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DIAGNOSI E TERAPIA AURICOLARE DELL’EMICRANIA
M. RomoliSocietà Italiana Riflessoterapia, Agopuntura, Auricoloterapia (S.I.R.A.A.)
Federazione Italiana Società di Agopuntura (F.I.S.A.)
Cefalee e nevralgie facciali in Medicina Integrata
Genova 23-24 maggio 2015
La Società Internazionale delle Cefalee (IHS) è
l’organizzazione associativa a livello mondiale per tutti
coloro che hanno assunto il dovere professionale –
indipendentemente dalla loro specializzazione – di
aiutare persone affette da disturbi cefalalgici
CLASSIFICAZIONE DELLE CEFALEE
International Headache Society (IHS 2004)
1) Emicrania
2) Cefalea di tipo tensivo (TTH)
3) Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico –
trigeminali
4) Altre cefalee primarie
CRITERI DIAGNOSTICI DELL’EMICRANIA SENZ’AURA:
A.Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B.La cefalea dura 4-72 ore
(non trattata o trattata senza successo)
C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti
caratteristiche:
1. Localizzazione unilaterale
2. Tipo pulsante
3. Dolore con intensità media o forte
4. Aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine
(per es. lavorare, camminare, salire le scale)
D. Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti
condizioni:
1. Presenza di nausea e/o vomito
2. Presenza di fotofobia e fonofobia
CRITERI DIAGNOSTICI DELLA CEFALEA
DI TIPO TENSIVO (Tension Type Headache - TTH)
- sporadica:A.Almeno 10 episodi che si verifichino in media < 1 giorno
al mese (< 12 giorni all’anno e che soddisfino i criteri B-D
B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni
C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti
caratteristiche:
1. Localizzazione bilaterale
2. Qualità gravativo-costrittiva (non pulsante)
3. Intensità lieve o media
4. Non è aggravata dall’attività fisica di routine,
come lavorare, camminare o salire le scale
D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
1. Assenza di nausea e vomito (può manifestarsi anoressia)
2. Può essere presente fotofobia oppure fonofobia,
ma non entrambe
CRITERI DIAGNOSTICI DELLA CEFALEA
DI TIPO TENSIVO (TTH)
- frequente:Almeno 10 episodi che si verifichino in media 1 volta
al mese, ma < 15 giorni al mese per almeno 3 mesi l’anno e
che soddisfino i criteri B-D
- cronica: Almeno 10 episodi che si verifichino in media 15 giorni
al mese da > 3 mesi ( 180 giorni all’anno) e
che soddisfino i criteri B-D
TUTTI E TRE I SOTTOTIPI DI TTH SONO ASSOCIATI
O NON A DOLORABILITA’ DEI MUSCOLI PERICRANICI
Si tratta del tipo più frequente di cefalea primaria: la sua prevalenza
nell’arco della vita nella popolazione generale varia dal 30 al 78%,
secondo i vari studi. Nello stesso tempo è la cefalea primaria meno
studiata, nonostante produca l’impatto socio-economico più alto.
I meccanismi precisi sottesi alla cefalea di tipo tensivo non sono
conosciuti. E’ molto probabile che i meccanismi del dolore
periferico giochino un ruolo nella TTH sporadica e frequente,
mentre i meccanismi del dolore centrale avrebbero un ruolo più
importante nella TTH cronica.
Vi sono motivi per ritenere che tra i pazienti cui viene diagnosticata
una cefalea di tipo tensivo sporadica ce ne siano alcuni con forme
lievi di emicrania senz’aura, e tra quelli ai quali viene diagnosticata
una cefalea di tipo tensivo cronica alcuni con emicrania cronica.
STRUTTURE ALGOGENE DEL CRANIO
• l’encefalo non ha recettori dolorifici!
• la cefalea implica l’attivazione di fibre dolorifiche che innervano
le strutture algogene intracraniche e/o extracraniche
L'emicrania viene spesso considerata un
fenomeno neurobiologico complesso,
legato ad alterazioni transitorie del
funzionamento delle cellule nervose senza
documentabili alterazioni strutturali
grossolane del sistema nervoso
IPOTESI PATOGENETICHE DELL’EMICRANIA
Ipereccitabilità neuronale corticale
che origina a livello occipitale come
«onda di depolarizzazione propagata»?
Disfunzione del tronco encefalico?
Nucleo dorsale del rafe e locus coeruleus
ENTRAMBI?
Recentemente nei pazienti con cefalea
primaria sono state rilevate piccole
anomalie del SNC, chiamate «Neurological
Soft Signs» (NSS), considerate dei marker
potenziali di alterazioni cerebrali minori a
livello dei circuiti cerebello – talamico –
prefrontali
Tremolizzo L, Ferrario S, Pellegrini A et al.
Neurological Soft Signs (NSS) in primary headache patients.
Neuroscience Lett 2015 595: 41-44.
• Zhang Y, Li KS, Liu H et al. Acupuncture treatment modulates the
resting-state functional connectivity of brain regions in migraine
patients without aura. Chin J Integr Med. 2015 Apr 6. [Epub ahead of
print]
• Li K, Zhang Y, Ning Y, Zhang H et al. The effects of acupuncture
treatment on the right frontoparietal network in migraine without aura
patients. The Journal of Headache and Pain (2015) 16:33.
RESEARCH ARTICLE Open Access
Department of Neurology and Stroke Center, Dongzhimen Hospital, The
First Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,
Beijing 100700, China
LA CONNETTIVITA’ FUNZIONALE DEL CERVELLO
IN PAZIENTI EMICRANICI
La migliore revisione sistematica e meta-analisi sull’agopuntura e la
fMRI è stata finora quella di Huang e coll. del 2012.
149 articoli (1999-2009) in inglese, cinese, coreano e giapponese
sono stati inclusi nell’analisi descrittiva e di questi 34 sono stati
considerati idonei per la meta-analisi
Huang W., Pach D, Napadow V, Witt C et al. Characterizing
acupuncture stimuli using brain imaging with fMRI – A systematic
review and meta-analysis of the literature. PLoS ONE 2012; 4: 1-19
(168 referenze)
76 studi hanno esaminato l’attività cerebrale (sia in termini di
attivazione che di disattivazione) di 37 punti di agopuntura, tra cui
SP6, PC6, ST36, LR3 e LI4, per il loro ampio spettro terapeutico e
per il loro frequente uso nella pratica
La diversa attività cerebrale (rosso = attivazione, blu= disattivazione, giallo =
sovrapposizione) di 18 punti di agopuntura diversi sec. Huang e coll.
In confronto con i soggetti controllo, i pazienti con emicrania senz’aura
mostrano di base una ridotta connettività funzionale a livello del giro
precentrale sinistro, del giro sopramarginale sinistro, del lobulo parietale
inferiore sinistro e del giro postcentrale sinistro
Confrontando il pre e post agopuntura (4 settimane di trattamento) i pazienti
con emicrania senz’aura, rispetto ai controlli, mostrano un’aumentata
connettività funzionale a livello del giro precentrale sinistro, del lobulo
parietale inferiore sinistro e del giro postcentrale sinistro
Trattografia delle vie di connessione tra talamo (zona di
partenza) e le regioni di interesse (ROI):
•ROI1 (rosa): regioni cerebrali con ridotta connettività
funzionale nei pazienti emicranici rispetto ai controlli prima del
trattamento
•ROI2 (arancione): regioni cerebrali con aumentata connettività
funzionale dopo l’agopuntura nei pazienti emicranici
•ROI3 (blu): il giro precentrale sinistro.
Le fibre che collegano il talamo con le regioni ROI1, ROI2 e
ROI3 sono rispettivamente in rosso, giallo e azzurro
TRATTAMENTO CON AGOPUNTURA:
•eseguito da agopuntore con 7 anni di esperienza
•5 sedute la settimana per 4 settimane (30 minuti l’una) con
aghi da 0.25 x 40 mm ruotati in senso orario-antiorario fino a
ottenimento della sensazione de-qui e lasciati in situ per 30 minuti
•durante il periodo di 4 settimane fu sospeso il trattamento di profilassi
e fu concessa solo l’assunzione di analgesici in caso di attacco di
emicrania, registrandone le dosi e gli effetti
• la scelta dei punti fu eseguita secondo le «linee guida cinesi per
il trattamento dell’emicrania»:
TE 23, GB 8, GB 20, Tayang, LI 4, LV 3, TE 5, GB 34, GB 41
Li K, Zhang Y, Ning Y, Zhang H et al. The effects of acupuncture treatment
on the right frontoparietal network in migraine without aura patients. The
Journal of Headache and Pain (2015) 16:33
Mentre in letteratura ci sono numerosi articoli che indicano
l’efficacia dell’agopuntura somatica nella terapia
dell’emicrania, non si può dire altrettanto
dell’auricoloterapia
Le ragioni di questa carenza sono molteplici:
•la “giovane età” del metodo (scoperto da Paul Nogier nel
1957)
•la diversa interpretazione del sintomo “cefalea” nelle
diverse mappe auricolari
•l’insufficiente conoscenza delle aree auricolari specifiche
associate con l’emicrania
Padre Ezio al lavoro. Farmacia S. Anna di Genova (17° secolo)
“Nos medicinam paramus, Deus dat nobis salutem”
QUALI PUNTI/AREE AURICOLARI SONO STATE
ASSOCIATE SECONDO LE VARIE SCUOLE AL
SINTOMO “CEFALEA”?
•ci sono notevoli divergenze a seconda che le mappe
siano state concepite in Occidente o in Oriente
• da un punto di vidta terapeutico non sappiamo se
i punti in caso di attacco acuto valgono anche per
una terapia profilattica come avviene correntemente
nella terapia farmacologica
Oleson TD et al. An experimental evaluation of auricular
diagnosis: the somatotopic mapping of musculoskeletal
pain at ear acupuncture points. Pain, 1980; 8: 217-229
AT1 = fronte
AT2 = tempia
AT3 = occipite
CO11 = pancreas/
vescica biliareTF4 = Shen men
HX8 = tubercolo Darwin
P1 = cuore (sup. mediale)
P5 = rene “
R1 = radice sup. orecchio
R3 = radice inf. “
AH12 = collo
AH13 = vert. cervicali
Punti e aree della mappa standardizzata cinese (1992-2008)
con l’indicazione generica “headache” (cefalea).
CO11 – PANCREAS/VESCICA BILIARE è l’unica
ad avere l’indicazione “migraine” (emicrania)
(fengxi)
(naogan)
1 = vescica
2 = rene
3 = pancreas
3a = vescica biliare
4 = fegato
5a = esofago
5b = cardias
5c = stomaco
5d = intestino tenue
5e = colon
6 = polmone
7 = cuore
8 = parte sottocorticale
9 = parte endonasale
10 = parte endocrina
11 = milza
mappa storica di Nogier, DZA 1957
INSUFFICIENTE CONOSCENZA DELLE AREE
AURICOLARI SPECIFICHE ASSOCIATE CON
L’EMICRANIA:
il nostro gruppo di studio ha affrontato l’argomento
sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico
DIAGNOSI AURICOLARE:
• ISPEZIONE
• DETEZIONE PUNTI SENSIBILI ALLA PRESSIONE
• DETEZIONE ELETTRICA DEI PUNTI A < RES. ELE.
• “NEEDLE CONTACT TEST”
Ispezione PPT ESRT (-)tre metodi
insieme
% successo
diagnostico
52.2% 33.7% 33.2% 78.6%
95% intervallo di
confidenza della differenza
confronto media super. infer. p
Ispezione – PPT 18.5% 16.8% 20.3% <0.001
Ispezione – ESRT (-) 19.0% 17.2% 20.9% <0.001
PPT – ESRT (-) 0.5% -1.1% 2.1% NS
Ispezione – 3 metodi -26.4% -27.6% -25.3% <0.001
Validazione della diagnosi auricolare in cieco su
506 pazienti (5641 sintomi); ispezione; PPT = punti sensibili
alla pressione ESRT (-) = punti a < resistenza elettrica
Romoli M. La diagnosi in Agopuntura Auricolare. CEA 2015
Il medico che impara ad applicare metodi
diagnostici diversi è in grado di
comprendere meglio i disturbi dei suoi
pazienti
Ispezione PPT ESRT(-) 3 metodi
insieme
% successo
diagnostico totale
in 506 pazienti
52.2% 33.7% 33.2% 78.6%
% successo
diagnostico in 170
pazienti con
emicrania
72.3% 38.2% 21.7% 82.6%
CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE (Pata, Romoli 2000)
1) Alterazioni vascolari :
Pallore , Iperemia , Teleangectasie, Angiomi
2) Alterazioni pigmentarie:
Discromie, Macchie, Nevi
3) Alterazioni della cheratinizzazione:
Discheratosi, Distrofia
4) Alterazioni della struttura cartilaginea:
Ipertrofia, Ipotrofia
5) Alterazioni della struttura cutanea:
Depressioni, Pliche, Incisure
6) Alterazioni della struttura delle ghiandole sebacee:
Grani di miglio, Cisti sebacee, Comedoni
Romoli M, Poggiali C, Vettori F.
Un contributo allo studio di nuove aree del lobulo auricolare
per la diagnosi e la terapia delle cefalee essenziali.
Min Riflessoter Laserter 1984; 2:61-82
Ispezione auricolare in 102 soggetti consecutivi affetti da
«cefalea primitiva o essenziale» secondo Sicuteri,
escludendo quindi le cefalee secondarie (RX cranio e
RX rachide cervicale, EEG, visita oculistica, esami
ematochimici, test induzione della cefalea con trinitrina,
test di ischemia al braccio destro e sinistro,
misurazione ripetuta pressione arteriosa)
Fotografia di entrambi i padiglioni auricolari e
trascrizione di tutte le alterazioni cutanee su
«disegno planimetrico del padiglione» con
suddivisione del lobulo in settori con vertice
nel punto Zero
Romoli M, Poggiali C, Vettori F.
Un contributo allo studio di nuove aree del lobulo auricolare
per la diagnosi e la terapia delle cefalee essenziali.
Min Riflessoter Laserter 1984; 2:61-82
• importanza diagnostica soprattutto delle
alterazioni pigmentarie (macchie,
discromie, nevi melanocitici)
• importanza della parte distale del lobo
rispetto alla parte prossimale (2 : 1)
RISULTATI:
• in alto paziente di 33 anni sofferente di emicrania senz’aura da almeno 10 anni
(sede fronto-temporale bilaterale con prevalenza sinistra)
• in basso paziente di 79 anni che aveva sofferto di emicrania cronica bilaterale
per 40 anni (sede orbitaria, temporale e occipitale)
Romoli M, Allais G. et al. Ear acupuncture in the control of migraine pain:
Selecting the right points by the “needle-contact test”.
Neurol Sci 2005; S158-S161
15 femmine di età media di 42 anni con
attacco emicranico in atto:
su 62 punti sensibili rilevati (4,1 a paziente)
solo 33 punti (2,2 a paziente) sono risultati
attivi sul dolore a distanza di 3 minuti.
Di questi la maggioranza (21 pari a 63,6%)
hanno dato una risposta positiva fin
dal 1° minuto. Controllo significativo e
stabile del dolore a 15, 30 minuti e 24 ore
Ear acupuncture in unilateral migraine pain.
G. Allais, M. Romoli, S. Rolando,
I. Castagnoli Gabellari and C. Benedetto.
Neurol Sci 2010; 31 suppl 1: S185-7
Riduzione del dolore in 15 pazienti con attacco di emicrania in
T1 (1 minuto dopo il contatto dell’ago per 10 sec);
in T2 (5 minuti dopo); in T3 (15 minuti dopo) e T4 (30 minuti dopo)
94 femmine con attacco emicranico senz’aura
randomizzate in due gruppi: gruppo A
(età media 35,9), grupppo B (età media 33,2).
Il gruppo A è stato trattato con ASP sulla zona
appropriata M (emicrania), il gruppo B è stato
trattato sulla zona non appropriata S (sciatico).
Misura della VAS del dolore in acuto a 10, 30,
60, 120 minuti e a 24 ore.
Riduzione significativa VAS nel gruppo A
a 10, 30, 60 e 120 minuti (p<0,001)
Ear acupuncture in the treatment of migraine
attacks: a randomized trial on the efficacy
of appropriate vs. inappropriate acupoints.
Allais G, Romoli M, Rolando S et al.,
Neurol Sci 2011; 32 (Suppl): S173-S175
Rappresentazione delle aree utili sulla mappa cinese contemporanea
per la terapia dell’emicrania (a sinistra) e della TTH (a destra)
naogan naogan
CEFALEA MISTA :
quando le due forme di
cefalea sono presenti nello stesso soggetto,
contemporaneamente o in epoche diverse
della vita
giovane di 25 anni affetto da cefalea mista, alcuni
membri della famiglia con emicrania:
2 nevi su 3 sono allineati
ragazza di 29 anni affetta da cefalea mista con possibili intolleranze
alimentari e somatizzazione d’ansia in risposta di stress
Romoli M, Allais G, Airola G, Fornari E et al.
Ear acupuncture and fMRI: a pilot study for assessing the specificity
of auricular points. Neurol Sci 2014; 35 (Suppl): S189-S193
I PUNTI TESTATI CON fMRI SONO STATI:
• POLLICE (a)
• TRONCO ENCEFALICO naogan (b)
Lo scopo di questo studio è
stato quello di verificare attraverso
la fMRI l’ipotesi della specificità
di due punti auricolari aventi:
• localizz. topografica differente
• significato clinico differente
• essendo stati identificati con
metodi diagnostici diversi
La stimolazione del punto
pollice attiva bilateralmente
la zona dell’opercolo parietale,
regione dell’area
somatosensoriale SII
La stimolazione del punto
naogan attiva in modo
significativo le regioni corticali
e limbiche che fanno parte
della pain matrix
coinvolta nella elaborazione
delle componenti affettive –
cognitive della percezione
del dolore.
Il piano assiale mostra le
Attivazioni profonde.
( Le Colorbar rappresentano
i valori T)Romoli M, Allais G, Airola G et al.
Ear acupuncture and fMRI: a pilot study for assessing the specificity
of auricular points. Neurol Sci 2014; 35 (Suppl): S189-S193
Quali sono le modalità di stimolazione
del padiglione riportate in letteratura
per la terapia dell’emicrania
senz’aura?
aghi auricolari semplici (sopra) e a “semipermanenza” (sotto)
(Romoli M, Agopuntura Auricolare, UTET 2003)
(Romoli M et al, Ear Acupuncture in the control of
migraine pain: selecting the right acupoints by the
“needle-contact test”, Neurol Sci 2005; 26: S158-S161)