Di matteo luigi valutazioni farmacoeconomiche-torino gennaio 2011-14° convegno patologia immune e...

Luigi Di MatteoCapo Dipartimento delle Specialità Mediche

Valutazioni farmacoeconomiche

delle terapie biologiche innovative

Capo Dipartimento delle Specialità Mediche

Direttore U.O.C. di Reumatologia – Pescara

S. di Specializzazione in Reumatologia -Università “G. d’Annunzio” Chieti/Pescara

Luciano Di Battista – Ciro Lauriti

Punti caldi

1) I biologici nell’Artrite Reumatoide: “un’occasione perduta?”

L’ impiego delle terapie innovative ed in particolare degli anticorpimonoclonali, cosiddetti “biologici”, nell’ ambito delle malattie reumatiche,a fronte di un crescente utilizzo che si registra mediamente nei paesioccidentali (e ciò sulla base di evidenze consolidate di efficacia, di buonatollerabilità e di soddisfacenti aspetti farmacoeconomici) non presenta inItalia un equivalente andamento, anzi l’utilizzo nel nostro Paese di quelleterapie appare, come studi statistici recenti e di sicura affidabilità hannoindiscutibilmente documentato, inadeguato rispetto alla domanda ed alleindiscutibilmente documentato, inadeguato rispetto alla domanda ed alleaspettative dei malati.

[1] A cura del Prof. Luigi Di Matteo – Società Italiana di Reumatologia (SIR)

“Access to innovative……..”; G. Kobelt, F. Kasteng

“Una occasione perduta!”

Tale discrepanza può trovare giustificazione in questioni di naturaorganizzativa, socioeconomica e culturale.


Punti caldi


2) La rete territoriale: “una chimera?”

L’ impiego dei farmaci biologici è attualmente attribuito alle struttureuniversitarie e ospedaliere. Tale limitazione è stata dettata dallanecessità di privilegiare la sicurezza dei pazienti e al contempo diassicurare una appropriatezza della prescrizione, una affidabilità nelfollow-up, una pronta e corretta gestione degli effetti collaterali.Ciò anche perché , di fatto o di necessità, in molte Regioni Italianeesistono solo Centri di riferimento Reumatologici (e non sempre); inmolte Regioni non esiste una rete territoriale specialistica efficiente,molte Regioni non esiste una rete territoriale specialistica efficiente,capace di supportare alla periferia le attività dei centri di riferimento.


Federalismo solidaleFederalismo solidale

Punti caldi



3) L’accesso alle cure: “il mondo virtuale ed il mondo reale”3) L’accesso alle cure: “il mondo virtuale ed il mondo reale”

I farmaci biologici hanno chiarito il loro profilo farmacologico e clinico sì che tutti glispecialisti reumatologi (anche territoriali) hanno per essi cultura e competenza e se nepropongono quali prescrittori, laddove siano ovviamente coordinati e supportati nelle loroattività dai centri di riferimento.L’ utilizzo anche nel territorio dei farmaci biologici consentirebbe ad una quota maggiore dimalati affetti da Artrite Reumatoide, Artrite Psoriasica e Spondiloartrite, di adire alle cure(nel rispetto della appropriatezza prescrittiva), e di contribuire a gestire le forme clinichecomplesse, una volta dimesse dal centro di riferimento, nel territorio.In questo modo, la utilizzazione dei farmaci biologici anche nel territorio, sarà funzionale asgravare le strutture universitarie e ospedaliere da un carico di lavoro, quello della terapiacon farmaci biologici, che rischia di monopolizzare molte delle risorse umane di cui quellestrutture sono fornite.Inoltre giovani e valenti Reumatologi verrebbero cooptati, a vario titolo, nel mondo dellavoro, in una attività di particolare valenza che qualificherebbe ad un più elevato livellol’attività reumatologica ambulatoriale del nostro sistema sanitario.Solo la integrazione tra centri di riferimento e attività ambulatoriale territoriale potrà dare unadeguato e corretto impulso all’impiego più diffuso di questi farmaci e ridurrà il gapattualmente esistente con gli altri paesi europei.


Punti caldi




4) L’AR ed il suo destino: “una malattia su cui investire?”

Studi di farmacoeconomia hanno dimostrato come l’ utilizzoin fase precoce di anticorpi monoclonali in una malattiacome l’Artrite Reumatoide, sia in grado di abbattere i costiindiretti e rappresentare un vero “investimento” nell’assistenza sanitaria globale di quelle patologie; da talestrategia deriverà un risparmio di risorse finanziarie anchestrategia deriverà un risparmio di risorse finanziarie anchenell’immediato, e non solo nel lungo periodo, per il paziente ,per la sua famiglia, per la società.


All’arruolamento, i pazienti furono catalogati secondo gli indici funzionali ACR. Questi criteri si dividono in 4 classi:

I. completamente in grado di svolgere le normali attività di vita quotidiana (cura personale, attività lavorative e non lavorative);

II. in grado di svolgere la normale cura della propria persona e l’attività lavorativa, ma limitato nello persona e l’attività lavorativa, ma limitato nello svolgimento delle attività non lavorative;

III. in grado di curare autonomamente la propria persona, ma limitato nello svolgimento delle attività lavorative e non lavorative;

IV. non in grado di svolgere autonomamente le normali attività di vita quotidiana (cura personale, attività lavorative e non lavorative).

I costi dell’A.R. per paziente nella classe funzionale ACR [I]

Costi diretti

Diagnostica

Farmaci

Ospedalizzazione

37%

Costi diretti + indiretti - (classe I)

7%15%

23%

247,80

601,50

566,90

Farmaci

Paziente

Pazienti

Altri assistenti

Pazienti

Assistente principale

Costi indiretti (reddito perso)

57%

15%

6%0%34%

3.718,30€Costi sociali totali

2.074,90 €Costi indiretti

1.643,40 €Costi diretti

227,20

13,90

1233,40

827,60

Paziente

Costi diretti

Diagnostica

Farmaci

Ospedalizzazione

Costi diretti + indiretti - (classe II)

3% 9%

8%

4%

29%Doppio della

classe I

330,40

1139,90

947,40

I costi dell’A.R. per paziente nella classe funzionale ACR [II]

Farmaci

Assistente

Altri costi

Altri assistenti

Pazienti



8%

39%

Costi diretti 2910,20 €

Costi indiretti 9566,40 €

Costi sociali totali 12.476,60€

¾ del totale

492,50

944,80

5015,00

3607,20

Paziente

Costi diretti

Diagnostica

Farmaci

Ospedalizzazione

Costi diretti + indiretti - (classe III)

2% 7%9%

7%

44%

359,90

1140,90

1526,10

I costi dell’A.R. per paziente nella classe funzionale ACR [III]

Assistente

Altri costi

Altri assistenti

Pazienti



5%

26%


12183,10 €Costi indiretti

4236,50 €Costi diretti

1209,60

811,00

4219,30

7152,80

¾ del totale

Costi diretti

Diagnostica

Farmaci

Ospedalizzazione

Costi diretti + indiretti - (classe IV)

2% 5%9%

9%47%

394,40

1259,70

1981,90

I costi dell’A.R. per paziente nella classe funzionale ACR [IV]

Altri costi

Altri assistenti

Pazienti



7%

21%


17.249,20 €Costi indiretti

5.696,80 €Costi diretti

2060,80

1514,70

4844,00

10890,50

¾ del totale

I costi sociali in rapporto alle classi funzionali

17.249,2015.000,00

20.000,00

25.000,00 p < 0,0005 tra le quattro classe funzionali ACR.

1.643,402.074,90

2.910,20

9.566,40

4.236,50

12.183,10

5.696,80

0,00

5.000,00

10.000,00

I II III IV

Costi diretti Costi indiretti

€

3.718,30Totale: 12.476,60 16.419,60 22.946,00

Costo dei farmaciCosti diretti + indiretti - (classe I)

7%15%

15%

6%0%

23%

34%


3% 9%

8%

4%

8%

29%

39%

In media varia tra il 5% ed il 15%

Costi diretti + indiretti - (classe III)

2% 7%9%

7%

5%

44%

26%

Costi diretti + indiretti - (classe IV)

2% 5%9%

9%

7%

47%

21%

il 5% ed il 15%

Non sono i farmaci ad incidere in misura decisiva sui costi totali dell’A.R.!

………. i “biologici” ?

Sconvolgono i bilanciSconvolgono i bilanci

Quanto ci costa passare da un DMARDsin monoterapia ad un trattamentocombinato con farmaco biologico?

Farmaco Costo annuale (€)

Etanercept 12.448,00

Adalimumab 12.205,00

Infliximab 7.249,00

Costo farmaci

Infliximab 7.249,00

Rituximab 8.700,00

Abatacept 11.256,00

Methotrexate 10 mg. i.m./settimana 526,37

S. De Portu et al. Farmacoeconomia e percorsi terapeutici 2008; 9(1): 1926

Quanto costa la monoterapia* ?

TipologiaSpesa x paz. x anno in

Italia (in €)

Idrossiclorochina (HOCL) 165,00

Sulfasalazina (SSZ) 220,00

Methotrexate (MTX) (15 mg/sett.) 700,00

Leflunomide (LFN) 1.012,00

Ciclosporina A (100 mg x 2/die) 3.200,00

*(la quota per Fans, steroidi e gastroprotettivi è considerata fissa)

Quanto costa la terapia di combinazione* ?

TipologiaSpesa x paz. x anno in Italia

(in €)

MTX + LFN 1.712,00

MTX + SSZ + HOCL 2.200,00

MTX + CyA 3.900,00MTX + CyA 3.900,00

CyA + LFN 4.212,00

*(la quota per Fans, steroidi e gastroprotettivi è considerata fissa)

Quanto costa la terapia con MTX e biologico* ?


Italia (in €)Spesa x paz. x anno in

Italia (in €) totale

MTX + Infliximab 700,00 + 7.352,00 8.052,00

MTX + Etanercept 700,00 + 11.081,00 11.781,00

Da “Aspetti clinici ed economici dell’A.R.”: L. Altomonte; A. De Cata; A Migliore

Se un paziente passa dalla classe funzionale ACR II alla I quanto si risparmia (MTX+CyA vs MTX+biologico)?


Italia (in €)Spesa in più

MTX 700,00

MTX + CyA 3.900,00 -

MTX + Infliximab 8.052,00 + 7.352,00

MTX + Etanercept 11.781,00 + 11.081,00

TipologiaCosti sociali totali

(in €)Risparmio (in €)

II 12.476,60 -

I 3.718,30 + 8.758,30

In media: + 9.000,00 €

G. Leardini, F. Salaffi, R. Montanelli, S. Gerzeli, B. Canesi Clinical and Experimental Rheumatology 2002; 20: 505-515.

Spesa per biologico = 9.000,00 €Da ACR II a I: guadagno = 8.758,30 €

Costo aggiuntivo =

Spesa per biologico = 9.000,00 €Da ACR III a II: guadagno = 3.943,00 €

NULLA

…………quanto più l’intervento è precocetanto maggiore è il guadagno.

Da ACR III a II: guadagno = 3.943,00 €

Costo aggiuntivo =- 5.057,00 €

Punti caldi





5) La gestione dell’AR: “prospettiva sociale o prospettiva sanitaria?”

Costi diretti

Diagnostica

Farmaci

Ospedalizzazione


3% 9%

8%

4%

29%Doppio della

classe I

330,40

1139,90

947,40

I costi dell’A.R. per paziente nella classe funzionale ACR [II]

Farmaci

Assistente

Altri costi

Altri assistenti

Pazienti



8%

39%

Costi diretti 2910,20 €

Costi indiretti 9566,40 €

Costi sociali totali 12.476,60€

¾ del totale

492,50

944,80

5015,00

3607,20

Paziente

il costo diretto che il paziente affrontain prima personaè abbastanza alto: esso aumenta drammaticamente dallaclasseI alla classeIV e contribuisce ad oltre1/3 deicosti totali per la malattia. Ciò è dovuto a spese per iviaggi, assistenza domiciliare ed acquisto di dispositiviausiliari.

Punti caldi





5) La gestione dell’AR: “prospettiva sociale o prospettiva sanitaria?”

6) I biologici: “un mercato senza regole?”

Secondo round

Adalimumab

Etanercept

Infliximab

Tocilizumab

Certolizumab

Rituximab

Abatacept

Infliximab Certolizumab

Golimumab

NICE = “arbitro”

National Institute of Clinical Excellence

NICE = “arbitro”“regole del gioco”

QALY = misura della qualità della vita ponderata per la durata

“Fare goal”

DALY = un anno di vita perso in condizioni di buona salute

“Soddisfazione del tifoso”

UTILITY = misura dello stato di salute desiderato dal paziente

“Un nuovo giocatore”

ICER = costo in più per ottenere un risultato costo/efficacia migliore

rispetto al comparato

Farmacoeconomia dei biologici

Costo/efficacia“Vincere la partita senza fallimenti!”senza fallimenti!”

Costo del farmaco

Farmaco Costo annuale (€)

Etanercept 12.448,00

Adalimumab 12.205,00

Infliximab 7.249,00

Costo farmaci

Infliximab 7.249,00

Rituximab 8.700,00

Abatacept 11.256,00

Methotrexate 10 mg. i.m./settimana 526,37

S. De Portu et al. Farmacoeconomia e percorsi terapeutici 2008; 9(1): 1926

Costo/Efficacia

In letteratura il limite di costo/efficacia è pari a circa

50.000,00 € per QALY “Fuorigioco”

50.000,00 € per QALY (benchmark dialisi)

“Fuorigioco”

L’ICER per QALY guadagnato è di 43.500 € per farmaci biologici (infliximab ed etanercept vs DMARDs)biologici (infliximab ed etanercept vs DMARDs)

• Obiettivo studio: valutazione costo-efficacia adalimumab vs DMARDs, infliximab, etanercept in pazienti con artrite reumatoride da moderata a severa che avevano fallito 2 trattamenti con DMARDs

• Metodi: modello a stati di transizione (modello statistico-analitico) • Metodi: modello a stati di transizione (modello statistico-analitico) • Patologia. AR da moderata a severa• Orizzonte temporale: lifetime• Prospettiva: società • Fonte dati efficacia : 7 studi clinici randomizzati su adalimumab,

etanercept, infliximab• Outcomes clinici: ACR50 e ACR20• La polazione è stata suddivisa in 2 sottogruppi:

– ACR50 al basale– ACR20 al basale

Risultati per gruppi di trattamento: i costi incrementali vs DMARDs

Table 4: modello che considera tutta la vita residua del paziente, l’analisi dei costi è suddivisa per tipologia di strategia terapeutica.

RisultatiRisultati21.996,41: 1,184689 = 18.567,24

L’ICER rimane al di sotto della soglia di accettabilità

Rituximab

UK cost-utility analysis of rituximab in patients with rheumatoid arthritis that failed to respond adequately to a

biologic disease-modifying antirheumatic drug.

Kielhorn A, Porter D, Diamantopoulos A, Lewis G.F. Hoffmann La-Roche Ltd, Basel, Switzerland. [email protected]

L’analisi basata sul modello di simulazione di Markov su popolazioneche riflette il trial REFLEX conclude che il trattamento conRituximab permette in termine di efficacia di guadagnare 0,526 annidi vita e un ICER pari ad 11.601 sterline/QALY. Al di sotto dellasoglia NICE.

COSTO INDIRETTO

“buon allenamenti – minori infortuni”

Risultati• I pazienti trattati con DMARDs avevano una tendenza a

sospendere il lavoro tre volte superiore rispetto ai pazienti adalimumab

• I pazienti adalimumab rimanevano occupati 2 mesi in più rispetto ai pazienti DMARDs(p<0,0001)ai pazienti DMARDs(p<0,0001)

• I pazienti trattati con adalimumab occupati al basale, lavoravano in media 7,3 mesi in più rispetto ai pazienti DMARDs (p<0,0001)

• Potenziale impatto economico del tempo lavorativo addizionale guadagnato in pazienti adalimumab: 10.680 US$ sull’intera popolazione, 34.000US$ sulla popolazione che risultava occupata al basale

Terapia con biologici: evidenzeTerapia con biologici: evidenze

• CostanoCostano(!)• ValgonoValgono

– Nell’early arthritis migliorano la capacitàproduttiva dei pazienti, riducendo i costiindiretti – In AR, PSA,AS miglioranola qualitàindiretti – In AR, PSA,AS miglioranola qualitàdi vita in modo spettacolare

• Sono CostoCosto efficaciefficaci ai cut-off attuali giàdurante il primo anno di terapia

ProblemaProblema

�� Ci sono più interventi efficaci di quanti ne possiamo Ci sono più interventi efficaci di quanti ne possiamo finanziarefinanziare

�� Le risorse sanitarie sono scarseLe risorse sanitarie sono scarse

�� Le risorse dedicate ad un intervento non possono essere Le risorse dedicate ad un intervento non possono essere dedicate ad un altrodedicate ad un altro

�� Qualcuno deve decidere quali interventi finanziare e con Qualcuno deve decidere quali interventi finanziare e con quale prioritàquale priorità

Da questo assunto deriva che la diagnosi precoce di un’AR o di un’ARaggressiva è un passaggio pregiudiziale al raggiungimento di taleobiettivo: uno sforzo deve essere pertanto compiuto dal sistema sanitarioal fine di coordinare tutte le forze in campo che a vario titolo partecipino aquesto percorso diagnostico-terapeutico, il Medico di Medicina Generale,il Medico Specialista territoriale, il Centro di Riferimento. Lacoordinazione di questi fondamentali interpreti nella vicenda del malatocoordinazione di questi fondamentali interpreti nella vicenda del malatoreumatico, migliorerà da una parte la tempestività nella diagnosi e nell’intervento terapeutico, dall’altra la appropriatezza prescrittiva quandoaffidata allo Specialista Reumatologo; tutto ciò sarà foriero di risultatiterapeutici complessivi sicuramente ottimali rispetto alla attuale carenze.


Di matteo luigi valutazioni farmacoeconomiche-torino gennaio 2011-14° convegno patologia immune e...

Documents

Transcript of Di matteo luigi valutazioni farmacoeconomiche-torino gennaio 2011-14° convegno patologia immune e...