Diagnóstico TVP/EP, ensayo Ddi€¦ · 20 Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D,...

5 de Octubre de 2018

Diagnóstico TVP/EP, ensayo DdiFrançois Depasse Diagnostica Stago, Francia

1

Tromboembolismo Venoso

Trombosis Venosa Profunda

Embolia Pulmonar

Bruni-Fitzgerald KR. J Vasc Nurse 2015; 33: 95-92

Medición de la carga embolica

La tercera causa más común de enfermedad cardiovascular Tasa de incidencia anual : 0.1% aproximadamenteAfecta 2 – 5% de la población a lo largo de su vida20% de los pacientes con EP fallecen antes de ser diagnosticados ó el primer día Para los supervivientes > 1 día: 11% fallecerán en los próximos 3 meses (comorbilidad)

Complicaciones a largo plazo: Síndrome Postflebítico: 40% de pacientes con TVP Hipertensión Pulmonar: 1 – 4% de pacientes con EP

El uso de anticoagulantes puede aumentar el riesgo de hemorragia

Un diagnóstico eficaz es fundamental

Wells P, Anderson D. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013; 2013: 457-633

TEV en Latinoamérica

50% de los pacientes hospitalizados presentan un riesgo de TVP o EP

Incidencia: 0.7 / 1 000 personas al año

Tasa de mortalidad hospitalaria debido a la TVP: 14 – 19%

La EP una causa de mortalidad para 2.5% de los pacientes hospitalizados,

Ceresetto JM. Clinics 2016; 71: 36-464

Tromboembolismo VenosoSeñales de advertencia

TVP• Dolor en la pierna o tumefacción en la

pantorrilla o en el muslo

• Tumefacción de la pierna (edema)

• Sensación de piel caliente al tacto

• Coloración rojiza o vetas rojas

EP• Insuficiencia respiratoria inexplicada

• Respiración rápida y superficial

• Dolor debajo de la caja torácica (puede

empeorar al inspirar profundamente)

• Ritmo cardiaco rápido

• Mareo leve o desmayo

Los datos clínicos son poco específicos y pueden ser subjetivos. Se

necesitan herramientas de diagnostico complementarias para hacer una

evaluación médica segura y eficaz5

Diagnostico del TEVLos tres agentes claves del diagnostico

Médicos clínicos:- Asesoramiento clínico- Seguimiento del tratamiento adecuado /

gestión del flujograma

Laboratorios:- Realizar las pruebas

correspondientes y- Los informes de

resultados

Departamento deImagen:

- Realizar las pruebas correspondientes y- Los informes de

resultados

6

Puntuación de probabilidad pretestReglas de decisión clínica

Muchos pacientes con sospecha de TEV no presentan coágulos

El histórico y los exámenes son insuficientes para excluir la TEVLos biomarcadores disponibles sobre el mercado son insuficientes para excluir el TEV en un número elevado de pacientesExisten puntuaciones clínicas para identificar a los pacientes con probabilidad clínica de TEV Regla de decisión clínica de Wells Regla de decisión clínica de Ginebra …

Schaefer JK et al. Curr Opin Hematol 2017; 24:274-817

Formación de fibrina y degradación

Plasmin

Spontaneous

Thrombin

Fibrinogen (Fg)

Fibrin Monomer (FM)

XIIIa

Fibrin Polymer

Fibrin degradation products (FDP)

Stabilized Fibrin Polymer

Fibrinogen degradation products (FDP)

Plasmin

D-Dimer (DDi)

8

Contribución clínica del laboratorio en el diagnostico de la TEVDímero-D en la exclusión del TEV

Ninguna prueba de laboratorio por si sola, incluyendo el DD, tiene la sensibilidad alta y la especificidad suficientes para establecer un diagnóstico o la exclusión de la TEVSin embargo el DD es una ayuda potente para la evaluación del TEV cuando se usa con otras modalidades de diagnostico o de gestión clínicaCiertas características clínicas del paciente y los tratamientos influyen en las concentraciones de DD independientemente de la trombosis: ↑ : terapia fibrinolítica, trauma, cirugía, hematoma grande, CID, personas mayores, embarazo,

neoplasia diseminada, cirrosis, anemia depranocítica… ↓ : tratamiento anticoagulante

9

Heterogeneidad de los métodos de análisis del Dímero-DTodos utilizan el anticuerpo monoclonal que reconoce el neo-epítopo D=D

Cada anticuerpo monoclonal tiene una afinidad especifica, según el peso molecular de los fragmentos D=D

Diferentes cortes

Diferentes unidades UEF (Unidades Equivalentes de Fibrinógeno), UDD (Unidad de Dímero-D) ng/mL, µg/mL, µg/L …

Los métodos de determinación del Dímero-D son diferentes

10

Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, Goodacre S, Wells PS, Stevenson MD, Kearon C, SchunemannHJ, Crowther M, Pauker SG, Makdissu R, Guyatt GH. Chest 2012; 141: e351S-e418S

Determinación del Dímero-D

Prueba ELISA• Sensibilidad : 96 % (95% CI: 89-98%)

Análisis cuantitativos automatizados: Immunoturbidimetría / Immunonefelometría

• Sensibilidad : 94 % (95% CI: 89-95%)

Prueba de aglutinación en placa• Sensibilidad : 85 % (95% CI: 68-93%)

Prueba con sangre total• Sensibilidad : 83 % (95% CI: 67-93%)

Análisis de Dímero-D muy sensibles

11

Directivas CLSI H59

US FDA « Indicaciones de uso » del producto CLSICriterio de discriminación Contribuye al diagnóstico

de la TEVExclusión de la TEV Exclusión de

la TEV

Diagnóstico Resultado DDi en el ámbito clínico

Resultado DDi conjuntamente con valor predictivo

/

Estudios externos Estudio de los resultados Estudio de gestión /

Número de centros externos Mínimo 3 Mínimo 3 /

Número de muestras Estadísticamente, un númerode muestras de pacientesambulatorios con TEV (> 10% TVP y prevalencia EP)

Estadísticamente, un número significativo de muestras de pacientes ambulatorios con sospecha de RU o pacientes clínicos con sospecha de TEV (> 10% prevalencia TVP y EP)

/

Criterios de validación Se comparan los valores del DD con los de un dispositivode medida del DD

Se comparan los valores del DD con el resultado final (verdad clínica) mediante pruebas de imagen y, en caso de duda, se hace un seguimiento del paciente durante 3 meses para confirmar el resultado negativo

/

Sensibilidad (gama baja 95% CI) Sin definir ≥ 95% (≥ 90%) ≥ 97% (≥ 90%)

NPV ≥ 97% (≥ 95%) ≥ 97% (≥ 95%) ≥ 98% (≥ 95%)

CLSI y FDA recomiendan pruebas especializadas

12

Dímero-D: marcador específico de degradación de la fibrina

Dímero-D es mas alto en pacientes con TEV Trombosis Venosa Profunda (TVP) o Embolia Pulmonar (EP)

El aumento de Dímero-D no es significativo de TVP: intervención quirúrgica reciente cáncer, embarazo, hospitalización, edad, otros…

Bounameaux H, Cirafici P, De Moerloose P, Schneider PA, Slosman D, Reber G, Unger PF. Lancet 1991; 337: 196-200.13

Dímero-D: marcador específico de degradación de la fibrina

Dímero-D es mas alto en pacientes con TEV Trombosis Venosa Profunda (TVP), o Embolia Pulmonar (EP)

El aumento de Dímero-D no es significativo de TEV: Intervención quirúrgica reciente cáncer, embarazo, hospitalización, edad, otros…

Bounameaux H, Cirafici P, De Moerloose P, Schneider PA, Slosman D, Reber G, Unger PF. Lancet 1991; 337: 196-200.

Un nivel alto de Dímero-D no significa automáticamente la

presencia de TEV

14

Dímero-D y exclusión de TEVDímero-D combinado con evaluación clínica

Probabilidad Clínica factores de riesgo de TEV síntomas y señales de TVP o EP probabilidad de diagnóstico alternativo gas en la sangre y descripción de la radiografiá de tórax (EP)

Probabilidad clínica baja, intermedia o altaDímero-D con análisis de sensibilidad

Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Slosman D, Didier D, Unger PF, Patenaude JV, Bounaleaux H. Lancet 1999; 353: 190-5

Diagnostico no invasivo para la mayoría de los pacientes ambulatorios

15

Recomendaciones ACCP de 2012 Métodos

Evaluación previa de probabilidadesPrueba de Dímero-DPrueba de imagen

Ultrasonografía (US) Venosa Escáner venográfico TC Imagen de Resonancia Magnética (IRM)

Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, Goodacre S, Wells PS, Stevenson MD, Kearon C, SchunemannHJ, Crowther M, Pauker SG, Makdissu R, Guyatt GH. Chest 2012; 141: e351S-e418S

16

Wells PS. J Thromb Haemost 2007; 5: 41-50

Regla de decisión clínica de WellsTrombosis Venosa Profunda (TVP)

Características clínicas:• Cáncer activo (en tratamiento activo o paliativo en los últimos 6 meses) +1• Parálisis, paresia, cirugía o inmovilización reciente de las extremidades inferiores +1• Inmovilización reciente de al menos 3 días, o cirugía importante en las 12 últimas

semanas bajo anestesia general o local +1• Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo +1• Tumefacción de toda la pierna +1• Tumefacción de la pantorrilla al menos 3cm mayor que en la pierna asintomática +1

(medida 10cm por debajo de la tuberosidad tibial)• Edema con fóvea limitado a la pierna sintomática +1• Venas superficiales colaterales (no-varicosas) +1• TVP documentada previa +1• Diagnostica alternativo al menos igual de probable que la TVP -2 Categorías de riesgo:

Riesgo leve < 1 punto – Riesgo intermediario = 1-2 puntos – Riesgo elevado > 2 puntos

17


Características clínicas:• Signos clínicos de trombosis venosa profunda

(al menos tumefacción de la pierna y dolor con latidos de las venas profundas) +3• Diagnóstico alternativo menos probable que la Embolia pulmonar +3• Frecuencia cardiaca superior a 100 latidos/min +1.5• Trombosis venosa profunda o EP previas +1.5• Inmovilización o cirugía o en las 4 semanas previas +1.5• Hemoptisis +1• Cáncer activo (bajo tratamiento o bajo tratamiento paliativo en los

últimos 6 meses) +1

Categorías de riesgos: Riesgo bajo < 2 puntos - Riesgo intermediario = 2-6 puntos - Riesgo alto > 6 puntos

Regla de decisión clínica de WellsEmbolia Pulmonar (EP)

18

Prevalencias de TVP en categorías de probabilidad(Regla de Wells)

Probabilidad Prevalencia(95% CI)

Probabilidad Prevalencia (95% CI)

Baja 5%(4 - 8%) Improbable 6%

(4 - 8%)Intermediaria 17%(13 - 23%)

Alta 53%(44 - 61%)

Probable 28%(24 - 32%)

Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, Goodacre S, Wells PS, Stevenson MD, Kearon C, Schunemann HJ, Crowther M, Pauker SG, Makdissu R, Guyatt GH. Chest 2012; 141: e351S-e418S19

Escala de Ginebra para la predicción de EPEdad > 65 años 1

Antecedente de TVP o TEP 3

Cirugía o fractura ≤ 1 mes 2

Cáncer activo 2

Dolor unilateral en extremidades inferiores 3

Hemoptisis 2

Frecuencia cardiaca 75 – 94 3 ≥ 95 5

Dolor a la palpación en extremidades inferiores y edema unilateral 4

Intermediario4 - 10

Bajo0 - 3

Alto≥ 11

Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, Perrier A. Ann Intern Med 2006; 144: 165-7120

Puntuaciones Clínicas vs Gestalt en el diagnostico de la EP

Harder EM, Desai O, Marshall PS. Clin Chest Med 2018; 39: 473–482

Escala de Wells Ginebra

Original Modificada Simplificada Revisada RGRS "Gestalt"

Variables subjetivas• 'Diagnostico probable de EP' necesita una opinión, es altamente ponderado y solo tiene fiabilidad interobservadora moderada

• Utiliza solo objetivos variables • Se apoya unicamente sobre la experiencia y la formación

Facilidad de uso

• Menos variables que en la escala de Ginebra• Completamente estandarizada (sin apoyo de la experiencia clínica)

• Sin necesidad de datos o de calculadora

• Escala de Wells simplificada, fácil de usar, pero con datos no tan validados como los originales

Fiabilidad 0.62-0.85 0.74-0.80 0.72-0.79 0.65-0.75 0.69-0.76 0.77-0.89

Tasa de fallos (%) 0.0-1.5 0.0-1.5 0.5-1.2 0.0-2.7 0.0-3.1 0.7-1.3

VPP (%) 19.8-21 21 21 20 21 17-25

VPN (%) 99-99.5 99 99 97-99.5 97-99.5 89-96

No aplicable si• Embarazo • Embarazo • No hay contraindicación absoluta• VTP en la extremidad superior • Riesgo elevado de EP • Fiabilidad aumenta con la

experiencia clinica • Esperanza de vida <3 me • TAC Pulmonar contraindicado • ausencia de síntomas de EP >3 días antes de la visita • Esperanza de vida <3 me

• Anticoagulación >72 h (o heparina de bajo peso molecular durante >24 h en simplificada) • Tratamiento anticoagulante

• Edad <18 años • Pacientes hospitalizados• TAC Pulmonar contraindicado

21

Diagnostico de la TEVEstrategia recomendada

Síntomas de TVP o EP

Probabilidad clínica pretest

Probabilidad baja o intermedia improbable Probabilidad Alta improbable

Sensibilidad de la prueba de Dimero-D

< nivel umbral ≥ nivel umbral

Pruebas de imagen

Ausencia de TVP o EP Presencia de TVP o PE

Mas exploraciones para explicar los signos y los síntomas Terapia

(neg) (pos)

Pruebas clínicas

Laboratorio

Departamento de Imagen

Diagnostico

Manejo de pacientes

Stein PD et al. PIOPEDII investigators. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II investigators. Am J Med 2006; 119:1048-55.Konstantinides SV et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2014; 35: 3033-69, 3069a-3069k.Fesmire FM et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2011; 57: 628-652.

22

Exclusión de VTE en ciertas poblaciones

MujeresEmbarazadas

Personas mayores

23

Dímero-D y embarazo

24Chabloz, Br J Haematol 2001,115:150-2

Sospecha de TVP en las extremidades inferiores relacionada con el embarazo

Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, Goodacre S, Wells PS, Stevenson MD, Kearon C, Schunemann HJ, Crowther M, Pauker SG,Makdissu R, Guyatt GH. Chest 2012; 141: e351S-e418S

*

25

Personas mayoresIncidencia de TVP aumenta con la edadDímero-D aumenta con la edad

¿Se puede aumentar el valor del umbral para los mayores ? 750 Ng/mL en pacientes > 70 años

• Le Blanche AF, Siguret V, Settegrana C et al. Angiology 1999 750 ng/mL en pacientes > 60 años

• Haas FJLM, Schutgens REG, Biesma DH. Am J Hematol 2009 Edad del paciente x 10 ng/mL en pacientes > 50 años

• Douma RA, Tan M, Schutgens RE et al. Haematologica 2012• Penaloza A, Roy PM, Kline J et al. J Thromb Haemost 2012• Jaffrelot M, Le Ven F, Le Roux PY et al. Thromb Haemost 2012 750 ng/mL en pacientes > 60 años o edad del paciente x 10 ng/mL en pacientes > 50

años• Schouten HJ, Koek HLD, Oudega R et al. BMJ 2012

26

Beneficios de las recomendaciones para la exclusión del TEVManejo seguro, eficaz y rentable de los pacientes

Diagnostico mas rápido

Mayor eficiencia

Bienestar del paciente

Liberación de recursos

Menos pruebas de imagen

Menos radiación / AE

Reducción de costos

Liberación de recursos

+ =SPEED

27

Prueba de imagen en los EEUUAntecedentes

Prueba de imagen realizada entre 38 y 55% de los pacientes con TPT bajo (sin DDi o DDi-)

Prevalencia de EP en pacientes evaluados con EP en EEUU: 5 – 10%

1/3 de los pacientes: nuevo TAC pulmonar

Prevalencia de EP en pacientes evaluados con EP en Europa: 20 – 30%

EEUU vs Europa diferencias asociadas a las características especificas de estas dos poblaciones

Adams DM et al. Adherence to PIOPED II investigators' recommendations for computed tomography pulmonary angiography. Am J Med 2013; 126: 36-42.Venkatesh AK et al. Evaluation of pulmonary embolism in the emergency department and consistency with a national quality measure: quantifying the opportunity for improvement. Arch Intern Med 2012; 172: 1028-32.Kline JA et al. Incidence and predictors of repeated computed tomographic pulmonary angiography in emergency department patients. Ann Emerg Med 2009; 54:41-8.Bosson JL et al. Quantitative high D-dimer value is predictive of pulmonary embolism occurrence independently of clinical score in a well-defined low risk factor population. J Thromb Haemost. 2005; 3: 93-9.Righini M et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism. The ADJUST-PE Study. JAMA. 2014; 311: 1117-24.Penaloza A,et al. European and American suspected and confirmed pulmonary embolism populations: comparison and analysis. J Thromb Haemost 2012; 10:375-81.28

¿Que hemos aprendido de la DiET Study?Diseño del estudio

Fines reglamentarios STA® - Liatest® DDi certificación FDA 510k (exclusión reivindicada)

Cumplimiento de la norma CLSI H59-A « Quantitative D-Dimer for theexclusion of venous thromboembolic disease; approved guideline »Estudio multicéntrico internacional, no-aleatorio, sin intervención, para un diagnostico fiable dentro de un plan de cuidados estándarPacientes externos consecutivos (servicios de urgencia o área de pacientes externos) Sospecha de TEV

• Hemoptisis, dolor torácico debido al pulmón, disnea < 80 años Sin cáncer, ni cirugía reciente, ni tratamiento anticoagulante, ni embarazadas

Regla de decisión WellsSeguimiento de pacientes negativos durante 3 meses

29

Validación del STA® Liatest DDi para la exclusión de la TEVProtocolo del estudio DiET

Probabilidad

Baja / intermediaria

Probabilidad

alta

DDi

Técnicas de diagnóstico por la imagen

Participación de mas de 2.000 pacientes

~ 1.000 con sospecha de EP~ 1.000 con sospecha de TVP

Resultado final = verdad clínicaRegla de selección Wells aplicada a

todos los pacientes identificados

30

Resultados del estudio DiET

Pernod G et al. Blood Coagul Fibrinol 2017; 28: 254-60

Requisitos STA®-Liatest D-Di

CLSI (%) FDA (%) EP TEV

Sensibilidad

Valor estimativo ≥ 97 ≥ 95 97.6 100.0

95% limite inferior de CI ≥ 90 ≥ 90 91.7 95.8

NPV

Valor estimativo ≥ 98 ≥ 97 99.7 100.0

95% limite inferior de CI ≥ 95 ≥ 95 99.0 99.3

Validación del STA® Liatest DDi para la exclusión del TVP

Rama EP Rama TVP

31

¿Que hemos aprendido de la DiET study?Características principales de los pacientes (rama EP)

Pernod G et al. D-Dimer Use and Pulmonary Embolism Diagnosis in Emergency Units: Why Is There Such a Difference in Pulmonary Embolism Prevalence between the United States of America and Countries Outside USA? PLoS ONE 2017; 12: e0169268. doi:10.1371/ journal.pone.0169268.32

Repartición de la población y prevalencia EP según la escala de Wells (rama EP)

0102030405060708090

Low Moderate

% d

e pa

cien

tes

Escala de Wells

US (n = 358)OUS (n = 702)1% 4.3%

8.5% 27.7%Prevalencia EP

Pernod G et al. D-Dimer Use and Pulmonary Embolism Diagnosis in Emergency Units: Why Is There Such a Difference in Pulmonary Embolism Prevalence between the United States of America and Countries Outside USA? PLoS ONE 2017; 12: e0169268. doi:10.1371/ journal.pone.0169268.

X%

Prevalencia inferior a la descripción previa (e.g. ADJUST PE) Alta proporción TPT baja/intermedia vs TPT alta (diseño del estudio)

Prevalencia de EP en EEUU inferior a la europea Población de EEUU mas joven que la europea Proporción de TPT intermedia vs baja mas elevada en Europa vs EEUU

¿Que hemos aprendido del estudio de la DiET?

33

Prevalencia de EP y Ddi negativo

2,5

10,776

68,8

64

66

68

70

72

74

76

78

0

2

4

6

8

10

12

US OUS

% d

e D

D n

egat

ivo

Prev

alen

cia

EP

Prevalence Negative Ddi


¿Que hemos aprendido de la DiET Study?

34

¿Que hemos aprendido de la DiET Study?DDi y pruebas de imagen

Pernod G et al. D-Dimer Use and Pulmonary Embolism Diagnosis in Emergency Units: Why Is There Such a Difference in Pulmonary Embolism Prevalence between the United States of America and Countries Outside USA? PLoS ONE 2017; 12: e0169268. doi:10.1371/ journal.pone.0169268.35

DDi y pruebas de imagen


Ex EEUU 248 procesos (35.5%) 75 PE diagnosticados # TAC pulmonar para 1 EP: 3.3


36

DDi y pruebas de imagen


EE UU 150 procesos (41.9%) 9 EP diagnosticados # TAC pulmonar para 1 PE: 17p < 0.001


Ex EE UU 248 procesos (35.5%) 75 PE diagnosticados # TAC pulmonar para 1 EP: 3.3

37

¿ Porque se hacen mas estudios de imagen en EE UU vs Europa?Médicos EE UU prescriben 3 – 5 veces mas TAC pulmonares que los europeos Coincide con los informes anterioresPercepción y adhesión de los médicos a las directrices sobre el diagnostico de EPTPT Intermedio: Centros clínicos en EE UU no suelen prescribir DD y prefieren las pruebas de imagenDirectrices: Europa:

• ESC: dejar de investigar en caso de TPT bajo/intermedio con DD negativo (grado 1A) EE UU:

• American College of Physicians: Recomendaciones idénticas a las de ESC• American College of Emergency Physician (ACEP):

• TPT bajo: idéntico a ESC (grado A), TPT intermedio: idéntico a ESC pero extremando precauciones (grado B)• Discutible ya que el % de casos de TPT bajo/intermedio con DD negativo no diagnosticado EP era solo de 0.2%

• Muy inferior que aplicando el criterio PERC a TPT bajo o con EP excluida y con un TAC pulmonar negativo

Penaloza A et al. European and American suspected and confirmed pulmonary embolism populations: comparison and analysis. J Thromb Haemost 2012; 10:375-81.Raja AS et al. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015; 163:701-11.Fesmire FM et al; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2011; 57:628-652.Kline JA et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost 2008; 6:772-80.Perrier A et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2005; 352:1760-8.Pernod G et al. D-Dimer Use and Pulmonary Embolism Diagnosis in Emergency Units: Why Is There Such a Difference in Pulmonary Embolism Prevalence between the United States of America and Countries Outside USA? PLoS ONE 2017; 12: e0169268. doi:10.1371/ journal.pone.0169268.

38

ConclusiónEl TEV es un tema importante de la salud publica Las incidencias aumentan con la edad La población esta envejeciendo

El diagnostico sigue siendo un desafío Los síntomas clínicos no son específicos No existe ninguna prueba de rutina para el diagnostico positivo de la TEV

Existen estrategias para un diagnostico del TEV eficaz y rentable Gestión de las probabilidades de TEV mediante marcadores clínicos Uso del Dímero-D para diagnosticar la exclusión del TEV en pacientes específicos Confirmación del diagnostico mediante pruebas de imagen

El punto de corte ajustado por edad ayuda a afinar el diagnostico

Es necesario convencer a los médicos EE UU de las ventajas de las pruebas de DD

39

Referencias bibliográficas

40Wells P, Anderson D. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013; 2013: 457-63

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Deseo expresar mi agradecimiento a mi asistente Aurora Velasco, por la traducción esta intervención

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