Diabete di tipo 2 in medicina generale

dalla gestione integrata al diseasemanagement della sindrome

metabolica

Dott. Donato Zocchi MMG

La Gestione Integrata del Diabete e la Medicina basata sulle prove di efficacia

La differenziazione professionale-organizzativa

Oggi: Sistema assistenziale di tipo settoriale-specialistico con soggetti erogatori specializzati nel fornire assistenza per diversi gradi di complessità clinico-assistenziale.

differenziazione professionale: la rapida evoluzione delle conoscenze mediche e l’elevato grado di innovazione tecnologica hanno reso di fatto necessario un processo di specializzazione delle professionalità sempre più spinto.

differenziazione organizzativa: le stesse ragioni possono essere considerate alla base di un certo grado di differenziazione delle strutture in relazione alla complessità e tipologia della casistica trattata.

I possibili problemi

Un certo grado di differenziazione favorisce l’efficienza tramite l’ottimizzazione tecnico-funzionale, ma produce diversità e frammentazione.

problema del coordinamento tra operatori, teso a produrre un’azione diagnostico-terapeutica coerente ed efficace nell’interesse esclusivo della salute del paziente.

La scarsa integrazione, soprattutto informativa, e lo scarso coordinamento delle risorse può essere causa di aumento delle prestazioni specialistiche, dei ricoveri inappropriati, di allungamento delle liste d’attesa a carico dei livelli di assistenza più elevati, ecc.

Il ruolo del paziente

La pratica medica moderna è strutturata secondo una gerarchia che vede il medico al vertice della scala con il paziente al livello più basso: l’atteggiamento atteso dal paziente, una volta segnalato al proprio medico lo stato di malessere, è quello di “consegnarsi” a lui e di seguire attentamente le sue indicazioni.

Queste forme di passività ed elusione delle proprie responsabilità, che riflettono l’atteggiamento di molti pazienti, sono tra le cause del fallimento di molti programmi di prevenzione e di promozione della salute.

Esigenza di nuove forme di responsabilizzazione e di coinvolgimento attivo nel processo di cura perché l’assistito ed i suoi familiari possano acquisire gli strumenti per autogestirsi e collaborare con il proprio medico (patient empowerment).

Nuovi modelli assistenziali

La necessità di recuperare spazi di integrazione e coordinamento nella gestione delle cure e di introdurre sistemi di partecipazione attiva del paziente al processo di cura, preservando al tempo stesso la specializzazione delle risorse professionali e la sostenibilità economica ha visto nascere nuovi modelli assistenziali che, con un termine molto generale, possiamo definire di gestione integrata.

La gestione integrata

Questi approcci sono accomunati dal fatto di essere sistemi organizzati, integrati, proattivi, orientati alla popolazione, che pongono al centro dell’intero sistema un pazienteinformato/educato a giocare un ruolo attivo nella gestione della patologia da cui è affetto. L’enfasi è, dunque, sulla continuità assistenziale attraverso una maggiore integrazione e coordinamento tra i livelli di assistenza ed un coinvolgimento attivo del paziente nel percorso di cura.

Comunità Sistema sanitario

Organizzazione dell’assistenzaRisorse e strategie

Sistema informativo

Progetto

organizzativo

Supporto

alle decisioni

Supporto

all’autogestione

Team preparato proattivo

Persona informata

attiva

Interazioni utili

Miglioramento degli esiti

Chronic Care Model

Gestione della malattiaOrganizzata, Proattiva, di Popolazione, Integrata

RiguardaSistemi sanitariErogatori di serviziPazienti, popolazioni

Sistemi sanitariStruttureProcessiRisorse

Gestione del singolo caso

Erogatori di serviziConoscenzeAttitudiniComportamenti

Pazienti, popolazioni

Esito intermedio

Esito finale

Conoscenze

Comportamenti:dietapressione art.…

Mediatori psicosociali

Disease Management

Gli elementi fondamentali di un Sistema di Gestione Integrata

Linee guida diagnostico-terapeutiche e organizzative condivise

Modelli cooperativi che coinvolgano gruppi multidisciplinari e multiprofessionali di operatori sanitari.

Supporto formativo ai pazienti per l’autogestione della patologia (patientempowerment)

Sistemi informativi idonei per i processi di identificazione della popolazione target, per la valutazione di processo e di esito, per svolgere una funzione proattiva di richiamo dei pazienti all’interno del processo, per condividere, efficacemente e tempestivamente, le informazioni necessarie alla gestione dei pazienti.

La formazione continua per gli operatori preposti alla gestione del percorso

La Medicina basata sulle prove di efficacia

Sulla base di quali conoscenze scientifiche vengono definite le Linee Guida ?

EBM: La Medicina basata sulle prove di efficacia

Il deliberato, esplicito e accurato uso delle migliori prove di efficacia disponibili per prendere decisioni relative all’assistenza del singolo paziente. La pratica dell’EBM richiede la integrazione dell’esperienza clinica del singolo medico, con le migliori prove d’efficacia disponibili derivate dalla ricerca sistematica, con il sistema dei valori del singolo paziente e con le circostanze della sua malattia.Evidence Based Medicine : Come praticare e insegnare la medicina basata sulle prove di efficaciaS.E. Straus, W. S. Richardson, P. Glasziou, R. B. Haynes (Pensiero Scientifico Editore)

La quantità delle informazioni derivanti dalla letteraturascientifica sta costantemente crescendo

Molti tipi di informazioni sono necessari nei processidecisionali

In Sanità è importante che i “decisori” siano in grado diutilizzare l’evidenza epidemiologica

Il giudizio è raramente basato sui risultati di un solostudio

Il ruolo delle Revisioni Sistematiche

SIMG-BO

Il Passato

• 1998-99 progetto sperimentale di gestione integrata del paziente diabetico con 37 MMG coinvolti

• 2000 allargamento del progetto per aumentare la copertura assistenziale dei diabetici di tipo 2 applicando una linea guida comune sia per i pazienti i cui MMG aderivano sia i pazienti dei non aderenti

SIMG-BO

Il Presente• Linee guida clinico-organizzative per il

management del diabete mellito finalizzate a fornire criteri clinici e organizzativi per rendere omogeneo sul territorio regionale l’approccio clinico-assistenziale e terapeutico al paziente diabetico e per monitorare la qualità dell’assistenza secondo le strategie individuate per prevenzione diagnosi trattamento e follow-up e per integrazione professionale tra CD e MMG

SIMG-BO

Il Futuro

• Stratificazione della popolazione per poter meglio personalizzare i processi assistenziali

• Individuare indicatori di risultato utili a valutare gli interventi messi in atto

• La sindrome metabolica !!

SIMG-BO

Perché è importante che Il MMG effettui un regolare follow-up del Paziente con

DM ?

SIMG-BO

• Il diabete è una malattia sociale per la sua elevata incidenza e prevalenza

• Principale causa di cecità in età lavorativa• di insufficienza renale• di amputazioni degli arti inferiori• di alto rischio CV

SIMG-BO

Perché è utile la gestione integrata di tali pazienti?

SIMG-BO

Assistenza Integrata

… una partecipazione congiunta dello specialista e del MMG in un programma stabilito d’assistenza nei confronti dei pazienti con patologie croniche in cui lo scambio di informazioni, che vanno oltre la comune routine, avviene da entrambe le parti e con il consenso informato del paziente.

SIMG-BO

Necessità di una gestione integrata in diabetologia

• aumento della prevalenza del diabete tipo 2• necessità di razionalizzare al meglio le risorse

disponibili• evoluzione, sempre più specialistica, della S.D.• recupero di professionalità e motivazione del

MMG

SIMG-BO

• È strategico il lavoro interdisciplinare in TEAM• Il paziente è la componente più importante del

team• Maggior compliance del paziente attraverso la

programmazione delle visite e il richiamo periodico

• Programmazione di attività educativo-formative• Adesione dei pazienti ad un percorso assistenziale

SIMG-BO

Obiettivi del piano di riorganizzazione dell’assistenza ai pazienti diabetici

estendere la copertura assistenziale ai pazientidiabetici

qualificare l’assistenza erogata dai Servizi per i pazienti insulino trattati e complicati

migliorare l’assistenza ai pazienti di tipo 2 non complicati attraverso l’offerta di un monitoraggio attivo da parte del MMG in stretta collaborazione con i Servizi

ottimizzare l’utilizzo delle risorse e razionalizzare il percorso assistenziale dei pazienti diabetici

SIMG-BO

Pazienti interessati

• Il percorso di assistenza integrata è rivolto a tutti i pazienti ambulatoriali affetti da diabete di tipo 2 non insulino-trattati esenti da complicanze micro-macrovascolari o con complicanze lievi e stabilizzate

SIMG-BO

Grado lieve Grado medio-severo

Retinopatia Le uniche alterazioni rilevabili a carico della retina sono la presenza di rari microaneurismi e/o microemorragie

Microaneurismi e/o microemorragie numerose e/o maculari, essudati e/o IRMA e/o edema maculare e/o areee ischemiche e/o proliferazione di neovasi

Nefropatia Riscontro isolato di microalbuminuria (escrezione di albumina 20 g/ml)

Microalbuminuria persistente, macroalbuminuria, elevazione della creatinina

Neuropatia periferica Parestesie lievi e transitorie a livello degli arti inferiori

Parestesie dolorose degli arti inferiori e/o deficit sensitivo – motorio clinicamente evidenziabile

Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica nota e in trattamento, clinicamente stabile e compensata, monitorata in ambiente specialistico

Cardiopatia ischemica al primo esordio clinico o cardiopatia già nota clinicamente instabile

Arteriopatia ostruttiva periferica Claudicatio intermittens in assenza di lesioni trofiche nota e in trattamento, clinicamente stabile

Claudicatio al primo esordio clinico o arteriopaita nota in evoluzione clinica e/o con dolore a riposo e/o lesioni trofiche

Vasculopatia cerebrale Vasculopatia cerebrale nota e in trattamento, clinicamente stabile e compensata, monitorata in ambiente specialistico

Vasculopatia cerebrale al primo riscontro o già nota e clinicamente instabile

Tab. 1 DEFINIZIONE DI GRAVITÀ DELLE COMPLICANZE

SIMG-BO

Metodi e strumenti• La formazione continua dei MMG• La definizione dei compiti competenze e attività dei

MMG e CSD• Un’adeguata organizzazione dello studio del MMG• L’utilizzo di strumenti di comunicazione tra CSD e

MMG• La raccolta dati• La verifica di qualità dei processi e dei risultati

SIMG-BO

COMPITI DEL MMG

• Prevenzione primaria• Educazione sanitaria e counseling del pz.diabetico dei

suoi familiari e dei soggetti a rischio per diabete mellito• Gestione della terapia farmacologica• correggere i comportamenti alimentari errati dei pazienti

diabetici e gestire il piano alimentare• Gestire il follow-up del paziente diabetico incollaborazione col CSD

• Diagnosticare precocemente le complicanze della malattiadiabetica

SIMG-BO

COMPITI DEL MMG• Organizzare il proprio Studio Medico ( ambulatori per

patologia) per una gestione ottimale dei pz. Diabetici• Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera

omogenea con i CSD di riferimento mediante apposite cartelle cliniche cartacee o computerizzate

• Collaborare con gli specialisti per la ricerca in campo diabetologico

• Acquisire consenso informato

SIMG-BO

Fattori di rischio per il diabete di tipo 2

• Età > 45 anni• BMI > 25• Storia familiare di diabete• Inattività fisica abituale• Gruppo etnico ad alta prevalenza di diabete tipo 2• Ipertensione• Dislipidemia (Trigliceridi elevati e colesterolo HDL basso)• S. ovaio policistico• Storia di malattia vascolarePregresso • Diabete Gestazionale o pregresso parto di neonato macrosomico• Pregresso riscontro di Alterata glicemia a digiuno (110-125 mg/dl)

o di Ridotta Tolleranza al Glucosio (glicemia al 120° min del carico orale di glucosio fra 140 e 200 mg/dl)

SIMG-BO

Attività del MMGATTIVITA’ CADENZA

VISITA MEDICA GENERALE orientata alla patologia diabetica ( § 6.7)

semestrale

GLICEMIA BASALE E GLICOSURIA trimestraleCOMPILAZIONE LIBRETTO GESTIONE INTEGRATA

COUNCELING

PRESCRIZIONE ESAMI DEL FOLLOW-UP (Tab. 2)

semestrale

CHIAMATA ATTIVA DEI PZ. CHE NON SI PRESENTANO AI CONTROLLI

trimestrale

SIMG-BO

Esame clinico periodico del paziente da parte del MMG

ANAMNESI ORIENTATA AL PROBLEMA• Polidipsia, poliuria, disuria, prurito genitale, disturbi visivi,

parestesie, dolori neuropatici, disturbi della sfera sessuale, angina pectoris, claudicatio intermittens.

• ESAME OBIETTIVO GENERALE:RILEVAZIONE DATI ANTROPOMETRCI• Peso, altezza e calcolo del BMI• Circonferenza vita APPARATO CARDIOVASCOLARE:• Auscultazione cardiaca• PA in clino e ortostatismo

SIMG-BO

Esame clinico periodico del paziente da parte del MMG

SSSSSSSIIIIIIIIIIIMMMMMMMMG BBBBBBBBBBBBOOOOOOOO

APPARATO CARDIOVASCOLARE:• Auscultazione cardiaca• PA in clino e ortostatismo• Valutazione dei polsi arteriosi (femorale, tibiale posteriore,

pedidio e carotideo)• Ricerca di soffi vascolari in sede latero-cervicale e inguinale• ESAME NEUROLOGICO:• Valutazione della neuropatia somatica:• Forza muscolare (stazione eretta sulle punte e sui talloni)• Riflessi osteo-tendinei (achilleo, rotuleo)• ESAME DELLA CUTE:• Necrobiosis lipoidica, Acanthosis nigricans, balanopostite• PIEDE:• Colore e aspetto della cute, polsi arteriosi, deformità, callosità,

onicopatie, edema, ulcere, gangrene.

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Follow-up del paziente con diabete tipo 2 conclamato

OGNI 3 MESI• Glicemia a digiuno• Glicosuria e chetonuria su urine di 24 ore• Pressione arteriosa • Peso corporeoOGNI 6 MESI• HbA1c• Microalbumina urinaria (su campione delle prime urine del mattino) • Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (vedi § 6.7)OGNI ANNO• Creatinina• Uricemia• Colesterolo totale, HDL-colesterolo, Trigliceridi, Colesterolo LDL (valore

calcolato)• GOT, GPT

SIMG-BO

Esami strumentali e visite di follow-upOgni 2 anni Ogni anno*

ECG In assenza di:precedenti anamnestici e/o segni e/o sintomi di cardiopatia ischemicaaltri fattori di rischio cardiovascolare

In presenza di:precedenti anamnestici e/o segni e/o sintomi di cardiopatia ischemicaaltri fattori maggiori di rischio cardiovascolare

Es. oftalmoscopico In assenza di Retinopatia Diabetica al precedente controllo

In presenza di Retinopatia Diabetica lieve-moderata

Visita presso i CSD In pazienti con età > 70 anni in buon compenso metabolico (HbA1c 8.0%) e senza complicanze

Tutti i pazienti non compresi nella definizione data nella casella sinistra

*La presente tabella riporta il protocollo diagnostico minimo per i pazienti con diabete mellito tipo 2. Quando vi siano segni o sintomi di una complicanza d’organo o ne sia accertata la presenza il percorso diagnostico terapeutico da seguire è quello relativo alla complicanza d’ organo presente o sospetta.

SIMG-BO

EMERGENZA ASSOLUTA (INVIARE PER IL RICOVERO IN OSPEDALE) in caso di:

• Chetoacidosi: glicemia > 250 + presenza di chetoni nelle urine + segni clinici di acidosi (alito acetonico, vomito, dolori addominali, polipnea) e/o disidratazione e/o compromissione del sensorio

• Iperosmolarità non chetosica: iperglicemia severa (>400 mg/dl), disidratazione, compromissione del sensorio

• Ipoglicemia grave con neuroglicopenia: glicemia < 50 mg/dl senza risoluzione dopo trattamento

• Complicanze acute dell’apparato cardio-vascolare• Gangrena diabetica.

SIMG-BO

URGENZA 24 ore ( invio urgente al CSD) • scompenso acuto (glicemia > 250 mg/dl e/o

chetonuria in assenza di segni clinici di acidosi e/o disidratazione e/o compromissione del sensorio)

URGENZA DIFFERITA • Chetonuria • HbA1c > 12% in assenza di segni di scompenso acuto• Severe e/o ripetute ipoglicemie

SIMG-BO

VISITE NON PROGRAMMATE NON URGENTI PRESSO I CSD (prenotazione CUP)

Casi in cui è necessario attivare una consulenza da parte del MMG:

• Inadeguato compenso metabolico ( HbA1c > 9%)• Frequenti episodi di ipoglicemia non severa• Complicanze neurologiche, renali, oculari in rapida

evoluzione• Complicanze macrovascolari in rapida evoluzione• Piede diabetico (comparsa di ulcerazioni o infezioni)• Gravidanza in diabetica di tipo 2 non insulino trattata

SIMG-BO

Visite programmate

• Al momento della diagnosi• Valutazione periodica (annuale o biennale) per

i tipi 2 non insulino-trattati• Secondo gli intervalli programmati da CSD per

i tipi 1 e/o gli insulino-trattati e/o complicati • Diabete Gestazionale

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Accesso al Percorso di Assistenza Integrata 1Diabete di prima diagnosi

Valutazione clinica iniziale MMG

Il diabete è in buon controllo (nota 1)?

CounselingImpostazione terapia (LG clinico-organizzative Reg. Emilia Romagna 2003)Completamento esami clinico-laboratoristici (PAD 5 + 7)Invio al CSD con esito degli esami entro 12 mesi

CounselingImpostazione terapia iniziale (LG clinico-organizzative Reg. Emilia Romagna 2003)Invio al CSD con modalità programmata o urgente (nota 2)

sì

no

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Accesso al Percorso di Assistenza Integrata 2

Inquadramento diagnostico

CSD

Tipo di diabete e grado di controllo

Tipo 1

Follow up c/o CSD

Tipo 2 in cattivocompenso/complicato

Presa in carico temporanea c/o CSD

Tipo 2 in buoncompenso

Protocollo di assistenzaintegrata

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Protocollo di assistenza integrata

Invio al CSD per visita Programmata (ogni 1-2 anni)

MMG

Controllo stabile +complicanze assenti/lievi

sì

Invio al CSD per visita non programmata

MMG

Invio al MMG con refertoCSD

Presa in carico temporanea c/o CSD

Il pz. rientra nei criteri dieleggibilità per l’assistenza integrata?

no

Presa in carico definitivaCSD

sì

no

Monitoraggio clinico-metabolicoMMG

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CRITICITÀ

• Disomogeneità delle esperienze fatte nelle diverse realtà territoriali

• Mancanza di un data base comune• Mancanza di supporti organizzativi adeguati e di

comunicazione• Mancanza di ritorno delle informazioni

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Miglioramento delle cure• Prevenzione e promozione della salute non solo nei

riguardi degli stili di vita del cittadino ma soprattutto nella sua responsabilizzazione

• Modalità di realizzazione del PDT con strategie di riorganizzazione della struttura– Funzionamento in rete dei servizi– Integrazione tra professionisti– Integrazione delle strutture

SIMG-BO

Miglioramento delle cure

• Gestione e presa in carico del paziente cronico dando risposte integrate e univoche sia dal punto di vista sanitario che sociale

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“Fattori” Per Un Efficace“SHARED CARE”

• Cooperazione e coinvolgimento del paziente durante la formulazione degli obiettivi e il momento di verifica degli stessi

• Formazione continua specifica diabetologica per il MMG

• Stesura di un protocollo scritto e condiviso sulla gestione il trattamento e il follow-up del paziente

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“Fattori” Per Un Efficace“SHARED CARE”

• Presenza di un efficace sistema di archivazione dati (Patient record)

• Un efficace Recall system• Un valido sistema di comunicazione• Ambulatorio dedicato

Vantaggi per la CSD• riconoscimento attività

specialistica• acquisizione di funzioni:

formazione dei MdMG, “concentratore” di dati epidemiologici, economici, strumento per processi di CQI

• adeguamento risorse, incentivazioni

Vantaggi per il MMG

• maggior professionalità

• modello per la gestione e cura di altre patologie croniche

• incentivazione

Vantaggi per l’utente• miglior qualità della

vita• miglior efficacia

clinica• accesso più facile ai

diversi livelli assistenziali, in funzione dello stato di salute

Vantaggi per l’amministratore• integrazione tra i diversi

livelli assistenziali• razionalizzazione delle

risorse• miglior qualità delle cure• maggior soddisfazione

dell’utente

La gestione integrata del diabete : meta-analisi di R.C.T. BMJ 08/08/1998

• 5 lavori selezionati su 1200

• 1058 diabetici seguiti in media 2 anni

• solo il 12% in terapia insulinica

Conclusioni

Un adeguato follow-up dei diabetici seguiti dal MMG con un richiamo periodico programmato e la integrazione con la struttura specialistica, determina una riduzione della morbilità e della mortalità

SIMG-BO

Conclusioni e prospettive• Il diabete di tipo 2 raramente si presenta come

disordine isolato e l’alterazione del metabolismo glucidico non è che un aspetto di un disordine più complesso la sindrome metabolica

• Trattare il diabete tipo 2 significa affrontare nella loro globalità l’intero spettro delle problematiche metaboliche presenti

• L’approccio bio-medico parcellare ai singoli disordini, senza una visione unitaria che affronti anche gli aspetti psico-sociali con un percorso educativo teso a modificare i comportamenti a rischio, può essere di dubbia efficacia ed economicamente insostenibile

SIMG-BO

Conclusioni e prospettive• La coesistenza di tante patologie rende difficile

l’individuazione delle priorità d’intervento• Si impone la necessità di una visione unitaria del

problema, visione olistica tipica della medicina generale, e l’importanza di definire modelli assistenziali ove l’intervento farmacologico deve comunque essere preceduto e accompagnato da un percorso educativo

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