laPROFESSIONE VETERINARIA 1| 2016 88° Scivac Focus 11

di FRANCESCO CIANMed Vet, Dipl ECVCP, FRCPath, MRCVS,

European and RCVS Specialist in VeterinaryClinical Pathology, LABOKLIN, UK

Nella presente relazioneverrà illustrato un approc-cio sistematico all’anemiadel cane, sottolineandol’importanza della valuta-zione diagnostica iniziale

ed indicando le possibili diagnosi differenziali.

L’anemia è una condizione clinica caratterizzatada una riduzione della massa eritrocitaria cir-colante e da uno o più dei seguenti parametri:conta eritrocitaria (RBC), ematocrito (HCT) edemoglobina (Hgb). Un appropriato iter diagnostico è consideratonecessario per una sua più dettagliata classi-ficazione che, a sua volta, può essere d’aiutoper identificarne la causa ed il più efficace ap-proccio terapeutico. Un corretto approccio diagnostico all’anemia sibasa inizialmente su una valutazione del gradodi severità (indicato da HCT/PCV) e dal gradodi rigenerazione (indice della risposta midolla-re). Quest’ultima si basa su una valutazione di:– esame striscio ematico (morfologia eritroci-

taria, policromasia)– valutazione indici eritrocitari (es. MCV, MCHC,

CHCM, RDW)– quantificazione della componente reticolo-

citaria.Gli eritrociti (e conseguentemente l’anemia) ven-gono classificati in funzione della dimensione cel-lulare in normociti/macrociti/microciti, ed infunzione del contenuto emoglobinico in nor-mocromici/ipercromici/ipocromici. La valutazionedi questi parametri eritrocitari si basa sull’os-servazione dello striscio ematico e sulla valu-tazione degli indici eritrocitari (es. MCV, MCHC,RDW) forniti dall’apparecchio contaglobuli.Anemie rigenerative sono caratterizzate dalla pre-senza nella circolazione periferica di elementi eri-trocitari immaturi (policromatofili/reticolociti), iquali conferiscono all’anemia un aspetto ma-crocitico ipocromico.La valutazione esclusiva degli indici eritrocitarinon è considerata sufficiente per una correttaclassificazione della tipologia di anemia e del-la risposta rigenerativa. Studi recenti hanno evi-denziato una bassissima sensibilità (11%) diMCV e MCHC nel predirre la risposta rigenerativanella specie canina (Hodges et al., 2011). Inol-tre, vi sono altre condizioni fisiologiche e arte-fattuali che possono causare un’alterazione diquesti parametri. Microcitosi fisiologica è riportatain soggetti giovani (<8-16 settimane), nellerazze giapponesi (Shar pei, Akita Inu, Shiba Inu)e nei Siberian Husky. Un aumento artefattualedel volume medio eritrocitario (MCV) si osser-va comunemente in campioni di sangue ana-lizzati oltre le 24 ore dal prelievo. Un aumentospurio della concentrazione corpuscolare me-dia di emoglobina (MCHC) si osserva inoltre incampioni emolitici ed itterici, e in presenza di Cor-pi di Heinz, in quanto questi fattori possono in-terferire con la misurazione spettrofotometricadell’emoglobina. Le moderne macchine con-taglobuli offrono la misurazione della concen-trazione cellulare media di emoglobina (CHCM)che non è influenzata da questi fattori, basan-dosi su una misurazione spettrofotometrica del-l’emoglobina intracellulare.La risposta midollare può essere quantificata at-traverso l’osservazione dello striscio ematico conquantificazione dei policromatofili e/o attraver-so la conta (automatica o manuale) dei retico-

lociti.I reticolociti non sono comunemente osserva-ti nel circolo sanguigno fino a 2-3 giorni dall’e-vento emorragico/emolitico. La risposta reti-colocitaria inizia poi a manifestarsi con un pic-co tra il 4° e il 7° giorno seguente l’insulto e de-clina dopo 2-3 settimane (a patto che la cau-sa sottostante sia stata risolta).La conta reticolocitaria può essere effettuata se-condo una procedura manuale che prevede lacolorazione dello striscio ematico con blu di me-tilene o una conta automatizzata. La conta re-ticolocitaria assoluta è preferita alla conta per-centuale per la valutazione della risposta rige-nerativa. Quest’ultima è considerata tale quan-do i reticolociti > 50-80 x 109/L (cut-off varia-bile a seconda del laboratorio di analisi). La con-ta reticolocitaria è considerata più attendibile del-la conta dei policromatofili nella valutazione del-la risposta rigenerativa, soprattutto in corso dianemie poco rigenerative (Collicutt et al., 2012).Reticolocitosi può essere inoltre osservata in pa-zienti non anemici. La reticolocitosi fisiologicasi osserva in caso di prematuro rilascio di reti-colociti da parte del midollo osseo e in caso dicontrazione splenica (secondaria a intensa at-tività fisica, eccitazione). Nell’ambito della valutazione della risposta ri-generativa in corso di anemia, è estremamen-te importante ricordare come la risposta mi-dollare richieda mediamente 3-4 giorni prima di

produrre effetti nel circolo periferico (incre-mento del numero di policromatofili/reticoloci-ti); una condizione di anemia normocitica nor-mocromica pertanto può semplicemente indi-care una condizione pre-rigenerativa (e non unamancata risposta midollare). Una anemia nor-mocitica normocromica si definisce propria-mente non rigenerativa quando vi è persisten-te assenza di segni di rigenerazione > 3-4 gior-ni.

ANEMIE RIGENERATIVEAnemie rigenerative sono comunemente ma-crocitiche ipocromiche e sono caratterizzate daun aumento del numero di reticolociti/policro-matofili nella circolazione periferica. Cause co-muni di questo tipo di anemia includono emo-lisi (anemia emolitica immunomediata e non) edemorragia. La distinzione tra queste due formesi basa su una combinazione di fattori che in-cludono storia clinica, valutazione delle protei-ne plasmatiche, esame dello striscio di sangueperiferico, ed esito di ulteriori esami diagnosti-ci (es. test di Coombs).

ANEMIE NON RIGENERATIVEAnemie non rigenerative sono comunementenormocitiche normocromiche e sono caratte-rizzate dall’assenza di elementi circolanti im-maturi nel circolo periferico. Tra le cause di ane-mia non rigenerativa rientrano condizioni pa-tologiche midollari (es. neoplasie primarie o me-tastatiche del midollo osseo) ed extramidollariquali endocrinopatie (es. ipotiroidismo, ipoa-drenocorticismo) ed insufficienza renale croni-ca.L’anemia da malattia cronica è la forma più co-mune di anemia (non rigenerativa) osservata nel-la specie canina. La patogenesi di questa for-ma di anemia si basa sulla soppressione del-l’eritropoiesi midollare da parte di citochine in-

fiammatorie e una ridotta emivita eritrocitaria. L’i-dentificazione di questa forma di anemia si basasulla storia clinica (evidenza clinica di conco-mitante patologia/infiammazione in corso), pre-senza di alterazioni ematologiche e biochimichesuggestive di infiammazione (es. leucogrammainfiammatorio, trombocitosi, iperglobulinemia,ipoalbuminemia).Occasionalmente, l’anemia rigenerativa può pre-sentarsi microcitica ipocromica. Questa formaè caratterizzata dalla presenza di eritrociti di di-mensioni inferiori e con una ridotta concentra-zione di emoglobina che si traduce, all’esamedello striscio ematico, in un aumento del pal-lore centrale. La ridotta dimensione eritrocita-ria è legata alla carenza di ferro (e conseguen-te minore produzione di emoglobina) la qualeinduce una prolungata divisione cellulare eri-trocitaria. Anemie microcitiche ipocromiche siosservano comunemente in caso di condizio-ni ferro prive, primariamente emorragie croni-che (soprattutto gastrointestinali).

Bibliografia su richiesta ■

Questo cane è anemico: e ora?

Questo gatto èanemico: e ora?

Nella presente relazioneverrà illustrato un approc-cio sistematico all’anemiadel gatto, sottolineando leprincipali differenze os-servate nei confronti della

specie canina.

L’anemia è definita come una riduzione dellamassa eritrocitaria circolante ed è caratterizzatadalla riduzione di uno o più dei seguenti para-metri: conta eritrocitaria (RBC), ematocrito(HCT) ed emoglobina (Hgb).L’anemia è una condizione osservata molto fre-quentemente nella specie felina e presenta del-le peculiarità che la contraddistinguono dalle al-tre specie.

1) ERITROCITI - L’emitivita eritrocitaria è infe-riore rispetto alle altre specie e si aggira sui 70giorni, rispetto ai 110 giorni della specie cani-na. Il volume ematico è approssimativamenteil 6-8% del peso corporeo, comparato con l’8-9% nel cane. La ridotta emitiva eritrocitaria, as-sociata a un ridotto volume ematico sono alcunedelle ragioni che spiegano la rapida insorgen-za di alcune forme di anemia (emolitica, emor-ragica) nella specie felina.

Gli eritrociti appaiono morfologicamente di-versi rispetto alle altre specie domestiche. La di-mensione eritrocitaria media è di 5,5-6,5 microne il pallore centrale non è visibile. Quest’ultimoelemento deve essere tenuto in considerazio-ne quando, in corso di anemia rigenerativa, sisospettano forme emolitiche immunomediate(IMHA) dal momento che la presenza di sfero-citi non può essere apprezzata.

2) EMOGLOBINA - L’emoglobina felina è par-ticolarmente sensibile ai processi ossidativi edha una minore affinità per l’ossigeno rispetto allealtre specie. Questo spiega perché l’anemia dadanno ossidativo sia particolarmente comune,e perché nel gatto vi sia una maggiore tolleranzaall’anemia, con sintomi clinici che spesso in-

sorgono più tardivamente. Anemie emoliticheda danno ossidativo sono comunemente os-servate a seguito di ingestione di farmaci (pa-racetamolo), alimenti (cipolla), endocrinopatie(diabete mellito, ipertiroidismo) e processi neo-

Anemia (PCV) Gatto Cane

Lieve 20-26 30-37

Moderata 14-19 20-29

Grave <13 <19

Si è laureato nel 2006 presso l’Uni-versità degli Studi di Padova, di-scutendo la tesi “I linfomi del gat-

to: studio morfologico ed immunoisto-chimico” grazie alla quale ha vinto la bor-sa di studio SCIVAC “Riccardo Testa”.Nel 2008 ha frequentato il dipartimento dipatologia clinica della facoltà di Medici-na Veterinaria dell Università di Cambrid-ge (Regno Unito) presso la quale ha ini-ziato nel 2009 un percorso di residency,conclusosi con il conseguimento del di-ploma europeo in Patologia Clinica Vete-rinaria (ECVCP) nell’ottobre del 2013. At-tualmente è responsabile del servizio dipatologia clinica presso l’Animal HealthTrust di Newmarket (Regno Unito). È au-tore di pubblicazioni su riviste internazio-nali su argomenti inerenti la citopatolo-gia e disordini linfoproliferativi negli ani-mali domestici. È coautore del capitolo dicitologia del nuovo manuale BSAVA dipatologia clinica uscito nel 2015.

FRANCESCO CIAN DVM,DIPECVCP, FRCPATH,

MRCVS

Figura 1 - Cane, anemia emolitica im-munomediata (IMHA), Wright-Giemsa,50x

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plastici (linfoma). Il danno ossidativo induce de-naturazione delle catene di globina (con for-mazione di corpi di Heinz), ossidazione del fer-ro dalla forma ferrosa (2+) a ferrica (3+) (con for-mazione di metaemoglobina), e ossidazione ecross linking delle proteine di membrana (conformazione di eccentrociti).

3) HCT/PCV - L’intervallo di riferimento delHCT/PCV è variabile di laboratorio in laborato-

rio, ma è generalmente inferiore rispetto al cane.Il grado di anemia nel gatto viene pertanto va-lutato differentemente.

4) RETICOLOCITI - La conta reticolocitaria vie-ne considerata il test diagnostico elettivo per lavalutazione della risposta rigenerativa in corso dianemia. Nella specie felina, si osservano due for-me principali di reticolociti nella circolazione pe-riferica: i reticolociti puntati e i reticolociti aggre-

gati. I reticolociti aggregati riflettono la reale at-tività ematopoietica del midollo; sono i primi adessere immessi in circolo e vi rimangono per cir-ca 24 ore prima di maturare a reticolociti puntati.Questi ultimi rimangono poi in circolo per un tem-po variabile di 10-12 giorni prima di divenire eri-trociti maturi. La quantificazione dei reticolociti puòessere effettuata con tecniche manuali o auto-matiche. Qualora vengano utilizzate tecniche ma-nuali (colorazione dello striscio ematico con blu

di metilene) la distinzione tra le due forme reti-colocitarie deve essere considerata. Le moder-ne apparecchiature contaglobuli sono settate permisurare soltanto le forme aggregate. La contareticolocitaria assoluta è preferita alla conta re-ticolocitaria percentuale per quantificare la rispostarigenerativa. Il cut-off per indicare se un’anemiaè rigenerativa varia a seconda del laboratorio dianalisi, ma si aggira su valori di 50 x 109 retico-lociti/L.

La risposta rigenerativa viene spesso confermataattraverso l’osservazione dello striscio ematico(valutazione semi quantitativa dei policromato-fili) e attraverso l’interpretazione degli indici eri-trocitari. La presenza di un’anemia macrociti-ca ipocromica (elevato MCV, ridotto MCHC) èconsiderata un chiaro indicatore di rigenerazione.Recenti pubblicazioni (Furman et al., 2014) han-no evidenziato una bassa sensibilità (19,5%) deiparametri MCV e MCHC nell’identificare una ri-sposta rigenerativa. Altri parametri eritrocitariquali il RDW (indice di distribuzione eritrocita-ria) rappresentano un valido ausilio diagnosti-co, in quanto subiscono delle variazioni incorso di processi rigenerativi, più precoci rispettoa MCV e MCHC.Nella specie felina la macrocitosi non è una ca-ratteristica esclusiva delle anemie rigenerative,in quanto può essere osservata anche in cor-so di anemia non rigenerativa in soggetti affet-ti da FeLV e mielodisplasia.Le cause di anemia nella specie felina sono si-gnificativamente diverse rispetto alle altre speciedomestiche. Un recente studio retrospettivodell’Università di Bristol (UK) (Korman et al., 2013)ha evidenziato una prevalenza di forme non ri-generative (56%) spesso legate a disfunzioni mi-dollari o processi infiammatori (anemia da pato-logia infiammatoria cronica), seguite da formeemorragiche (21%) ed emolitiche (11%). Tra leprincipali cause di anemia rientrano patologie in-fettive, in particolare FIV, FeLV, e Haemoplasma,seguite da forme neoplastiche (es. linfoma). Ano-malie midollari sono comunemente associate aforme di anemia più severa. La sopravvivenzapare essere associata alla causa dell’anemia piut-tosto che al grado, con un tasso di sopravvivenzamaggiore nei soggetti affetti da emolisi, rispettoa disordini midollari e processi neoplastici.

Bibliografia su richiesta ■

laPROFESSIONE VETERINARIA 1| 201612 Focus 88° Scivac

Figura 2A - Gatto, anemia da corpi di Heinz, Wright-Giemsa, 50x Figura 2B - Gatto, anemia da corpi di Heinz, nuovo blu di metilene, 100x

Abstract tratto dagli atti dell'88° Congres-so Nazionale SCIVAC - Arezzo, 23-25 Ot-tobre 2015.

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