Diagnosi Infermieristica: COMPROMISSIONE DEGLI SCAMBI GASSOSIRicerca dei NIC collaborativi

Per la diagnosi infermieristica “Compromissione degli scambi gassosi”, relativa all’assistenza postoperatoria di pazienti con cancro al polmone, può essere correlata a:

asportazione di tessuto polmonare; alterata offerta di ossigeno; diminuita capacità di trasporto dell’ossigeno da parte del sangue.

E può essere evidenziata da: dispnea; irrequietezza, modificazione dello stato mentale; ipossia, ipercapnia; cianosi.

Per questa diagnosi sono previsti 3 interventi indipendenti (“Monitoraggio respiratorio”, “Gestione delle vie aeree” , “Assistenza in caso di drenaggio toracico”) e 3 interventi collaborativi (NIC collaborativi):

1. Somministrare su prescrizione ossigeno supplementare mediante occhialini, maschera a ri-respirazione parziale o maschera facciale.

2. Assistere e incoraggiare l’utilizzo della spirometria incentivante.3. Monitorare e annotare su un grafico i risultati dell’EGA e dell’ossimetria. Registrare i livelli

d’ossigeno.

Come, quando e perché?

1. Somministrare su prescrizione ossigeno supplementare mediante occhialini, maschera a ri-respirazione parziale o maschera facciale.

Questo NIC collaborativo permette di massimizzare l’ossigeno disponibile, specialmente quando la ventilazione risulta ridotta a causa:

a. dell’anestesia,b. della depressione, c. del dolore,d. durante il passaggio fisiologico della circolazione alle unità alveolari funzionali.

L’ossigeno terapia consiste nella somministrazione di ossigeno a pressioni maggiori rispetto a quello atmosferico in modo da trattare e prevenire i sintomi dell’ipossemia arteriosa. Lo scopo è quello di riportare la PaO₂ entro range di normalità (maggiore di 60 mmHg). Con questo trattamento si cerca di migliorare l’ossigenzione dei tessuti e ridurre le resistenze polmonari. Poiche l’O₂ è a tutti gli effetti un farmaco, la prescrizione medica deve contenere:

dosaggio, espresso in litri al minuto, durata dell’applicazione, se continua o intermittente (in questo caso non è sufficiente che la

prescrizione sia “al bisogno”, ma deve contenere al di sotto di quali parametri di PaO₂ si deve somministrare O₂)

dispositivi di somministrazione.

Le metodiche di somministrazione possono essere: invasive, per correggere l’ipercapnia, e non invasive, per correggere l’ipossia (le più diffuse anche per i pazienti che hanno subito un’asportazione parziale o totale del polmone). I sistemi di somministrazione, inoltre, possono essere vari1. Tra i sistemi a basso flusso vi sono:

sondini naso-faringei, hanno posizionamento simile al sondino naso-gastrico, ma sono mal tollerati dai pazienti e hanno elevato rischio di distensione gastrica se viene posizionato male.

Occhialini nasali o cannule nasali per ossigeno terapia, sono generalmente ben tollerati, ma non garantiscono un flusso costante di ossigeno. I pazienti che devono essere sottoposti a terapia continua dovrebbero usare questi dispositivi, applicati a bombole portatili, solo per le attività di mobilitazione (ad es. andare in bagno, per alimentarsi o per espettorare). Il fatto che il paziente, che deve essere sottoposto a ossigenoterapia continua, riesca a mantenere un buon grado di autonomia dell’espletamento delle funzioni quotidiane, come l’alimentarsi, permette di favorire la ripresa postoperatoria e permette al paziente di mantenere un adeguato concetto del sé.

Maschere facciali semplici, che permettono di somministrare ossigeno costante a flussi di 5/10 litri al minuto. Sono però poco tollerati se il paziente è dispnoico perché aumentano la sensazione di soffocamento e costrizione.

Maschere facciali semplici con reservoir, sono dotati di sistema non-rebreathing, cioè vi è una valvola che impedisce all’aria espirata di essere nuovamente inspirata. In questo modo il flusso di ossigeno può arrivare a 100%.

Tra i sistemi ad alto flusso vi sono: Maschera di Venturi o Ventimask , che sfrutta l’effetto Venturi2 per erogare costantemente

ossigeno. L’orifizio di cui è fornita può essere variato e quindi si può calibrare la somministrazione impostandola al 24, 28, 31, 35, 40, 50, 60 %.

Importante, inoltre, è che l’infermiere si assicuri che l’O₂ sia adeguatamente umidificato in modo da evitare la distruzione delle ciglia, la formazione di muco secco e denso (per umidificazione ridotta), ustioni della mucosa, alterazioni della mucosa e aumento della temperatura corporea. I pazienti a cui deve essere somministrato ossigeno devono essere preservati, in primis dall’infermiere, dalle infezioni delle basse vie aeree che potrebbero compromettere la guarigione del paziente stesso (specialmente se già destabilizzato dall’intervento chirurgico e dalla patologia tumorale). Ciò è possibile attraverso una corretta gestione degli strumenti e del processo di umidificazione dell’aria. L’uso di strumentazione monouso, una corretta disinfezione dei raccordi, nonché l’indispensabile igiene personale e soprattutto delle mani dell’operatore prima del posizionamento del sistema di erogazione, possono preservare il paziente dal rischio di infezione e quindi favorire la guarigione dello stesso. Inoltre la strumentazione andrà sostituita secondo le modalità e le tempistiche previste3.L’infermiere deve quindi:

Valutare l’efficacia della terapia mediante il monitoraggio dei parametri vitali e neurologici, della meccanica respiratoria e con l’ausilio dell’emogasanalisi,

Controllare l’umidificazione verificando: o Il corretto funzionamento dell’umidificatore,o Il livello dell’acqua nell’umidificatore,

1 Per una trattazione sulla tipologia di materiale con cui è fatta la strumentazione vedi http://www.salute-italia.it/dispositivi/r030102.2 L’O₂ sotto pressione passa in uno stretto orifizio oltre il quale determina una pressione sub atmosferica che risucchia l’aria ambiente dentro il sistema. 3 Tutti gli strumenti vanno sostituiti se si sporcano o, da procedura, ogni 24 h i sondini, 1 volta alla settimana per le maschere e per gli occhialini.

o La temperatura,

o Le condense, eliminando le stesse dal circuito del respiratore.

Prevenire le complicanze, quali:

o Tossicità: per eccessiva somministrazione che può andare ad agire sui centri ipotalamici del respiro e quindi portare ad ipoventilazione con aumento di acidosi per non trattata ipercapnia.

Per quanto riguarda le cause della possibile ipossia la prima che spicca è l’anestesia, che nel caso di un paziente chirurgico per tumore polmonare e un’anestesia totale. Per questo tipo di anestesia vengono somministrati in rapida sequenza farmaci ipnotici, analgesici e curari4. L’ipossemia di fase post-oparatoria colpisce il 40 % dei pazienti sottoposti a chirurgia del torace e risultano particolarmente frequenti se in sede preoperatoria sono stati somministrati in combinazione sedativi e oppiacei. Questi ultimi, inoltre, possono essere responsabili anche di insufficienza respiratoria ipercapnica5. L’anestesia può anche provocare atelectasia, che viene prevenuta mantenendo una respirazione profonda dopo l’anestesia stessa (vedi oltre).Il dolore può produrre difficoltà respiratorie. Difatti la sede dell’incisione toracica, generalmente sotto costale6, per l’asportazione della porzione tumorale, risulta particolarmente dolorosa e può quindi compromettere la respirazione del paziente. È quindi importante che il paziente venga monitorato e che venga identificata sede, tipologia, durata e intensità del dolore somministrando antidolorifici al bisogno e monitorando gli eventuali effetti collaterali di tali medicinali. In questo caso particolarmente importante risulta la collaborazione del paziente che deve essere in grado di definire il proprio dolore e il suo grado d’intensità. Si tratta di parametri soggettivi dipendenti dalla specifica soglia del dolore di ciascun individuo che vengono oggettivizzati. Tale quantificazione può essere possibile anche con l’uso di ausili, come le scale (es. scala VAS), che rendano oggettivabile una sensazione di per sé del tutto soggettiva. Il dolore e la prolungata anestesia costringono il paziente a un periodo di ridotta mobilità che è condizionata dal recupero psicofisico. In particolare la ridotta mobilità del torace e dell’addome compromette la funzionalità respiratoria riducendo l’ossigeno e aumentando le secrezioni che andranno rimosse con drenaggi e con la produzione di tosse efficace da parte del paziente (che, però, per via del dolore potrebbe essere impossibilitato a effettuare).

2. Assistere e incoraggiare l’utilizzo della spirometria incentivante.

Questo NIC collaborativo permette di ridurre l’atelettasia, promuovendo la riespansione delle vie periferiche.L’atelettasia è una particolare condizione del parenchima polmonare dovuta a un’incompleta distensione degli alveoli (atelettasia congenita) o a collasso (atelettasia da compressione). L’atelettasia congenita è propria del feto ed è quindi detta atelettasia fetale, mentre l’atelettasia da compressione è causata da qualsiasi patologia/situazione che non permetta la distensione del polmone o di un suo segmento. Un esempio di tali situazioni sono proprio i tumori polmonari dove l’atelettasia si presenta con grande frequenza e la cui comparsa deve essere ridotta e monitorata anche attraverso la collaborazione dell’infermiere. L’eziologia dell’atelettasia è legata, in alcuni casi, a cause ostruttive (ad esempio le stesse secrezioni bronchiali o l’aspirazione di sangue a seguito dell’operazione chirurgica) e in altri casi può essere causata da ipoventilazione di alcune porzioni del parenchima polmonare o di respirazione superficiale per reazione antalgica oppure per l’azione depressiva che alcuni farmaci usati per l’anestesia hanno sul centro

4 Per qualche cenno sui farmaci per anestesia totale vedi http://www.aslbrescia.it/media/documenti/protocolli%20infermieri/Assistenza%20ed%20educazione%20alla%20persona%20con%20tracheostomia.pdf5 Non si è pensato fosse questa la sede per trattare le eventuali complicanze per una overdose da oppiaci a seguito dell’anestesia. http://e-learning.med.unifi.it/didonline/Anno-VI/emergenze-medchir/Dispense/pdf/11%20Insufficienza%20Resp%20Acuta.pdf6 Per una descrizione dell’intervento: http://www.ricercatumorifegatopolmone.com/toracotomia.htm.

respiratorio. L’atelettasia insorge entro 24-48 ore ed è spesso responsabile delle febbri postoperatorie. Può essere una complicanza particolarmente grave, specialmente se è interessata una parte cospicua del parenchima polmonare. Particolarmente importante risulta quindi la riabilitazione respiratoria, con l’insegnamento delle tecniche respiratorie e dell’uso di macchinari di supporto alla respirazione, come la spirometria incentivante. Tali tecniche vengono insegnate al paziente dal fisioterapista, che risulta così il principale operatore sanitario con cui l’infermiere si trova a collaborare per questo NIC. L’infermiere ha qui un ruolo di supporto fisico, ma soprattutto psicologico della persona che deve essere incoraggiata, soprattutto inizialmente, a proseguire le attività di recupero e potenziamento malgrado le iniziali sconfitte. Inoltre l’infermiere deve essere in grado di assistere il paziente durante tali pratiche ed è quindi tenuto a conoscerle in modo da poter valutarne la corretta esecuzione. Gli spirometri incentivanti sono una tipologia di ausilio sanitario minore e devono essere percepiti come una vera e propria ginnastica7 per prevenire le complicanze possibili a seguito dell’operazione chirurgica. La tecnica per utilizzare lo spirometro incentivante prevede che:

1. Il paziente sia seduto dritto o piegato in avanti; può essere utile che il paziente sia seduto sul bordo della sedia o del proprio letto.

2. Tenere lo spirometro in posizione verticale.3. Invitare il paziente ad espirare normalmente, chiudere la bocca intorno al boccaglio e inspirare

profondamente con la bocca. Il paziente potrà avere la sensazione di bere un frullato denso attraverso una cannuccia8.

4. Tanto profonda sarà l’inspirazione tanto il pistone all’interno dello spirometro si alzerà per la depressione provocata. È importante che l’inspirazione avvenga lentamente in modo che l’aria penetri in tutti gli alveoli e lasciando i polmoni aperti e distesi per un tempo maggiore. Alcuni inalatori sono dotati di spie che avvertono quando l’inspirazione è fatta troppo velocemente.

5. Dopo che il paziente avrà respirato il più profondamente possibile, trattenere il respiro per 3-5 secondi. Settare l’indicatore al livello raggiunto.

6. Togliere la bocca dal boccaglio e espirare lentamente. Invitare il paziente a rilassarsi e a respirare normalmente per alcuni secondi finchè il pistone dello spirometro non sarà ritornato alla base della camera.

7. Ripetere l’operazione per le volte che sono state stabilite dal fisioterapista (solitamente per una decina di volte). L’operazione va ripetuta anche più volte al giorno in base a quanto stabilito dal fisioterapista.

8. Terminata l’esercizio è importante che il paziente prenda un profondo respiro e faccia qualche colpo di tosse per liberare la mucosa dei bronchi.

9. Poiché i pazienti operati per tumore al polmone presentano un’incisione toracica, durante l’esercizio sarebbe opportuno che l’incisione venga sorretta con un cuscino. Questo contribuirà a diminuire il dolore che potrebbe sentire il paziente durante l’esercizio.

Il fisioterapista potrebbe avere come obiettivo, al termine di un determinato ciclo, un determinato innalzamento del pistone dello spirometro al quale corrisponde una determinata capacità respiratoria. Compito dell’infermiere è aiutare il paziente ad arrivare a tale obiettivo, capendone l’importanza, e valutare il raggiungimento dello stesso insieme al fisioterapista (nel caso in cui vi sia una difficoltà a raggiungere tale obiettivo si può procedere ad analizzare con l’esperto se l’obiettivo inizialmente prefissato è adeguato a quella tipologia di paziente).

3. Monitorare e annotare su un grafico i risultati dell’EGA e dell’ossimetria. Registrare i livelli d’ossigeno.

Il monitoraggio permette di avere un’idea chiara della situazione del paziente e permette di rilevare precocemente la comparsa di possibili complicanze quali ipossia e ipercapnia. Sono quindi una serie di azioni messe in atto in collaborazione con altri operatori sanitari al fine di evitare situazioni pericolose e in

7 Viene a volte prescritta prima di un’operazione chirurgica per aumentare le competenze e la capacità respiratorie. Ciò è particolarmente frequente nelle operazioni toraciche d’elezione.8 Traduzione letterale dall’inglese.

alcuni casi mortali per i pazienti che si sono sottoposti a procedure chirurgiche per i tumori del polmone operabili. Attraverso gli esami di laboratorio contenuti in questo NIC è possibile valutare la diminuzione della PaO₂ e l’aumento della PaCO₂ che potrebbe indirizzare verso un supporto ventilatorio. Inoltre le perdite ematiche significative, durante e/o dopo l’operazione chirurgica, possono portare ad una riduzione del trasporto di ossigeno e, quindi ad una riduzione della PaO₂. Risulta particolarmente importante distinguere queste due situazione, poiché il comportamento da seguire in questi casi è differente e un’azione sbagliata, intrapresa soprattutto in una situazione d’emergenza, può facilmente portare a morte il paziente. L’insufficienza respiratoria può, in generale, essere:

Insufficienza respiratoria ipossemica e ipocapnica/normocapnica (PaO₂ <60 mmHg e PaCO₂ normale o ridotta);

Insufficienza respiratoria ipercapnica e ipossemica (PaCO₂>50 mmHg accompagnata da ipossemia e acidosi);

Insufficienza respiratoria da alterato trasporto di ossigeno; Insufficienza respiratoria da alterata utilizzazione periferica di ossigeno (che non verrà presa in

considerazione perché non direttamente in relazione con la chirurgia toracica dei tumori polmonari trattabili).

Nell’insufficienza respiratoria ipossemica il pH sanguigno risulta normale o basico. La funzionalità respiratoria potrebbe restare, almeno inizialmente, adeguata, ma a ciò non corrisponde un adeguato scambio gassoso a livello alveolare. Il paziente in ipossia può presentare dispena, cianosi, tachipnea, tachicardia, ipertensione, agitazione, confusione, delirio e tremore. Sono questi segni e sintomi che richiedono un immediata azione in modo da ridurre le possibili complicanze date da una situazione ipossemica prolungata, quali scompenso cardiaco o lo stroke. In questo caso al paziente, su prescrizione medica, deve essere somministrato O₂, possibilmente con maschere. Il flusso deve essere determinato e prescritto dal medico così come il livello di guardia a cui è necessario somministrarlo9.Nell’insufficienza respiratoria ipercapnica il pH sanguigno risulta acido e l’ipossemia risulta sempre presente. Il paziente può manifestare dispena, cefalea, tachipnea, tachicardia, ipertensione, iperemia priferica e congiuntivale, papilledema e alterazione dello stato di coscienza. Anche questa situazione, dovuta a una mancata eliminazione di CO₂ da parte dell’organismo, deve essere precocemente riconosciuta e trattata per evitare le complicanze cardiache. In questo caso si deve agire con una serie di manovre volte all’aumento della ventilazione (che può essere manuale o artificiale). È necessario che le azioni non siano volte esclusivamente all’ipossemia; la somministrazione di ossigeno, specialmente ad alto flusso, metterebbe il paziente in pericolo di vita per la soppressione dei centri respiratori che percependo un adeguato apporto di O₂, procederebbero ad una depressione della ventilazione che, di conseguenza, aumenterebbe l’acidosi da ipercapnia fino ad arrivare ad una situazione irreversibile. Le azioni infermieristiche, quindi, dovranno essere rivolte alla prevenzione di tale evenienza, e dovrà quindi essere garantita, prima di tutto, un’adeguata azione ventilatoria utilizzando l’ossigeno in modo razionale poiché l’ipossemia stessa è un importante stimolo alla ventilazione. Quando il respiro spontaneo risulta inadeguato o assente è necessario provvedere ad una ventilazione a pressione positiva, anche se la tecnica deve poi essere scelta in base alle circostanze10. Vi può infine essere una insufficienza respiratoria per alterato trasporto di ossigeno, che in relazione alla rimozione chirurgica del tumore al polmone è solitamente correlata ad un’anemia causata dalle notevoli perdite ematiche in fase operatoria e post-operatoria (correlate e non a emorragie). Nel caso vi sia una riduzione dei globuli rossi circolanti o del ferro, si avrà un minor apporto di O₂ ai tessuti periferici e agli organi, compresi quelli vitali. Tale situazione si può presentare, soprattutto inizialmente con cianosi periferica, tachicardia, brividi di freddo. È importante monitorare i livelli di Hb in circolo, attraverso l’emocromo, per valutare la necessità di somministrare trasfusioni di emazie concentrate o ferro per EV.

9 La prescrizione deve essere corretta. Non è sufficiente che il medico scriva “al bisogno”, ma deve esprimere al si sotto di quali valori di mmHg è necessario procedere con la somministrazione.10 Vi sono varie tecniche: ventilazione bocca a bocca (con barriera di protezione), ventilazione bocca-maschera, ventilazione maschera-pallone, ventilazione con uso di ventilatore manuale alimentato da ossigeno o con un ventilatore automatico portatile, intubazione tracheale.

Individuando precocemente situazioni emorragiche o di eccessiva perdita di sangue durante il periodo operatorio e postoperatorio, sarà possibile prevenire carichi eccessivi a livello, soprattutto, del sistema cardiocircolatorio che potrebbero portare al collasso e allo shok. Compito dell’infermiere è quindi monitorare i segni e i sintomi dell’insufficienza respiratoria, qualunque sia la causa, e conoscere attentamente gli esami di laboratorio e i valori di riferimento per poter tempestivamente avvisare il medico in situazioni di rischio.L’emogasanalisi è l’esame clinico per eccellenza che permette di valutare l’equilibrio acido-base ed è eseguita su un campione di sangue arterioso. L’esame prevede la misurazione di diversi parametri di cui i più importanti, nel nostro caso, sono:

pH, che normalmente deve essere compreso tra i 7,35 e i 7,45. Valori superiori indicano ipercapnia;PaCO₂, che a condizioni fisiologiche è entro i 50 mmHg. Valori superiori determinano acidosi.PaO₂, che a condizioni fisiologiche è circa 60 mmHg. Valori inferiori indicano una situazione di ipossia.Concentrazione di bicarbonato, fisiologicamente compreso tra 21 e 28 mmol/l. Valori inferiori determinano acidosi, mentre valori superiori alcalosi metabolica. Eccesso di base (BE), positivo nei casi di alcalosi metabolica, quando è presente un incremento primitivo di bicarbonato e, nell’acidosi respiratoria, come meccanismo di compenso. Al contrario il valore negativo di BE indica un difetto del bicarbonati, primitivo nell’acidosi metabolica e compensatorio nell’alcalosi respiratoria.

L’ossimetria transcutanea permette la misurazione della saturazione percentuale di O₂ dell’Hb. Il pulsiosimetro è uno strumento che permette tale valutazione attraverso la misurazione della luce che viene assorbita in modo diverso dall’emoglobina ridotta (non ossigenata), rispetto all’emoglobina ossidata (emoglobina ossigenata). Si tratta di una metodica non invasiva che permette un monitoraggio continuo. Il limite sta nel non poter misurare la PaCO₂, i bicarbonati e il pH. L’emocromo11 è un esame di facile esecuzione nel quale è possibile valutare i valori di emoglobina e la quantità di emazie circolanti attraverso un prelievo di sangue venoso. Gli indici valutati attraverso l’emocromo sono vari, ma quelli che più interessano ai fini dell’insufficienza respiratoria, per poter capirne l’origine e quindi il trattamento sono:

RBC, cioè la conta dei globuli rossi, generalmente misurati in milioni per millimetro cubo di sangue. È oggi molto attendibile, ma di scarso significato assoluto perché dipende dall’emoconcetrazione dall’emodiluizione del paziente e quindi dai valori di emoglobina e ematocrito del paziente. I valori di riferimento sono: donna 4.000.000; uomo:4.500.000-5.900.000.Hb che ha fisiologicamente valori differenti in base al sesso: donna 12-15,5 g/dL; uomo 13-17,5 g/dL.Ematocrito che è la percentuale di volume di sangue occupato dagli elementi figurati. I valori fisiologici sono: donna 36-47%, uomo 40-48%.MCV (valore medio di globuli rossi): 81-95 fL.MCH (contenuto medio di emoglobina). Valori di riferimento: donna 26,5-34 pg, uomo: 26,6-33,8 pg.MCHC (concentrazione emoglobinica globulare media) indica la percentuale di emoglobina contenuta negli eritrociti a seconda della loro grandezza. Valori di riferimento: donna 31,4-35,8 %, uomo 31,5-36,3 %.Reticolociti, cioè i precursori degli eritrociti. Valori di riferimento 0,5-2,0 %.

Inoltre altrettanto importante risulta la valutazione di transferrina, cioè la proteina di trasporto del ferro prima che questo venga immagazzinato nell’organismo, e di ferritina, cioè la proteina di riserva del ferro

11 Provetta viola contenente anticoagulante EDTA k3.

che sta nel fegato (il vero indice di anemia per mancanza di ferro). Una carenza di ferro è responsabile di anemia sideropenia o microcitica che può determinare un insufficienza respiratoria.Monitorare i valori emersi dai vari esami, emocromo, ossimetria e EGA permette di avere una visione completa e chiara della situazione del singolo paziente e di individuare precocemente le complicanze. Tutto ciò permette di avere un’assistenza standardizzata, attraverso i NIC, ma allo stesso tempo personalizzata secondo le singole esigenze del soggetto monitorato. Inoltre NIC collaborativi e NIC indipendenti permettono di raggiungere i NOC che nel caso di questa patologia sono:

Assenza di sintomi di distress respiratorio; Il paziente dimostra miglioramento della ventilazione e adeguata ossigenazione dei tessuti come

evidenziato dall’EGA nei range normali per il paziente.

Carolina Anna RowePO126 Novembre 2012

BIBLIOGRAFIA: “Piani di assistenza infermieristica. Linee guida per una assistenza personalizzata” ed. Minerva. “Medicina Interna” ed. Mc Graw Hill. http://www.ulss5.it/binary/ulss5/cio/Protocollo_Umidificatori_monouso.1153899372.pdf; http://www.areacritica.net/sito/2011/06/09/lossigeno-terapia-la-gestione-infermieristica-area-

critica/; http://www.aslbrescia.it/media/documenti/protocolli%20infermieri/Assistenza%20ed

%20educazione%20alla%20persona%20con%20tracheostomia.pdf http://www.pangas.ch/International/Web/LG/CH/likelgchconoxiait.nsf/docbyalias/

conoxia_hypoxie http://www.treccani.it/enciclopedia/atelectasia/ http://www.umm.edu/esp_ency/article/000065prv.htm http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/lavori_cesena/Forli_fisioterapia_postoperatorio.pdf https://patienteducation.osumc.edu/Documents/in-sp-mouth.pdf e-learning.med.unifi.it/.../11%20Insufficienza%20Resp%20Acuta.pdf http://e-learning.med.unifi.it/didonline/Anno-VI/emergenze-medchir/Dispense/pdf/

11%20Insufficienza%20Resp%20Acuta.pdf http://it.wikipedia.org/wiki/Emocromo#cite_note-guida-ragionata-1