MODULO PER EX-DIRIGENTI art. 2 lettera i) dello Statuto

MODULO PER EX-DIRIGENTI art. 2 lettera i) dello Statuto

DOCUMENTAZIONE da ALLEGARE

Tutta la modulistica qui richiamata, segnalata in corsivo sottolineato, è prelevabile anche dalla sezione "modulistica" del sito www.fasi.it

Per tutti i tipi di iscrizione

- (1) Consenso al trattamento dei dati ai sensi del D. Lgs. 196/03 per l’iscritto e per tutti gli eventuali componenti il nucleo fa- miliare di cui si richiede l’assistenza, secondo il modello predisposto dal Fondo;

- (2) Allegare fotocopia leggibile del Codice Fiscale o Tessera Sanitaria per l’iscritto e per tutti gli eventuali componenti il nucleo familiare di cui si richiede l’assistenza;

- Se si richiede l’assistenza anche per componenti il proprio nucleo familiare:

Per il coniuge ed i figli fino al 18° anno di età:

o (3) Certificato di stato di famiglia con indicazione del grado di parentela (stato di famiglia uso assegni familiari) o, in alternativa, (4) stato di famiglia corredato da una dichiarazione del titolare dell'iscrizione attestante il grado di pa- rentela.

Per il convivente more uxorio (limitatamente al periodo di iscrizione del dirigente in attività di servizio):

o (5) Certificato di stato di famiglia corredato dalla dichiarazione di convivenza more uxorio, il cui testo è prelevabile dal sito internet del Fasi.

Per i figli di età superiore ai 18 anni (oltre al documento precedente):

o (6) Certificato di studio per i figli studenti o certificato di invalidità (maggiore del 66%) per eventuali figli invalidi o (7) Dichiarazione di responsabilità a firma del figlio interessato.

Per i genitori: o (8) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, ai sensi degli articoli 2 e 4 della legge n. 15 del 4.1.1968 atte-

stante il grado di parentela o, in alternativa, dichiarazione del titolare dell'iscrizione attestante il grado di parentela. o (9) Dichiarazione di responsabilità del genitore interessato.

Per iscrizione in qualità di Dirigente in servizio

- (10) Dichiarazione, firmata dal Legale Rappresentante dell’Azienda di appartenenza, riportando, su carta intestata della stessa, il testo della DICHIARAZIONE AZIENDA se l’azienda di appartenenza è una azienda versante i contributi contrattualmente pre- visti;

- (11) Dichiarazione, firmata dal Legale Rappresentante dell’Azienda di appartenenza, e su carta intestata della stessa, che comprovi la qualifica dirigenziale se l’azienda NON è una azienda versante i contributi contrattualmente previsti;

Per iscrizione in qualità di Dirigente in pensione

- (12) copia della certificazione che comprovi l’avvenuto pensionamento; - (13) copia della domanda di pensione o altro documento o dichiarazione aziendale dalla quale sia possibile rilevare:

o L’anzianità contributiva maturata ovvero altro titolo che ha determinato il diritto al pensionamento (dichiarazione di riconosciuta invalidità, vecchiaia);

o La data di inizio e di risoluzione dell’ultimo rapporto di lavoro quale dirigente prima del pensionamento nonché l’azienda con la quale tale rapporto si è svolto;

o Il periodo di eventuale iscrizione ad altre forme di assistenza sanitaria sostitutiva del Fasi, nel caso in cui l'iscrizio- ne al Fasi in qualità di dirigente in servizio sia intercorsa per un periodo, anche non consecutivo, inferiore ai 10 anni.

Per iscrizione in qualità di ex dirigente prosecutore volontario al Fasi

- (14) copia della autorizzazione rilasciata dall'Istituto Previdenziale, per analoga prosecuzione volontaria; - (15) dichiarazione dell'ultima azienda di appartenenza comprovante la qualifica dirigenziale.

Per iscrizione in qualità di ex dirigente che andrà ad operare all’estero

- (16) dichiarazione della ex azienda di appartenenza, aderente al Fasi, a firma del legale rappresentante della stessa, atte- stante che il dirigente è stato trasferito alle dipendenze di una azienda estera controllata/controllante o collegata all'azienda contribuente o che comunque risulti appartenere, come controllata o collegata, allo stesso gruppo.

DICHIARAZIONE

Dichiaro di aver allegato la documentazione necessaria, secondo le indicazioni su riportate ed in particolare quelli indicati con i numeri:

Data: Firma:

INFORMATIVA DIRIGENTI

Informativa ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196

Gentile iscritto al Fondo, in osservanza di quanto previsto dalle disposizioni in materia di tutela dei dati personali, il F.A.S.I., ai sensi di quanto prescritto dall'art.13 del D.Lgs.196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali, che ha sostituito la legge n.675/1996), intende fornirLe le dovute informazioni in ordine alle finalità e alle modalità del trattamen- to dei Suoi dati personali, nonché l'ambito di comunicazione e di eventuale diffusione degli stessi, la natura dei dati in nostro possesso e del loro conferimento. Atteso che è primario interesse del F.A.S.I. tutelare e garantire il Suo diritto alla privacy e alla riservatezza dei dati comuni e sensibili che debba fornirci per consentirci di offrirLe le prestazioni di assistenza sanitaria integra- tiva che vorrà richiederci nell'ambito delle nostre finalità istituzionali, La informiamo che l'uso dei Suoi dati per- sonali sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, avendo riguardo agli obblighi e al rispetto della normativa sopra indicata, a protezione della tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Al fine di fornirLe una chiara ed esaustiva informativa in merito al trattamento dei Suoi dati personali, e rammen- tandoLe che, ai sensi dell' art. 23 del sopra citato D.Lgs. 196/03, sarà necessario il Suo consenso scritto, che vorrà manifestare compilando la relativa scheda, che accludiamo alla presente informativa, si precisa quanto segue.

Come Le è noto, lo scopo del FASI - Fondo Assistenza Sanitaria Integrativa - è quello di erogare ai diri-

genti in servizio o in pensione, aventi i requisiti statutari previsti, nell'ambito di un sistema di mutualità, prestazioni integrative dell'assistenza fornita dal Servizio Sanitario Nazionale, estese anche al proprio nu- cleo familiare, come individuato dal Regolamento.

Per realizzare le proprie finalità il FASI ha pertanto necessità di acquisire taluni dati personali riguardanti il dirigente che richiede la prestazione ed, all'occorrenza, i Suoi familiari, in quanto soggetti beneficiari.

Detti dati personali, che possono essere comuni o anche sensibili, sono stati fatti oggetto sin dal 1996 di specifica tutela, dapprima con la L. 675/96, attualmente in forza del D.Lgs.196/03, entrato in vigore dal 1° gennaio 2004.

Ai sensi del summenzionato Testo Unico sulla Privacy, sono comuni, a titolo esemplificativo, i seguenti dati personali, anagrafici ed identificativi: cognome e nome, data di nascita, residenza, abitazione, codice fiscale, titolo dell'iscrizione; coordinate bancarie; impresa o ex impresa di appartenenza; titolo della pen- sione eventualmente percepita; cognome e nome, grado di parentela, sesso, luogo e data di nascita dei fa- miliari a carico. Sono invece ritenuti sensibili i dati personali di tipo sanitario, idonei a rilevare lo stato di salute (certifica- ti medici e ogni altra documentazione medica presentata) e la vita sessuale dell'interessato (oltre, a titolo di completezza, i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filo- sofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizza- zioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale). I dati personali e sensibili da Lei conferiti e le eventuali variazioni di tali dati che Ella comunicherà in fu- turo al FASI, nella sua qualità di Titolare del trattamento, saranno trattati per le finalità e con le modalità di seguito indicate:

1. Il trattamento che intendiamo effettuare è finalizzato esclusivamente a gestire ed evadere le richieste di

prestazioni sanitarie che Ella, quale nostro iscritto, potrebbe inviare a questo Fondo. Esso sarà svolto, oltre che mediante strumenti manuali o cartacei, con l'ausilio di sistemi elettronici ed in- formatici, in ogni caso idonei a garantirne la sicurezza e ad evitare accessi non autorizzati ai dati, in con- formità a quanto previsto dagli artt. 33 34 35 del T.U. sulla Privacy, anche tramite soggetti terzi a ciò ap- positamente incaricati e/o con l'ausilio di società esterne, e può comprendere le operazioni o complesso di operazioni indicate nell'articolo 4, comma 1, lettera a) del D.Lgs.196/03. I dati personali, e gli eventuali dati sensibili, saranno trattati dal F.A.S.I., e dai responsabili e incaricati a ciò nominati e/o designati, in forma per lo più automatizzata ed in conformità a quanto disposto dall'arti-

colo 11 della vigente normativa, solo ed esclusivamente per le finalità sopra indicate e saranno conservati per il periodo di tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali essi sono stati raccolti e successivamente trattati. All'uopo si precisa ulteriormente che il trattamento dei dati personali e sensibili è effettuato con l'adozione di idonee e preventive misure di sicurezza, protezione e riservatezza e nell'ambito della normale attività di assistenza sanitaria integrativa del F.A.S.I, anche attraverso l'utilizzo di strumenti informatici e telematici e con modalità strettamente correlate, in modo da ridurre al minimo i rischi di distruzione o perdita, anche accidentale, dei dati stessi, di accesso non autorizzato o di trattamento non consentito e non conforme alle finalità della raccolta. In particolare, nel trattamento dei dati, il FASI, e così pure i responsabili a ciò preposti, si avvarranno di misure organizzative, fisiche e logiche idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza, con l'utilizzo di ogni più idonea misura atta a consentire e garantire la classificazione, la conservazione e la riservatezza dei dati, quali controlli periodici, custodia in armadi chiusi, dispositivi antincendio e continuità elettrica, identificazione utente, controllo anti virus, backup periodici, etc.

2. Si rappresenta, inoltre, che il conferimento dei dati personali richiesti dal FASI per evadere la richiesta inoltrata e il relativo consenso al loro trattamento devono ritenersi contrattualmente obbligatori, in quanto il mancato, incompleto ovvero errato conferimento dei dati richiesti dal Fondo, incidendo sulla instaura- zione e sulla prosecuzione del rapporto contrattuale, impedirebbe a quest'ultimo di eseguire la sua presta- zione e di liquidare le richieste di rimborso, agendo anche sui tempi di gestione.

3. Per lo svolgimento di talune attività, il F.A.S.I ha l'esigenza di comunicare alcuni dati degli assistiti anche a società o soggetti esterni di propria fiducia, che possono utilizzarli, in qualità di responsabili del tratta- mento, per l'effettuazione di procedure necessarie per l'erogazione delle prestazioni o dei servizi richiesti, o per svolgere attività di supporto al funzionamento ed all'organizzazione del lavoro d'ufficio delle prati- che di rimborso in genere.

I dati personali e sensibili, per quanto di rispettiva competenza, sono comunicati ai seguenti soggetti:

o le Società di informatica e di assistenza medico-sanitaria, nonché altre società fornitrici di servizi

collaterali, della cui collaborazione questo Fondo si avvale;

o gli Istituti bancari che devono effettuare il pagamento dell'importo dovuto per la prestazione;

o la Struttura medica alla quale Ella si potrebbe rivolgere o comunque con noi convenzionata;

o le Società che gestiscono servizi postali informatizzati;

o i consulenti: medico, legale, fiscale, contabile, attuariale e tributario del Fondo; o soggetti/enti ai quali la facoltà di accedere ai Suoi dati sia riconosciuta da disposizione di

legge ( ad es. Agenzia delle Entrate).

Resta inteso, inoltre, che qualora Ella abbia conferito mandato e/o autorizzazione ad altro Fondo,

Cassa e/o Ente per Suo conto e/o dei Suoi familiari a gestire e trattare le richieste di rimborso col-

legate alle prestazioni sanitarie integrative da erogarsi da parte del F.A.S.I., i dati da Lei forniti

saranno a questi ultimi comunicati.

I dati forniti non sono soggetti a diffusione. 4. I dati personali possono essere trasferiti all'estero nei casi e nei modi previsti dagli artt. 42 e ss. del

D.Lgs.196/03, tra cui quando sia richiesto dall'assistito il pagamento delle prestazioni presso banche este- re o quando lo stesso risieda all'estero.

5. L'art. 7 del D.Lgs.196/03 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare del trattamento la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunica- zione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, delle finalità e modalità del tratta- mento, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione

di legge, oltre che l'aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché perti- nenti allo scopo della raccolta. Si precisa che l'interessato potrà far valere i propri diritti come espressi dagli artt. 7 8 9 e 10 del D.Lgs.196/03, rivolgendosi al Titolare o al Responsabile del Trattamento.

6. Titolare del trattamento è il Fondo Assistenza Sanitaria Integrativa - F.A.S.I. - , Via Vicenza 23, 00185 Roma. Responsabile aziendale del trattamento è il Sig. Germano GALLINA, domiciliato per la carica presso il F.A.S.I. L'elenco degli ulteriori altri Responsabili, all'occorrenza, potrà essere direttamente richiesto al Responsabile aziendale del trattamento.

In fede.

Il Presidente Marcello GARZIA

MODULO PER EX-DIRIGENTI art. 2 lettera i) dello Statuto

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Spett.le Fasi Via Vicenza, 23

00185 ROMA RM

OGGETTO: Consenso per il Fasi al trattamento dei dati personali comuni e sensibili (Art. 23 D.Lgs. n. 196/03 – Codice in materia di protezione dei dati personali)

Preso atto dell'informativa fornitami ai sensi dell'art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n.196, con la mia firma apposta in calce alla presente, manifesto il mio libero consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili da parte del Fasi, nella sua qualità di Titolare del trattamento, con le modalità e nei limiti di cui alla sopra richiamata informativa, vincolandolo comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge.

Titolare posizione

firma

Assistiti maggiorenni

firma

firma

firma

Per gli assistiti minorenni

Firma dell'iscritto esercente la responsabilità genitoriale

Luogo e data

MODULO PER EX-DIRIGENTI art. 2 lettera i) dello Statuto

MODULO PER EX-DIRIGENTI art. 2 lettera i) dello Statuto

DICHIARAZIONE

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………..………………..………. nat…il………………………, abitante in……………………………………………………… c.a.p………………Città……………………………..……………………Prov………………

consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge derivanti da mendaci dichiarazio- ni e false attestazioni, dichiara sotto la propria personale responsabilità civile e penale ed ai fini del percepi- mento delle prestazioni economiche previste dallo Statuto e dal Regolamento del Fasi, che i componenti il proprio nucleo familiare, costituito come da certificato di stato di famiglia allegato, sono a lui legati dai se- guenti vincoli di parentela:

Cognome e Nome Parentela Data di nascita

1)………………………………………… …………………………… .…/.…/…….

2)………………………………………… …………………………… .…/.…/…….

3)………………………………………… …………………………… .…/.…/…….

4)………………………………………… …………………………… .…/.…/…….

5)………………………………………… …………………………… .…/.…/…….

Dichiara inoltre di autorizzare, anche a sensi della Legge n. 196/2003, il FASI ad effettuare ogni necessaria verifica circa la veridicità di quanto sopra dichiarato, esibendo la presente dichiarazione presso autorità pub- bliche e private.

Firma del dichiarante leggibile

…………………………………………………

Estremi e copia di un documento di identità

………………………………………………….

MODULO PER EX-DIRIGENTI art. 2 lettera i) dello Statuto

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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’

….. sottoscritt …… ………………………………………………………………………………………

nat….. a ……………………………………………………………… il …………………………………..

domicili at….. in ………………………………………………………………………………………………

Via …………………………………………………………………………….……………….. n. …………

DICHIARA

sotto la propri a responsabilità di non percepire redditi mensili in misura superiore al limite di reddito stabili- to dalla normativa INPS che regola la corresponsione degli assegni familiari.

Dichiara inoltre di essere a totale carico di ……………………………………………………………………

iscritto al FASI con posizione n. ………………………..

Data …………………………….

Firma

………………………………………………………..

MODULO PER EX-DIRIGENTI art. 2 lettera i) dello Statuto

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DICHIARAZIONE DI CONVIVENZA “MORE UXORIO”

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………..………………..………. nat…il………………………, abitante in………………………………………………………

c.a.p………………Città……………………………..……………………Prov………………

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………..………………..……….

nat…il………………………, abitante in……………………………………………………… c.a.p………………Città……………………………..……………………Prov………………

consapevoli delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge derivanti da mendaci dichiara- zioni e false attestazioni,

DICHIARANO

sotto la propria personale responsabilità civile e penale ed ai fini del percepimento delle prestazioni econo- miche previste dallo Statuto e dal Regolamento del FASI, di convivere more uxorio, come da certificato di stato di famiglia allegato, dal ……………………….

I sottoscritti si impegnano, inoltre, a segnalare tempestivamente al FASI eventuali mutamenti che dovessero intervenire rispetto alla propria condizione di conviventi, consapevoli che in caso di dichiarazioni inesatte incorreranno nelle sanzioni previste dalla legge.

Il Fondo si riserva la facoltà di richiedere ulteriore documentazione idonea alla verifica della presenza delle condizioni di iscrivibilità e del diritto al mantenimento dell'iscrizione stessa.

Dichiarano inoltre di autorizzare, anche ai sensi della Legge n. 196/2003, il FASI ad effettuare ogni necessa- ria verifica circa la veridicità di quanto sopra dichiarato, esibendo la presente dichiarazione presso autorità pubbliche e private.

Firma dei dichiaranti leggibili

………………………………………………

………………………………………………..

Estremi e copia dei documenti di identità

……………………………………………..

……………………………………………..