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Diagnostic Work-Up of Hemoglobinopathies

Diagnostica e processo decisonale nelle emoglobinopatie

Self-evaluation session-1

Sessione di Autovalutazione-

1

Speaker: Rosario Di Maggio

Campus di Ematologia Franco e PieraCutino, Ospedali Riuniti Villa Sofia – V. Cervello , Palermo

Non sono stati ricevuti finanziamenti per attivita’ di ricerca.

Caso Clinico

• Donna, 33 anni• Talassemia Intermedia beta 039/IVS1nt6 in trattamento

trasfusionale periodico (2 CE ogni 28 giorni, Hb pre TX 10g/dl)• Emocromatosi secondaria severa (Ferritine medie >

2500ng/ml; LIC 15mg/g dry tissue (vn 0.17-1.8) , T2*Cuore 5msec (T2*< 10msec sovraccarico severo, T2*>20msec normale)

• Epatopatia cronica HCV correlata (nel 1990 trattamento con IFN)

• Ipoacusia sensoriale destra• Amenorrea secondaria• Osteopenia (trattata con risedronato sodico per alcuni anni,

poi sospeso)

Terapia Medica

• Comparsa di Severa neutropenia (Neu <500/mmc) secondaria a DFP introdotto per intolleranza ad elevati dosi di DFO (reazione cutanea, dolori articolari ed ossei diffusi)

• Assenza di risposta al trattamento con solo DFX (lieve incremento delle transaminasi)

• Previa autorizzazione del comitato etico (2011) inizia terapia compassionevole con DFO e DFX (DFX 30mg/Kg 7giorni/settimana, DFO 1 gr sc 3 giorni/settimana)

• Altri farmaci: ac. Folico, Vit B12

Dopo 7 giorni dall’inizio della terapia con DFO e DFX

• Febbre T max 37.8°C

• Artralgie diffuse

• anemia (7g/dl, Hb pre TX 10g/dl) lieve neutropenia (Neu1200/mmc), lieve piastrinopenia (PLT 98000/mmc)

• Ipertransaminasemia (AST/ALT 3 XN)

Q1: Ora cosa faresti…..

• Monitorare la paziente

• Sospendere terapia chelante

• Sospendere terapia chelante e iniziare antibiotico

R1: Sospende terapia chelanteTrasfusione di 2 CE

Inizia terapia con Amoxicillina – Ac. Clavulanicoper 5 giorni

Dopo una settimana dalla sospensione della terapia chelante…..

• Febbre T 39.5°C senza brividi

• Ulteriore riduzione dei valori di Hb (5.6 g/dl), di Neu(400/mmc), PLT (53000/mmc)

• Incremento dei valori di transaminasi (AST/ALT x 5N)

• Dolore continuo all’ ipocondrio destro

• Esantema maculare al tronco

Ricovero in urgenza…..

• Rx Torace: versamento pleurico destro

• Eco addome: versamento libero peri-epatico, epatomegalia splenomegalia (DL 1214cm)

• Ecocardio: negativo

• Inizia terapia antibiotica con Ceftriaxone

• Terapia di supporto trasfusionale

Dopo tre giorni…

• Persiste quadro di pancitopenia

• Comparsa di lesioni di tipo vasculitico agli arti inferiori

• Comparsa di edemi declivi

Q2: Cosa sospetti?

• Danno secondario alla terapia chelante

• Causa Infettiva

R2: Parvovirus IgG assenti, IgM presentiParvovirus-DNA 1.32 x 1010 IU/mL

Altra sierologia virale, emocolture, urinocolturenegative

Q3: Quale tipo di trattamento sceglieresti in questopaziente?

• Continuare la terapia antibiotica/trasfusionale

• Terapia steroidea

• Terapia con Ig Vena

R: Terapia con Ig Vena 0.5g/Kg/die per 4 giorni

Dopo 2 giorni……

• Hb 7.9 g/dL, Neu 900/mmc, PLT 101000/mmc

• Lieve contrazione della diuresi (diuresi delle 24h 1100cc)

• Creatinina 1.23 mg/dl, azotemia 89mg/dl

Dopo 4 giorni…….

• Hb 8.9 g/dL, Neu 1250/mmc, PLT 136000/mmc

• Riduzione dei valori delle transaminasi (2 X N)

• Anuria (diuresi delle 24h 400cc)

• Creatinina 5.06 mg/dl, azotemia 193mg/dl

Per il rapido progredire del quadro di insufficienza

renale la paziente viene sottoposta a terapia dialitica (3

sedute totali) con normalizzazione dei valori di

creatinina e ripresa della diuresi.

Alla dimissione……..

• Hb 9.6 g/dl, Neu 1890/mmc, PLT 167000/mmc

• Normalizzazione dei valori di transaminasi e degli indici di funzionalita’ renale.

• Apiretica

• Risoluzione dell’esantema al tronco

• Riduzione delle lesioni vasculitiche agli arti inferiori

Precedenti nelle letteratura

Bertrand J, Dennis M, Cutler T. It's Complicated: Parvovirus B19 in Thalassemia.Am J Med. 2017 Nov;130(11):1269-1271. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.05.012. Epub 2017 Jun 7. No abstract available.

• Cornell Univeristy• Donna Cinese 38 anni,• Diagnosi di alpha thalassemia (posta durante il

ricovero )• Febbre 39C diarrea, lieve splenomegalia• Hb 5.2 g/dl, PLT 91000/mmc, WBC 2400/mmc• Parvovirus-DNA 1.38 x 1010 IU/mL• Supporto trasfusionale

Discussione del caso, ”red flags” e criticita’

• Il Parvovirus B19 ha tropismo per per cellule progenitrici eritroidi causando un crisi aplastica transitoria della serie eritroide (TAC).

• I quadri di aplasia in pazienti NTD possono essere vari: lieve anemia fino ad anemia grave con aplasia midollare severa persistente che puo’ condurre anche a quadri devastanti di insufficienza multiorgano.

• Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med. 2004;350:586-597.

• Serjeant GR, Serjeant BE, Thomas PW, Anderson MJ, Patou G, Pattison JR. Human parvovirus infection in homozygous sickle cell disease. Lancet. 1993;341:1237-1240.

Standard of care

• Nella maggior parte dei casi, la sola terapia di supporto trasfusionale risulta essere sufficiente a sostenere il paziente fino alla completa clearance del virus e alla ripresa della funzione midollare

• Nei casi piu’ gravi con compromissione multiorgano, l’utilizzo di una terapia infusionale con Ig Vena e’ consigliata per sostenere la ripresa dell’emopoiesi midollare

Serjeant GR, Serjeant BE, Thomas PW, Anderson MJ, Patou G, Pattison JR. Human parvovirus infection in homozygous sicklecell disease. Lancet. 1993;341:1237-1240.Crabol Y1, Terrier B, et al. Intravenous immunoglobulin therapy for pure red cell aplasia related to human parvovirus b19 infection: a retrospective study of 10 patients and review of the literature. Clin Infect Dis. 2013 Apr;56(7):968-77. doi: 10.1093/cid/cis1046. Epub 2012 Dec 12.

Grazie