CASI ANEDDOTICI DI TRAUMA CHE HANNO FATTO STORIA … · 26 Luglio 2014 ORE 21.30 ... pCO2 36.9 mmHg...

CONGRESSO NAZIONALE42°Congresso Nazionale

Società Italiana di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma

Roma, 12-15 ottobre 2014

dr. Giovanni Bellanova dr. Giovanni Bellanova -- UOC Chirurgia 2 UOC Chirurgia 2 –– Ospedale S.Chiara Ospedale S.Chiara -- TrentoTrentoChirurgia Chirurgia EpatoEpato--BilioBilio --PancreaticaPancreatica-- Direttore dr. Alberto BroleseDirettore dr. Alberto Brolese

CASI ANEDDOTICI DI TRAUMA CHE HANNO FATTO STORIA“NOM in lesione post traumatica singola della IV porzione duodenale”

dr. Giovanni Bellanova - UOC Chirurgia 2 – Ospedale S.Chiara - Trento

CASI ANEDDOTICI CASI ANEDDOTICI DIDI TRAUMA CHE HANNO FATTO STORIA TRAUMA CHE HANNO FATTO STORIA -- Roma 13 Ottobre 2014 Roma 13 Ottobre 2014 -- ““ NOM in lesione post traumatica della IV porzione du odenaleNOM in lesione post traumatica della IV porzione du odenale ””

LE FERITE DELLLE FERITE DELL ’’ANIMA ANIMA

Le lesioni misconosciuteLe lesioni misconosciute


Rappresentano il 4% dei traumi addominali.• Traumi penetranti (ferita di arma da fuoco)• Traumi Chiusi (compressione diretta sulla colonna dorso lombare - trauma da cintura di sicurezza - associazione a fratture di colonna - frattura di Chance)

Rappresentano il 4% dei traumi addominali.Rappresentano il 4% dei traumi addominali.• Traumi penetranti (ferita di arma da fuoco)• Traumi Chiusi (compressione diretta sulla colonna dorso lombare - trauma da cintura di sicurezza - associazione a fratture di colonna - frattura di Chance)

TRAUMI DEL DUODENO TRAUMI DEL DUODENO


Nel 46% dei casi sono associate a lesioni pancreaticheJ Hepatobiliary Pancreat Sci (2011) 18 195-201


TRAUMI COMPLESSO DUODENO PANCREATICOTRAUMI COMPLESSO DUODENO PANCREATICODIAGNOSI


E' UNA DIAGNOSI DIFFICILE SPESSO RITARDATA

TC CON MDC ( EV E PER OS) RAPPRESENTA IL GOLD STANDARD PER LA RICERCA DI ARIA O LIQUIDO EXTRAPERITONEALE.

British Journal of Surgery 2000 87, 1473-79G Chir 2013 34 (4) 122-4

J Pancreas 2007; 8(5) 617-20


Lesioni di classe I e II Lesioni di classe I e II : riparazione primaria nelle con raffia e drenaggio . : riparazione primaria nelle con raffia e drenaggio . Eventuale laparoscopia. Eventuale laparoscopia.

Lesioni maggiori Lesioni maggiori che rendono complessa la che rendono complessa la riparazione duodenale : riparazione duodenale :

-- la derivazione gastrica con lla derivazione gastrica con l ’’esclusione pilorica. esclusione pilorica. -- Damage Control Surgery Damage Control Surgery

Principi chirurgici generali ::

••Drenare la zonaDrenare la zona

••Drenare la via biliare (tubo di Drenare la via biliare (tubo di KehrKehr ))

••Nutrizione Nutrizione paranteraleparanterale

••Nutrizione Nutrizione enteraleenterale attraverso la attraverso la digiunostomiadigiunostomia

TRAUMI COMPLESSO DUODENO PANCREATICOTRAUMI COMPLESSO DUODENO PANCREATICOtrattamento


J Trauma Acute Surgery 2014 (76) 5 1177-83 AAST 2013 Injury 2014 (45) 916-7J Trauma Acute Surgery 2013 (75) 2 225-8JOP 2014 15 (3) (online)

dr. Giovanni dr. Giovanni BellanovaBellanova -- UOC Chirurgia 2 UOC Chirurgia 2 –– Ospedale S.Chiara Ospedale S.Chiara -- TrentoTrento

CASO CLINICO26 Luglio 2014 ORE 21.30

Donna di 49anni OG passeggera in auto coinvolta in un frontale con altra autovettura (impatto a 70Km/h)

Intrusione del motore - estricazione semplice

Presidi di sicurezza CINTURA DI SICUREZZA ATTIVAZIONE DEGLI AIR BAG



ARRIVO PRONTO SOCCORSO PERIFERICO DIZONA CON AMBULANZATRIAGE CODICE VERDEORE 23:20

PARAMETRI ALL’INGRESSO pa:120/80 fc:85/r

Anamnesi : nega trauma cranico e traumi diretti, riferisce

ora dolore al dorso e alla caviglia sinistra. non perdita di coscienza, nausea, vomito, vertigini, ricorda l'accaduto. in anamnesi sindrome depressiva.


Emogas sanguepH 7.423 7.350-7.450pCO2 36.9 mmHg 35.0-45.0pO2 (*) 70.2 mmHg 75.0-85.0SBC 24.4 mmol/L 22.0-26.0SBE -0.2 mmol/L -2.0-2.0Valori ossimetriciO2Hb (*) 90.5 % 94.0-98.0COHb 3.7 % 0.0-5.0MetHb 1.2 % 0.4-1.5sO2 (*) 95.2 % 96.0-99.0ElettrolitiNa+ 137 mmol/L 135-150K+ 3.6 mmol/L 3.5-5.3Cl- 107 mmol/L 98-110Ca++ (*) 4.51 mg/dL 4.60-5.20MetabolitiGlu (*) 131 mg/dL 60-110Lac 0.9 mmol/L 0.5-2.2ABE 0.1 mmol/L -2.0-2.0Ca(7.4) 4.57 mg/dLRHb 4.6 % 1.0-5.0T 37.0 Celp50(act) 23.37 mmHgpCO2(T) 36.9 mmHgpH(T) 7.423 pO2(T) 70.2 mmHgtCO2(B) (*) 47.2 Vol% 17.5-23.0tHb (*) 12.9 g/dL 13.5-18.0tO2 (*) 16.5 Vol% 17.5-23.0

EMATOLOGIA -

B-EMOCROMOLeucociti 15,2 x10^9/L 4-10Eritrociti 4.49 x10^12/L 4-5.4Emoglobina 13.8 g/dL 12-16Ematocrito 40.5 % 35-48MCV 90.2 fL 79-96MCH 30.7 pg 27-33MCHC 34.1 g/dL 31-36RDW 13.1 % <15Piastrine 213 x10^9/L 150-400

S-Proteina C reattiva 0.23 mg/L < 6.00

SubstratiS-Glucosio 121 mg/dL 70 - 99S-Urea 39 mg/dL 10-50S-Creatinina 0.8 mg/dL 0.5-1.2

EnzimiS-ALT (Alan. Amino Transf.) 55 U/L 5-40S-Amilasi pancreatica 50 U/L 8-53

ElettrolitiS-Sodio 138 mEq/L 135-146S-Potassio 3.9 mEq/L 3.5-5.3

- COAGULAZIONE -

Tempo di Protrombina 0.98 INR 0.85 - 1.15P-Tempo di Tromboplastina Parziale Attivata 0.79 ratio 0.80 - 1.20


Es.Obiettivo : paziente vigile, fasica, collaborante, orientata ne l tempo e nello spazio, eupnoica. non pallore nè sudorazione . gcs 15.in log-roll dolore alla digitopressione delle apofis i spinose e dei processi paravertebrali a livello del rachide dorso-lombare. rachide cervicale in asse, n on dolente. manovra di stabilità del bacino negativa. a rti liberi e mobili, dolore alla digitopressione della caviglia e del piede sinistro in regione tarsale in assenza di limitazione funzionale o tumefazione. sensibilitàconservata. polsi arteriosi periferici normosfigmic i. non deficit vasculo-nervosi.mv fisiologico su tutto l'ambito polmonare. dolore a lla digitopressione delle coste bilateralmente a livell o delle articolazioni sterno-costali.attività cardiaca euritmica e normofrequente, toni v alidi. polsi arteriosi periferici normosfigmici. non edemi declivi.addome trattabile alla palpazione superficiale e profonda in tutti i quadranti, non dolente. blumber gnegativo, murphy negativo, m. di giordano negativa bilateralmente. peristalsi presente e valida.non deficit neurologici.



26/07/2014 ore 23.48: somministrazione di Paracetam olo 1gr EV e regressione della sintomatologia dolorosa .

27/07/2014 ore 01.54Presenta vomito alimentare, dolore addominale ai qu adranti inferiori, paziente molto agitata.

addome trattabile … dolore alla palpazione profonda in regione mesogastrica ed in ipogastrio non dolente. Blumberg negativo, Murphy ne gativo, m. di Giordano negativa bilateralmente.

SI PROGRAMMA TC TORACE ADDOME


ORE 02.34 LA PAZIENTE VIENE INVIATA PRESSO L’OSPEDALE S. CHIARA DI TRENTO PER ESEGUIRE TC TORACE-ADDOME


REFERTO TCREFERTO TCSi segnala la presenza di modesta quota aerea in se de sottodiafSi segnala la presenza di modesta quota aerea in se de sottodiaf rammatica a livello dell'ilo rammatica a livello dell'ilo

epatico,in sede epatico,in sede periepaticaperiepatica , in sede , in sede paracavaleparacavale ed a livello del ed a livello del TreitzTreitz , fortemente sospetta per , fortemente sospetta per lacerazione d'ansa. A tale livello le anse duodenal i appaiono lilacerazione d'ansa. A tale livello le anse duodenal i appaiono li evemente disomogenee. Si associa evemente disomogenee. Si associa imbibizione fluida del mesentere. Necessaria consul enza specialiimbibizione fluida del mesentere. Necessaria consul enza speciali stica.stica.Non segni di versamento pleurico, Non segni di versamento pleurico, pericardicopericardico ………… Frattura di D12 con avvallamento della limitante so matica superFrattura di D12 con avvallamento della limitante so matica super iore e distacco dello spigolo iore e distacco dello spigolo

anteroantero --superiore. superiore. Frattura composta della Frattura composta della IIII e III costa a destra. e III costa a destra. Frattura della Frattura della IXIX e X costa di sinistrae X costa di sinistra


Ricovero in reparto con diagnosi POLITRAUMA SOSPETTA PERFORAZIONE INTESTINALE FRATT URA D12 FRATTURA COMPOSTA DI II E III COSTA DX, FRATTURA IX E X COSTA DI SIN FRATTURA DELL O SCAFOIDE PIEDE SIN



27/07/201427/07/2014INSORGENZA DI FA PAROSSISTICA TRATTATA E RISOLTA CON AMIODARONEFEBBRICOLA TC 37.3°C

B-EMOCROMOLeucociti 18.4 x10^9/L 4-10Eritrociti 4.21 x10^12/L 4-5.4Emoglobina 12.6 g/dL 12-16Ematocrito 37.6 % 35-48MCV 89.3 fL 79-96MCH 29.9 pg 27-33MCHC 33.5 g/dL 31-36RDW 13.1 % <15Piastrine 178 x10^9/L 150-400

ECO ADDOME TOTALEECO ADDOME TOTALE

Si visualizza sottile falda liquida nella tasca di Morrison, attSi visualizza sottile falda liquida nella tasca di Morrison, att orno ai reni e tra la milza ed il rene di orno ai reni e tra la milza ed il rene di snsn ..ÈÈ tuttora riconoscibile imbibizione fluida del mesent ere.tuttora riconoscibile imbibizione fluida del mesent ere.Minima falda liquida nello scavo pelvico, dello spe ssore massimoMinima falda liquida nello scavo pelvico, dello spe ssore massimo di 12 mm.di 12 mm.

RX ADDOME RX ADDOME In proiezione tangenziale, anteriormente al soma di In proiezione tangenziale, anteriormente al soma di L2 si apprezza modesta componente gassosa L2 si apprezza modesta componente gassosa corrispondente all'aria libera segnalata all'esame TC.corrispondente all'aria libera segnalata all'esame TC.Riconoscibile la frattura somatica di D12.Riconoscibile la frattura somatica di D12.



29/07/2014 29/07/2014 TAC ADDOME TOTALE (SENZA E CON TAC ADDOME TOTALE (SENZA E CON

MDCMDC))Rispetto al precedente del 27 .7. 2014 Rispetto al precedente del 27 .7. 2014 modesta riduzione in entitmodesta riduzione in entit àà dell'aria dell'aria libera in addome che attualmente libera in addome che attualmente permane riconoscibile soprattutto a permane riconoscibile soprattutto a livello del livello del TreitzTreitz , a sinistra rispetto al , a sinistra rispetto al fascio vascolare mesenterico, fascio vascolare mesenterico, caudalmentecaudalmente rispetto alla coda del rispetto alla coda del pancreas; lieve aumento del versamento pancreas; lieve aumento del versamento nello spessore del mesentere, nello nello spessore del mesentere, nello spazio pararenale anteriore a sinistra ove spazio pararenale anteriore a sinistra ove appare delimitato da sottile parete, nello appare delimitato da sottile parete, nello spazio spazio epatorenaleepatorenale , lungo la doccia , lungo la doccia parietocolicaparietocolica di destra, nel cavo del di destra, nel cavo del Douglas.Douglas.Attualmente meglio riconoscibile nel Attualmente meglio riconoscibile nel parenchima epatico piccolo focolaio parenchima epatico piccolo focolaio contusivocontusivo lungo il margine mediale del lungo il margine mediale del VIVI segmento. Invariati i restanti reperti.segmento. Invariati i restanti reperti.



30/07/2014 10:1630/07/2014 10:16In corrispondenza della quarta porzione duodenale,c irca 2 cm a mIn corrispondenza della quarta porzione duodenale,c irca 2 cm a m onte del onte del TreitzTreitz , si conferma la , si conferma la

presenza di perforazione con passaggio di mezzo di contrasto presenza di perforazione con passaggio di mezzo di contrasto extraluminaleextraluminale ..Regolare l'opacizzazione delle anse distali.Regolare l'opacizzazione delle anse distali.

Grado Descrizione della lesione

I Ematoma coinvolgente una singola porzione duodenaleLacerazione parziale della parete senza interessamento a tutto spessore

II Ematoma coinvolgentemultiple porzioni del duodenoLacerazioni a tutto spessore <50% della circonferenza del viscere

III Lacerazioni a tutto spessore 50 -75% D2 o 50-100% o D1 D3 D4

IV Lacerazioni a tutto spessore >75% D2 Coinvolgente della o VBP

V Distruzione massiva del complesso duodeno-pancreatica Devascolarizzazione del duodeno

SNGSNGPICC PER NPTPICC PER NPTPROSEGUE ANTIBIOTICOPROSEGUE ANTIBIOTICO((piperacillinapiperacillina //tazobactamtazobactam ))

EMATOLOGIA -

B-EMOCROMOLeucociti 10,3 x10^9/L 4-10

Emoglobina 13.8 g/dL 12-16Piastrine 213 x10^9/L 150-400

PCR 180 mg/L < 6.00

EOApiretica, addome trattabile non dolente ne dolorabile non peritonismo, canalizzata ai gas,



06/08/2014 controllo 06/08/2014 controllo

… residua spandimento extraluminale filiforme di mdcdell'estensione massima di circa 20 mm nei settori antero-superiori della IV porzione duodenale, da nota perforazione parietale traumatica, con riduzione della quota d'aria libera endoaddominale a tale livello…

…

EMATOLOGIA -

B-EMOCROMOLeucociti 7,3 x10^9/L 4-10

Emoglobina 12,6 g/dL 12-16Piastrine 277 x10^9/L 150-400

PCR 30 mg/L < 6.00

EOApiretica, Condizioni generali buone addome trattabile Peristalsi presente e valida alvo aperto a feci e gas



… Collateralmente, si rileva corpo estraneo filiforme x-opaco della lunghezza massima di circa 3 cm nel lume di un ramo intraepatico della vena sovraepatica destra, al VII segmento epatico.



Viene discusso il caso collegialmente e si conclude con una consulenza angiografica :

“ Il corpo estraneo filiforme di circa 3 cm segnalato in un ramo intraepatico della vena sovraepatica destra, al VII segmento epatico, appare verosimilmente riferibile a frammento di guida di PICC incuneato in diramazione venosa.Attualmente non indicazioni alla rimozione angiografica del filo x-opaco per problemi tecnici di aggancio in diramazioni vasali di piccole dimensioni e per rischio di dislocazione in arteria polmonare.Peraltro l'occlusione di una diramazione secondaria di una delle vene sovraepaticheè generalmente priva di significato clinico. Da rivedere in caso di dislocazione e migrazione a livello atrio-cavale.

CONSULTO MULTIDISCIPLINARECONSULTO MULTIDISCIPLINARE

CONSENSO INFORMATO CONSENSO INFORMATO

““ INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTING ““



Controllo 13/08/2014“… persistenza di filiforme spandimento extraluminale di mdc in corrispondenza della parete antero-superiore della IV porzione duodenale che tuttavia risulta di dimensioni lievemente ridotte rispetto al precedente esame. Si apprezza inoltre ulteriore riduzione della componente gassosaextraluminale…”

EMATOLOGIA -

B-EMOCROMOLeucociti 8,3 x10^9/L 4-10Emoglobina 11,9 g/dL 12-16Piastrine 222 x10^9/L 150-400PCR <1 mg/L < 6.00

EOApiretica, Va bene, Addome trattabile Canalizzata a feci e gas



CONTROLLO 25/08/2014 CONTROLLO 25/08/2014 (28GIORNI DAL TRAUMA) (28GIORNI DAL TRAUMA)

“…“… in sede di nota fistola in esiti in sede di nota fistola in esiti di pregressa perforazione di pregressa perforazione parietale traumatica, permangono parietale traumatica, permangono apprezzabili alcune minute bolle apprezzabili alcune minute bolle gassose, in assenza di evidenti gassose, in assenza di evidenti spandimenti spandimenti extraluminaliextraluminali di di mdcmdc ……””

Iconografia a cura del dr. Giovanni GiannelliUO Radiologia Ospedale S.Chiara Trento

DIMISSIONE IN DATA 2/9/2014 (37GIORNI DAL TRAUMA )DIMISSIONE IN DATA 2/9/2014 (37GIORNI DAL TRAUMA )CON TRASFERIMENTO PRESSO REPARTO CON TRASFERIMENTO PRESSO REPARTO DIDI LUNGODEGENZA DOVE LUNGODEGENZA DOVE HA COMPLETATO LA RIABILITAZIONE HA COMPLETATO LA RIABILITAZIONE

dr. Giovanni Bellanova dr. Giovanni Bellanova -- UOC Chirurgia 2 UOC Chirurgia 2 –– Ospedale S.Chiara Ospedale S.Chiara -- TrentoTrento

CASI ANEDDOTICI DI TRAUMA CHE HANNO FATTO STORIA“NOM in lesione post traumatica della IV porzione duodenale”

••LESIONE ISOLATA DEL DUODENO CON ESAME TC LESIONE ISOLATA DEL DUODENO CON ESAME TC DELLDELL ’’ADDOME NON DIRIMENTE ALLADDOME NON DIRIMENTE ALL ’’ INGRESSOINGRESSO••DIAGNOSI DIAGNOSI DIDI CERTEZZA CON RX TUBO DIGERENTE CERTEZZA CON RX TUBO DIGERENTE CON GASTROGRAFIN IN III GIORNATACON GASTROGRAFIN IN III GIORNATA•• TRATTAMENTO CONSERVATIVOTRATTAMENTO CONSERVATIVO

GRAZIEGRAZIE

CASI ANEDDOTICI DI TRAUMA CHE HANNO FATTO STORIA … · 26 Luglio 2014 ORE 21.30 ... pCO2 36.9 mmHg...

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