Diagnostica invasiva delle malattie del torace

Facolta’ di Medicina e ChirurgiaAnno Accademico 2008-9CHIRURGIA TORACICA

Prof. Marcello Migliore

Ogni nodulo polmonare o tumefazione toracica deve essere considerata sospetta per lesione maligna ed è OGGI necessario raggiungere una diagnosi cito-istologica definitiva

EVIDENCE BASED MEDICINE

Diagnostica invasiva delle malattie del torace

• Broncoscopia• Toracentesi

• mediastinoscopia - mediastinotomia• Biopsia sopraclaveare

• Videotoracoscopia (VATS)• Biopsia polmonare

• Endoscopia• Ecoendoscopia

• Manometria• Ph-metria 24 ore

LA BRONCOSCOPIA LA BRONCOSCOPIA

RIGIDA FLESSIBILE

BRONCOSCOPIAmetodo

• Anestesia generale o locale

• attraverso il naso o la bocca (rigido) il broncoscopio viene fatto proseguire sino ad incontrare le corde vocali e successivamente la trachea.

BRONCOSCOPIAruolo diagnostico

• Tosse persistente

• radiografia del torace anomala

• secrezioni

• emottisi

• polmonite non risolta con antibiotici

• citologia sospetta sullo sputo

• malattie diffuse del polmone

• malattie metastatiche

• ostruzione delle vie aeree nei bambini

BRONCOSCOPIAruolo terapeutico

• ascesso polmonare• lavaggio bronchiale• rimozione dei corpi estranei• dilatazione stenosi

BRONCOSCOPIA RIGIDA

• Per:– rimozione dei corpi estranei– ricerca del sanguinamento– rimozione di secrezioni dense– dilatare zone stenotiche– posizionamento di endo-protesi

BRONCOSCOPIA FLESSIBILE(1967)

• Sicuramente un miglior confort

• Permette di esaminare l’albero tracheo-bronchiale sino ai livelli segmentari

• biopsia

• brushing

• washing

• biopsia trans-bronchiale

Emottisi

Vegetazione

Biopsia

BRONCOSCOPIA

BRONCOSCOPIA E FLUORESCENZA

Sostanze fluorescenti (coloranti emato-porfirinici) che vengono immagazzinate di preferenza nei tessuti neoplastici.

Effetti indesiderati:

- Fotosensibilizzazione della pelle- Interferenza con autofluorescenza tissutale (500 - 580 nm)

LIFE (Laser Induced Fluorescence Endoscopy)

la LIFE, amplifica le differenze in autofluorescenza

tra tessuto normale, premaligno e tumorale con il

vantaggio che l’autofluorescenza emessa dal tessuto

displastico e maligno è inferiore e quindi rilevabile.

BRONCOSCOPIA E LUCE BLU

EBUS

LA TORACENTESI

Versamento pleurico

Nodulo polmonare

TORACENTESI

LA MEDIASTINOSCOPIA

Mediastinoscopia CENNI STORICI

• Carlens nel 1959

• Pearson nel 1963

Carlens E., MDS: A method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum, Dis chest 1959, 36:343.

Pearson F.G., MDS: A method of biopsy in the superior mediastinum. Canad J Surg 1963, 6:423.

MEDIASTINOSCOPIAIndicazioni

• Diagnosi di tumefazioni mediastiniche• Stadiazione del cancro del polmone

• biopsia linfonodi paratracheali, tracheobronchiali, sottocarenali

MediastinoscopiaStadiazione del cancro del polmone

Perché è importante conoscere lo stato dei linfonodi mediastinici in pazienti con ca. del polmone

• accurato staging patologico preoperatorio

• identifica i gruppi con varia prognosi

• quantifica l’adeguatezza (qualità?) della resezione chirurgica

• paragona i risultati di protocolli

• ha un impatto sull’estensione della resezione da eseguire

Cancro del polmone

cN2

Vi sentireste di escludere dalla chirurgia questo pazientesolo sulla base dell’esame TAC?

i linfonodi < 1 cm hanno il 7% di possibilità di essere malignii linfonodi > 1 cm hanno il 55-65% di possibilità di essere

maligni

MediastinoscopiaTecnica chirurgica

MediastinoscopiaTecnica chirurgica

Mediastinoscopiacomplicanze

Mediastinoscopiacomplicanze

Washington University School of Medicine review of 2137 mediastinoscopies

Morbidity and mortality rates was 0.6% and 0.2% respectively  

LA MEDIASTINOTOMIA

MEDIASTINOTOMIAIndicazioni

Linfonodi non raggiungibili con la MDS

MEDIASTINOTOMIATecnica chirurgica

LA BIOPSIA TAC GUIDATA

BIOPSIA GUIDATA (TAC, ECO)

Percutanea o transbronchiale

Nelle lesioni periferiche è accurata nel 85-95%

Lung cancer - diagnosis

CT GUIDED BIOPSY

Percutaneous o transbronchial

In peripheric lesion is accurate in 85-95%

FNA: 85-95% sensitive

CT- FNA: 85-95% sensitive

Complications ?

Chirurgia Toracica Video Assistita (VATS)

Toracotomia

CARCINOMA DEL POLMONEVATS

VATSMesotelioma

CARCINOMA DEL POLMONEVATS- staging

Metodiche diagnostiche che potrebbero rappresentare “targets” per una diagnosi precoce dovrebbero essere effettuata su

•Espettorato•BAL•Sangue periferico•Prelievi LIFE guidati

Il futuroIl futuro metodiche diagnostichemetodiche diagnostiche