CORSO ITINERANTE DI PATOLOGIA TORACICA

UPDATE DI PATOLOGIA CHIRURGICA DEL TORACE“OPINIONI A CONFRONTO”

Emergenze in chirurgia toracica:

TRAUMI DEL TORACEIN ETA’ PEDIATRICA

Francesco Sollitto

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FOGGIADipartimento di Scienze medico-chirurgiche

Sezione e Scuola di Specializzazione di Chirurgia ToracicaDirettore Prof. Francesco Sollitto

chirurgia toracica foggia “ospedali riuniti”u n i v e r s i t à

19%

accessi per trauma8.778

45.989 totale accessi

casistica DEA AOU Meyer anno 2011

Gli accessi pediatrici per patologia traumatica …

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Thoracic injuries to children restrained in motor vehicles crashesChildren’s National Medical Center CIREN WASHINGTON DC

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Thoracic injuries to children restrained in motor vehicles crashesChildren’s National Medical Center CIREN WASHINGTON DC

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penetrante

Decelerazione Accelerazione (esplosione)

Trauma contusivo diretto mono o pluridistrettuale

Arma da fuoco o bianca

Oggetti penetranti

chiuso

Tipologie del trauma toracico nel bambino

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Mooore et al. Pediatric emergency department thoracotomy: A 40-year review. J Pediatr Surg. 2015 Oct 19

Più comune <= 15 anniPiù comune 16/18 anni

National Pediatric Trauma Registry : 15% traumatizzati muore

85%15%

Più comune Paesi in guerra

Iniziale valutazione del trauma toracico pediatricoLesioni a rischio di vita immediataostruzione/lesione delle vie aereelesioni polmonari o di paretepneumotorace aperto o ipertesoemo-pneumotoracelembo costale mobilelesioni mediastiniche/aortichetamponamento cardiaco

Lesioni potenzialmente a rischio di vitacontusione polmonarerottura tracheo-bronchialerottura diaframmaticaperforazione esofageacontusione miocardica

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• per masse corporee ridotte, la forza traumatica applicata per unità di superficie corporea risulta maggiore

• minore percentuale di tessuto adiposo e di fibre elastiche no azione di ammortizzamento della energia di impatto

• organi vitali raggruppati in spazi ristretti (lesioni multiorgano)

• perdite ematiche minime (pochi ml) shock ipovolemico

• maggiori riserve cardio-respiratorie ritardo evidenziazione clinica del danno di circolo o respiratorio

… Trauma toracico nel bambino …

Differenze con l’adulto

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CARATTERISTICHE DELLA COSTITUZIONE FISICA

L’energia cinetica che si sviluppa da forze lineari in seguito acadute, urti, ecc., si distribuisce su unità di area di superficiecorporea ridotte rispetto all’adulto con una maggiore trasmissionein profondità agli organi endotoracici con minore dispersione inampi distretti corporei (riduzione dell’effetto di ammortizzamentoe caduta progressiva dell’azione lesiva).

La trasmissione dell’energia cinetica si distribuisce in misuraelevata sugli organi endotoracici anche perché presentano menoelementi di protezione quali masse muscolari extratoraciche,tessuto cellulare lasso, grasso, formazioni ligamentose estesealtrimenti ben rappresentati nell’adulto.

… Trauma toracico nel bambino …

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CARATTERISTICHE SCHELETRICHE

- calcificazione ancora incompleta(la minore densità delle strutture ossee comporta un ridotto trasferimento dienergia alle stesse ed un incremento della energia residua agli organi endotoracici)

- disseminazione di nuclei di crescita attiva(presupposto organico per il costituirsi di soluzioni di continuo con potenziali arrestio anormalità della crescita)

- maggiore flessibilità dei segmenti scheletrici

… Trauma toracico nel bambino

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• Lesioni/ostruzioni delle vie aeree

• Fratture scheletro osteo-cartilagineo

• Sindromi da occupazione del cavopleurico

• Lesioni polmonari

• Lesioni del cuore o dei grossi vasi

• Lesioni esofagee e mediastiniche

Tipologia delle lesioni

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Emopneumothorax 12%

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Larynx Trauma

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• Fratture della I e II costa possono determinare:

- Lesioni dei vasi succlavi- Lesioni aortiche- Lesioni vertebrali- Lesioni tracheo-bronchiali- Pneumotorace

• Fratture dalla IV alla XII costa possono causare lesioni degli organi addominaliquali:

- Fegato- Milza- Reni- Lesioni diaframmatiche

(possono verificarsi per un meccanismo da scoppio in un qualunque trauma toracico e/o addominale; per traumatismi costalidiretti ricorrono in associazione a fratture dalla IV alla XII costa).

Fratture costali

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Rosenberg et al. No break point for mortality in pediatric rib fractures. Journal of Trauma and Acute Surgery December 26, 2015.

Molto rara in età pediatrica Espressione di grave traumatismo E’ più frequente nell’impatto frontale contro ostacoli fissi Quasi sempre associata a:

- Lesioni aortiche- Lesioni tracheobronchiali- Rottura diaframmatica- Flail chest- Contusione miocardica- Tamponamento cardiaco- Contusione polmonare

Frattura sternale

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□ Di solito secondario a trauma contusivo

Fisiopatologia Insufficienza respiratoria correlata a

- Contusione polmonare- Alterazione della motilità diaframmatica- Movimenti paradossi della parete

- Compromissione della ventilazione- Incremento del lavoro della respirazione

Contusione polmonare- Diminuzione della compliance polmonare- Emorragia intra-alveolare

Riduzione della ventilazione- Ipercapnia- Ipossia

Flail Chest

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Fisiopatologia Alterazione del V/Q

- shunt- ipoventilazione- ipossia- incremento dello spazio morto funzionale

Può evolvere in un pnx iperteso Può sostenere un ostacolo al flusso in vena cava

Pneumotorace aperto …

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• Bendaggio occlusivo 3-sided

• Prevenzione del pneumotorace

iperteso

• Asherman Chest Seal

• Eventuale ventilazione PEEP

… Pneumotorace aperto

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- Asimmetria toracica, turgore vv. giugulari- Ipertimpanismo- Assenza di murmure vescicolare- Ipotensione- Tachicardia- Dispnea rapidamente ingravescente

- RX torace- Decompressione con ago

Pneumotorace iperteso …

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Aria

Trachea

deviata

Polmone sx parzialmente compresso

Polmone dx e cuore compressi

… Pneumotorace iperteso …

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Drenaggio d’emergenza nel bambino

… Pneumotorace iperteso

- Dispnea, ipotensione, tachicardia, oliguria- Asimmetria toracica- Ottusità alla percussione- Assenza di rumori polmonari e/o soffio bronchiale

- Rx torace- Toracostomia e drenaggio pleurico

- >15mL/kg toracotomia- >4mL/kg per ora toracotomia

Emotorace massivo

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Fisiopatologia Nel bambino si realizza

spesso in assenza di fratture costali Lesione alveolare con edema

ed emorragia distrettuale più o meno estesa- Aumento della

permeabilità della membrana capillare

- Sviluppo di zone di shunt

Contusione polmonare …

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Gestione Terapia di supporto Precoce ventilazione a

pressione positiva (riduce la durata della ventilazione) Evitare la massiccia

somministrazione disoluzioni cristalloidi

… Contusione polmonare

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Ogni piccolo paziente con trauma toracicocontusivo o penetrante di una certa entità deveessere considerato a rischio di lesioni cardio-vascolari

Lesioni cardiovascolari

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Fisiopatologia Può simulare un infarto acuto del miocardio Emorragia con edema

- Danno cellulare- Possibile danno vascolare coronarico

Possibile emopericardio Può determinare aritmie Può determinare ipotensione non responsiva alla

somministrazione di liquidi e terapia farmacologica

Contusione miocardica

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Incidenza• Più frequente nei traumi penetranti• Raro nei traumi contusivi• Si verifica in meno del 2% dei traumi toracici

Fisiopatologia Compressione delle camere cardiache

- Riduzione della dilatazione diastolica e riempimento- Ostacolato ritorno venoso (preload)

• Riduzione della perfusione miocardica dovuta a- Compressione sul miocardio- Diminuzione della pressione diastolica di perfusione coronarica

• Possibile danno ischemico

Tamponamento cardiaco …

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Segni e sintomi• Triade di Beck

- Ipotensione non responsiva ai trattamenti- Incremento PVC diminuzione della PA- Small quiet heart (attenuazione dei toni cardiaci)

… Tamponamento cardiaco

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Lesioni al torace si verificano raramente in modo isolato, di solito lesioni multiorgano

La gestione dovrebbe seguire protocolli di trattamento del trauma standardizzati

Differenze fisiologiche del torace pediatrico devono essere presi in considerazione

La mancanza di lesioni superficiali non esclude una grave lesione profonda

Principi generali

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Weaver et al. Estimated injury risk for specific injuries and body regions in frontal motor vehicle crashes. Traffic Inj Prev. 2015;16 Suppl 1:S108-16.

Doud et al. Mortality Risk in Pediatric Motor Vehicle Crash Occupants: Accounting for Developmental Stage and Challenging Abbreviated Injury Scale Metrics. Traffic Inj Prev. 2015;16 Suppl 2:S201-8.