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Diagnosi infermieristiche e pianificazione dell’assistenzadomiciliare nell’ASL di Brescia

INTRODUZIONELa ricerca sullo sviluppo, sulla classificazione e sul-l’adozione nella pratica assistenziale di un insiemedi diagnosi infermieristiche rappresenta un fonda-mento della scienza infermieristica, originato negliStati Uniti nella prima metà degli anni Settanta 1,rapidamente estesosi a livello internazionale e intro-dotto anche in Italia a partire dalla fine degli anniOttanta (Motta, 2002).

Attualmente, la principale organizzazione infermie-ristica mondiale per la classificazione e lo sviluppodelle diagnosi infermieristiche è la North AmericanNursing Diagnosis Association International(NANDA International), che definisce queste ultime“un giudizio clinico relativo alle risposte di un indi-viduo, una famiglia o una comunità, a problemi disalute reali o potenziali e ai processi vitali.

Paolo Carlo MottaInfermiere, ricercatore, Università degli Studi di Brescia

Simonetta Di MeoResponsabile SITRA, ASL Brescia

Carla NociServizio Formazione, ASL Brescia

Loredana Ghiorzi, Maria Angela Rizzieri Infermieri, staff del progetto formativo

AbstractIl presente articolo illustra i risultati di un progetto di formazione e ricerca realizzato a partire dal mese diottobre 2007 presso l’ASL di Brescia. Tale progetto, rivolto a un gruppo di circa 90 infermieri operanti nel-l’ambito dell’assistenza domiciliare, perseguiva un duplice obiettivo: consolidare negli infermieri parteci-panti la competenza metodologica relativa alla formulazione delle diagnosi infermieristiche, alla pianifica-zione e alla documentazione dell’assistenza infermieristica e indagare, attraverso il metodo attivo della con-sensus conference applicato a tali contenuti, le caratteristiche fondamentali del nursing in ambito domicilia-re. Il progetto si è concretizzato in un corso di aggiornamento, durante il quale gli infermieri partecipantihanno potuto esprimere la propria valutazione in merito alla natura dei problemi di salute prevalentementeincontrati durante la presa in carico domiciliare, alla loro possibile codifica attraverso il linguaggio propostodalla classificazione delle diagnosi infermieristiche della North American Nursing Diagnosis AssociationInternational (NANDA International), al grado di autonomia nell’identificazione e nel trattamento di tali dia-gnosi, alla tipologia degli interventi assistenziali prevalentemente pianificati e attuati, alla qualità della docu-mentazione attualmente in uso. L’analisi dei dati raccolti configura il profilo di un infermiere domiciliarecon competenza avanzata, chiamato ad affrontare problemi socio-sanitari complessi e che richiedono unapproccio integrato e multidisciplinare. Nel contesto territoriale della provincia bresciana, secondo gli infer-mieri partecipanti, il grado di autonomia nell’identificazione delle diagnosi infermieristiche e l’impegnonella pianificazione degli interventi permangono maggiormente orientati verso gli ambiti che riguardano lasfera bio-fisiologica (modello di eliminazione, di alimentazione, cura del sé ecc.). Tuttavia, l’infermiere chefornisce assistenza in ambito domiciliare si confronta sempre più spesso con problematiche emergenti, comela gestione dell’aderenza al regime terapeutico, il supporto comunicativo e relazionale, lo stimolo motivazio-nale alla gestione del coping e la supervisione del ruolo del caregiver. Infine, il progetto di formazione ericerca ha stimolato la riflessione sulla necessità di migliorare la struttura e le modalità di gestione delladocumentazione infermieristica domiciliare.

Parole chiave: assistenza domiciliare, diagnosi infermieristiche, pianificazione, specifico professionale,documentazione

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Diagnosi infermieristiche nell’ASL di Brescia

Le diagnosi infermieristiche forniscono le basi per lascelta degli interventi infermieristici finalizzati alraggiungimento di risultati dei quali l’infermiere èresponsabile” (NANDA-I, 2008, p.326). Nel corsodegli anni, sono state avanzate numerose tesi persostenere la necessità di riferirsi alle diagnosi infer-mieristiche nella pratica assistenziale. In primoluogo, esse sarebbero legittimate dalla constatazionedell’esistenza di particolari problemi di salute, noncompresi nella diagnosi medica, gestiti autonoma-mente dagli infermieri, che si assumono in toto laresponsabilità della loro identificazione e del conse-guente trattamento. Inoltre, le diagnosi infermieristi-che permetterebbero di standardizzare meglio il lin-guaggio tecnico-scientifico dell’infermieristica e disupportare sia un’appropriata documentazione del-l’assistenza fornita, sia un coerente sistema di valu-tazione dell’efficacia degli interventi, in rapportocon i loro esiti. Infine, più recentemente, le diagnosiinfermieristiche sono state individuate come unabase concreta per un’accurata determinazione deicosti dell’assistenza infermieristica stessa. Insiemealla classificazione degli interventi e degli esiti del-l’assistenza, le diagnosi infermieristiche rappresenta-no una struttura teorica “per organizzare la cono-scenza che è necessaria all’infermiere clinico”(Fitzpatrick, 1996), ponendo così in evidenza comela scienza infermieristica, in quanto connessa aun’attività professionale di tipo pratico, debba pro-durre strumenti concettuali concreti, utilizzabilidagli infermieri innanzitutto per gestire le informa-zioni relative alla pratica clinica, anche in ambiti cherichiedono una forte integrazione delle stesse insistemi informativi sanitari di tipo multidisciplinare.

L’applicabilità delle diagnosi infermieristiche alcontesto assistenziale italiano ha suscitato fin daglianni Novanta un intenso dibattito all’interno dellaprofessione infermieristica. Alle tesi sostenute dagliinfermieri favorevoli alla loro introduzione sonostate contrapposte considerazioni di varia natura,collegate all’inappropriatezza della scelta di aderirea un processo di ricerca quasi interamente originatoe condotto in una realtà distante geograficamente eculturalmente da quella italiana, al rischio di un’ec-cessiva standardizzazione del linguaggio e alla con-seguente de-personalizzazione della pratica, alla sen-sazione che il dibattito stesso fosse rinchiuso in unacerchia di “addetti ai lavori”, con scarse o nulle rica-dute positive per la pratica professionale, alle resi-stenze di una parte della professione medica, cheancora si considera titolare esclusiva del diritto a uti-lizzare propriamente il termine “diagnosi” nell’eser-cizio della professione. Certamente, a distanza di piùdi un decennio dall’avvio della riflessione sul temadelle diagnosi infermieristiche, occorre rilevare che

nel nostro Paese non si è ancora raggiunto un livellodi ricerca applicata tale da permettere di esprimereun giudizio compiuto sulla loro applicabilità e utilitàpratica e le diagnosi stesse sono largamente inutiliz-zate dagli infermieri clinici. Le esperienze maggior-mente significative su questo tema si sono realizzatenell’ambito della didattica universitaria, per opera didocenti e formatori che hanno da tempo colto ilvalore delle diagnosi e della loro classificazionesecondo i modelli funzionali di salute di MarjoryGordon come strumenti fondamentali per articolarel’insegnamento dell’infermieristica clinica, se nonl’intero core curriculum (Calamandrei, 2001;D’Addio & Calamandrei, 1999; Gordon, 20082).

L’UTILIZZO DELLE DIAGNOSI INFERMIERISTICHENELL’ASSISTENZA DOMICILIARE: BACKGROUNDSCIENTIFICO 2

La letteratura internazionale sull’utilizzo delle dia-gnosi infermieristiche nei diversi ambiti assistenzialiè oggi imponente, tuttavia anche in questo ambito siosserva una netta prevalenza di materiali relativi allaloro applicazione nell’attività clinica ospedaliera,mentre ancora poco è studiato e pubblicato in riferi-mento al territorio e all’assistenza domiciliare(Müller-Staub et al., 2006; Lee et al., 2006).

In relazione al rapporto tra utilizzo delle diagnosiinfermieristiche e qualità dell’assistenza infermieri-stica domiciliare, uno studio retrospettivo condottoin Slovenia (Gec, 2006) ha dimostrato l’aumentodella qualità dell’assistenza infermieristica extrao-spedaliera a 15 anni di distanza dall’implementazio-ne delle diagnosi infermieristiche NANDA nei pianidi assistenza domiciliare. In Svezia, una ricercadescrittiva qualitativa (Axelsson et al., 2006) hadimostrato che esse migliorano l’assistenza infer-mieristica, attraverso la presa in carico globale delpaziente come individuo, e influenzano positivamen-te la percezione del ruolo infermieristico.

Di particolare interesse per il presente articolo è laricerca condotta da un’équipe statunitense di infer-mieri ricercatori, che in una prima fase ha sviluppatoun sistema standardizzato di documentazione cheintegra le diagnosi infermieristiche NANDA coninterventi (NIC) e risultati (NOC) basati sulla classi-ficazione proposta dal Centro di ricerca infermieri-stica dell’Università dell’Iowa (Parris et al., 1999).

Tale progetto, determinando la possibilità di docu-mentare diagnosi e interventi prevalenti nell’assi-stenza infermieristica extraospedaliera, ha reso piùappropriata, sistematica ed efficiente l’analisi delservizio offerto rispetto alla tradizionale documenta-zione basata sulle libere registrazioni. In una secon-da fase, a distanza di qualche anno dall’introduzionedel nuovo sistema di documentazione, è stata valutata

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Formazione

la frequenza di utilizzo delle diagnosi e degli inter-venti mediante uno studio retrospettivo riferito a1500 registrazioni infermieristiche, pari al 50% deltotale delle rilevazioni effettuate dagli infermieri dicomunità dal 1997 al 1998 (Rivera & Parris, 2002).

Lo studio ha permesso di classificare 49 diagnosiinfermieristiche e 106 interventi assistenziali preva-lenti in ambito domiciliare e ha fornito elementi perindividuare le principali correlazioni tra diagnosi,interventi e tipologie di casi trattati. Secondo gliautori, l’adozione di una classificazione standardiz-zata di diagnosi e interventi prevalenti permette diidentificare con maggiore precisione gli ambiti diintervento e le funzioni tipiche dell’infermiere disanità pubblica e implica la costruzione di un corpodi conoscenze specifiche e avanzate sui processi diassistenza domiciliare.

Analogamente, uno studio osservazionale condottonegli anni Novanta in Spagna (Flores i Boixader,1996) su un campione di soggetti anziani con etàsuperiore a sessantacinque anni (115 casi) ha per-messo di documentare i principali problemi assisten-ziali a domicilio: per il 66% dei soggetti essi eranoriferiti al modello nutrizionale e metabolico; per il61%, al modello dell’attività fisica; per il 61% almodello cognitivo-percettivo; per il 53% al modellodell’eliminazione urinaria e intestinale. In particola-re, le diagnosi maggiormente riscontrate riguardava-no le alterazioni della cute. In Italia, un gruppo diricercatori dell’unità di terapia palliativa e del doloredell’Ospedale Fatebenefratelli di Milano (Peruselliet al., 1992) ha analizzato i piani di assistenza infer-mieristica domiciliare per pazienti malati di cancroin fase terminale, identificando le diagnosi infermie-ristiche prevalenti (ansia, stipsi e insufficiente appor-to alimentare). Inoltre, gli autori hanno sottolineatola necessità di migliorare gli strumenti di assessmentinfermieristico, attraverso l’inserimento di un siste-ma di valutazione multidimensionale, poiché dalconfronto tra i problemi riportati da 15 pazienti in unself-report settimanale e quelli identificati dallo staffinfermieristico emergeva una congruenza del 63%,riferita quasi esclusivamente alla dimensione somati-ca. La difficoltà da parte degli infermieri dell’ambitodomiciliare nel rilevare i problemi di natura psicolo-gica degli assistiti è stata riscontrata anche in unostudio coreano (Hur et al., 2000), da cui emerge chele 6 diagnosi che si presentano con frequenza supe-riore al 20% nelle rilevazioni infermieristiche effet-tuate su 123 pazienti domiciliari affetti per il 40% datumore e per il 27% da accidenti vascolari o dannicelebrali traumatici risultano essere: la compromis-sione dell’integrità cutanea (44,7%); il rischio diinfezione (38,2%); la nutrizione inferiore al fabbiso-gno (36,6%); il rischio di compromissione dell’inte-grità cutanea (25,2%) e il dolore (20%).

Il livello di difficoltà riscontrato nell’uso delle dia-gnosi infermieristiche nella pratica clinica e nel col-legamento con la pianificazione degli interventi e lavalutazione dell’efficacia è documentato anche inuno studio descrittivo condotto mediante questiona-rio a scale Likert dall’University Hospital of SanPaulo (da Silva Bastos Cerullo & de Almeida LopesMonteiro, 2006), che ha considerato la formulazionedi 155 diagnosi infermieristiche da parte di un grup-po di cinquanta infermieri. Lo studio ha esaminato lafrequenza di formulazione delle diagnosi e la rela-zione tra queste ultime e la pianificazione degliinterventi. Anche in questo studio, appare maggiorela difficoltà di pianificare interventi collegati alladiagnosi, rispetto a quella di formulare una diagnosicorretta, in particolare per gli infermieri che si occu-pano di assistenza agli adulti e si conferma una mag-giore attenzione all’individuazione dei problemi dinatura bio-fisiologica, rispetto a quelli psicosociali.Tutti gli autori insistono sulla necessità che l’appren-dimento delle diagnosi infermieristiche e della corre-lata pianificazione dei risultati e degli interventi sirealizzi non solo a livello formativo, ma soprattuttonella pratica clinica.

IL CONTESTO DELL’ASSISTENZA DOMICILIARE INLOMBARDIA E NELL’ASL DI BRESCIA

Il peso crescente della popolazione anziana e dellepatologie croniche, unitamente al processo di riqua-lificazione della funzione dell’assistenza ospedalierae allo sviluppo di una sensibilità più attenta agliaspetti qualitativi delle cure, ha imposto negli ultimianni un radicale mutamento delle strategie sanitarie,con un’attenzione particolare al rilancio e allo svi-luppo dei progetti di cure a domicilio. I recenti PianiSanitari Nazionali e i Piani Socio Sanitari dellaRegione Lombardia fanno propri questi mutamenti,rilevando l’importanza di un approccio alla saluteche valorizzi gli interventi domiciliari e territoriali alpari di quelli ospedalieri. A tale proposito, un impor-tante riferimento in Lombardia è rappresentato dallaLegge Regionale 31/97, che sancisce la separazionetra funzioni di Programmazione, Acquisto eControllo (poste in capo alle ASL) ed erogazione deiservizi, nonché i principi della concorrenza, attraver-so l’accreditamento delle strutture sanitarie pubbli-che e private, e della libera scelta del cittadino uten-te. In questo contesto, dal 1° luglio 2003 anche l’as-sistenza domiciliare ha iniziato un percorso di cam-biamento e, dopo un periodo di sperimentazione indue ASL lombarde, sono diventati operativi in tuttala Regione i voucher socio sanitari 3. Tutte le perso-ne “fragili” che necessitano di assistenza, per rima-nere in famiglia, possono utilizzare questi voucherper acquistare direttamente da soggetti accreditati le

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Diagnosi infermieristiche nell’ASL di Brescia

prestazioni socio sanitarie integrate di cui hannobisogno, svolte a domicilio da personale professio-nalmente qualificato. L’introduzione di vouchersocio sanitari e il percorso di “esternalizzazione”delle cure domiciliari è stato realizzato in mododiversificato da parte delle singole ASL, in funzionedelle risorse presenti, del modello organizzativo esi-stente e, complessivamente, dell’investimento chenegli anni è stato realizzato nel settore.

L’ASL di Brescia, che negli anni ha fortementeinvestito nelle cure domiciliari, ha realizzato unsistema organizzativo orientato a creare e gestire larete dei servizi territoriali (residenziali, semiresiden-ziali e domiciliari) rivolti alle persone fragili. Laregia è svolta dalle Unità di Continuità AssistenzialeMultidimensionali (UCAM, già Unità di ValutazioneMultidimensionale), composte dal Medico diMedicina Generale/Pediatra di Libera Scelta dell’as-sistito, dall’Infermiere dell’ASL, dall’AssistenteSociale dell’ASL o del Comune di residenza, dalMedico del Distretto. A seguito di una valutazionemultidimensionale di tipo funzionale, clinico, socio-abitativo, vengono identificati i problemi dell’utente,gli obiettivi perseguibili e i servizi della rete da atti-vare. Quando si ravvisa l’esigenza di rispondere aproblemi di competenza infermieristica, l’utente sce-glie l’Ente erogatore accreditato (Distretto ASL oEnte esterno) che provvede ad attivare l’infermiereper la realizzazione del piano assistenziale concorda-to. Questo processo viene documentato attraverso lacompilazione di un Fascicolo Utente (sia cartaceo,sia informatizzato), composto da diverse sezioni ecompilato dai professionisti dell’UCAM in funzionedelle specifiche competenze. L’infermiere dell’ASLche interviene a domicilio e prende in carico l’utentedocumenta il processo assistenziale utilizzando unFascicolo Infermieristico, in uso dal 2002 (ancoraoggi in modo non completamente uniforme nei 12Distretti dell’ASL), che si propone di fornire un utilesupporto alla pianificazione e alla documentazionedell’attività infermieristica domiciliare, costituendo-si come parte integrante del Fascicolo Utente. In talecontesto, la pratica infermieristica può assumerecaratteristiche diverse in relazione ai bisogni dellepersone assistite, dalle visite domiciliari occasionalie per specifiche prestazioni a forme continuative diassistenza domiciliare integrata (ADI). La popola-zione destinataria dell’assistenza infermieristicadomiciliare è diversificata per tipologia di problemidi salute e per complessità assistenziale e spessocomprende grandi anziani cronici non autosufficienticon polipatologie, con richieste di intervento relativealla gestione di sindromi ipocinetiche, lesioni dapressione, lesioni vascolari e diabetiche, problemi di

alimentazione e idratazione, nutrizioni enterali eparenterali totali, alterazioni dell’alvo, prevenzionedei traumatismi, valutazione e trattamento del dolo-re, cateterismo vescicale a dimora, esecuzione diprelievi ematici e test diagnostici, monitoraggio deiparametri (neutropenia e alterazioni della coagula-zione).

L’infermiere ricopre una posizione centrale nell’at-tivazione del servizio, poiché partecipa, con propristrumenti di assessment, alla valutazione dellerichieste di intervento formulate dall’utenzaall’UCAM. Inoltre, gli infermieri che operano pressol’UCAM avviano la pianificazione dell’assistenza,fornendo la lista dei problemi identificati e gli obiet-tivi della presa in carico, provvedono a rivalutareperiodicamente i casi e gestiscono il sistema infor-mativo, comprensivo di un data-base delle prestazio-ni erogate. Ad essi si aggiungono gli infermieri chesono direttamente responsabili dell’erogazione delleprestazioni domiciliari. In effetti, la separazionedelle diverse funzioni assicurate dai due gruppi diinfermieri (la valutazione nel momento di presa incarico da parte dell’UCAM e la gestione dell’assi-stenza a domicilio) e dei relativi strumenti di docu-mentazione, richiede un’elevata capacità di integra-zione del lavoro e di trasmissione delle informazio-ni, in un contesto culturale e di leadership che pro-muova un positivo “spirito di gruppo”. Anche sullabase di queste considerazioni, l’ASL bresciana haritenuto utile realizzare un progetto di formazione,rivolto a circa 90 infermieri dell’UCAM e operantinell’ambito dell’assistenza domiciliare, allo scopo diconsolidare la competenza metodologica relativa allaformulazione delle diagnosi infermieristiche, allapianificazione e alla documentazione dell’assistenzainfermieristica e di sintonizzare i linguaggio dellaformazione accademica e dell’esercizio professiona-le. In tale contesto, è stato possibile studiare, attra-verso il metodo attivo della consensus conference, lecaratteristiche fondamentali del nursing in ambitodomiciliare. Infatti, durante il corso di aggiornamen-to gli infermieri partecipanti hanno potuto esprimerela propria valutazione in merito alla natura dei pro-blemi di salute prevalentemente incontrati durante lapresa in carico domiciliare, alla loro possibile codifi-ca attraverso il linguaggio proposto dalla classifica-zione delle diagnosi infermieristiche della NorthAmerican Nursing Diagnosis AssociationInternational (NANDA International), al grado diautonomia nell’identificazione e nel trattamento ditali diagnosi, alla tipologia degli interventi assisten-ziali prevalentemente pianificati e attuati, alla qualitàdella documentazione attualmente in uso.

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Formazione

GLI OBIETTIVI E LE PRINCIPALI CARATTERISTICHEDEL PROGETTO FORMATIVONel corso dell’anno 2006, in occasione di incontriper la rilevazione del “fabbisogno formativo” fina-lizzati ad impostare il Piano di Formazione del suc-cessivo anno 2007, il Servizio Formazione e Qualitàe il SITRA dell’ASL hanno cercato di indagare, tra-mite la tecnica del focus group, quali fossero i temidi maggior interesse per gli infermieri dell’ADI. Perorganizzare i focus group sono stati costituiti tregruppi di infermieri, scelti secondo il criterio dellaomogeneità di funzione (UCAM – erogatori – coor-dinatori infermieristici) e della rappresentatività del-l’area territoriale ed è stato chiesto loro di indicare,prendendo in considerazione la propria job descrip-tion, quali fossero le attività infermieristiche per lequali si sentivano meno preparati da un punto divista teorico o quali richiedessero un approfondi-mento o un aggiornamento delle conoscenze. Fra letematiche emerse dagli incontri, è stata scelta quelladella pianificazione assistenziale e delle diagnosiinfermieristiche, in quanto è stata ritenuta di interes-se trasversale a tutti gli argomenti di specifico carat-tere professionale e, contemporaneamente, utile peril “governo” della domanda assistenziale.

Sebbene la pianificazione assistenziale sia un argo-mento conosciuto e una prassi consolidata nell’atti-vità degli infermieri dell’ADI, si è valutato che unmomento formativo dedicato al riesame delle nozio-ni possedute e a un loro approfondimento con laguida di un docente esperto potesse rappresentareun’importante opportunità di aggiornamento sia sulpiano metodologico, sia rispetto allo sviluppo dicompetenze di problem solving per gli specifici pro-blemi di salute dei soggetti assistiti in sede extra-ospedaliera. Nelle realtà assistenziali dove gli infer-mieri operano in équipe e nelle quali sono chiamati autilizzare un sistema informativo e di documentazio-ne dell’assistenza erogata, l’adozione di una tassono-mia di diagnosi infermieristiche costantemente con-divisa ed aggiornata offre notevoli vantaggi, rispettoalla quale non sempre e non tutti i professionistihanno sviluppato un’adeguata riflessione. Si è rite-nuto dunque utile istituire un evento formativo, rea-lizzato nei mesi di ottobre e novembre 2007, nelquale ripercorrere le fasi del processo di pianifica-zione assistenziale, soffermandosi in particolar modosulla complessità del momento diagnostico, a partiredella condivisione delle modalità di interpretazionedei dati relativi alla situazione dell’assistito, ai finidella corretta identificazione del problema assisten-ziale da affrontare (diagnosi infermieristica).

Obiettivi formativi del corso erano:- conoscere/approfondire i principi di riferimento e

gli aspetti metodologici delle diagnosi infermieri-stiche e della pianificazione assistenziale;

- sviluppare una modalità condivisa per identificareed utilizzare le D.I. nel contesto operativo dellecure infermieristiche domiciliari;

- integrare e armonizzare gli strumenti in uso perl’assessment del soggetto a domicilio, con quellipropri della pianificazione assistenziale.

Principali contenuti del corso erano:- le diagnosi infermieristiche: aspetti teorici, cultura-

li, professionali, metodologici e operativi;- le principali diagnosi infermieristiche nell’ambito

delle cure domiciliari;- diagnosi infermieristiche, assessment e pianifica-

zione dell’assistenza in ambito domiciliare;- diagnosi infermieristiche e sistema informativo e

di documentazione delle prestazioni erogate.L’intervento formativo ha alternato momenti dilezione frontale a lavori in sottogruppo e discussioniin plenaria con i formatori (si veda la figura 1).

Il corso si è articolato in due incontri, l’uno dimezza giornata e il secondo di una intera giornata,per complessive 12 ore. Lo sviluppo dei temi è avve-nuto attraverso momenti di lezione frontale, alternatia momenti di lavoro in sottogruppo e spazi per ladiscussione in plenaria con il docente. La modalitàinterattiva di conduzione del corso ha consentito aldocente di verificare costantemente il grado di ade-sione dei partecipanti alle proposte dei nuovi stru-menti concettuali ed operativi. Al termine dell’ini-ziativa il livello di acquisizione dei contenuti forma-tivi è stato verificato tramite somministrazione di unquestionario ad hoc, (10 domande a risposta multi-pla), ritenuto positivo con l’80% delle risposte esat-te. È stato infine valutato, sempre tramite questiona-rio, il livello di soddisfazione dei partecipanti rispet-to alla docenza e alla complessiva organizzazionedel corso.

Nei mesi successivi all’evento formativo saràcostituito un gruppo di progetto per l’adeguamentodelle schede in uso o per l’elaborazione di nuovistrumenti cartacei e informatici finalizzati a docu-mentare il processo assistenziale infermieristico inambito domiciliare (la figura 1 presenta la scheda diprogettazione del corso).

RISULTATIAgli infermieri partecipanti al corso è stata innanzi-tutto proposta una lista di 101 diagnosi infermieristi-che NANDA, classificate secondo i modelli funzio-nali di salute di Marjory Gordon, ritenute pertinentiper l’ambito domiciliare. Infatti, dalla tassonomiacompleta delle diagnosi infermieristiche riconosciuteda NANDA International non sono state prese inconsiderazione le formulazioni che riguardano espli-citamente problemi o popolazioni che non si presen-tano negli ambiti della presa in carico domiciliare,

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Diagnosi infermieristiche nell’ASL di Brescia

come ad esempio le diagnosi relative all’area mater-no-infantile e alcune dell’area critica e dell’emergen-za. L’elenco completo è riportato nella tabella I.

Rispetto alla lista di 101 diagnosi infermieristicheNANDA proposta, gli infermieri, suddivisi in sotto-gruppi di discussione, hanno espresso la propriavalutazione in merito ai seguenti aspetti:- prevalenza del problema nella pratica assistenziale

quotidiana, secondo una scala ordinale da “mai” a“spesso”;

- natura del problema in relazione all’autonomianell’identificazione e nel trattamento, secondo unascala quantificata da 0 a 10, dove il valore massi-mo corrisponde all’accordo rispetto ai caratteri di

piena competenza, autonomia e respon-sabilità propri della diagnosi infermieri-stica, mentre il valore minimo corri-sponde all’accordo rispetto ai caratteridi competenza, autonomia e responsa-bilità condivise, tipici dei cosiddetti“problemi collaborativi di salute”4.

Prevalenza dei problemi di salutenella pratica assistenzialeSono stati identificati 37 titoli diagno-stici che si manifestano con prevalenzamassima nella pratica assistenziale quo-tidiana (36,65% dell’intera lista), suddi-visi nei seguenti modelli funzionali disalute:- promozione della salute: gestionecompromessa dell’ambiente domestico;- nutrizione: deficit del volume di liquidie rischio di deficit del volume di liquidi;compromissione della deglutizione;nutrizione inferiore al fabbisogno;- eliminazione: stipsi e rischio di stipsi,incontinenza urinaria e fecale;- attività e riposo: compromissione dellamobilità fisica, alterata mobilità a letto,alterata deambulazione, alterata mobilitàper sedia a rotelle e trasferimenti, sin-drome da immobilizzazione, deficitdella cura di sé (vestirsi, curare il pro-prio aspetto, fare il bagno e l’igiene per-sonale, alimentarsi), disturbo del model-lo di sonno, alterata perfusione tissutale;- percezione e cognizione: compromis-sione della memoria, deficit di cono-scenze, confusione cronica, compromis-sione della comunicazione verbale;- percezione di sé: rischio di solitudine;- ruolo e relazioni: tensione nel ruolo dicaregiver e rischio di tensione nel ruolodi caregiver; alterazione dei processifamiliari;

- sessualità: nessuna;- coping e tolleranza allo stress: paura e ansia;- principi di vita: nessuna;- sicurezza e protezione: compromissione dell’inte-

grità cutanea e tissutale e rischio di compromissio-ne dell’integrità cutanea; rischio di lesioni, rischiodi infezione, rischio di cadute, rischio di trauma;

- comfort: dolore cronico.Inoltre, sono stati identificati 35 titoli diagnostici chesi manifestano con prevalenza moderata (34,65%dell’intera lista) e 29 titoli diagnostici che si manife-stano con prevalenza minima o nulla (28,7% dell’in-tera lista).

Figura 1. Scheda riepilogativa dell’evento formativo

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Formazione

Tabella I. Lista delle diagnosi infermieristiche proposte

1. Promozione della salute1.1. gestione inefficace del regime terapeutico1.2. alterato mantenimento degli stili di salute1.3. gestione compromessa dell’amb.te domestico

2. Nutrizione2.1. compromissione della deglutizione2.2. nutrizione inferiore al fabbisogno2.3. deficit del volume di liquidi2.4. rischio di deficit del volume di liquidi2.5. eccesso del volume di liquidi2.6. rischio di eccesso del volume di liquidi

3. Eliminazione3.1. alterato modello di eliminazione urinaria3.2. ritenzione urinaria3.3. incontinenza urinaria3.4. rischio di incontinenza urinaria3.5. incontinenza fecale3.6. diarrea3.7. stipsi3.8. rischio di stipsi3.9. compromissione degli scambi gassosi

4. Attività e riposo4.1. disturbo del modello di sonno4.2. deprivazione di sonno4.3. sindrome da immobilizzazione4.4. compromissione della mobilità fisica4.5. alterata mobilità a letto4.6. alterata mobilità sedia a rotelle/trasferimenti4.7. alterata deambulazione4.8. deficit di attività di svago4.9. vagabondaggio

4.10. deficit della cura di sé (vestirsi, c.re l’aspetto)4.11. deficit della cura di sé (bagno, igiene pers.le)4.12. deficit della cura di sé (alimentarsi)4.13. deficit della cura di sé (utilizzare toilette)4.14. riduzione della gittata cardiaca4.15. incapacità sostenere ventilaz.ne spontanea4.16. modello di respirazione inefficace4.17. intolleranza all’attività4.18. rischio di intolleranza all’attività4.19. alterata per fusione tissutale5. Percezione e cognizione

5.1. eminegligenza5.2. sindr. compromesso riconoscimento ambiente5.3. alterazioni sensoriali percettive5.4. deficit di conoscenze5.5. confusione acuta5.6. confusione cronica5.7. compromissione della memoria5.8. alterazione processi di pensiero5.9. compromissione comunicazione verbale

6. Percezione di sé6.1. disturbo identità personale6.2. senso di impotenza/scarsa autostima6.3. rischio di senso impotenza/scarsa autostima6.4. mancanza di speranza6.5. rischio di solitudine6.6. disturbo dell’immagine corporea

7. Ruolo e relazioni7.1. tensione nel ruolo di caregiver7.2. rischio di tensione nel ruolo di caregiver7.3. alterazione dei processi familiari7.4. alterazione dei processi familiari (alcolismo)7.5. alterate prestazioni di ruolo7.6. compromissione interazioni sociali

8. Sessualità8.1. disfunzioni sessuali8.2. alterazione del modello di sessualità

9. Coping e tolleranza allo stress9.1. sindrome stress da trasferimento9.2. rischio di sindrome stress da trasferimento9.3. sindrome post-traumatica9.4. rischio di sindrome post-traumatica9.5. paura/ansia9.6. dispiacere cronico9.7. compromissione dell’adattamento9.8. coping inefficace9.9. coping inefficace della famiglia

9.10. potenziale sviluppo del coping9.11. disreflessia9.12. rischio di disreflessia

10. Principi di vita10.1. sofferenza spirituale10.2. rischio di sofferenza spirituale10.3. potenziale miglioram.to benessere spirituale10.4. conflitto decisionale10.5. non adesione

11. Sicurezza e protezione11.1. rischio di infezione11.2. alterazione mucosa orale11.3. rischio di lesioni11.4. rischio di cadute11.5. rischio di trauma11.6. compromissione integrità cutanea11.7. rischio di compromissione integrità cutanea11.8. compromissione integrità tissutale11.9. rischio di aspirazione

11.10. liberazione inefficace delle vie aeree11.11. rischio disfunzioni neurovasc. periferiche11.12. protezione alterata11.13. rischio di violenza11.14. rischio di autolesionismo11.15. rischio di suicidio11.16. rischio di avvelenamento11.17. rischio di alterazione temperatura corporea11.18. termoregolazione inefficace11.19. ipotermia11.20. ipertermia12. Comfort12.1. dolore acuto12.2. dolore cronico12.3. nausea12.4. isolamento sociale

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Diagnosi infermieristiche nell’ASL di Brescia

Natura dei problemi di salute prevalenti nellapratica assistenziale in relazione all’autonomianell’identificazione e nel trattamentoConsiderando i 72 titoli diagnostici che si manifesta-no con prevalenza massima o moderata nella praticaassistenziale quotidiana, sono stati identificati 53problemi per i quali è possibile riconoscere all’infer-miere un elevato valore di autonomia professionalenel giudizio clinico e per la decisione dei trattamenti,mentre per i restanti 19 problemi è possibile ricono-scere un grado di autonomia e responsabilità profes-sionale di tipo collaborativo. In particolare, restrin-gendo l’analisi ai soli 37 titoli diagnostici che simanifestano con prevalenza massima nella praticaassistenziale quotidiana, per 32 problemi è possibilericonoscere all’infermiere un elevato valore di auto-nomia professionale nel giudizio clinico e per ladecisione dei trattamenti, mentre per 5 problemi èpossibile riconoscere un grado di autonomia eresponsabilità professionale di tipo collaborativo.

Pertanto, i problemi che assumono entrambi icaratteri (massima frequenza e massima autonomiaprofessionale) sono in tutto 32, suddivisi nei seguen-ti modelli funzionali di salute:- promozione della salute: gestione compromessa

dell’ambiente domestico;- nutrizione: rischio di deficit del volume di liquidi;

compromissione della deglutizione; nutrizioneinferiore al fabbisogno;

- eliminazione: stipsi e rischio di stipsi, incontinenzaurinaria e fecale;

- attività e riposo: compromissione della mobilitàfisica, alterata mobilità a letto, alterata deambula-zione, alterata mobilità per sedia a rotelle e trasfe-rimenti, sindrome da immobilizzazione, deficitdella cura di sé (vestirsi, curare il proprio aspetto,fare il bagno e l’igiene personale, alimentarsi),alterata perfusione tissutale;

- percezione e cognizione: deficit di conoscenze,confusione cronica, compromissione della comuni-cazione verbale;

- percezione di sé: rischio di solitudine;- ruolo e relazioni: tensione nel ruolo di caregiver e

rischio di tensione nel ruolo di caregiver; alterazio-ne dei processi familiari;

- sessualità: nessuna;- coping e tolleranza allo stress: paura e ansia;- principi di vita: nessuna;- sicurezza e protezione: compromissione dell’inte-

grità cutanea e tissutale e rischio di compromissio-ne dell’integrità cutanea; rischio di lesioni, rischiodi infezione, rischio di cadute, rischio di trauma;

- comfort: nessuna.

Diagnosi infermieristiche prevalenti e modellifunzionali di salute determinanti lo specifico professionale in ambito domiciliareConsiderando i 32 titoli diagnostici che si manifesta-no con prevalenza massima e godono di piena auto-nomia professionale in relazione alla classificazioneper modelli funzionali di salute, è possibile perveni-re a una rappresentazione dei domini più tipici del-l’assistenza infermieristica domiciliare. Infatti, talititoli diagnostici risultano così distribuiti:- area educativa valoriale e socio-culturale (promo-

zione della salute, principi di vita): 1 (pari al12,5% delle diagnosi infermieristiche previste pertali modelli nella lista iniziale);

- area assistenziale tecnica ed educativa (nutrizione,eliminazione, attività e riposo, sicurezza e prote-zione, comfort): 23 (pari al 39,6% delle diagnosiinfermieristiche previste per tali modelli nella listainiziale);

- area relazionale e psico-affettiva (percezione ecognizione, percezione di sé, ruolo e relazioni, ses-sualità, coping e tolleranza allo stress): 8 (pari al22,8% delle diagnosi infermieristiche previste pertali modelli nella lista iniziale).

Diagnosi infermieristiche prevalenti e pianificazionedell’assistenza in ambito domiciliareAgli infermieri partecipanti al corso è stato propostodi identificare i principali interventi pianificati inrelazione alle diagnosi infermieristiche prevalenti.L’elenco di tali interventi è riportato nella tabella II.

Diagnosi infermieristiche prevalenti e qualitàdella documentazione dell’assistenza domiciliareAgli infermieri partecipanti al corso è stato propostodi analizzare la documentazione adottatadall’UCAM e durante la presa in carico domiciliare,allo scopo di valutare appropriatezza, completezza,chiarezza e facilità di compilazione della documen-tazione stessa in relazione alle diagnosi infermieri-stiche prevalenti, secondo una scala quantitativa da 0a 3, dove il valore massimo corrisponde al massimoaccordo rispetto a tali principi di qualità. La valuta-zione da parte degli infermieri delle parti relativeall’assessment, all’identificazione dei problemi, allapianificazione e alla valutazione dell’assistenzarisulta così distribuita:- documentazione relativa ai modelli di promozione

della salute: accordo moderato (valore: 1);- documentazione relativa ai modelli di nutrizione,

eliminazione, attività e riposo, sicurezza e prote-zione, comfort: accordo elevato (valore: 2,5);

- documentazione relativa ai modelli di percezione ecognizione, percezione di sé, ruolo e relazioni, ses-sualità, coping e tolleranza allo stress: accordomoderato (valore: 1,25).

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Formazione

DISCUSSIONERispetto alla lista di 101 diagnosi infermieristicheNANDA fornita ai partecipanti allo studio, sono statiidentificati 37 problemi di salute che si manifestanospesso o molto spesso nella pratica assistenzialequotidiana (36,65% dell’intera lista). Considerandoche tale lista è stata elaborata a partire dalla tassono-mia completa delle diagnosi NANDA, dalla qualesono state escluse le sole formulazioni che riguarda-no palesemente problemi o popolazioni non perti-nenti, come ad esempio l’area materno-infantile el’area critica, riteniamo corretto affermare che gliinfermieri che prestano servizio nell’ambito dell’as-sistenza domiciliare sul territorio bresciano parteci-pino alla valutazione e alla gestione di un consisten-te numero di problemi di salute. Tale risultato con-ferma dunque la concezione diffusa che l’assistenzadomiciliare permetta di esprimere una presa in cari-co globale dell’assistito e di assicurare un’assistenzapersonalizzata, che non si limita all’esecuzione ditecniche e procedure per disfunzioni bio-fisiologi-che, ma considera anche la dimensione psico-affetti-va, socio-culturale, valoriale e spirituale della perso-na assistita e del suo entourage e comprende, fra glialtri, i modelli della promozione della salute, dellapercezione e cognizione, della percezione di sé, delruolo e delle relazioni e del coping e tolleranza allostress.

Per la maggior parte dei problemi identificati, gliinfermieri hanno dichiarato di operare in un regimedi elevata autonomia professionale, sia per quantoconcerne la valutazione (giudizio clinico), sia per ladecisione dei trattamenti, elemento che depone concertezza circa l’appropriatezza e la rilevanza della

figura dell’infermiere in ambitodomiciliare. Sono state riconosciuteanche alcune diagnosi infermieristi-che che, in ambito domiciliare, ven-gono affrontate con una parzialeautonomia e una responsabilità pro-fessionale di tipo collaborativo. Trattandosi di diagnosi infermieri-stiche riconosciute e approvate alivello internazionale, questo risul-tato potrebbe essere interpretatocome un segno del permanere di unresiduale ritardo della professioneinfermieristica italiana nel processodi professionalizzazione, mirato adeterminare definitivamente unproprio e specifico campo di atti-vità e responsabilità, emancipatodal ruolo esecutivo che ha caratte-rizzato il nostro passato. Tuttavia,occorre segnalare che il chiarimen-to fornito dai partecipanti a taleproposito sottolineava non tanto il

vincolo di subordinazione alla prescrizione medica(cioè la condizione che più tipicamente si verifica inospedale quando si attribuisce a un fenomeno ilcarattere di “problema collaborativo” e non di “dia-gnosi infermieristica”), quanto l’elevato grado diintegrazione tra le molte figure che intervengononel processo di cura e di assistenza a livello domi-ciliare, al punto che - come è stato ribadito da piùdi un infermiere - “in ambito domiciliare, è raroriconoscere un problema di salute per il quale siaintervenuta, dal momento dall’assessment a quellodella risoluzione, una sola figura professionale”.

Come è stato già affermato, i problemi di saluteche si manifestano spesso o molto spesso e sonogestiti in autonomia dagli infermieri riguardanonon solo la dimensione bio-fisiologica, ma anchequelle della psico-affettività, delle relazioni socio-culturali e dei valori della persona assistita e delsuo entourage. Tuttavia, sembra permanere, sia pernumero di problemi identificati, sia per spazio adessi dedicato dalla documentazione infermieristicain uso, una prevalenza della sfera bio-fisiologica,confermando dunque quanto emerso dalla letteratu-ra internazionale. D’altra parte, considerando la natura dei principaliinterventi pianificati, emerge con chiarezza il valoredel ruolo relazionale ed educativo dell’infermierenell’ambito dell’assistenza domiciliare.

CONCLUSIONILo studio che ha coinvolto un gruppo di circa 90 infer-mieri operanti nell’ambito dell’assistenza domiciliaredell’ASL di Brescia ha permesso di far emergere,

Tabella II. Principali interventi pianificati per le diagnosi infermieristiche prevalenti proposte

1. Interventi di tipo educativo1.1. educazione terapeutica della persona assistita e dei caregiver1.2. educazione e consulenza nell’adozione di corretti stili di vita (es.: dieta,

igiene personale, posizionamenti ecc.)1.3. consulenza nella scelta e nella fornitura dei presidi sanitari 2. Interventi di tipo relazionale2.1. counselling alla persona assistita e familiare3. Interventi di tipo tecnico3.1. esecuzione di procedure infermieristiche (es.: cateterismo vescicale,

clistere evacuativo, igiene personale ecc.)3.2. somministrazione delle terapie e aiuto all’assunzione delle stesse4. Interventi di sorveglianza e monitoraggio clinico4.1. valutazione dell’aderenza al regime terapeutico e controllo delle abilità

di auto-somministrazione dei farmaci4.2. valutazione e monitoraggio dei parametri vitali4.3. attivazione di consulenze di specialisti, di altri professionisti e della rete

dei servizi socio-assistenziali4.4. attivazione e/o gestione di protocolli per la prevenzione dei rischi indivi-

duali e ambientali (stispi, cadute, infezioni ecc.)4.5. monitoraggio mediante scale e strumenti di valutazione di specifici pro-

blemi di salute (lesioni da pressione, disfagia…)

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Diagnosi infermieristiche nell’ASL di Brescia

attraverso il metodo attivo della consensus conferen-ce, le caratteristiche fondamentali del nursing in taleambito. A tale scopo, è risultato appropriato il ricor-so alla classificazione delle diagnosi infermieristichedella NANDA International, la cui terminologia èstata utilizzata senza difficoltà metodologiche daparte degli infermieri partecipanti al corso. I proble-mi socio-sanitari di cui si occupano le figure profes-sionali che prestano assistenza domiciliare sonodiversificati per modello di salute di riferimento eper grado di complessità, configurando dunque unprofilo di un infermiere domiciliare con competenzaavanzata, che opera in autonomia e responsabilitàall’interno di un sistema di pianificazione delle cureintegrato e multidisciplinare.

I risultati si basano sulla raccolta e sull’analisi divalutazioni soggettive, espresse in un contesto for-mativo e, come tali, descrivono non tanto la realtà insé, quanto la sua percezione da parte degli attoricoinvolti. Pertanto, essi costituiscono una mera basedi partenza per la formulazione di ipotesi che sianoverificate attraverso disegni di ricerca di maggiorespessore per numerosità del campione e per grado dicontrollo delle variabili. In ogni caso, dallo studiorealizzato è possibile formulare almeno due propostein merito ai filoni applicativi dei risultati: l’ap-profondimento delle competenze avanzate necessa-rie per la valutazione e il trattamento di singole dia-gnosi infermieristiche rilevanti e la revisione delladocumentazione infermieristica in uso, anche alloscopo di unificarla e di uniformarla ai requisiti pre-visti dal sistema informativo ed epidemiologicoadottato dalla Regione Lombardia.

NOTE1. Nel 1973, presso la St. Louis University negli Stati

Uniti, si svolse la Prima Conferenza Nazionale per laClassificazione delle Diagnosi Infermieristiche, con ildichiarato scopo di “dare inizio al processo di stesuradi un sistema organizzato, logico ed esauriente, checonsenta la classificazione di tutti quei problemi o statidi salute diagnosticati dagli infermieri e curati grazie alloro intervento”. Una breve ma esaustiva cronologiasulla classificazione delle diagnosi infermieristiche inNordamerica è disponibile presso il sito ufficiale dellaNANDA International (http://www.nanda.org).

2. I contenuti del presente paragrafo rappresentano unabreve sintesi della revisione della letteratura in mate-ria di utilizzo delle diagnosi infermieristiche nell’am-bito domiciliare. A tale scopo, sono state adottate leseguenti strategie di ricerca bibliografica: 1) banche-dati consultate: MEDLINE, CINAHL; 2) Mesh term:nursing home, nursing diagnosis, home care services,NANDA nursing diagnosis, community health nur-sing, care plan; 3) articoli rintracciati: 68; 4) articolipertinenti: 11.

3. Occorre precisare che, a seguito dell’introduzione daparte della Regione Lombardia di nuovi meccanismiper il finanziamento delle prestazioni socio-sanitariedomiciliari (il “voucher socio-sanitario”), la valutazio-ne iniziale delle persone che richiedono assistenzadomiciliare è anche finalizzata a determinare uno spe-cifico profilo (di base, complesso, terminale) che deter-mina i diversi impieghi della risorsa economica. Infatti,il voucher socio-sanitario è un titolo gratuito, di diver-so valore economico in relazione a ciascun profilo econ validità periodica, che viene riconosciuto sullabase di una valutazione multidimensionale e prevedeun piano assistenziale concordato con lo stesso assistitoe i suoi familiari, che possono “acquistare”da entiaccreditati le prestazioni socio-sanitarie appropriate peril proprio profilo di assistenza.

4. Un problema collaborativo di salute si riferisce a“qualsiasi complicanza fisiologica, reale o potenziale,che può derivare dalla malattia, da un trauma, da untrattamento o da uno studio diagnostico in cui gli infer-mieri intervengono in collaborazione con altre discipli-ne.” Fonte: Carpenito-Moyet L.J., Diagnosi infermieri-stiche: applicazione alla pratica clinica, ed. it., CEA,Milano, 2006 (corsivo aggiunto).

BIBLIOGRAFIA

- Axelsson L. et al., “Swedish Registered Nurses’ incenti-ves to use nursing diagnoses in clinical practice”,Journal of Clinical Nursing, 15(8), 2006: pp.936-945.

- Calamandrei C., “Le diagnosi infermieristiche in Italia”,Nursing Oggi, 4, 2001.

- D’Addio L., Calamandrei C., “I Modelli Funzionalidella Salute di Marjory Gordon: un’esperienza applica-tiva nella formazione infermieristica di base”, NursingOggi, 4, 1999.

- Da Silva Bastos Cerullo J.A., de Almeida LopesMonteiro D., “Levels of difficulty stating nursing dia-gnoses and nursing interventions”, International Journalof Nursing Terminologies and Classification, 17(1),2006: p.52.

- Fitzpatrick J., “Sistemi di classificazione per la diagno-si, la scienza e la pratica del nursing”, MondoInfermieristico, 2, 1996.

- Flores i Boixader E., “Diagnósticos enfermeros en aten-ción primaria en la población anciana mayor de 65años”, Revista Enfermería Clínica, 6(6), 1996, pp.242-248.

- Gec T. “Development of NANDA Nursing Diagnosis inCommunity Nursing in Slovenia”, International Journalof Nursing Terminologies and Classification, 17(1),2006: p.34.

- Gordon M., Diagnosi infermieristiche, ed. it. a cura diAlvaro R., Brancato T., Edises, Napoli, 20082.