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DDIIPPAARRTTIIMMEENNTTOO DDII PPRREEVVEENNZZIIOONNEE SSEERRVVIIZZIIOO IIGGIIEENNEE AALLIIMMEENNTTII EE NNUUTTRRIIZZIIOONNEE

Dr.ssa Renza BerrutiDr.ssa Renza BerrutiDr.ssa Renza Berruti ASTI 01/03/2007

Intolleranza permanente al glutineIntolleranza permanente al glutine

Enteropatia Enteropatia immunoimmuno--mediata mediata causata dallcausata dall’’ingestione di ingestione di glutineglutine in in soggetti soggetti geneticamente predispostigeneticamente predisposti

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Il glutine è un complesso proteico contenuto in alcuni cereali.E’ composto in parti uguali della miscela di prolammine e

gluteline.Le prolammine sono la frazione tossica per il celiaco (gliadina

nel frumento,secalina nella segale e ordenina nell’orzo).

Il glutine è una sostanza collosa molto usata nell'industria alimentare moderna perché aiuta a dare elasticità e consistenza al prodotto finale ed inoltre favorisce la lievitazione e la panificazione.

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Chi è geneticamente predisposto diventa celiaco, ma solo dopo l’introduzione del glutine con

l’alimentazione

Numerose evidenze:Numerose evidenze:

Rischio di ricorrenza pari al 14% nei fratelliRischio di ricorrenza pari al 14% nei fratelli

Rischio di concordanza pari allRischio di concordanza pari all’’85% nei fratelli 85% nei fratelli monozigotimonozigoti

Rischio di concordanza del 14% nei gemelli Rischio di concordanza del 14% nei gemelli dizigotidizigoti

Negli anni 1970Negli anni 1970--8080 la malattia celiaca era ritenuta una malattia rara che si osservava nel bambino, pressochè sconosciuta

nell’adulto e diffusa soprattutto in Europa

Negli ultimi 20 anni si è assistito ad un progressivo aumento dell’età di diagnosi, che ha reso tale patologia non più tipica dell’infanzia; l’età media di esordio nell’età adulta ècompresa tra i 30 e 40 anni.

Questa tendenza è dovuta in parte al fatto che la malattia si presenta sempre meno frequentemente con sintomatologia tipica da malassorbimento, ma è spesso pauci o mono-sintomatica, con sintomi più atipici.

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PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA CON LA CLINICA O CON LO SCREENINGCON LA CLINICA O CON LO SCREENING

1/1981/4.500Olanda

1/1111/10.000Stati Uniti

1/1841/1.000Italia

1/5001/2.300Germania

1/5001/10.000Danimarca

SCREENINGSCREENINGDIAGNOSI DIAGNOSI CLINICA CLINICA

AREA AREA GEOGRAFICAGEOGRAFICA

PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA E PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA E NN°° DI SOGGETTI STUDIATI IN ALCUNE DI SOGGETTI STUDIATI IN ALCUNE

NAZIONI EUROPEENAZIONI EUROPEE

3.6541/99FinlandiaFinlandia

2.4361/45RomaniaRomania

2.1001/132SvizzeraSvizzera

1.8941/190SveziaSvezia

6.1271/198OlandaOlanda

5.4701/100InghilterraInghilterra

3.2901/500GermaniaGermania

Media europea > 1/200Media europea > 1/200

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PREVALENZA DELLA MALATTIA PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA IN AFRICACELIACA IN AFRICA

0MOSSI(MOSSI(BurchinaBurchina FasoFaso))600 (15-53 anni)

1/17SAHARAWISAHARAWI989 bambini

1/166CARDIF (Egitto)CARDIF (Egitto)1000 studenti

PREVALENZAPREVALENZA

• He-Hadi S.e Coll.Areh.Dis. Child 2004.89;842• Catassi C.e Coll. The Lancet 1999:354;647-648• Cataldo e Coll.J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.2002:35;233-234

PREVALENZA DELLA MALATTIA PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA IN MEDIO ORIENTECELIACA IN MEDIO ORIENTE

1/158TURCHIATURCHIA(bambini asintomatici)

1/157ISRAELEISRAELE(popolazione generale)

1/55KUWAITKUWAIT(bambini con diarrea)(bambini con diarrea)

PREVALENZAPREVALENZA

• Shaltout AA e Coll.Ann.Trop.Padiatr. 1989:9;30-32• Accomando S. e Coll Dig.Liver.Dis.2004:36;492-498• Ertekin V. e Coll J.Clin.Gastroenterol.2005:39;680-691

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QUESTIONARIO INVIATO DALLQUESTIONARIO INVIATO DALL’’AIC ALLE ASL DEL PIEMONTEAIC ALLE ASL DEL PIEMONTE

Numero totale dei celiaci ed il Numero totale dei celiaci ed il sessosesso

Numero totale degli assistiti ed il Numero totale degli assistiti ed il sessosesso

Numero dei celiaci di etNumero dei celiaci di etàà <14 anni <14 anni ed il sessoed il sesso

Numero degli assistiti di etNumero degli assistiti di etàà <14 <14 anni ed il sessoanni ed il sesso

NUMERO DEI CELIACI TOTALE E DI NUMERO DEI CELIACI TOTALE E DI ETAETA’’<14 ANNI IN PIEMONTE<14 ANNI IN PIEMONTE

PREVALENZA E SESSOPREVALENZA E SESSO

???2.55/1SESSO f/m

1/6321/1.192PREVALENZA

7413.763NUMERO

ETAETA’’ <14 ANNI<14 ANNICELIACICELIACINUMERONUMERO

7

1/19321/1932

1/10361/1036

1/14101/1410

1/15831/1583

1/13871/1387

1/14701/1470

1/10391/1039

1/16641/1664

TOTALE TOTALE CELIACI/ASSISTITI CELIACI/ASSISTITI

NELLE PROVINCE NELLE PROVINCE DEL PIEMONTEDEL PIEMONTE

1/9761/976

1/6141/614

1/6441/644

1/6681/668

1/5681/568

1/4751/475

1/4591/459

1/5761/576

<14 ANNI<14 ANNICELIACI/ASSISTITICELIACI/ASSISTITI

NELLE PROVINCE NELLE PROVINCE DEL PIEMONTEDEL PIEMONTE

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Numero di celiaci nellNumero di celiaci nell’’ASL 19ASL 19

201201

146Asti nord + Asti centro

55 Asti sud

Numero di celiaci nellNumero di celiaci nell’’ASL 19ASL 19

201201

= 1/1005= 1/1005

Popolazione provincia Asti al 31/12/2005 = 202.158

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Nel soggetto geneticamente predisposto l’introduzione di alimenti contenenti glutine

determina una risposta immunitaria abnorme a livello dell’intestino tenue, cui consegue

un’infiammazione cronica con alterazioni morfologiche dei villi intestinali,

importanti per l’assorbimento dei nutrienti.

L’estensione delle lesioni, riguardanti solo la mucosa,

varia tra i soggetti, potendo coinvolgere solo il duodeno con il digiuno, oppure estendendosi

anche a tutto l’ileo.

Le pliche appaiono accorciate e appiattite fino alla completa scomparsa; i villi, se ancora presenti, sono corti e tozzi.

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TIPICA O CLASSICATIPICA O CLASSICACaratterizzata da segni e sintomi di

malassorbimento (diarrea e arresto della crescita), si presenta dopo alcuni mesi dall’introduzione del

glutine nella dieta. E’ la forma prevalente di manifestazione nella prima infanzia.

SILENTESILENTEPresenza di lesioni della mucosa intestinale in assenza di

sintomatologia clinica. La diagnosi è occasionale, viene fatta in bambini appartenenti a gruppi a rischio come parenti di

primo grado, soggetti affetti da patologie associate o arruolati in programmi di screening.

POTENZIALE/LATENTEPOTENZIALE/LATENTEEsami sierologici positivi, ma biopsia intestinale normale.

“La malattia esiste ma non si è ancora manifestata”.Tali soggetti necessitano di attenta sorveglianza clinica e

sierologica, considerati a rischio di sviluppare nel tempo un enteropatia glutine-dipendente conclamata.

ATIPICAATIPICACaratterizzata da sintomi intestinali sfumati o

addirittura assenti e/o segni e sintomi extraintestinali variamente combinati (es. anemia

sideropenica). Esordio tardivo.

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Insorge generalmente dopo alcuni mesi dall’introduzioni del glutine nella dieta

Il suo esordio è caratterizzato da diarrea, inappetenza, distensione addominale, alterazione dell’umore

Come conseguenza del malassorbimento vi è arresto della crescita, calo ponderale e anemia

SINTOMI TIPICISINTOMI TIPICI

• Diarrea• Vomito• Distensione addominale• Perdita di peso• Anemia• Anoressia• Magrezza• Edemi• Irritabilità

SINTOMI ATIPICISINTOMI ATIPICI

• Ipoplasia smalto dentario• Dermatite erpetiforme• Stipsi• Dolori addominali• Aftosi recidivanti• Ipertransaminasemia• Ritardo puberale• Bassa statura• Fratture ossee non traumatiche• Fragilità di unghie e capelli

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La malattia si presenta spesso in maniera sfumata o viene riscontrata casualmente

Si manifesta frequentemente con sintomi aspecifici quali astenia e/o anemia

In minor numero di casi vi è comparsa di sintomatologia addominale classica

SINTOMI SINTOMI INTESTINALI:INTESTINALI:

• Diarrea • Dolore e distensione

addominale• Calo ponderale/anoressia

SINTOMISINTOMIEXTRAINTESTINALI:EXTRAINTESTINALI:

• Anemia• Osteoporosi• Crampi muscolari• Neuropatie periferiche• Disordini apparato

riproduttivo• Dermatite erpetiforme• Alopecia• Fragilità unghie e capelli• Stanchezza

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Tumori maligniSindrome di TurnerEpilessia Enteropatia da intolleranza alle proteine vaccine

Malattia di HartnupIgA deficitDepressioneEpatite autoimmune

Sindromi cerebellariCirrosi biliare primitiva

Demenza con atrofia cerebraleMalattia di Addison

LeucoencefalopatiaAnemia emolitica autoimmune

Malattie infiammatorie croniche intestinali

Nefropatia da IgA

CistinuriaSindrome di WilliamsAutismoTiroiditi autoimmuniFibrosi cisticaSindrome di DownEncefalopatiaDiabete di tipo I

ALTREALTRESINDROMI SINDROMI GENETICHEGENETICHE

MALATTIE MALATTIE NEUROLOGICHE E NEUROLOGICHE E PSICHIATRICHEPSICHIATRICHE

MALATTIE MALATTIE IMMUNITARIEIMMUNITARIE

Familiari del celiaco

Pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 o altre patologie autoimmuni (tiroidite, sclerosi multipla, artrite reumatoide)

Soggetti con sindrome di Down o Turner

Soggetti con anemia da carenza di ferro e/o stanchezza cronica

Soggetti con deficit di IgA

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Se non trattata adeguatamente la celiachia può portare allo sviluppo di altre malattie

Sprue refrattaria : progressiva resistenza al trattamento dietetico senza glutineSprue collagenosica : presenza di abbondante quantità di connettivo nella mucosa intestinaleDigiuno-ileite ulcerativa : comparsa di ulcere sulla mucosa intestinaleTumori maligni (linfomi e carcinomi del tubo digerente). La maggior parte dei linfomi ha sede intestinale e coinvolge l’intero piccolo intestino.

ESAMI DI LABORATORIO:ESAMI DI LABORATORIO:

Anticorpi Anticorpi antianti--gliadinagliadina (AGA (AGA IgAIgA//IgGIgG))Esami che hanno permesso lo sviluppo delle conoscenze sulla malattia celiaca ma hanno perso di valore rispetto ai nuovi test. Attualmente impiegati nell’iter diagnostico dei bambini sotto i 2 anni.

Anticorpi Anticorpi antianti--endomisioendomisio (EMA (EMA IgAIgA//IgGIgG))Esame molto sensibile e specifico ma costoso e l’interpretazione del risultato risente dell’esperienza dell’operatore.

Anticorpi Anticorpi antianti--transglutaminasitransglutaminasi (anti-Ttg IgA/IgG)Ultimo nato fra gli esami. Sovrapponibili come affidabilità agli EMA ma con il vantaggio di una procedura automatizzata, non operatore dipendente.

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BIOPSIA INTESTINALEBIOPSIA INTESTINALE

Rappresenta tutt’ora il gold standard per la diagnosi.Il prelievo della mucosa intestinale va effettuato nella seconda e nella terza porzione duodenale, in corso di endoscopia, sottoposto poi a valutazione istologica, morfologica e immunoistochimica.

In caso di positivitIn caso di positivitàà degli esami di degli esami di laboratoriolaboratorio

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Migliorare le condizioni della mucosa intestinale ed eliminare il malassorbimento

Eliminare i sintomi

Prevenire le complicanze

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FRUMENTOFRUMENTO

ORZOORZO

SEGALESEGALE

AVENAAVENA

FARROFARRO

TRITICALETRITICALE

KAMUTKAMUT

SPELTASPELTA

FRIK (grano verde egiziano)FRIK (grano verde egiziano)

BULGURBULGUR

Orzo

Farro

Contiene magnesio, fosforo, potassio,vitamina PP, calcio e ferro. Facilmente digeribile

Cereale molto antico: Palestina, Egitto, Siria. E’ stato l’alimento base per secoli per i romani.

Cresce bene in terreni poveri, resiste al freddo.

Poco calorico

Farro decorticato

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Kamut

Bulgur

Varietà di grano duro diffusa nell’antico Egitto “anima della terra”).

Ricco in selenio, elevato contenuto proteico

Costituito da frumento integrale, grano duro germogliato. I chicchi di frumento vengono cotti al vapore poi fatti seccare, macinati e ridotti in piccoli pezzetti. Molto diffuso in Medio Oriente

Triticale

Spelta

Ibrido artificiale tra segale e frumento.

Svilippato inizialmente in Scozia e Svezia, oggi maggiori produttori sono Germania, francia, Polonia, Australia, Portogallo, U.S.A

Cereale molto antico, antenato del frumento e varietà del farro. Coltivato in Francia, Germania, Svizzera.

Dalla farina (sapore forte, colore scuro) si produce il “panpepato”

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Frumento

Segale

Diffusa nelle zone temperate.

Maggiori produttori. Russia, Polonia, Germania. Contiene fosforo, potassio, magnesio, Vit. B5

Grano duro: + proteine, usato per paste alimentari; pane di Altamura

Grano tenero: usato per pane, pasta uovo

RISORISO

MAISMAIS

GRANO SARACENOGRANO SARACENO

MANIOCAMANIOCA

MIGLIOMIGLIO

SORGOSORGO

QUINOAQUINOA

AMARANTOAMARANTO

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Manioca radici

Originaria dell’America meridionale. Arbusto alto 2-3 mt con radici lunghe1 mt e diametro 40 cm. Allo stato naturale si conserva poco, si ottiene la fecola (tapioca)

Sorgo

Coltivato in aree aride; in Italia: Emilia Romagna, Marche.

Usato per produrre granella per alimentazione umana, succhi zuccherini per produzione di alcool e mangimi

Grano Saraceno

Originario della Cina. Proteine ad elevato valore biologico (8 A.A.); buona fonte di fibre e Sali minerali (manganese, magnesio). Non èun cereale appartiene alle poligonacee (es: acetosa, rabarbaro). La farina è usata per polenta taragna

Quinoa

Pianta della famiglia delle Chenopodiaceecome spinaci, barbabietola. E’ l’alimento base per le popolazioni andine. Contiene fibre e minerali (fosforo, magnesio, ferro, zinco)

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Amaranto

Originaria del centro America, alimento basilare per Aztechi ed Inca. Non è un “vero” cereale (come grano saraceno, quinoa, manioca). Ricco in proteine alto valore biologico, calcio, fosforo, magnesio, ferro, fibre.

Cereale molto antico, ha effetto alcalinizzante (indicato per acidità gastrica)

Miglio

< 20 ppm

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LL. 4 luglio 2005, n.123. 4 luglio 2005, n.123Norme per la protezione dei soggetti malati di Norme per la protezione dei soggetti malati di

celiachiaceliachia

2. 2. FINALITAFINALITA’’. Le regioni predispongono, nell’ambito dei rispettivi piani sanitari, progetti obiettivo diretti a fronteggiare la malattia celiaca.

Gli interventi sono finalizzati a:

- agevolare l’inserimento dei celiaci nelle attività scolastiche, sportive e lavorative attraverso un accesso equo e sicuro ai servizi di ristorazione collettiva;

- Migliorare l’educazione sanitaria della popolazione sulla malattia celiaca;

- Favorire l’educazione sanitaria del cittadino celiaco e della sua famiglia;

- Provvedere alla preparazione e all’aggiornamento professionali del personale sanitario

1.1. DEFINIZIONEDEFINIZIONE. La malattia celiaca è riconosciuta come malattia sociale

3. DIAGNOSI PRECOCE E PREVENZIONE. 3. DIAGNOSI PRECOCE E PREVENZIONE. Ai fini della diagnosi precoce e della prevenzione delle complicanze della malattia celiaca, le regioni, attraverso i piani sanitari, indicano alle aziende sanitarie locali gli interventi operativi più idonei ad assicurare la formazione e l’aggiornamento della classe medica sulla conoscenza della malattia celiaca.

4.4. EROGAZIONE DEI PRODOTTI SENZA GLUTINE.EROGAZIONE DEI PRODOTTI SENZA GLUTINE.

- Al fine di garantire un’alimentazione equilibrata, ai soggetti affetti da celiachia, è riconosciuto il diritto all’erogazione gratuita dei prodotti dietoterapeutici senza glutine. Con decreto del Ministro della salute sono fissati i limiti massimi di spesa.

- Nelle mense delle strutture scolastiche e ospedaliere e nelle mense delle strutture pubbliche devono essere somministrati, previa richiesta degli interessati, anche pasti senza glutine.

5. 5. DIRITTO ALLDIRITTO ALL’’INFORMAZIONEINFORMAZIONE. Le regioni provvedono all’inserimento di appositi moduli informativi sulla celiachia nell’ambito delle attività di formazione e aggiornamento professionali rivolte a ristoratori e ad albergatori

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Legge regionale 29 dicembre 2006, n.38Legge regionale 29 dicembre 2006, n.38Disciplina dellDisciplina dell’’esercizio dellesercizio dell’’attivitattivitàà di somministrazione di di somministrazione di

alimenti e bevandealimenti e bevande

Art.5. Requisiti professionali per l’accesso e l’esercizio dell’attività di somministrazione di alimenti e bevande

3. I titolari di esercizi in attività hanno l’obbligo di frequentare, per ciascun triennio, un apposito corso di formazione sui contenuti delle norme imperative in materia di igiene, sanità e sicurezza.

Art. 23. Percorsi di qualità e marchio regionale

2. La Regione riconosce e promuove gli esercizi di somministrazione di alimenti e bevande che esplicano una funzione sociale in favore dei cittadini affetti da particolari patologie alimentari. A tal fine la Regione istituisce apposito marchio di qualità.

LA MALATTIA CELIACA ELA MALATTIA CELIACA E’’UN PROBLEMA DI SALUTE UN PROBLEMA DI SALUTE PUBBLICA CHE RIGUARDA PUBBLICA CHE RIGUARDA NON SOLO IL BAMBINO E NON SOLO IL BAMBINO E NON SOLO LNON SOLO L’’EUROPA MA EUROPA MA

TUTTO IL MONDOTUTTO IL MONDO

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LL’’AUMENTO DELLA MALATTIA AUMENTO DELLA MALATTIA CELIACA NEI PAESI IN VIA DI CELIACA NEI PAESI IN VIA DI

SVILUPPO ESVILUPPO E’’ IN PARTE IN PARTE DETERMINATA DAL DETERMINATA DAL

CAMBIAMENTO DELLE CAMBIAMENTO DELLE ABITUDINI ALIMENTARI ABITUDINI ALIMENTARI

IMPOSTE DALLA IMPOSTE DALLA GLOBALIZZAZIONEGLOBALIZZAZIONE

GrazGraz

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