Differenti procedure di profilassi nel paziente in trattamento ortodontico

Igiene orale in ortodonzia

�Autore di riferimento. via Andrea Doria 40 - 80125 Napoe-mail: [email protected] (L. Bellia).

Ricevuto:20 giugno 2008Accettato:6 novembre 2008Disponibile online:30 Marzo 2009

0393-9960/$ - see front matter & 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti ridoi:10.1016/j.pad.2008.11.001

Differenti procedure di profilassi nel pazientein trattamento ortodontico

Different prophylaxis procedures in orthodontic treatmentpatient

L. Belliaa,�, D. Robertib, G.M. Nardic, R. Vallettad

aCoordinatrice CLID, Universita degli Studi Federico II, NapolibIgienista DentalecRicercatore, Universita degli Studi La Sapienza, RomadProfessore Associato Universita degli Studi Federico II, Napoli

Disponibile online su

www.sciencedirect.com

RiassuntoObiettivi: Gli autori hanno condotto una valutazione comparativa

di due polveri, una a base di bicarbonato di sodio, l’altra a base di

glicina, applicata con Prophy-Jet, in pazienti ortodontici affetti da

gengivite.

Materiali: Sono stati utilizzati i seguenti indici parodontali:

indice di placca (VPI) e gengivale (GBI). Sono stati selezionati 15

pazienti che sono stati sottoposti a trattamento:

� di tutti i quadranti con ablatore ultrasonico piezoelettrico;

� del primo quadrante con Prophy-Jet e bicarbonato di sodio;

� del secondo quadrante con Prophy-Jet e glicina.

Risultati: Nel II quadrante gli indici parodontali hanno eviden-

ziato una moderata riduzione rispetto al I quadrante, mentre la

differenza e risultata notevole rispetto al III e IV quadrante

considerati gruppo controllo.

Conclusioni: L’associazione del Prophy-Jet, all’ablatore ultraso

nico piezoelettrico ha mostrato un’azione significativamente

superiore al trattamento con il solo ablatore ultrasonico piezoelet-

trico, nella risoluzione delle infiammazioni gengivali nei pazienti

in terapia ortodontica fissa. L’applicazione della polvere alla

glicina ha mostrato notevoli proprieta d’impiego nella terapia

dell’infiammazione gengivale in pazienti ortodontici.

& 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

li.

servati.

AbstractObjectives: The aim of this work was to compare the use of two

different powders, one composed of sodium bicarbonate and the

other made of glycine, applied with ‘‘Prophy-Jet’’ in orthodontic

patients suffering from gum disease.

Materials: Fifteen patients aged 13–18 nearly to orthodontic

were selected on the bases of a plaque index VPI X 35% (O’Leary

et al.) and gingival bleeding index GBI (Ainamo and Bay) X30%.

Some patients were selected and subjected to:

� periodontal treatment of all four squares;

� treatment of the first square with ‘‘Prophy-Jet’’ and sodium

bicarbonate;

� treatment of the second square with ‘‘Prophy-Jet’’ and glycine.

Results: The comparison between starting and last values

showed a reduction, in the shortest time, of VPI and GBI in

second square with Prophy-Jet’’ and glycine.

Conclusions: Clinical results demonstrated that Prophy-Jet

associated to traditional periodontal therapy reduce significantly

periodontal index. The application of glicine powder has also

displayed multiple uses in the healing process.

& 2009 Elsevier Srl. All rights reserved.

Parole chiave: Gengivite, Igiene orale, Trattamento ortodontico
Keywords: Gengivitis, Oral hygiene, Orthodontic treatment
Introduzione

L a popolazione microbica del cavo orale e complessa,

delle oltre 300 specie che la compongono, da un minimo

di 10 a un massimo di 30, possono essere considerate quelle

che compartecipano all’eziologia delle parodontopatie in

soggetti con predisposizione o fattori di rischio. La

definizione di questi microrganismi e ostacolata da nume-

rosi fattori. Quasi costantemente l’infezione e sostenuta da

una popolazione polimicrobica nella quale potenti sinergi-

smi patogenetici possono innescare eventi difficili da

7

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.pad.2008.11.001

Prevenzione & Assistenza Dentale 2009;35:7–13L. Bellia et al.

riprodurre in vitro (1). I siti gengivali coinvolti non hanno un

sincronismo di espressione anatomopatologica talche il

campionamento di una zona puo fornire risultati colturali

molto diversi. Analoga considerazione vale per i tempi di

prelievo e per le loro modalita. In ogni caso il quadro ormai

accettato e che alte cariche di patogeni orali, con valori di

conta superiori a 106–108 nelle tasche gengivali vengono,

nelle lesioni, ad associarsi agli usuali consorzi esistenti nel

biofilm normale. I microrganismi virulenti sono in grado di

produrre fattori chimici assai differenziati che sollecitano la

comparsa di profondi stati infiammatori locali accompa-

gnati dall’induzione di alti livelli anticorpali specifici. La

progressione della malattia e arrestata o rallentata, alla

stregua di quanto accade in altre infezioni, solo dall’elimi-

nazione o dalla concomitante riduzione del numero di

questi batteri.

Il cavo orale gia dalla nascita dell’individuo, viene colonizzato

da specie diverse di microrganismi.

Le piu comuni affezioni di denti e tessuti parodontali sono

la conseguenza dell’esposizione dei tessuti duri e/o molli del

cavo orale all’azione di tossine prodotte da batteri.

In alcuni casi, soprattutto in presenza di abitudini alimentari

favorenti, la placca, ove non rimossa, tende a costituire un

ecosistema ove possono trovare opportunita di sviluppo ceppi

batterici anche cariogeni (2).

Non e possibile impedire la formazione della placca, ma e

possibile contrastarne l’accumulo, con la sua regolare

disgregazione e asportazione. E importante quindi motivare

il paziente e fornirgli istruzioni di igiene orale.

In particolare, il trattamento ortodontico induce modifi-

che nella microflora salivare e aumento di microrganismi

cariogeni nella placca e nella saliva.

Sia gli apparecchi ortodontici fissi sia mobili possono

trattenere particelle di cibo e rendere piu difficile l’asporta-

zione della placca dai denti. E molto importante che il

portatore di apparecchio ortodontico, sia fisso sia mobile,

effettui una corretta igiene orale (3).

Questo compito e affidato all’igienista dentale che, insieme

con l’ortodontista, collabora al successo della terapia orto-

dontica.

Igiene orale e trattamento ortodontico

Nonostante si possa osservare, nell’ambito dei Paesi

occidentali, una generale tendenza al miglioramento dei

livelli di igiene orale, molto resta ancora da fare e per molti

soggetti un’ottimale stato di salute parodontale, rimane un

obiettivo da raggiungere (4).

8

Numerose ricerche condotte negli anni ‘60–’70 hanno

ampiamente dimostrato l’importanza del controllo di placca

nell’ambito della prevenzione della malattia parodontale e,

soprattutto, nella terapia delle gengiviti.

Studi condotti su animali hanno infatti dimostrato che, in

condizioni di assoluta assenza di placca, non e possibile

indurre lo sviluppo della gengivite (5).

Questi studi hanno anche evidenziato che, alla rimozione

dalla placca mediante corrette procedure di igiene orale

professionale, faceva seguito la completa risoluzione del

processo infiammatorio.

La letteratura scientifica in campo parodontale ha

ripetutamente evidenziato che e possibile ottenere risultati

clinici positivi con varie procedure terapeutiche, sia chirurgi-

che sia non chirurgiche, solo a condizione che venga

osservato un regolare e corretto controllo domiciliare della

placca da parte del paziente (6).

Il paziente ortodontico richiede maggior assistenza

professionale e istruzioni per una rigorosa igiene personale

domiciliare a causa della presenza, protratta nel tempo, dei

dispositivi ortodontici fissi, che sono potenziali fattori locali,

predisponenti e aggravanti le patologie del cavo orale. In

particolare essi (7):

�
riducono i meccanismi fisiologici di auto detersione;
�
favoriscono la ritenzione e l’accumulo di placca, in quanto
i componenti di questi dispositivi offrono maggior

superficie di adesione, creando anche maggior difficolta

di detersione;

�
possono causare danni ai tessuti molli (recessioni) e ai
tessuti duri (abrasioni), per esempio, elementi di soste-

gno come ganci e molle;

�
creano difficolta oggettive all’esecuzione delle quoti-
diane tecniche di igiene orale, che richiedono una forte

motivazione del paziente per essere efficaci.

Alcuni studi hanno dimostrato un aumento significativo

dei lattobacilli (bastoncelli gram+), dello Streptococcomutans e degli Stafilococchi proporzionale al numero di

bande applicate (8).

Sara compito dell’igienista procedere a integrare e modifi-

care le metodiche di igiene orale alla nuova situazione.

Alcuni presidi e metodiche restano invariati e devono

continuare a essere utilizzati come gia avviene; altri,

specifici, vengono presentati al paziente:

�
rivelatore di placca: da utilizzare per le prime due
settimane dopo la prima igiene, poi, successivamente,

una volta alla settimana per verificare la qualita delle

manovre di igiene orale domiciliare;

�
spazzolino normale e ortodontico: il paziente ortodonti-
co, se non istruito all’igiene orale, tende a trascurare

Differenti procedure di profilassi nel paziente in trattamento ortodontico

l’igiene della zona tra bracket e gengive. A questo

scopo e stato progettato uno spazzolino specifico per i

pazienti ortodontici allo scopo di rendere piu efficace e

semplice l’operazione di spazzolamento. Esso e carat-

terizzato da setole multilivellate, con la zona centrale

piu bassa, per adattarsi alle sporgenze dei bracket e per

raggiungere il terzo cervicale e occluso-incisale delle

corone dei denti (9).

Obiettivi

Obiettivo del lavoro e valutare l’efficacia dell’associazione

del Prophy-Jet con due diverse polveri (bicarbonato di sodio

e glicina), nella risoluzione delle infiammazioni gengivali nei

pazienti in terapia ortodontica fissa.

Il trattamento con ablatore ultrasonico piezoelettrico e

stato utilizzato come controllo d’efficacia dei due protocolli

attuati.

Materiali

Sono stati selezionati 15 pazienti in terapia ortodontica fissa,

tra i 13 e i 18 anni, scelti in base ai seguenti criteri:

1) Criteri di inclusione

�
trattamento ortodontico fisso per il periodo dello
studio;

�
presenza minima di 24 denti;
�
presenza di infiammazione gengivale;
�
buono stato di salute generale;
�
presenza di un indice di placca (VPI) X35% e di
sanguinamento gengivale (GBI) X30%.

2) Criteri di esclusione

�
presenza di patologie sistemiche;
�
presenza di patologie respiratorie;
�
presenza di restauri dentali.
Durante il primo appuntamento sono stati raccolti tutti i

dati riguardanti i pazienti che, precedentemente, erano gia

stati esaminati dall’ortodontista per una anamnesi generale

con la raccolta di notizie riguardanti lo stato di salute

generale.

E stato inoltre effettuato un esame clinico, con valuta-

zioni riguardanti le mucose del cavo orale e lo stato di salute

parodontale.

Durante questa fase definita tempo 0 (T0) e stata

effettuata anche una documentazione fotografica del caso

e compilata la cartella pedodontica, utilizzando una sonda

Williams, per registrare sia il VPI sia il GBI e verificare il

margine gengivale; i pazienti sono stati istruiti circa le

tecniche di igiene orale.

Nel secondo appuntamento (T1), i pazienti sono stati

sottoposti alla seduta d’igiene che ha previsto:

�
uno sciacquo allo 0,2% di clorexidina per un minuto;
�
il trattamento con ablatore ultrasonico piezoelettrico di
tutti i quadranti;

�
il trattamento del I quadrante con Prophy-Jet e
bicarbonato di sodio;

�
il trattamento del II quadrante con Prophy-Jet e glicina.
Sono poi stati prescritti ai pazienti gli strumenti per

l’igiene domiciliare ed e stata loro illustrata la tecnica di

spazzolamento adeguata e i presidi assegnati.

I controlli sono stati effettuati a 1, 2 e 3 mesi dal T1;

nell’ultimo controllo (T2), e stata nuovamente effettua-

ta la documentazione fotografica e sono stati nuova-

mente raccolti gli indici per la compilazione della

cartella pedodontica.

Trattamento con Prophy-Jet

Il Prophy-Jet sfrutta l’azione pulente di un getto di acqua e

polvere (bicarbonato di sodio e glicina, nello studio) sotto

pressione.

Il sistema viene azionato a pedale e la quantita di acqua e

di polvere sono regolabili.

Il Prophy-Jet e uno strumento introdotto nel campo

odontoiatrico alla fine del 1970 per la rimozione delle pigmen-

tazioni estrinseche e dei depositi molli dalle superfici dentali.

L’utilizzo del Prophy-Jet e risultato sicuro sullo smalto

integro, anche dopo ripetuta esposizione sperimentale (10),

rispetto alla lucidatura con coppetta di gomma e pasta

abrasiva e risultato meno abrasivo su smalto, cemento e

dentina (11).

Il getto abrasivo puo creare microtraumi al tessuto

gengivale, provocandone il sanguinamento, ma questi effetti

non sono clinicamente significativi, in quanto dopo solo due

giorni dal trattamento, il trauma non e piu visibile (12).

Le fasi operative per l’utilizzo del Prophy-Jet prevedono:

(1)
selezione e preparazione del paziente;
(2)
preparazione dell’operatore;
(3)
applicazione della tecnica.
Dopo aver revisionato l’anamnesi medica e ispezionato i

tessuti orali, si illustra verbalmente al paziente la procedura

a cui verra sottoposto per una sua migliore collaborazione:

�
risciacquo con collutorio a base di clorexidina per un
minuto, al fine di abbattere la carica batterica orale

diminuendo il rischio di contaminazione crociata (13,14);

9

Figura 1. Indice di placca (VPI).

Figura 2. Indice di sanguinamento (GBI).


10

�
Tabella 1
il paziente deve indossare mantellina plastificata e

occhiali protettivi;
Risultati statistici
�
Indice di placca (VPI) BaselineT0(%)
Follow upT 2(%)

si consiglia la rimozione delle lenti a contatto, vista la

quantita di aerosol prodotti.

Gruppo test 1 (sodio) 38,7571,8 7,3570,9Gruppo test 2 (glicina) 37,8571,8 2,4671,4Gruppo controllo 35,4571,6 16,9670,6p-value p40,05 po0,05*

Indice di sanguinamento (GBI) BaselineT0(%)

Follow upT 2(%)

Gruppo test 1 (sodio) 31,2471,1 3,5970,6

L’operatore oltre alle universali barriere protettive

(divisa, guanti, mascherina con potere filtrante 75–98%,

occhiali protettivi o visiera), dovrebbe indossare cuffia,

camice monouso e utilizzare l’aspirazione ad alta velocita

(15). Quando possibile, l’aiuto di un assistente per l’aspira-

zione puo ridurre notevolmente la quantita di aerosol

prodotti.
Gruppo test 2 (glicina) 30,3570,8 1,2571,1Gruppo controllo 30,6471,8 9,4671,4p-value p40,05 po0,05*
Nota: I raffronti segnati con l’asterisco hanno differenza statisticamente significativa
Tecnica
(po0.05).

Posizionamento del paziente

La corretta posizione di paziente e operatore permette di

ottenere la visione diretta e un buon accesso all’area di

lavoro, favorendo cosı l’aspirazione dello spray. Quest’ulti-

mo punto e importante non solo per limitare gli aerosol

contaminati prodotti, ma anche per creare meno disagio al

paziente.

Doppia aspirazione

�
La testa del paziente va mantenuta piegata da un lato,
nel verso dove verra posizionato l’aspiratore, le guance

e le labbra dovranno essere tenute in modo da creare

un’ansa per raccogliere e trattenere gli spruzzi che

verranno aspirati.

�
La cannula di aspirazione ad alta velocita deve essere
mantenuta in prossimita del getto e in azione durante

tutta la procedura.

Angolazioni di lavoro

L’impugnatura del manipolo e a penna, modificata con uno

stabile punto d’appoggio. Prima di azionare lo spray si

posiziona correttamente il beccuccio del manipolo in modo

da dirigere il getto al centro della superficie da lucidare, con

un’angolazione verso il margine incisale, di circa 601 per i

denti anteriori, 801 per i posteriori e 901 per le superfici

occlusali, avendo cura di non indirizzare il getto all’interno

del solco o della tasca.

La distanza tra spray e superficie dentale deve essere di

almeno 5 mm. Durante la lucidatura il getto deve essere

mantenuto in costante movimento e mai piu di 5 secondi

sulla stessa zona.

Fine del trattamento

Al termine dell’utilizzo del Prophy-Jet, i residui di bicarbo-

nato o glicina, rimasti sui denti sono stati rimossi con uno

Figura 3. Immagine frontale con rivelatore di placca prima deltrattamento.

Figura 4. Immagine frontale dopo il trattamento con ablatore ultra-sonico piezoelettrico.

Figura 5. Immagine laterale sinistra con rivelatore di placca prima deltrattamento.

Figura 6. Immagine laterale sinistra dopo il trattamento con polvere allaglicina.


sciacquo abbondante e il filo interdentale. L’applicazione

professionale di paste fluorate apporta un ripristino di

minerali allo smalto, asportati dal getto abrasivo.

Polvere al bicarbonato di sodio

La polvere al bicarbonato di sodio (NaHCO3) utilizzata per il

trattamento del I quadrante esercita sia un’azione selettiva

e delicata nella pulizia dei denti e nella rimozione della

patina dentale (16), sia un’azione basica e osmotica (17).

L’azione basica della polvere air-flow protegge dalla carie,

neutralizzando la produzione acida nel cavo orale, causata

dai batteri; combatte le infiammazioni con reazione acida,

nonche la placca con reazione acida in seguito all’accumulo

di substrato.

L’azione osmotica della polvere air-flow decongestiona i

tessuti e ha un effetto germicida.

11

Figura 8. Immagine laterale destra dopo il trattamento con bicarbonatodi sodio.

Figura 7. Immagine laterale destra con rivelatore di placca prima deltrattamento.


Polvere alla glicina

La polvere utilizzata per il trattamento del II quadrante e

una polvere a base di glicina amminoacida, biocompatibile,

solubile in acqua e con abrasivita minimale (Clinpro Prophy

Powders, 3 M). I granuli hanno dimensioni molto piccole

(meno di 63 u’. ). Studi recenti hanno dimostrato che e

estremamente efficace nella rimozione della placca sotto-

gengivale e che, in tasche da 3 a 5 mm, dia risultati migliori

rispetto alle curette (18). All’utilizzo della polvere di glicina e

associata una riduzione dei batteri parodontali e una

riduzione della profondita di tasca. Questa polvere e meno

abrasiva rispetto al bicarbonato di sodio normalmente

utilizzato nelle apparecchiature air-flow (19,20).

Risultati

Il confronto tra i valori iniziali e finali delle due variabili

cliniche utilizzate ha evidenziato una notevole riduzione del

VPI (21) (fig. 1) e del GBI (22) (fig. 2) dopo tre mesi.

L’indice di placca (VPI) ha rivelato una diminuzione

(tabella 1):

12

�
dal 38,75% al 7,35% nel I quadrante (trattato con
ablatore ultrasonico piezoelettrico e Prophy-Jet con

bicarbonato di sodio);

�
dal 37,85% al 2,46% nel II quadrante (trattato con

glicina);

�
dal 35,45% al 16,96% nel III e IV quadrante (trattati con
ablatore ultrasonico piezoelettrico).

L’indice di sanguinamento gengivale GBI e stato ridotto

(tabella 1):
� dal 31,24% al 3,59% nel I quadrante (trattato con

bicarbonato di sodio);

�
dal 30,35% all’1,25% nel II quadrante (trattato con

glicina);

�
dal 30,64% al 9,46% nel III e IV quadrante (trattati con
ablatore ultrasonico piezoelettrico).

Conclusioni

Lo studio ha dimostrato che l’efficacia dei trattamenti, in cui

e stato associato il Prophy-Jet all’ablatore ultrasonico

piezoelettrico, e significativamente superiore al trattamento

con il solo ablatore ultrasonico piezoelettrico, sia nella

rimozione della placca, sia nella risoluzione delle infiamma-

zioni gengivali nei pazienti in terapia ortodontica fissa.

Il Prophy-Jet si e dimostrato efficace anche nel manteni-

mento della salute gengivale, poiche, supportato da corrette

manovre di igiene orale, ha rallentato la riformazione di

placca e di infiammazione gengivale (sanguinamento),

rispetto al trattamento di controllo (ablatore ultrasonico).

E stata inoltre riscontrata una maggior praticita d’utilizzo

del Prophy-Jet rispetto all’ablatore, in quanto, con il primo

presidio, e stato possibile trattare siti difficilmente raggiun-

gibili per la presenza dei dispositivi ortodontici, mentre con

il secondo, tali siti non sono stati adeguatamente detersi


(figg. 3–8). Inoltre, sono state riscontrate ulteriori differenze

d’efficacia tra le due polveri. L’impiego della polvere alla

glicina, ha mostrato proprieta pulente, lucidante e levigante

maggiore, rispetto all’utilizzo della polvere al bicarbonato di

sodio.

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