovrà affrontare il viaggio con il solo infermiere di sostegno o se è preferibile che lo stesso sia accompagnato con CMR ed equipe rianimatoria anche in rapporto alla distanza esistente fra l'ospedale inviante e quello accettante. Tale giudizio sarà annotato sul verbale di P.S. dal consulente rianimatore. E' a giudizio del medico rianimatore di guardia e successivamente del medico rianimatore reperibile (che effettuerà materialmente il trasferimento), stabilire la trasportabilità o meno del paziente medesimo, qualora ravvisi pericoli evidenti ed immediati di natura organica o di sicurezza di trasporto per il paziente o per il personale addetto (a puro titolo d'esempio: paziente estremamente violento, paziente eccessivamente sedato, ecc.). In tal caso il trasporto andrà rimandato fino alla stabilizzazione dell'adolescente che dovrà essere tenuto in osservazione in locali idonei con la presenza dell'infermiere professionale di sostegno.



40

Documenti che devono seguire il paziente: 1. Copia del verbale di PS 2. Modulistica del CMR in caso di trasporto con équipe rianimatoria (compilato ed


compilata e firmata dal medico dell’U.O. accettante dovrà essere allegata alla documentazione del paziente, l’altra dovrà ritornare al PS inviante) All.n.6

Caso 3: l'organizzazione del trasporto è a carico del U.O. inviante che provvederà al recupero del mezzo idoneo al trasporto avvisando il personale della “Croce” interessata del tipo di trasporto ed assicurandosi, come da convenzioni esistenti, in caso di utilizzo di autoambulanza, che siano presenti a bordo un autista ed almeno un barelliere-soccorritore. L'infermiere professionale di sostegno assegnato al paziente lo seguirà durante il trasporto fino al reparto di destinazione. Nel caso in cui il paziente presenti instabilità cardio/respiratoria, il medico di guardia dell'U.O. inviante convocherà il medico rianimatore che deciderà se il paziente dovrà affrontare il viaggio con il solo infermiere di sostegno o se sarà preferibile che lo stesso sia accompagnato con CMR ed equipe rianimatoria anche in rapporto alla distanza esistente fra l'ospedale inviante e quello accettante. Del giudizio espresso verrà fatta menzione sulla cartella clinica del paziente. E' a giudizio del medico rianimatore di guardia e/o reperibile (che effettuerà materialmente il trasferimento), stabilire la trasportabilità o meno del paziente medesimo, qualora ravvisi pericoli evidenti ed immediati di natura organica o di sicurezza di trasporto per il paziente o per il personale addetto (a puro titolo d'esempio: paziente estremamente violento, paziente eccessivamente sedato, ecc.). In tal caso il trasporto andrà rinviato fino alla stabilizzazione dell'adolescente. Anche di tale giudizio di intrasportabilità, doverosamente motivato, sarà data menzione sulla cartella clinica Documenti che devono seguire il paziente:

1. Lettera di dimissione 2. Modulistica del CMR in caso di trasporto con équipe rianimatoria (compilato ed


compilata e firmata dal medico del U.O. accettante dovrà essere allegata alla documentazione del paziente, l’altra dovrà ritornare all’U.O. dimettente ed essere allegato alla CC del paziente) All.n.6



41

All. n. 4

REFERTO NPI EO specialistico: ……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Valutazione del rischio di aggressività ……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Ipotesi diagnostica ……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Paziente psichiatrico: � SI � NO

Richiede ambiente protetto: � SI � NO

Richiede adulto per assistenza: � SI � NO

Altro: ……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

In fede Dr………………………………………………… Data,………………………………



42

ALL. N. 5

ATTIVAZIONE RICHIESTA DELL'IP DI SOSTEGNO OGGETTO: La presente procedura descrive le modalità di attivazione dell’infermiere di sostegno, al fine di garantire adeguata protezione al paziente adolescente, presente in un PS di un Ospedale aziendale maggiore (Vigevano e Voghera), che mostri, come patologia prevalente, un disturbo di natura neuropsichiatrica associato o meno ad altre patologie di natura organica che rivestono carattere secondario. OBIETTIVI: Obiettivi della procedura sono:

1. definire l’elenco nominale degli infermieri aderenti all’attività, 2. definire le modalità operative di attivazione della richiesta, 3. definire gli ambiti e la durata dell’attività di sostegno.

RESPONSABILITA’: Personale coinvolto: Uffici infermieristici, Infermieri aderenti all’attività, Medici di PS, Medici delle UU.OO. in cui vengono effettuati ricoveri temporanei, Medici consulenti. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’: 1. Elenco nominale degli infermieri aderenti all’attività I Responsabili degli uffici infermieristici provvedono ad individuare i nominativi degli infermieri aderenti all’attività e ad inviare mensilmente l’elenco nominale aggiornato, con relativi numeri di telefono, ai PS degli Ospedali maggiori. 2. Modalità operative di attivazione della richiesta Gli operatori degli uffici infermieristici, durante il proprio orario di attività (dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 15.30), provvedono, su richiesta del Medico di PS, ad attivare la chiamata dell’IP di sostegno. Al di fuori di tali orari, la notte ed i festivi sarà l’infermiere di turno in PS che, su indicazione del Medico di PS, del Medico dell’U.O. in cui è ricoverato temporaneamente il paziente, del Medico che ha effettuato la consulenza, provvederà ad attivare personalmente la chiamata telefonica all’IP di sostegno previa consultazione dell’elenco presente in PS.



43

3. Ambiti e durata dell’attività di sostegno. L’Infermiere Professionale interpellato dovrà:

- presentarsi entro 30’ presso il PS/reparto che ha attivato la chiamata, - prendere in consegna l’adolescente, - assicurare l’assistenza infermieristica necessaria, - provvedere, coadiuvato se necessario dal personale infermieristico del PS/reparto, a

salvaguardare la sicurezza del paziente, degli altri degenti e degli operatori presenti, - garantire la propria presenza durante tutta la durata dell’eventuale trasferimento fino al

reparto di destinazione, - compilare e gestire correttamente la modulistica prevista.



44

All.n.6

Trasferimento del paziente adolescente con Disturbi Comportamentali Modulo di monitoraggio assistenziale

Associazione/Croce

Operatore (Cognome/Nome) Qualifica

Paziente (Cognome/Nome) � F � M Età Residenza/telefono Data di nascita Data Partenza (ora) Arrivo (ora) Da Ospedale Reparto A Ospedale Reparto

Richiesto da Dr.

Motivo trasporto CODICE COLORE B V G R Diagnosi ……………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Documentazione allegata………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Valutazione Parametri Vitali Parametri alla partenza all’arrivo

Coscienza A V P U A V P U Respiro atti/min atti/min Circolo F.C. F.C. PA Sat Hb O2 aria O2 aria O2

Eventi negativi (ora e dettaglio) Provvedimenti intrapresi (ora e dettaglio) No Si desaturazione O2 No Si O2 terapia

No Si problemi respiratori No Si ventilaz Ambu

No Si problemi circolatori No Si massaggio cardiaco

No Si convulsioni No Si DAE

No Si agitazione psicomotoria No Si cannula orotracheale

No Si dolore No Si aspirazione

No Si anomalie oculari

No Si vomito � collare � barella cucchiaio � tavola spinale

altro � mater..Depres � manic.Depres � Ked necessità di interrompere il trasporto per……………..…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Farmaci…………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………..………

Note…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Operatore (firma)

Consegnato a (firma)

Qualifica



45

Legenda: A.V.P.U.: A = Alert;

V = Verbal stimuli; P = Pain ( dolore); U = Unresponsive (non risponde agli stimoli)

Eventi da segnalare connessi con la situazione psichiatrica:

- alterazioni di FC-PA-FR-T-stato di coscienza;

- cefalea; vomito;

- convulsioni; disturbi del movimento ( rigidità; movimenti involontari; smorfie; iperestensione o

flessione a livello degli arti; flessione o estensione del capo; rotazione della colonna);

- comportamenti violenti (contro cose, persone, se stesso);

- irrequietezza fisica; agitazione; aggressività verbale;

- confusione, verbalizzazioni deliranti;

DAE = Defibrillatore SemiAutomatico

B. Ked = Estrinsecatore SpO2 = Saturazione Ossigeno del Sangue Arterioso



46

All.n.7

CONSENSO INFORMATO PER L’UTILIZZO DI FARMACI IN URGENZA Il/ i sottoscritto/i……………………………………………………………………………………………………

genitori/tutori del

bambino/adolescente………………………………………………………………………… nato il

…………………………..

acconsentono alla somministrazione della seguente terapia

:…………………………………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

avendo posto le seguenti osservazioni/quesiti:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

cui il medico sottoscritto ha risposto nel seguente

modo………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

Dichiarano di aver scelto di far somministrare il farmaco al proprio figlio/a informati della necessità di

somministrazione in urgenza, e informati delle condizioni di salute del minore.

Dichiarano inoltre che anche il proprio figlio è stato informato in maniera semplice e completa della

necessità della somministrazione farmacologica dal medico che si occupa di lui/lei in pronto soccorso.

(In alternativa: il figlio non è in grado di recepire l’informazione �)

Firma del figlio ………………………………………………………….

Firma dei genitori …………………………………………………………..

………………………………………………………….

Firma e timbro del medico …………………………………………………………

Data, ………………………………………



47

CONSENSO INFORMATO PER PROCEDURE DIAGNOSTICHE IN URGENZA

Il/ i sottoscritto/i…………………………………………………………………………………………………

genitori/tutori del

bambino/adolescente………………………………………………………………………… nato il

…………………………..

acconsentono alla esecuzione delle seguenti procedure diagnostiche:

prelievo ematico venoso test di gravidanza

prelievo ematico arterioso Tomografia Computerizzata

esame urine Radiografia

…………………………………………

avendo posto le seguenti osservazioni/quesiti ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. cui il medico sottoscritto ha risposto nel seguente modo ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dichiarano di aver ricevuto spiegazioni comprensibili e complete sulla necessità degli esami e sui

rischi connessi.

Dichiarano di non essere/non essere a conoscenza della presenza di malattie infettive in corso per il

figlio (eventualmente specificare il tipo di infezione ………………………………………….……………).

Dichiarano inoltre che anche il proprio figlio è stato informato in maniera semplice e completa della

necessità di eseguire gli esami, dal medico che si occupa di lui/lei in pronto soccorso. (In alternativa: il

figlio non è in grado di recepire l’informazione �)

Firma del figlio …………………………………………………………. Firma dei genitori …………………………………………………………

………………………………………………………… Firma e timbro del medico ………………………………………………………… Data, ………………………………………



48

All.n.8

Gestione degli indicatori Al fine di poter correttamente valutare l’aderenza delle attività di gestione dell’emergenza nell’acuzie neuropsichiatrica, alle indicazioni contenute nel presente percorso diagnostico-terapeutico, si rende necessario misurare alcuni indicatori di attività, di processo e di esito. Tutti i dati per la valutazione del processo possono essere estrapolati dal verbale di Pronto Soccorso, estraendo semestralmente le informazioni necessarie dal programma informatico First-aid. A tale scopo gli operatori del Sistema Informativo Aziendale (SIA) produrranno semestralmente un report che conterrà informazioni tratte dal programma e relative ai PS degli Ospedali di Voghera e Vigevano, come di seguito espresso:

1. N° pazienti, di età compresa tra i 14 e i 18 ann i compiuti, giunti in PS nel periodo di riferimento, 2. N° pazienti, di età compresa tra i 14 e i 18 ann i compiuti, giunti in PS nel periodo di riferimento

con acuzie neuropsichiatrica (campione),

3. Ora di apertura verbale del campione e ora chiusura dello stesso,

4. N° pazienti del campione con esito di dimissione al domicilio,

5. N° pazienti del campione con esito di ricovero i n strutture aziendali,

6. N° pazienti del campione con esito di trasferime nto presso strutture di ricovero di NPI. Tali report saranno inviati ai Responsabili delle UU.OO. di Neuropsichiatria Infantile di Voghera e Vigevano che provvederanno al calcolo e alla valutazione degli indicatori: Attività: Processo

n° pz. adolescenti con acuzie neuropsichiatrica n° pz. adolescenti giunti in PS

Ora chiusura verbale di PS – Ora apertura verbale di PS

Esito

n° pz presi in carico da NPI territoriale n° pz. con acuzie neuropsichiatrica

n° pz ricoverati in strutture AO

n° pz. con acuzie neuropsichiatrica

n° pz dimessi dal PS a domicilio

n° pz. con acuzie neuropsichiatrica

n° pz ricoverati in altre strutture di NPI n° pz. con acuzie neuropsichiatrica

Tali dati dovranno essere trasmessi, entro i 15 gg successi alla rilevazione, al Responsabile del Percorso Diagnostico-Terapeutico, per ulteriori valutazioni ed inoltro alla Direzione Aziendale.



49

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