DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

RICHIESTA VISITA MEDICO-SPORTIVA PER IDONEITÀ ALLA ATTIVITÀ SPORTIVA NON AGONISTICA

(decreto 8 agosto 2014 con “Linee guida di indirizzo in materia di certificati medici per l’attività sportiva non agonistica”)

Il Sottoscritto ………………………………………………… in qualità di Legale Rappresentante della So-

cietà Sportiva ……………………………………………………………………………… affiliata alla Fede-

razione Sportiva Nazionale del CONI/Ente di promozione sportiva riconosciuto dal CONI:

CHIEDE PER IL PROPRIO ATLETA

COGNOME ………………………………………………….. NOME ………………………………………………….

NATO A ……………………………………………………… IL ………………………………………………………..

RESIDENTE A ……………………………………………… IN VIA/PIAZZA ……………………………………….

CODICE FISCALE ……………………………………………………………………………………………………….

il rilascio della certificazione di idoneità alla pratica sportiva NON agonistica per lo sport di

seguito indicato: ………………..…………………….

Il certificato potrà essere redatto:

dal medico specialista in medicina dello sport (se presso l’ASL la prenotazione della visita

può essere effettuata all’800 717268 visita come da tabella A”) oppure dai medici della Fe-

derazione medico-sportiva italiana del Comitato olimpico nazionale italiano

dal medico di medicina generale per i propri assistiti

dal pediatra di libera scelta per i propri assistiti

Per la redazione del certificato si richiede inoltre un elettrocardiogramma a riposo (eseguito al-meno una volta nella vita). La visita effettuata presso il servizio di medicina dello sport, prevede

contestualmente l’esecuzione dell’ECG.

Presso la ASL l’elettrocardiogramma può essere effettuato senza prenotazione presentandosi nei se-

guenti orari: IMPERIA – Distretto Sanitario Viale Matteotti, 90

o lunedì, mercoledì e giovedì ore 13-15 oppure martedì e venerdì ore 10-12

SANREMO – Ospedale via Borea, 56 (Cardiologia)

o da lunedì a venerdì dalle ore 10 alle 12

BORDIGHERA – Ospedale Viale Aurelia 145

o da lunedì a venerdì dalle ore 9 alle 11

Per la sede di VENTIMIGLIA – Distretto Sanitario Via Basso, 2, occorre prenotare l’esame chia-

mando il numero 0184/534847 da lunedì a venerdì dalle ore 10 alle 13.30

Il certificato medico e l’elettrocardiogramma sono a pagamento (il costo dell’ECG è a carico del cittadino perchéin questo caso non rientra nei Livelli Essenziali di Assistenza e non valgono le eventuali esenzioni).

Data richiesta ________________ Timbro Società Sportiva e firma del Presidente

Azienda Sanitaria N.1 ImperieseVia Aurelia, 97 – 18038 BUSSANA DI SANREMO (IM) Telefono 0184 536.1

Codice Fiscale – Partita IVA n. 01083060085

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