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LA VERIFICA E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICADELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE

di

Silvio Maffioletti,optometrista,docente a contrattodel Corso di laurea inOttica e optometria -Università degli studidi Milano Bicocca

Relazionepresentata all’XIConvegnoScientifico ISSOG. Ricco di Milano,novembre 2002

Parole chiave: ampiezzaaccomodativa,presbiopia,flessibilitàaccomodativa,anomalie diaccomodazione,accomodazionerelativa.

Iproblemi visivi a distanza prossimale, inItalia e nei Paesi economicamente piùavanzati, non riguardano più soltanto ilristretto mondo accademico e intellettua-le e alcune professioni artigianali comeavveniva in passato, ma interessano lamaggior parte delle persone. È uno deisegnali più espliciti dei numerosi e

profondi mutamenti che, nella seconda metà delNovecento, hanno trasformato la società italia-na nel suo complesso, modificandone le caratte-ristiche sociali, economiche, urbanistiche, eti-co-morali26.Il contesto che aveva caratterizzato per se-coli la vita del popolo italiano era regolatodai ritmi delle stagioni e dagli impegni lavo-

La visione nitida a distanza

prossimale non sarebbe

possibile se l’uomo non

possedesse la funzione

accomodativa. Fino a quando

le capacità elastiche del

cristallino consentono una

sua variazione di forma, la

funzione accomodativa è

possibile. Con l’avanzare

dell’età il cristallino perde la

propria elasticità e decade il

meccanismo automatico di

focalizzazione degli oggetti

posti a distanze diverse. La

presbiopia raggiunge le

persone nel pieno della loro

maturità ed efficienza fisica,

psichica e sessuale;

attraverso la prescrizione di

un occhiale per vicino essi

percepiscono, con disappunto,

di essere entrati in una nuova

fase della loro vita.

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rativi a esse connessi; la vita si svolgevaprevalentemente all’aria aperta, impegnatain lavori espletati attraverso l’uso della forzafisica. La maggior risorsa di sostentamentoera l’agricoltura e le persone lavoravano laterra per produrre il necessario per vivere o,spesso, sopravvivere. Gli uomini erano de-stinati al lavoro, fisicamente intenso e sfi-brante, e alla gestione dei rapporti socialiche erano prevalentemente aspri e conflit-tuali; alle donne erano riservati ruoli privatie subalterni e, in particolare, la responsabi-lità dell’ambiente domestico e la cura dei fi-gli, spesso numerosi14.L’era industriale ha radicalmente modifica-to questo contesto. Dalla seconda metà del

Novecento l’uomo lavora sempre meno perprodurre ciò che direttamente gli serve, inquanto è l’organizzazione economica e so-ciale che gli garantisce la sopravvivenza inmodo indiretto. La forza fisica è divenutasempre meno importante e le mansioni la-vorative più diffuse vengono effettuate inluoghi relativamente ristretti e in condizio-ni sedentarie, cosicché il notevole impegnofisico è stato sostituito da un crescente epressante sforzo mentale, preceduto damolti anni di frequenza scolastica e di per-fezionamento professionale. Le attività pret-tamente cognitive effettuate a distanzaprossimale hanno così largamente sostituitoquelle di tipo fisico20.

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AAbbssttrraacctt

OOppttoommeettrriiccaall vveerriiffiiccaattiioonnaanndd eevvaalluuaattiioonn ooff nneeaarr--vvii--ssiioonn aaccttiivviittyy

Clear, sharp vision from up close would

not be possible if the human eye lacked

the accommodation function. This ac-

commodation is only possible as long as

the crystalline lens in the eye remains

elastic and can thus change shape. As a

person gets older, the crystalline lens lo-

ses elasticity and the eye becomes less

able to automatically focus on objects lo-

cated at different distances. With advan-

cing age, mature people, although in

good physical, mental and sexual

health, generally become farsighted,

and being prescribed reading glasses

comes as a disappointment because it

marks their having entered a new phase

in life.

E. Vuillard:“Ritratto di AndréBérac”; temperasu tela,129,5x156,2 cm1936, CollezioneRau, FondationUNICEF Cologne.

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LA VERIFICA E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE

La funzione accomodativa: immagini nitide a tutte le distanze

La visione nitida a distanza prossimale non sa-rebbe possibile se l’uomo non possedesse lafunzione accomodativa. L’occhio dispone es-senzialmente di due lenti, la cornea e il cristal-lino; la cornea non è in grado di produrre unavariazione del potere diottrico, mentre il cristal-lino la può realizzare attraverso una modifica-zione della sua forma. Il complesso meccani-smo accomodativo dell’uomo dipende quasiesclusivamente dalla variazione di forma delcristallino; altri meccanismi, ipotizzati in pas-sato, non hanno trovato conferme sperimenta-li24.Il cristallino si connette con il muscolo ciliareattraverso la zonula di Zinn, un legamento anu-lare posto alla sua periferia. Nel bambino il cri-stallino è costituito da fibre molto elastiche,composte da un’alta percentuale di acqua econtenute in una capsula che non ha uno spes-sore uniforme, ma è più sottile nelle zone cen-trali sia anteriormente sia posterioriormente. Lacapsula è dotata di una tensione propria checontribuisce al modellamento del cristallino; ta-gliando le fibre della zonula di Zinn, il cristalli-no assume infatti una forma globosa.Fino a quando le capacità elastiche del cristalli-no consentono una sua variazione di forma, lafunzione accomodativa è possibile. Con l’a-vanzare dell’età il cristallino indurisce semprepiù la propria parte centrale fintantoché, con iltrascorrere del tempo, tutte le fibre perdono lapropria elasticità. A quel punto, sganciandolodalle strutture anatomiche che lo circondano e

sorreggono, il cristallino non si modifica più,ma mantiene esattamente una forma di lentebiconvessa non più estensibile; conseguente-mente, senza l’elasticità del cristallino, il mec-canismo automatico di focalizzazione deglioggetti posti a distanze diverse non è più pos-sibile2.

Il meccanismo fisiologico dell’accomodazione

Il cristallino, durante l’atto accomodativo, su-bisce tre modificazioni: il raggio di curvaturadella sua faccia anteriore diminuisce di 4 mm,il raggio di curvatura di quella posteriore di-minuisce di 0,5 mm, l’aumento di curvaturadella faccia anteriore non è uniforme ma assu-me una forma conoidale nella porzione cen-trale. Peraltro, il cambiamento di curvaturanon è in grado di giustificare interamente lavariazione di potere diottrico indotta dall’ac-comodazione, ma vi contribuisce anche l’au-mento dell’indice di refrazione conseguenteallo spostamento centripeto delle micelle cri-stalliniche che si verifica nel corso dell’acco-modazione24.È necessario differenziare accomodazione fi-sica e accomodazione fisiologica. L’accomo-dazione fisica è quel quantitativo di accomo-dazione che è disponibile in relazione all’età eche è possibile misurare optometricamente,mentre l’accomodazione fisiologica non è mi-surabile con lenti e corrisponde all’intensitàdell’impulso neurologico che raggiunge il mu-scolo ciliare9.Numerosi studi e ricerche hanno permesso diconoscere con sempre maggior precisione lemodalità attraverso le quali un cristallino anco-ra elastico modifica la propria forma e assolvealla funzione accomodativa; a seguire sono sin-tetizzate le teorie più autorevoli al riguardo.

HelmholtzSecondo la teoria di Helmholtz il punto di par-tenza dell’atto visivo è lo sguardo a distanzacon accomodazione a riposo e quindi la funzio-ne accomodativa si esercita solo nel senso atti-vo, mentre il ritorno alle condizioni iniziali èdipendente più dall’elasticità del cristallino chenon dall’attività motoria delle fibre radiali delmuscolo ciliare. Secondo il modello di Hel-mholtz nel corso dell’atto accomodativo le fi-bre circolari del muscolo ciliare, contraendosi,determinano un allentamento della tensione zo-nulare sulla capsula cosicché il cristallino, cheè elastico, assume una forma sferica e produce

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un aumento del proprio potere diottrico.La teoria di Helmholtz ha individuato e spiega-to correttamente il rilasciamento della zonula,ma ha ipotizzato l’aumento di potere diottricodel cristallino in relazione soltanto a una suadeformazione sferica, mentre ricerche successi-ve hanno evidenziato che la deformazione dellasua superficie anteriore è conoidale.

TscherningAl momento dell’accomodazione, secondo lateoria di Tscherning, si verificherebbe un au-mento di tensione della zonula e conseguente-mente la pressione del vitreo rimodellerebbe glistrati corticali del cristallino attorno al nucleo.È una teoria superata perché basata sulla sup-posizione, rivelatasi errata, che l’atto accomo-dativo induca un aumento di tensione zonulare,mentre in realtà la zonula si rilascia. Lo provasia la scomparsa delle dentellature equatorialinel corso dell’accomodazione, sia il fatto che ilcristallino accomodato subisce l’azione dellagravità: si avvicina infatti di 0,2 mm alla corneaquando il soggetto si corica sul ventre.

GullstrandGullstrand ha messo in evidenza il fenomenodell’accomodazione intracapsulare; l’atto acco-modativo induce un movimento centripeto del-le micelle cristalliniche e ciò provoca un au-mento dell’indice di refrazione che rappresentacirca un terzo del valore dell’ampiezza acco-modativa.

FinchamFincham ha dimostrato che la deformazione co-noidale della faccia anteriore del cristallino èconseguente all’elasticità della capsula e al suospessore, maggiore in periferia e minore nellaregione assiale. La zona centrale, proprio per lasottigliezza della capsula, permette al contenu-to di provocare una convessità in avanti e giu-stifica la forma conoidale della faccia anterioredel cristallino durante l’accomodazione.

ColemanLa deformazione conoidale della faccia anterio-re del cristallino durante l’accomodazione sa-rebbe dovuta, secondo Coleman, alla spinta inavanti della pressione del vitreo anteriore sullaporzione assiale del cristallino.

Il modello visivo tradizionale

In passato il modello visivo tradizionale spie-gava il meccanismo accomodativo equiparan-

do l’occhio a una macchina fotografica, con unaccostamento grossolano e imperfetto che avvi-liva la complessa funzione dinamica e la raffi-nata binocularità del sistema visivo. Oggi ilprogresso tecnologico, attraverso la realizzazio-ne di sofisticate macchine fotografiche, ha resopiù attendibile tale equiparazione; esse infattinon solo sanno autoregolare la quantità di lucein entrata al fine di ottenere il miglior risultatoin relazione al tipo di pellicola utilizzata, masono altresì dotate di un meccanismo autofocuscapace di variare opportunamente il poterediottrico complessivo fornito dalle lentidell’obiettivo in maniera che le immagini giun-gano perfettamente nitide alla pellicola sensibi-le. Le macchine fotografiche con tali caratteri-stiche riproducono, in maniera semplificata, ilcomplesso meccanismo che l’occhio utilizzaper produrre immagini sempre nitide di oggettiche si trovano a differenti distanze2.Posta in questi termini, ovvero secondo il mo-dello visivo tradizionale, la funzione accomo-dativa si eserciterebbe soltanto nel senso di ren-dere maggiore il potere complessivo oculare,dal momento che l’occhio emmetrope o emme-tropizzato sarebbe adattato all’infinito e l’ac-comodazione sarebbe necessaria soltanto permettere a fuoco oggetti che sono più vicini. Ilmodello visivo tradizionale prevede quin-di uno sforzo accomodativo tanto maggiorequanto minore è la distanza di osservazione.

Il modello visivo a equilibrio intermedio

Altri Autori, in tempi più recenti, hanno inve-ce sostenuto che il meccanismo accomodati-vo appare maggiormente complesso e raffina-to dal momento che il muscolo ciliare è com-posto da fibre orientate sia circolarmente siaradialmente e che le stesse sono collegate ainnervazioni differenti: le fibre circolari, omuscolo di Rouget-Muller, ricevono innerva-zione dal sistema parasimpatico attraverso ilnervo oculomotore comune; quelle radiali so-no invece innervate dal sistema simpatico.L’equilibrio che regola il complesso sistemasimpatico-parasimpatico sembra quindi avereuna parte nel processo accomodativo, anchese le sue reali implicazioni sono tutt’altro chedefinite9.In effetti, affermano i sostenitori del modelloa equilibrio intermedio, se si realizza uno sta-to passivo dell’occhio in totale assenza di sti-molazione, cioè al buio assoluto o in campovuoto e omogeneo senza stimolazioni, l’acco-

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modazione tende a essere attiva per valorioscillanti tra 1 e 1,5 diottrie, coniugandoquindi la retina con distanze prossimali oscil-lanti tra 66 cm e 1 metro. Ciò sembra dovuto aun bilanciamento tra l’innervazione simpaticadelle fibre longitudinali e l’innervazione para-simpatica delle fibre circolari del muscolo ci-liare24. Questa focalizzazione intermedia, defi-nita dark focus, corrisponderebbe a una posi-zione di equilibrio tra i due sistemi antagonistie comporterebbe la stimolazione di quellosimpatico per la visione a distanza e la stimo-lazione di quello parasimpatico per un impe-gno più prossimale. In questo caso la funzioneaccomodativa sarebbe realizzata da una com-ponente simpatica per l’osservazione a grandedistanza (oltre il dark focus) e da una compo-nente parasimpatica per l’osservazione pros-simale (più vicino del dark focus); il punto diequilibrio in posizione intermedia, che con-sentirebbe un notevole risparmio dello sforzonecessario alla risposta accomodativa, è intesocome “punto di riposo dell’accomodazione” o“accomodazione tonica”.Vi sono peraltro svariati aspetti oscuri riguar-danti questo modo di concepire il controllo in-nervativo dell’accomodazione; per esempio,nella sindrome di Horner, nella quale esisteuna denervazione simpatica, non si verifica al-cun mutamento del comportamento accomo-dativo. Viceversa un argomento a favore delmodello a equilibrio intermedio risiede nellasua capacità di giustificare sia il fenomeno dellag accomodativo prossimale (focalizzazione

prossimale in difetto) sia quello del lead acco-modativo distale (focalizzazione a distanza ineccesso); il modello tradizionale può invecespiegare solo il lag prossimale considerandolocome tendenza fisiologica a utilizzare la mi-nor quantità di energia necessaria all’esecu-zione di un atto, ma non è in grado di giustifi-care il lead a distanza22.L’esistenza di un’accomodazione negativarealizzata per appiattimento della convessitàdel cristallino conseguente all’attività del si-stema simpatico è stata assai discussa neglianni scorsi, allorquando in Italia sono statiproposti a tambur battente apparecchi basatisull’utilizzo del biofeedback, una tecnica chesi propone di porre sotto controllo volontarioalcune funzioni involontarie regolate dal siste-ma simpatico-parasimpatico. Secondo i fauto-ri di questa tecnica, un soggetto potrebbe im-parare attraverso il biofeedback a rendere vo-lontarie alcune funzioni autonome normal-mente involontarie; nel caso di un soggettomiope, egli potrebbe compensare una parte otutta la sua ametropia mediante l’accomoda-zione negativa esercitata volontariamente at-traverso il biofeedback. Ma, mentre in questianni il biofeedback ha trovato valide e produt-tive applicazioni in vari settori della fisiologiae della medicina, esistono forti dubbi sulla va-lidità delle sue applicazioni in campo optome-trico2.Una corrente di pensiero ritiene che lo sposta-mento dell’accomodazione verso il proprio or-ganismo, a cui fa riferimento il modello visivoa equilibrio intermedio, sia realizzabile soltan-to sperimentalmente in laboratorio. Secondotale approccio, nel modello a equilibrio inter-medio la mancanza di stimolazioni esterne in-durrebbe un rivolgimento di attenzione versose stessi, quindi non vi sarebbero implicatisoltanto fattori legati allo stato di riposo del si-stema accomodativo ma anche fattori di ordinepsichico9.

L’accomodazioneè una risposta riflessa

L’accomodazione è un risposta riflessa, attra-verso la quale il potere convergente del sistemaottico dell’occhio viene aumentato consentendoai raggi luminosi provenienti da una sorgenteprossimale di essere focalizzati sulla retina.L’innervazione dell’accomodazione è stata di-visa nei seguenti tipi: tonica, riflessa, legata al-la convergenza, prossimale o psichica4.La via afferente (sensitiva) del riflesso accomo-

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dativo inizia dalle fibre sensoriali retiniche e,attraverso il nervo ottico (II paio dei nervi cra-nici), si estende fino alla corteccia occipitaledove l’immagine viene interpretata. La via ef-ferente (motrice) decorre attraverso il nervooculomotore (III paio dei nervi cranici) inner-vato dal sistema nervoso parasimpatico, cheprovoca la contrazione del muscolo ciliare.L’attività accomodativa è di tipo riflesso e na-sce in presenza di immagini sfuocate. Non è an-cora del tutto chiaro il motivo per cui il riflessoaccomodativo scaturisce soltanto quando il pia-no focale dell’immagine si trova dietro alla re-tina e non invece quando esso si trova davantialla retina; infatti i cerchi di diffusione che sideterminano in un occhio miope, nel quale ilpiano focale dell’immagine è davanti alla reti-na, non inducono attività accomodativa. Un’i-potesi spiega questo differente comportamentocon l’aberrazione cromatica oculare: i cerchi didiffusione hanno un anello periferico azzurronelle condizioni miopiche mentre l’anello di-viene di colore rosso nelle condizioni iperme-tropiche, cosicché il riconoscimento di taledifferenza potrebbe spiegare la messa in azioneo meno della risposta accomodativa. Ma po-trebbero agire anche altri aspetti quali la gran-dezza delle immagini, l’aberrazione sferica, lavalutazione della distanza degli oggetti2.L’ampiezza accomodativa diminuisce in am-biente scotopico, dando luogo alla presbiopianotturna; in effetti l’accomodazione è un rifles-so che ha come punto di partenza del tratto af-ferente l’area retinica maculare, mentre in vi-sione scotopica la fissazione è paramaculare24.In un sistema visivo integro l’accomodazione èsempre binoculare e si ha una variazione acco-modativa anche nell’occhio occluso mentre l’a-delfo focalizza a distanza prossimale. Affinchéla visione da vicino sia nitida e singola è neces-saria la sincinesia tra l’accomodazione, la con-vergenza e la miosi. Le tre funzioni dipendonoda una stessa innervazione parasimpatica: l’ac-comodazione realizza la messa a fuoco, la con-vergenza permette la fusione binoculare delleimmagini retiniche mentre la miosi riduce leaberrazioni conseguenti ai cambiamenti di cur-vatura del cristallino, aumenta la profondità dicampo e ne seleziona la porzione centrale9.

La flessibilità accomodativa

Per passare dalla visione da lontano a quella davicino è necessario, in un sistema visivo giova-ne ed efficiente, un tempo di circa 0,5 secondi,poco di più è il tempo occorrente per passare

dalla visione da vicino a quella da lontano.Questa velocità diminuisce con l’aumento del-l’età24.La capacità di cambiare la messa a fuoco dalontano a vicino e viceversa è definita flessibi-lità accomodativa. In un sistema visivo in buo-ne condizioni l’accomodazione positiva (incre-mento dell’impegno accomodativo) e l’acco-modazione negativa (decremento dell’impegnoaccomodativo) debbono essere esercitate rapi-damente e senza sforzo.La quantificazione della flessibilità accomoda-tiva si effettua con flipper sferici e può essereeseguita monocularmente o binocularmente. Iltest dura 60 secondi e il soggetto esaminatolegge a 40 centimetri un testo portando la com-pensazione per lontano; viene variato in modociclico lo stimolo accomodativo anteponendoun flipper da +2,00/-2,00 diottrie, la cui posi-zione viene ribaltata soltanto quando il sogget-to segnala di essere di nuovo in grado di vede-re nitidamente le parole del testo. I valori medirilevati negli studi sperimentali indicano lanormalità con 11-12 cicli per minuto nel testmonoculare e con 8-9 cicli per minuto nel testbinoculare; ogni ciclo sottende la messa a fuo-co sia con la lente positiva che con quella ne-gativa4.

Punto remoto e punto prossimo

Ogni occhio ha un punto più lontano (punto re-moto) e un punto più vicino (punto prossimo)entro i quali la visione risulta nitida e oltre iquali diviene confusa. La precisa definizione dipunto remoto e di punto prossimo è di fonda-mentale importanza per descrivere le ametropie(A) e i relativi meccanismi compensativi:

• il punto remoto (PR) dell’accomodazione èla distanza da cui originano le onde luminoseche si focalizzano sulla retina mentre l’occhioha la funzione accomodativa massimamenterilassata;

• il punto prossimo (PP) dell’accomodazione èla distanza da cui originano le onde luminoseche si focalizzano sulla retina mentre l’occhioha la funzione accomodativa massimamenteimpegnata.

Tale definizione è riferita a un modello visivonel quale un oggetto puntiforme è posto sull’as-se visivo a una certa distanza (reale o virtuale)dal piano principale. Il punto remoto viene cal-colato con la seguente formula:

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1PR (metri) = --------------------------

A (diottrie)

Nell’emmetrope il PR è situato all’infinito otti-co. Nell’ipermetrope il punto remoto si trova inposizione virtuale dietro all’occhio e ha segnoalgebrico (+). Nel miope il punto remoto sitrova nello spazio reale, a una distanza finita,e ha segno algebrico (---).Il punto remoto, se non varia l’ametropia (A),non subisce spostamenti con il variare del po-tere accomodativo. Infatti la relazione che de-finisce la distanza tra il piano principale e il

punto remoto è in relazione soltanto all’ame-tropia. Se PR è uguale a infinito, il soggetto èemmetrope; se PR è negativo l’occhio è mio-pe ovvero è caratterizzato da un eccesso dipotere diottrico rispetto alla condizione diemmetropia; se PR è positivo l’occhio èipermetrope ovvero è caratterizzato da ca-renza di potere diottrico rispetto alla condi-zione di emmetropia. In ogni caso, la rela-zione descritta non include l’ampiezza ac-comodativa (AA) e quindi nel corso deglianni non si hanno variazioni del punto remo-to legate alla diminuzione dell’ampiezza ac-comodativa ma soltanto conseguenti a even-

tuali variazioni dell’ametropia.Viceversa il punto prossimo si sposta con ilvariare dell’ampiezza accomodativa. In unsoggetto emmetrope, il trascorrere degli anniporta il PP ad allontanarsi dal piano principa-le muovendosi verso l’infinito; allorché AA= 0 allora il PP coincide con il PR.Nel miope, con il diminuire dell’ampiezza ac-comodativa il punto prossimo si allontana dalpiano principale dell’occhio avvicinandosi alPR fino a raggiungerlo quando AA = 0; inquesto caso PR e PP sono reali e situati a di-stanza finita.Nell’ipermetrope, se AA > A allora il puntoprossimo è a distanza finita e con il passare

del tempo si sposta fino adarrivare all’infinito allorchéAA = A; successivamente,con AA < A, il punto prossi-mo diviene virtuale e ciò pre-clude al soggetto la visionenitida a qualsiasi distanza13.

L’ampiezza accomo-dativa

Le persone senza riferimentivisivi che ne attraggano l’at-tenzione, come accade nelvolo o di fronte a grandi spa-zi vuoti, esercitano un’acco-modazione che va da 1,00 a1,50 D, divenendo quindimiopi e adattandosi per unadistanza compresa tra 66 cen-timetri e 1 metro. Si tratta co-munque di situazioni partico-lari e innaturali, mentre nellarealtà quotidiana ogni perso-na fissa in successione stimo-li visivi situati in differentiposizioni cosicché l’impegno

accomodativo è correlato alla distanza deglioggetti osservati. Nella realtà ordinaria, quin-di, gli occhi compiono il minimo sforzo acco-modativo guardando il punto più lontano chepuò essere visto nitido (stato di riposo acco-modativo che corrisponde all’osservazione delpunto remoto) ed effettuano il massimo sforzoaccomodativo guardando il punto piu vicinoche possono mettere a fuoco (stato di massimoimpegno che corrisponde all’osservazione delpunto prossimo di accomodazione).Si può quantificare l’ampiezza accomodativa(AA) di un soggetto calcolando la differenzatra il suo punto remoto e quello prossimo,

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espressa in diottrie; l’ampiezza accomodativamisurata in tal modo è molto più della sempli-ce quantificazione dell’accomodazione eserci-tata dal cristallino ma è la somma dell’acco-modazione lenticolare, dell’accomodazionepsichica, dell’accomodazione tonica e dell’ac-comodazione aberrazionale2.L’ampiezza accomodativa aumenta con gli oc-chi rivolti verso il basso, diminuisce se la per-sona guarda verso l’alto come hanno descrittogli esperimenti di Ripple9.Nel bambino, quando l’elasticità accomodati-va è massima, il punto prossimo è mediamentesituato a 7 centimetri. La progressiva sclerotiz-zazione del nucleo riduce tale elasticità spo-stando il punto prossimo a 10-12 centimetri inun adulto di 20-25 anni, mentre all’età di 42anni esso si sposta a circa 25 centimetri.Oltre che in diottrie, è possibile esprimere lamisura della capacità accomodativa in terminilineari e riferirsi pertanto all’intervallo di vi-sione nitida (IVN).Il cristallino, oltre che a una riduzione di ela-sticità, nel tempo va incontro a una progressivaopacizzazione. Tale complesso meccanismopatogenetico, non ancora completamente sve-lato, incide anche sulla trasmissione della lucee sull’equilibrio refrattivo totale oltre che sullacapacità accomodativa4. L’opacizzazione delcristallino è correlata a una sclerosi marcatache determina un precoce invecchiamento del-la funzione accomodativa; tale processo è as-sociato a una variazione dell’indice di refra-zione del cristallino, che va sotto il nome di“miopia da indice”. Clinicamente la miopia daindice rende molto soddisfatti i soggetti inte-ressati, che percepiscono come un ringiovani-mento il fatto di poter fare a meno dell’occhia-le per vicino; tale presunta regressione dellapresbiopia è, al contrario, un’esplicita manife-stazione di senilità2.

Anomalie di accomodazione

Esiste un discreto numero di anomalie di acco-modazione, con un diverso livello di importan-za nella condizione visiva delle persone. Essepossono essere suddivise in due gruppi princi-pali:

Anomalie per eccesso:- eccesso di accomodazione;- spasmo accomodativo.

Anomalie per difetto:- insufficienza di accomodazione;

- inerzia di accomodazione;- paralisi dell’accomodazione;- fatica accomodativa.

I sintomi generali e comuni alle anomalie diaccomodazione comprendono una visione con-fusa (intermittente o costante) a distanza pros-simale, mal di testa associato a compiti prolun-gati da vicino, sintomatologia astenopica, iper-lacrimazione, perdita di concentrazione.

Eccesso di accomodazioneL’eccesso di accomodazione si presenta gene-ralmente in persone impegnate in un lavoro in-tenso a distanza prossimale ed è causato daun’iperstimolazione del muscolo ciliare; si rea-lizza una miopizzazione e spesso una diplopiaconseguenti all’eccesso di convergenza acco-modativa trascinata dall’accomodazione.I sintomi più rilevanti sono di tipo astenopico;una delle prove più adatte per determinare emisurare l’eccesso di accomodazione è la valu-tazione schiascopica dinamica monoculare,che evidenzia oggettivamente una richiesta dilenti negative.

Spasmo accomodativoLo spasmo accomodativo è uno stimolo para-simpatico costante, che induce una contrazionedel muscolo ciliare (con persistenza della fun-zione accomodativa) anche quando il soggettoguarda lontano. La sindrome, che determinauna miopizzazione apparente (pseudomiopia),non è infrequente ed è statisticamente più dif-fusa nei giovani con lievi ametropie non com-pensate e intenso impegno visivo prossimale24.Lo spasmo accomodativo può venire eviden-ziato dalla presenza di significative differenzetra i risultati dei test oggettivi e quelli soggetti-vi, variabilità dell’acuità visiva, esoforia, al-lontanamento del punto prossimo23.

Insufficienza di accomodazioneL’insufficienza di accomodazione si verificaquando l’ampiezza accomodativa è significati-vamente più bassa del valore prevedibile e ac-cettabile in relazione all’età del soggetto. Sitratta di una condizione piuttosto diffusa, chesi differenzia dalla presbiopia in quanto si ma-nifesta in soggetti giovani. Si presenta accop-piata a ridotta flessibilità accomodativa e nonderiva dall’indurimento del cristallino bensì dadeficit di tipo dinamico. Può essere conseguen-te a fattori oculari (glaucoma, malattia di Grea-ves, ciclite) oppure a fattori di carattere genera-le (anemia, diabete, endocrinopatia, arterioscle-rosi, alcolismo, isteria).

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LA VERIFICA E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE

Viene rilevata misurando l’ampiezza accomo-dativa del soggetto; si tratta di insufficienza ac-comodativa se il valore trovato è inferiore di al-meno 5 D al valore previsto per l’età4.

Inerzia dell’accomodazioneL’inerzia di accomodazione si definisce anchemancanza di flessibilità accomodativa e si evi-denzia attraverso la lentezza della risposta ac-comodativa associata a un cambiamento delladistanza di fissazione. Il soggetto, spostando losguardo da un oggetto lontano a uno vicino oviceversa, afferma di notare un certo ritardoprima del ritorno alla visione nitida.La valutazione dell’inerzia di accomodazioneviene eseguita con flipper di ±2,00 D oppure±1,50 D, valutando il numero di cicli corretta-mente eseguiti nel tempo di 60 secondi.

Paralisi dell’accomodazioneLa paralisi totale dell’accomodazione implicaun deficit assoluto della capacità accomodativa,visione confusa a distanza prossimale (anche dalontano se il soggetto è ipermetrope), microp-sia. Si verifica più frequentemente tra le perso-ne ipermetropi che tra i miopi e può essere mo-nolaterale o bilaterale6.L’interruzione della conduzione del nervo ocu-lomotore, che è una delle cause più frequentidella paralisi accomodativa, può essere trauma-tica o secondaria a processi neoplastici, emor-ragici o ateriosclerotici di una zona cerebraleattraversata dal nervo. La presenza della parali-si accomodativa è associata alle altre manife-stazioni tipiche della paralisi del terzo paio dinervi cranici ovvero ptosi, deviazione dell’oc-chio all’esterno, midriasi5.

Fatica accomodativaL’accomodazione mostra spesso sintomi di af-faticamento ed è coinvolta in una specifica sin-drome astenopica oculare che si manifesta conbruciore, arrossamento congiuntivale e del bor-do palpebrale, dolenzia bulbare, cefalea, pruritoe desiderio di abbandonare la lettura. Essa puòtrovare origine in una compensazione ottica er-rata o inadeguata, in uno stato di stress fisico opsichico, nell’uso improprio o eccessivo dellafunzione visiva. Tale sindrome rende opportu-no un completo e attento esame della funzionevisiva12.

La presbiopia

La diminuzione dell’ampiezza accomodativapone il soggetto presbite nell’impossibilità di

mettere correttamente a fuoco gli oggetti posti adistanza prossimale. I disturbi iniziano quandoil potere accomodativo residuo non è più in gra-do di portare il punto prossimo di accomoda-zione a una distanza utile18.Il processo di indurimento del cristallino inrealtà inizia molto prima, in età giovanile, pro-gredendo dal centro verso la periferia e dive-nendo assai penalizzante quando la sclerotizza-zione del nucleo si annette, nella sua progres-sione, una quantità tale di fibre da rendere il si-stema non sufficientemente elastico per le ne-cessità prossimali, fino al momento in cui di-viene prima difficile e poi impossibile l’attivitàfine per vicino (lettura, scrittura, cucito).L’ingresso nella presbiopia determina per ilsoggetto la perdita di una porzione di realtàche, in precedenza, era a sua disposizione rapi-damente e facilmente. È una situazione sgrade-vole e svantaggiosa, che rende necessario l’uti-lizzo di un mezzo ottico o l’aiuto di altre perso-ne per espletare attività prossimali.Alla condizione dei presbiti ha fatto riferimentoDante Alighieri nella Divina Commedia, dialo-gando con Farinata degli Uberti nel Cerchio VIdell’Inferno3. Il grande poeta fiorentino, con fe-lice intuizione, ha paragonato la conoscenza deifatti posseduta degli eresiarchi dell’Inferno allacapacità visiva dei presbiti: entrambi ricono-scono le cose quando sono lontane ma quandoesse si appressano la loro capacità di percepirleè vana cosicché, se non interviene qualcuno oqualcosa in loro aiuto, essi non sono in grado diinterpretare la realtà prossimale.

“Noi veggiam, come quei c’ha mala luce,le cose”, disse, “che son lontano;

cotanto ancor ne splende il sommo duce.Quando s’appressano o son, tutto è vanonostro intelletto; e s’altri non ci apporta,

nulla sapem di vostro stato umano”

L’età di insorgenza della presbiopia clinica èmediamente situata, in un soggetto emmetrope,tra i 42 e i 48 anni24. L’età di effettiva compar-sa della presbiopia dipende da una serie di fat-tori, tra i quali:

• condizione refrattiva: il soggetto ipermetropesenza compensazione ottica anticipa i suoi di-sturbi per vicino a causa della sommazionedegli effetti ottici di presbiopia e ipermetro-pia. Il confronto con le proprie precedenti in-vidiabili condizioni visive gli procura spessodelle situazioni di apprensione che il pro-fessionista deve saper comprendere e opportu-

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namente orientare. Il soggetto astigmatico in-vece tende ad accomodare portando sulla fo-vea il cerchio di minima confusione oppure lafocale verticale ovvero quella che fornisceun’immagine nitida delle linee verticali che,nei caratteri di stampa occidentali, sono le piùimportanti9;

• distanza di lavoro: nella fase della presbiopiaincipiente il soggetto, se costretto a distanzedi lavoro ravvicinate, presenta più precoce-mente dei problemi visivi rispetto al soggettole cui necessità di visione per vicino sono ri-dotte18;

• fattori geografico-ambientali: essi influen-zano in maniera significativa la velocità di in-vecchimento del cristallino e di conseguenzala sua perdita di elasticità. Molti Autori con-cordano sul fatto che le popolazioni che vivo-no nelle regioni equatoriali diventano preco-cemente presbiti; ciò è attribuito alla presenzadi temperature medie annuali più elevate e auna maggiore esposizione alla radiazione UV,in particolare alle lunghezze d’onda compresefra 310 e 400 nm2;

• fattori nutrizionali: la denutrizione e le pre-carie condizioni di salute e di igiene generalesono alla base di molti casi di presbiopia pre-matura nei Paesi sottosviluppati9;

• sesso: c’è accordo in letteratura sul fatto chele femmine diventano presbiti più precoce-mente dei maschi, con un anticipo che va da 1a 3 anni. Tale aspetto viene attribuito in parteagli squilibri ormonali legati alla menopausa2.

Quando il tempo è maturo e il soggetto presbi-te non può più eseguire lavori prossimali inmodo confortevole, egli si rassegna alla di-pendenza dall’occhiale compensativo. La rela-tiva prescrizione rende necessario un esameoptometrico accurato e articolato che com-prenda test in grado di fornire doviziose indi-cazioni circa la condizione refrattiva, l’equili-brio binoculare, la funzionalità e l’efficienzadel sistema visivo esaminato. È comunque op-portuno consigliare ai soggetti presbiti di sot-toporsi periodicamente a una visita medico-specialistica, ancor più indicata se coesistonoaltri elementi sospetti come l’eccessivo deficitaccomodativo rispetto all’età biologica delsoggetto oppure, al contrario, l’apparente as-senza di deficit accomodativo in soggetti so-pra i 45 anni, quindi già da tempo in età pre-sbiopica5. L’età della presbiopia è peraltro sta-

tisticamente favorevole a patologie quali ilglaucoma o l’ipertensione arteriosa (malattiedalla sintomatologia soggettiva praticamenteassente); è quindi opportuno e lungimiranteindirizzare a un accurato controllo oftalmolo-gico il soggetto presbite che, pur trovando pie-na soddisfazione visiva dall’occhiale fornito,non vi si sottoponga da almeno tre anni.La compensazione ottica della presbiopia in-duce sempre un effetto secondario sulla con-vergenza. Infatti l’atto accomodativo è costan-temente accompagnato da altri due fenomenifisiologici: la miosi e la convergenza. Questatriade fenomenologica permette alla personadi esercitare una più efficace visione da vici-no: l’accomodazione determina la necessariavariazione di potere diottrico, la convergenzaporta le immagini su punti retinici corrispon-denti, la miosi aumenta la profondità di cam-po, ne seleziona la porzione centrale e riducele aberrazioni indotte dal cristallino.L’impulso cerebrale che determina la triadefenomenologica non si interrompe con l’avan-zare della presbiopia, infatti tentando di legge-

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R. Voelkel: “Ilcaffé letterarioGriensteidl diMichaelerplatz;1896, Museen derStadt, Vienna.

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LA VERIFICA E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE

re la persona induce ugualmente uno stimoloalla convergenza accomodativa e alla miosi;per questo la prescrizione di un’adeguata econfortevole compensazione ottica per vicinodeve tener conto sia della necessità di unaprecisa messa a fuoco alla distanza di lavo-ro, sia dell’influenza della nuova compen-sazione sulla convergenza che, in sede clini-ca, è quantificabile attraverso il rapportoAC/A9.Prescrivendo lenti a soggetti presbiti vengo-no spesso attuate metodiche empiriche, sog-gettive, conseguenti a una pratica clinicatroppo stringata e sbrigativa che esprimeuna casistica ampia ma poco affidabile. Laprescrizione da vicino richiede invece meto-do, tempo e attenzione; il valore della lenteda prescrivere deve essere ponderato tenen-do conto della condizione refrattiva per lon-tano, calcolato in base al tipo di lavoro peril quale l’occhiale deve essere adoperato,modificato in relazione alla funzione dellaconvergenza e ai valori delle riserve fusio-nali a disposizione, infine verificato calzan-do l’occhiale di prova al soggetto e metten-dolo alla prova nello spazio reale.

La quantificazione dell’ampiezza accomodativa

A metà del Novecento, Hofstetter aveva messoa punto una formula generale per calcolare teo-ricamente l’ampiezza accomodativa (AA) co-noscendo l’età del soggetto11:

AA (diottrie) = [15 - (0,25 x età in anni)]

Oggi per calcolare l’ampiezza accomodativanella pratica clinica sono a disposizione del-l’optometrista numerosi test e metodiche; a tu-tela dell’accuratezza e della precisione dei ri-sultati è opportuno utilizzare test semplici cheoffrano al soggetto esaminato opzioni o rispo-ste prive di ambiguità e che evitino di innesca-re o influenzare la risposta22. Generalmentel’ampiezza accomodativa viene misurata attra-verso due metodiche:

• determinando il punto prossimo di visione ni-tida;

• utilizzando lenti negative.

In entrambi i metodi la misura dell’AA deveessere eseguita dopo aver aver interamente eaccuratamente compensato binocularmente l’e-ventuale ametropia; ciò si realizza anteponendoall’esaminato le lenti dell’emmetropizzazionebinoculare a distanza.

Determinazione del punto prossimo di visione nitidaLa metodica, definita anche “push-up techni-que”, viene eseguita in ambiente ben illuminatofacendo uso di una mira strutturata corrispon-dente al valore di acuità visiva massima rag-giunta a distanza dal soggetto e opportunamen-te ricalcolata per la distanza ravvicinata. La mi-ra, che può essere collocata anche su un regolograduato, viene avvicinata lentamente al sog-getto partendo da una distanza di circa 50 cm.Si invita la persona esaminata a riferire quandola mira non appare più perfettamente nitida. Ladistanza da considerare (PP) è quella corrispon-dente alla prima sensazione di annebbiamentoriferita dal soggetto; l’inverso di questa distan-za (espressa in metri) fornisce l’ampiezza acco-modativa:

1AA (diottrie) = ___________

PP (metri)

In caso di persona che non porta la compensa-zione, l’ampiezza accomodativa concorda conl’ampiezza disponibile (AD) soltanto quando ilsoggetto è emmetrope13. In caso contrario, nelcalcolo dell’accomodazione a sua disposizioneva inserita la variabile legata all’ametropia, at-tribuendo valore negativo all’ipermetropia e

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valore positivo alla miopia:

AD (diottrie) = AA (diottrie) - A (diottrie)

Utilizzo di lenti negativeSi tratta di una tecnica che richiede numerosesostituzioni di lenti e viene necessariamenteeseguita al forottero. Nella procedura classicaproposta dall’OEP il soggetto legge binocular-mente un testo con caratteri 0,62 M Jaeger po-sto sull’asta del forottero a 33 cm di distanza25.È altresì indicato l’utilizzo di un testo con ca-ratteri 0,4 M Jaeger posto a 40 cm di distanza13.Si antepongono lenti negative con un regolareincremento progressivo di 0,25 D fino a quandoil soggetto nota il primo annebbiamento del-l’immagine. Al potere diottrico corrispondentealla variazione intercorsa tra la lente di partenzae la lente precedente all’annebbiamento vasommato il valore diottrico corrispondente al-l’inverso della distanza (in metri) dell’ottotipoovvero 2,50 D. Il risultato esprime il valore del-l’ampiezza accomodativa.

Metodi e tecniche di intervento

I problemi visivi a distanza prossimale possonoessere affrontati in due modalità, non necessa-riamente alternative tra loro:1) fornitura di un’opportuna compensazione ot-tica del sistema visivo;2) annullamento o riduzione del problema attra-verso un miglioramento dell’efficienza visivae/o delle condizioni ambientali.

Fornituradi una compensazione ottica

La modalità di prescrizione per i soggetti condifficoltà nell’attività prossimale è, tra gli ar-gomenti a carattere optometrico, uno tra i piùcontroversi. Va anzitutto ribadito il limite diqualsiasi prescrizione ricavata da test optome-trici che valutano come statica la situazione delsistema visivo, che invece è dinamico e variabi-le. È un limite connesso alle tecniche optome-triche attuali e che appare tuttora insuperabile;proprio per questo il buon risultato di qualsiasiprescrizione optometrica è oggi ampiamentefondato sulla tolleranza del sistema visivo esa-minato, oltre che sulla precisione dei metodioptometrici utilizzati e sulle conoscenze del-l’optometrista22.I principali metodi per la determinazione del-l’addizione sono di seguito elencati in manierasintetica.

Addizione calcolata in relazione all’etàHofstetter ha stabilito un range di valori di ad-dizione diviso in cinque fasce di età11.

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Età (anni)

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

oltre 60

Ampiezza accomodativa (D)

5,00 - 4,00

3,75 - 2,75

2,50 - 1,50

1,25 - 0,25

0

Addizione per vicino (D)

0,75 - 1,00

1,00 - 1,50

1,50 - 2,00

2,00 - 2,25

2,25 - 2,50

Età10152025303540455055606570

Punto prossimo7 cm.8

1012131822284057

100200400

Ampiezza Accom.14 D.1210

8,575,54,53,52,51,7510,50,25

Ampiezza Accom.14 D.1211108,575,5421,51,2511

DONDERS DUANE

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LA VERIFICA E LA VALUTAZIONE OPTOMETRICA DELL’ATTIVITÀ VISIVA PROSSIMALE

Sebbene la sola indicazione relativa all’età delsoggetto non possa consentire l’esatta determi-nazione del valore dell’addizione da prescrive-re per vicino, essa può risultare utile al fine distabilire un valore di partenza da affinare suc-cessivamente con metodi soggettivi.

Addizione determinata in relazione alla migliore acuità visiva soggettivaÈ un metodo veloce che richiede al soggettoesaminato accuratezza e precisione nell’indica-re la distanza di lavoro. Il valore dell’addizioneper vicino viene aumentato gradualmente in vi-sione binoculare con incremento di 0,25 D, finoalla lettura agevole dei caratteri più piccoli diun testo con caratteri di opportuna dimensionetenuto alla distanza abituale di lettura o di lavo-ro. Per ulteriore conferma, il valore trovato vie-ne più volte aumentato e diminuito con cam-biamenti di 0,25 D per cogliere le indicazionisoggettive della persona esaminata.La procedura può essere eseguita anche mono-cularmente seguendo le medesime indicazioni.

Addizione calcolata in relazione all’ampiezza accomodativaVari Autori hanno stabilito che il potere del-l’addizione per vicino dovrebbe essere taleda permettere al soggetto di esercitare sol-tanto una quota dell’accomodazione a suadisposizione, lasciandone una parte come ri-serva inutilizzata. Lawrence (1920) eMaxwell (1937) avevano stabilito che taleriserva dovesse corrispondere alla metà delpotere accomodativo a disposizione del sog-getto. Sheard (1918) e Giles (1965) avevanoinvece stabilito che il valore dell’accomoda-zione non utilizzata avrebbe dovuto corri-spondere a un terzo del potere accomodativoe che quindi il soggetto avrebbe potuto im-pegnarne due terzi.Conoscendo l’ampiezza accomodativa (AA)del soggetto e la sua esatta distanza di lavoro(d) espressa in metri, è possibile calcolare l’ad-dizione per vicino.

In ogni caso il valore calcolato attraverso la for-

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Il risultato finale della procedura monoculareesprime generalmente un’addizione lievementemaggiore rispetto alla procedura binoculare; in-fatti in visione monoculare l’accomodazionenon è stimolata dalla convergenza come inveceavviene in visione binoculare per effetto delrapporto tra i due effettori.All’inizio della procedura, se il soggetto pre-senta difficoltà nella lettura dei caratteri, si in-serisce un’addizione calcolata mediante unadelle numerose tabelle che ne esprimono l’en-tità necessaria in relazione all’età del soggetto.Poi si provvede ad aumentare o diminuire talevalore ricercando il potere diottrico che forni-sce la migliore acuità visiva, oltre che il migliorcomfort alla distanza indicata dal soggetto. Contale valore di addizione è opportuno controllarel’intervallo di visione nitida (IVN) nello spaziolibero.

mula costituisce l’addizione (in diottrie) dasommare al valore dell’emmetropizzazione bi-noculare a distanza.

Addizione determinata attraverso l’uso del test bicromaticoÈ una tecnica che si basa sugli stessi principiadottati per verificare la compensazione perlontano con il test bicromatico. Presentando iltest bicromatico a un soggetto presbite noncompensato, sia la zona verde sia quella rossa sitroveranno dietro la retina e quindi egli vedràmeglio i caratteri in campo verde rispetto aquelli in campo rosso. Viceversa un soggettocon lenti positive di potere eccessivo per vicinooppure che usa un’eccessiva quantità di acco-modazione in relazione alla distanza del target,percepirà più nitidi i caratteri posti in camporosso.

Secondo Lawrence e Maxwell:1 1

Add (diottrie) = ––––––––– -- –––– AA (diottrie) d (metri) 2

Secondo Sheard e Giles:1 2

Add (diottrie) = ––––––––– -- –––– AA (diottrie) d (metri) 3

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Anteponendo lenti sferiche binocularmente l’e-saminatore ricerca l’egualizzazione dei caratte-ri situati nei due campi colorati, determinandoin tal modo l’addizione.Nella pratica clinica ordinaria il test bicromati-co per vicino viene utilizzato prevalentementeper controllare i risultati raggiunti con altri me-todi.

Addizione determinata attraverso il metodo soggettivo dei cilindri crociatiÈ un metodo che utilizza come mira un reticoloa croce posto a 40 cm sull’asta del forottero,nel quale sono inseriti i cilindri crociati di±0,50 D con asse negativo a 90° che induconoun astigmatismo misto secondo regola. È im-portante ridurre il livello di illuminazione am-bientale per contrastare l’aumento della profon-dità di fuoco legato alla miosi, che può com-pensare lo sfuocamento indotto dal cilindrocrociato impedendo al soggetto di percepire ladifferente nitidezza fra linee verticali e lineeorizzontali.Il test può essere eseguito monocularmente, indissociazione e binocularmente. Al soggettoesaminato viene chiesto di osservare le lineeorizzontali e verticali che compongono il reti-colo a croce, riferendo quali appaiono più niti-de e scure. Si inizia con un potere positivo ineccesso che rende più nere le linee verticali; poiil potere sferico positivo viene gradualmentediminuito fino a quando le linee appaiono tutteugualmente nitide.

Addizione determinata valutando l’accomodazione relativa (AR)L’accomodazione relativa viene quantificata alforottero partendo dalla lente del controllo, defi-nita secondo i criteri OEP. L’AR si distingue in:

• accomodazione relativa positiva (ARP), che simisura anteponendo al soggetto, binocularmen-te, lenti negative fino alla segnalazione di unlieve annebbiamento;

• accomodazione relativa negativa (ARN), chesi misura anteponendo al soggetto, binocular-mente, lenti positive fino alla segnalazione diun lieve annebbiamento.Il valore delle lenti prescritte per vicino, secon-do tale criterio, deve indurre un’equidistanzadai limiti costituiti dai valori di ARP e ARN.Per esempio, se un soggetto con una lente dicontrollo di sf +1,25 D evidenziasse 1,00 D diARP e 0,50 D di ARN, i due valori di accomo-dazione relativa non sarebbero uguali. Peregualizzarli il valore di prescrizione dovrebbe

corrispondere a sf +1,00 D, i valori di ARP eARN risulterebbero infatti entrambi di 0,75 D eadempirebbero alle indicazioni del criterio.

Addizione determinata attraverso la schiascopia dinamicaLa tecnica della schiascopia dinamica prevedeche il controllo del movimento (concorde o di-scorde) e la ricerca del punto neutro siano effet-tuate mentre il soggetto osserva, in visione bi-noculare, una mira posta a distanza ravvicinata.La mira si trova esattamente sul piano delloschiascopio (esistono anche strumenti con mireincorporate e autoilluminate) e il movimento ri-levato viene opportunamente modificato attra-verso l’uso di lenti. Mentre il soggetto osservala mira posta proprio alla distanza per la quale èstabilita l’addizione, l’esaminatore esegue laschiascopia dinamica fino alla neutralizzazionedel movimento luce-ombra.

Verifica dell’addizione mediante l’intervallo di visione nitida (IVN)È un metodo soggettivo di verifica dell’addi-zione, che si svolge nello spazio libero ed è as-sai utile come conferma dei risultati ottenuticon altre modalità. Il soggetto osserva i caratte-ri dell’ottotipo corrispondenti a un valore diacuità visiva circa 2/10 inferiori rispetto al va-lore massimo raggiungibile. Gli viene chiestodi avvicinare l’ottotipo fino a quando i caratte-ri iniziano a perdere nitidezza, quindi di allon-tanarlo con lo stessa finalità. Si prende nota deidue valori lineari in centimetri.L’intervallo così individuato rappresenta lospazio entro il quale l’addizione in uso consen-te una visione nitida attraverso lenti monofoca-li. Tale intervallo va individuato in più fasi,modificando l’addizione e stabilendo quale siala più idonea a soddisfare le esigenze visiveprossimali del soggetto.

Altri approcci compensativiLa presbiopia rappresenta la perdita progressi-va di un’importante funzione fisiologica e la fi-nalità che deve guidare il professionista che sene occupa è quella di provvedere nel modo piùsemplice e confortevole possibile al ripristinodella visione a distanza prossimale2.La presbiopia si manifesta in ogni persona, siaemmetrope che ametrope. Sono oggi apertemolte strade compensative, realizzate con fon-damenti di originalità ed efficienza, ma nessunaè ancora in grado di riproporre la naturale per-fezione della funzione accomodativa1.I molteplici tentativi in corso testimoniano l’i-nesauribilità della ricerca tecnica e scientifica,

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ma anche la forte spinta con cui i soggetti pre-sbiti premono per veder risolto il loro problemache è anche, almeno inizialmente, di tipo psico-logico. Riguarda infatti persone nel pieno dellapropria maturità ed efficienza fisica, psichica,sessuale; attraverso la prescrizione di un oc-chiale per vicino essi percepiscono, con enormefastidio, di aver raggiunto una nuova fase dellaloro vita: quell’occhiale equivale all’attestato disenilità19.Con l’occhiale monofocale per vicino il presbi-te conserva un ampio campo di visione prossi-male ma ha l’inconveniente di doverlo toglierealzando lo sguardo. A ciò si può ovviare conl’adozione di mezzi occhiali, di lenti bifocali, dilenti multifocali. La costruzione bifocale e mul-tifocale è stata adottata, senza trovare grandediffusione, anche dal settore delle lenti a con-tatto2.Alcuni professionisti adottano la tecnica dellamonovisione, compensando un occhio median-te una lente a contatto del potere necessario al-la visione per lontano e l’altro occhio con unalente a contatto del potere adatto alla visioneprossimale; vengono riprodotte così le condi-zioni di quei soggetti presbiti che hanno un oc-chio emmetrope e l’altro lievemente miope, po-tendo così evitare l’uso dell’occhiale.La chirurgia offre a sua volta svariate possibi-lità. Nel corso degli interventi di cataratta ven-gono inserite lenti bifocali intraoculari da ca-mera posteriore per cercare di una soluzionevalida al problema della presbiopia. Sono uti-lizzate anche lenti intraoculari accomodativeche, sollecitate dal muscolo ciliare, si muovonoin senso antero-posteriore modificando il pote-re diottrico e consentendo così una migliorecondizione visiva anche da vicino16.L’avvento dei laser a eccimeri e a olmio haaperto la strada a nuovi tentativi di chirurgiacorneale in grado di modificare il valore refrat-tivo di una porzione corneale e realizzare cosìuna bifocalità o multifocalità chirurgica.

Miglioramento dell’efficienza visiva e delle condizioni ambientali

Numerosi studi indicano che un’elevata percen-tuale di soggetti non presbiti ai quali è richiestoun impegno visivo prossimale prolungato incondizioni relativamente disagevoli (studenti,operatori del terziario, ricercatori...) manifestauna sintomatologia astenopica da affaticamentovisivo soprattutto pomeridiana e serale con pe-santezza visiva, prurito, bruciore oculare. Una

recente ricerca riguardante 142 lavoratori nonpresbiti, con età media di 30 anni e impegnogiornaliero e costante al videoterminale, ha evi-denziato che il 49% dei soggetti presenta sinto-matologia astenopica saltuaria in relazione al-l’intensità del lavoro, mentre il 13% presentasintomatologia astenopica costante7.Nei confronti di tale categoria di problemi visi-vi, spesso le lenti positive di basso potere uti-lizzate per la visione prossimale sono in gradodi produrre benefiche variazioni funzionali, fi-siologiche ed elettrofisiologiche. L’uso dellelenti positive trova anzitutto applicazione clini-ca per modificare la postura e l’efficienza du-

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rante la lettura, ma sovente anche per il control-lo della progressione miopica17.Il significato prescrittivo delle lenti positive abasso potere per la visione prossimale si rifà aifondamenti neuro-fisiologici che regolano imeccanismi dello stress. Le più moderne inter-pretazioni inseriscono lo stress visivo all’inter-no del contesto della fisiologia generale dellostress, suggerendo che la tendenza della conver-genza a localizzarsi in una posizione spazialepiù ravvicinata rispetto all’accomodazione deri-va dall’attivazione dei meccanismi neuroendo-crini che Cannon e Selye avevano identificatocome generatori dello stress generale. In questocontesto, l’attivazione del sistema nervoso sim-patico deriva dall’attenzione e dallo sforzomentale esercitato durante le attività visive co-gnitive prossimali10.L’attenzione e lo sforzo cognitivo sono implici-ti in molte attività visive prossimali e caratteriz-zano uno stato di attivazione fisiologica simpa-tica (arousal) che mostra lo stesso pattern delle

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condizioni di stress generale, con la differenzadi essere meno intenso. L’aumento dell’arousalsimpatica è stato dimostrato sperimentalmentesia durante l’attenzione visiva che durante iprocessi cognitivi21.Il sistema nervoso simpatico è organizzato perrispondere con l’attivazione di tutte le struttureinnervate. Nell’occhio la risposta simpatica av-viene attraverso una dilatazione dell’iride e unlieve effetto cicloplegico nei riguardi del mec-canismo accomodativo. La conseguente di-screpanza spaziale tra la localizzazione spazia-le dell’accomodazione e quella della con-vergenza è risolvibile con l’uso di lenti positiveper la visione prossimale che (quando opportu-namente prescritte) permettono di diminuire ta-le discrepanza, attenuando gli effetti negativiindotti a livello visivo dallo stato di attivazionedel sistema nervoso simpatico. Peraltro nonsempre il problema si pone in questi termini,quindi alla presenza di sintomi di stress visivoprossimale non sempre necessariamente conse-gue l’indicazione di prescrivere lenti convesse:se è vero che la lente positiva prescritta per lavisione prossimale in soggetti non presbiti puòrappresentare un utile ed efficace ausilio, è al-trettanto vero che deve essere prescritta soloquando è necessario, calcolandone il valorediottrico con attenzione ed evitando improvvi-sazioni e generalizzazioni21.I metodi più indicati per quantificare la pre-scrizione di lenti convesse per l’attività co-gnitiva prossimale sono la MEM Retinosco-py, il calcolo della MSDA, il metodo graficomodificato.

L’essere umano è attivo e consapevole

Le capacità mentali dell’uomo, come ha evi-denziato la psicologia cognitiva, sono ampie ecomplesse e le diffuse difficoltà di lettura po-trebbero non essere secondarie a problemi fun-zionali ma essere invece conseguenti a deficitspecifici settoriali, che determinano difficoltàdi lettura e scrittura lievi oppure severe15.Il comportamento visivo dell’uomo non mettein gioco soltanto le variabili di natura riflessama anche quelle legate alla motivazione, alleemozioni, all’attenzione, al contesto. Ciò impo-ne un approccio diverso ai problemi visivi, so-prattutto se di natura prossimale. I tentativi diapprofondirli escludendo le considerazioni ri-guardanti l’ambiente nel quale la persona si tro-va a operare sono fuorvianti; il soggetto viveinfatti in un ambiente ben definito e cerca atti-

vamente informazioni significative scegliendo-le in quel contesto, con stimoli ed eventi dina-mici e variabili20. L’analisi visiva optometrica dei problemiprossimali non può quindi prescindere dall’u-tilizzo di un opportuno studio optometrico nelquale gli spazi e gli strumenti utilizzati sianoadatti a riprodurre e verificare le condizioniambientali consuete per il soggetto esamina-to8. È altresì auspicabile che l’optometristapossa intervenire in modo concreto e incisivodentro i luoghi di lavoro e di studio, laddovele persone svolgono la loro attività quotidia-namente, proponendo nuove modalità opera-zionali e idonei supporti tecnici, sia con ca-rattere preventivo che con finalità protettive ecompensative.

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