Bulletin Sommaire

Éditorial

des Journées Françaises de Radiologie

le

Lundi 19 octobreLu di 19 octobre

www.sfrnet.org

C Balleyguier1, C Dromain1, P Henrot2 1. Service de radiologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif - 2. Service de radiologie, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre les Nancy

Nouveautés en mammographie

Jacques Niney1, Laurent Verzaux2

1. Président de la FNMR - 2. Secrétaire Général de la FNMR

Lisibilité

La loi N°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'Hôpital et relative aux patients à la

santé et aux territoires, promulguée par le Président de la République ( JO du 21 juillet 2009) dite « Loi Bachelot, 4chapitres, 135 articles) attend ses décrets d'application.

Cette situation ne donne pas de lisibilité à la pro-fession qui perçoit dans la régionalisation de l'orga-nisation sanitaire une chance mais aussi un risque notamment en ce qui concerne l’attribution des appareils d’imagerie en coupes, la régulation des enveloppes fi nancières et la place de chacun des acteurs dans l’organigramme décisionnel.

Nos confrères exerçant dans le cadre de l'hospita-lisation connaissent des diffi cultés à valoriser leur activité au sein des GHM, et l'application de la T2A risque d'aff aiblir les services d'imagerie de ces struc-tures.

De même, en ce qui concerne les services univer-sitaires, la régionalisation ne donne aucune lisibi-lité quant aux enveloppes attribuées à la recherche alors que l'école de la radiologie française doit être en capacité de rester une des premières mondiales comme en témoigne l'attractivité internationale des JFR.

En ce qui concerne le secteur libéral, l'absence de lisibilité est tout aussi préoccupante, de plus les conséquences des décisions comptables prises par le gouvernement sont immédiates et se traduisent par une restructuration de l’off re avec ses répercussions sur le maillage territorial. En eff et ayant subi deux années consécutives des baisses arbitraires de tarifs (qui impactent aussi les hôpitaux publics) le secteur libéral subit une politique de revenus qui va à l’en-contre d’une réorganisation réfl échie et élaborée à l’échelon du territoire. L’ensemble de la profession est prête à faire des propositions dans le cadre de la réorganisation de l’imagerie, ces propositions tien-nent compte de la spécifi cité des modes d’exercice mais ne pourront se mettre en place si cette politique de revenus au coup par coup empêchant toute lisibi-lité à court et moyen terme perdure.

Le développement de la téléimagerie selon les critè-res proposés par la profession, validés par le conseil national de l'ordre et non par les intérêts mercantiles de certaines sociétés commerciales doit permettre de palier au défi cit démographique annoncé à condi-tion que l'optimisation de la demande de soins soit rendue possible par un large accès aux techniques d'imagerie en coupe.

L'ensemble de la profession souhaite donc que la radiologie ne soit pas la variable d'ajustement bud-gétaire mais qu'au contraire, les conditions de la mise en œuvre d'une politique cohérente de recherche, de formation, de couverture territoriale à moyen et long terme puissent être réunies. C'est à ce prix que la France pourra maintenir et développer un haut niveau de service médical rendu à l'ensemble de la population.

SFR Junior : la relève est assurée Jean-Pierre Laissy Les Internes en Radiologie Française témoignent d’un dynamisme incon-testé. Après avoir créé l’UNIR (Union Nationale des Internes de Radiolo-gie), ils ont élargi le cercle de leurs cotisants aux chefs de clinique, deve-nant ainsi l’UNJR (Union Nationale des Jeunes Radiologues). Mais au-delà de cette modifi cation d’étiquette, leurs actions sont nombreuses, avec une grande transversalité notamment vis-à-vis du CERF (e-learning). Les grands problèmes évoqués par les juniors sont la « squatterisation » des stages d’interne par les autres disciplines (l’inverse étant souvent imposssi-ble), les rapports avec la Médecine Nucléaire qu’il semble souhaitable de développer, et la place de l’imagerie médicale comme vecteur incon-tournable de la recherche médicale.Des bourses de recherche existent, soutenues par la SFR très vigilante dans ce domaine. D’autre part, un prix « jeune chercheur » est décerné le dimanche au cours des JFR, et une session « radiologie interventionnelle : quel avenir pour le jeune radiologue » a lieu mardi après-midi.En assistant à ces manifestations, soutenons ces jeunes promotions !

Nouveautés en mammographie P. 1

IRM haut champ : forces et faiblesses en imagerie neurologique P.3

Masse solide unique du rein : algorithme diagnostique P. 4

Ricardo Garcia Monaco : La radiologie en Argentine ? Une forte infl uence française ! P. 5

La maladie de Chrohn : comment l'explorer et questions d'actualitées P. 6

Manipulateurs P. 7

L'embolisation au quotidien P. 8

Radioprotection et JFR 2009 P. 9

Reportages P. 10-12

L’imagerie du sein est actuellement un domaine de l’ima-gerie en mutation. Longtemps considérée comme sta-

tique, avec la mammographie comme seule référence, elle a surtout gagné en amélioration de la qualité d’image. Mais aujourd’hui, l’imagerie du sein se diversifie, en particulier grâce à la mammographie numérique, avec les techniques d’angio-mammographie (mammographie et injection de produit de contraste iodé) ou de tomosynthèse (mammographie en 3D), ou même de la combinaison des deux (angiomammographie 3D). L’échographie mammaire a beaucoup progressé en qua-lité d’image, grâce à l’amélioration des sondes et des écho-graphes et n’est plus seulement une imagerie morphologique, du fait de la diffusion de l’élastographie ; enfin, l’IRM s’ouvre également sur de nouvelles possibilités avec la commercialisa-tion de machines à haut champ (3T). Ces techniques seront présentées au cours de la séance thématique « Nouveautés en Imagerie du sein ».

L’angiomammographieL’angiomammographie est un examen mammographique avec injection intra-veineuse de produit de contraste iodé. Il est nécessaire que les images soient acquises avec un système de mammographie numérique, car un traitement numérique de l’image doit être possible pour visualiser les lésions vas-cularisées. L’objectif de l’angiomammographie est comme en IRM mammaire ou en scanner mammaire de détecter après injection de produit de contraste iodé une prise de contraste tumorale. Le principe de l’angiomammographie double énergie est d'ac-

quérir après administration d’un produit de contraste iodé, un couple d'images rapprochées dans le temps, en utilisant un spectre de basse énergie (26 à 32 keV) pour la première et de haute énergie, supérieure au coefficient d’absorption de l’iode (45 à 49 keV) pour la seconde. La combinaison des images de basse et haute énergies permet de générer une image visua-lisant essentiellement le produit de contraste diffusé dans le sein. Il est nécessaire de modifier le mammographe numéri-que en lui ajoutant en plus des filtres classiques de molybdène et de rhodium, un filtre de cuivre pour permettre l’obtention

Un petit air de "Mac Cormick" pour les participants à la RSNA...

Suite page 2

Fig. 1 - Tomosynthèse. Carcinome canalaire infi ltrant. Le cliché de tomosyn-thèse permet de mett re plus clairement en évidence les spicules de la lésion du quadrant supérieur profond à gauche, par comparaison à la mammogra-phie.

Ricardo Garcia MonacoMembre d'honneur de la SFRRemise de la médaille au cours de la séance: Radiologie interventionnelle, 10h30 - Salle 27

Alain Roche

Médaillé d'honneur de la SFRRemise de la médaille au cours de la séance: Dossiers commentés en imagerie oncologique, 16h00 - Salle 30

Distinctions

Ri d G i Al i R h

2 Sénologie

Le Quotidien des JFR 2009 • Lundi 19 octobre 2009

Aujourd'huiNouveautés en imagerie du sein

16h00 - Salle 24

Exposition scientifi que25 Posters

7h30 - 19h00, niv. 3

Pour

en

savo

ir +

en

sén

olog

ied’un spectre de rayons X de haute énergie. Il s’agit d’un examen faiblement irradiant puisque la dose glandulaire délivrée par un cliché de haute éner-gie est de 1/5ème de celle délivrée par un cliché standard de basse énergie (1).Plusieurs applications cliniques potentielles sont envisageables. La première est la clarification d’anomalies mammographiques équivoques tel-les qu’une zone de distorsion architecturale, une anomalie vue sur une seule incidence. Il en résulte le plus souvent une faible confiance dans la pré-sence de l’anomalie et des difficultés de ciblage échographique diminuant la performance dia-gnostique.

Une autre application clinique pourrait être la détection de lésions occultes en mammographie conventionnelle en particulier dans les seins de densité élevée. L’angiomammographie pourrait permettre de visualiser une lésion suspecte ou douteuse à la palpation clinique ou en échogra-phie. L’angiomammographie pourrait également être utile dans le bilan d’extension locale des tumeurs mammaires indispensable à la prise en charge thérapeutique. L’angiomammographie, de façon comparable à l’IRM mammaire, a le poten-tiel de détecter les formes multifocales sous-esti-mées par la mammographie conventionnelle. Enfin l’angiomammographie, de façon également comparable à l’IRM mammaire, pourrait s’avérer un outil utile pour la recherche d’une récidive tumorale sur sein traité où la mammographie a une mauvaise sensibilité de 55 %-67 % en raison des remaniements post- chirurgicaux et post-radiques et à l’évaluation des tumeurs traitées par chimiothérapie (2).

La tomosynthèseLa tomosynthèse mammaire est l’autre grand projet en cours de développement de la mam-mographie numérique. L'image mammographi-que conventionnelle est une projection en deux dimensions de l’ensemble du volume mammaire composé de structures anatomiques normales, variables d’une femme à l’autre, et d’éventuelles lésions bénignes ou malignes. Toutes ces structu-res se superposent sur l’image bidimensionnelle, et peuvent générer de fausses images. La tomo-synthèse permet la reconstruction d'images mam-mographiques 3D à partir d'un ensemble de pro-jections du sein acquises sous différents angles de vue (environ 15° d’angulation). Il devient possible de visualiser les tissus mammaires entrant dans la composition d’un plan de reconstruction donné, en s’affranchissant au maximum de la contribu-tion à l’image des structures mammaires sus et sous-jacentes. Les données sont reconstruites typiquement tous les 1 mm ce qui permet l’obten-tion d’environ 50 coupes pour un sein comprimé de 5 cm d’épaisseur. Les images reconstruites peuvent alors être visualisées individuellement ou en mode ciné dynamique. Cette technique four-nit une reconstruction tridimensionnelle du sein pour une dose inférieure à celle de trois clichés de mammographie numérique standard. Les premières expériences cliniques ont montré que la tomosynthèse, en éliminant l’effet de super-position des tissus, permet une meilleure diffé-renciation entre les lésions bénignes et les lésions malignes que la mammographie conventionnelle et améliorerait donc la spécificité de la mam-mographie numérique (3) (Fig 1). Ces données préliminaires doivent être confirmées sur de lar-ges séries de patientes. Actuellement, cependant, aucun constructeur n’a obtenu d’agrément FDA pour la tomosynthèse, et les indications, ainsi que la stratégie d’examen (tomosynthèse seule ? Avec un ou plusieurs clichés de mammographie ?) ne sont pas encore clairement définies.Enfin une des perspectives de la mammographie numérique est de coupler en un seul examen les deux précédentes techniques. L’angiomammogra-phie 3D consiste alors en l’acquisition de couples d’images de basse et de haute énergies sous dif-férentes incidences après injection intraveineuse de produit de contraste. Cet examen pourrait en même temps être très sensible pour la détection

d’une néoangiogenèse tumorale, tout en étant très spécifique grâce à l’analyse en trois dimensions de la prise de contraste, le tout pouvant être plus facilement accessible que l’IRM. Cette technique est en cours d’investigation.

IRM 3T du seinUne évolution technologique récente est le développement des systèmes à très haut champ magnétique qui offrent des performances poten-tiellement supérieures en termes de résolution temporelle et spatiale, sur les systèmes à plus bas champ.Avantages théoriques des systèmes à très hauts champ : le rapport signal sur bruit (S/B) est directement proportionnel à l’intensité du champ magnétique principal B0. Le rapport S/B dispo-nible sur un système à 3 T est théoriquement le double de celui obtenu à 1, 5 T : le gain réel est d’environ 1.7 à 1.8 sur les systèmes à 1,5 T (4).

1) Privilégier la résolution temporelle

Le surcroît de signal rapporté au bruit peut être utilisé pour améliorer la résolution temporelle des séquences. Des séquences plus courtes peuvent contribuer à améliorer la tolérance de l’examen par les patien-tes et limiter le risque d’examen interrompu ou dégradé par des mouvements. Ce point n’est pas négligeable car certaines contraintes techniques propres aux systèmes à très haut champ sont responsables d’une dégradation du confort de l’examen. Parmi les sources d’inconfort, le tunnel parfois plus étroit, la température régnant dans le tunnel, le bruit et les vibrations ressenties.Chez les patientes exprimant une mauvaise tolérance à l’examen et faisant présumer une dégradation des images, la réduction du temps d’acquisition des séquences peut constituer une alternative.

2) Privilégier la résolution spatiale

Pour les utilisateurs des systèmes à très hauts champs en pathologie du sein, le gain en rapport signal sur bruit constitue principalement une source d’amélioration de la résolution spatiale. Le surcroît de signal rapporté au bruit autorise une réduction de la taille du voxel soit une épaisseur de coupes plus fine (selon z) et une matrice plus élevée (selon x et y).Il est attendu des systèmes à très hauts champs une meilleure reproductibilité de la classification BIRADS et une meilleure caractérisation lésion-nelle, en particulier une meilleure distinction entre les anomalies classées ACR 2, ACR 3 et ACR 4 (5) (Fig 2).

Néanmoins, l’utilisation de systèmes à haut champ a des contraintes et des inconvénients.

- Implantation

L’investissement initial est plus élevé pour l’ac-quisition d’un système à 3 T.Le poids du système peut être le double de celui d’un système à 1,5 T, ceci devant être pris en considération lors de la conception des locaux. Enfin les coûts de confinement en cage de Fara-day sont supérieurs.Le fonctionnement est également plus coûteux, la consommation d’Hélium pouvant être triplée par

rapport à certains systèmes à 1,5 T.Enfin un certain nombre de limitations liées aux patients (taille du tunnel parfois réduite, disposi-tifs médicaux non testés ou non autorisés à 3 T rendent nécessaire de garder un accès à un sys-tème à 1,5 T lorsqu’on dispose d’un système à 3 T.

- Antennes

Il n’existe pas de compatibilité entre les antennes utilisées à 1,5 T et à 3 T, pour des raisons phy-siques. La fréquence de résonance du proton est deux fois plus élevée à 3 T qu’à 1,5 T. L’antenne doit donc être conçue spécifiquement pour rece-voir ce signal de radiofréquence. Une antenne d’utilisation occasionnelle ne peut donc pas être partagée entre un système à 3 T et un système à 1,5 T.

- Hétérogénéités de champ B1

L’obtention d’un champ magnétique parfaite-ment homogène sur des grands champs de vue est une grande difficulté technique à très haut champ. Une transmission hétérogène de l’énergie de l’impulsion radiofréquence d’excitation est à l’origine de variations de l’angle de bascule et du signal T1 des protons dans le volume d’acquisi-tion. Il se manifeste par une différence de signal T1 entre les seins D et G et par une atténuation du rehaussement du signal après injection de gadolinium pouvant constituer un risque de faux négatifs (5).Les séquences 3D doivent être privilégiées pour limiter ce risque.

- Artefacts

Aux très hauts champs les différences de fré-quences de résonance entre l’eau et la graisse sont majorées, passant de 220 Hz à 1,5 T à 440 Hz à 3 T. L’avantage est une plus grande facilité à réussir une annulation spectrale du signal de la graisse, et une meilleure séparation des pics de résonance

des métabolites en spectroscopie-IRM. L’in-convénient est une majoration des artefacts de déplacement chimique à 3 T. En IRM du sein les modifications locales du champ magnétique induites par des dispositifs implantés (cathéters centraux, clips) ou par chirurgie (mammecto-mie, asymétries de volume) peuvent générer une dégradation de l’image nettement supérieure à 3 T, pouvant rendre l’examen ininterprétable. Il est souhaitable chez ces patientes de privilégier les explorations sur les systèmes à 1,5 T.Les artefacts de mouvements sont plus fréquents et majorés sur les systèmes à très hauts champs. L’origine de ces artefacts peut être multifacto-rielle. Ces artéfacts sont surtout visibles sur les images dynamiques en soustraction. ■.

Références1. Dromain C, Balleyguier C, Adler G, Garbay JR, Delaloge S. Contrast-enhanced digital mammography. Eur J Radiol 2009; 69:34-42.2. Dromain C, Balleyguier C, Muller S, et al. Evaluation of tumor angiogenesis of breast carcinoma using contrast-enhanced digi-tal mammography. AJR Am J Roentgenol 2006; 187:W528-537.3. Gur D, Abrams GS, Chough DM, et al. Digital breast tomosyn-thesis: observer performance study. AJR Am J Roentgenol 2009; 193:586-591.5. Merkle EM, Dale BM, Paulson EK. Abdominal MR imaging at 3T. Magn Reson Imaging Clin N Am 2006; 14:17-26.6. Kuhl CK. Breast MR imaging at 3T. Magn Reson Imaging Clin N Am 2007; 15:315-320, vi.

Fig. 2 - Carcinome lobulaire infi ltrant de l’union des quadrants externes du sein G. L’IRM 3T en coupe sagitt ale de 2,2 mm d’épaisseur (A) montre une masse de 5 cm irrégulière à contours spiculés (fl èche). L’acquisition axiale (B) intercalée entre les 3 premières et les 3 dernières acquisitions sagitt ales dynamiques, en coupes de 1,8 mm d’épaisseur et matrice de 512 x 416 off re une meilleure résolution spatiale qui améliore la visibilité des fi ns spicules (fl èche).

Neuroradiologie 3

L Pierot • Hôpital Maison Blanche, UPR 640 CNRS, CHU Reims

IRM haut champ : forces et faiblesses en imagerie neurologique

Le Quotidien des JFR 2009 • Lundi 19 octobre 2009

Les IRM 3 Tesla s’installent progressivement dans les centres de radiologie français, tout

particulièrement dans les centres hospitaliers, notamment universitaires. De nombreux équipe-ments sont utilisés à la fois pour les applications neurologiques et pour l’imagerie corps entier, ce qui montre leur polyvalence. La potentialité des IRM haut champ et en particulier de l’IRM 3T est liée à l’augmentation du rapport signal/bruit induite par l’augmentation de puissance de l’aimant. Cette augmentation du rapport signal/bruit peut être théoriquement utilisée pour obte-nir des images de meilleure résolution spatiale, avec un temps d’acquisition non augmenté ou pour réduire les temps d’acquisition. En pratique, les choses sont en fait plus complexes, notamment du fait de l’augmentation des artéfacts.

Les performances de l’IRM 3T sont varia-bles selon le type d’antenne utilisé, la séquence appliquée, la zone anatomique explorée, le type de pathologie exploré, l’appareil utilisé … Une gestion la plus efficace possible des artéfacts doit être mise en place en sélectionnant les antennes appropriées, en adaptant le sens de codage phase fréquence, et en optimisant les paramètres des séquences.

Les performances du 3T dans l’exploration du système nerveux central se sont confirmées au fil du temps avec l’optimisation des séquences classi-ques et le développement des séquences avancées. Les explorations en pondération T2 ont d’em-blée bénéficié de l’augmentation de puissance de l’aimant permettant d’améliorer la sensibilité de ce type de séquence comme dans la SEP par exemple ou d’obtenir une imagerie en haute réso-lution de structures fines comme l’hippocampe, l’hypophyse ou l’oreille interne par exemple. Les séquences en T2* sont également très sensibles, mais volontiers artéfactées. A 3T, l’allongement et la convergence des temps de relaxation T1 entraînent une diminution du contraste substance grise/substance blanche en imagerie spin écho classique. L’obtention d’une imagerie en contraste T1 de qualité nécessite donc soit l’adaptation des paramètres des séquences spin écho classiques soit l’utilisation d’autres séquences (écho de gra-dient ou inversion récupération par exemple). Pour les séquences avec injection de gadolinium, les séquences spin écho doivent en revanche être privilégiées puisqu’elles permettent une meilleure détection des rehaussements. Il ne semble pas indiqué de diminuer la dose de gadolinium sauf indications particulières.

Les séquences d’angioIRM bénéficient considé-rablement de l’amélioration du rapport signal/bruit, notamment l’ARM 3DTOF, l’ARM cer-vicale et intracrânienne avec injection de gadoli-nium, et l’ARM 4D. Ainsi l’ARM 3DTOF des vaisseaux intracrâniens permet une analyse pré-cise des vaisseaux au-delà du polygone de Willis. L’ARM cervicale avec injection de gadolinium permet une exploration de très grande qualité des vaisseaux, de la crosse au polygone avec une analyse précise des bifurcations carotidiennes, des artères vertébrales et des vaisseaux intracrâniens en amont du polygone. L’ARM 4D permet la première exploration dynamique par IRM des vaisseaux. Il faut souligner que le passage à 3T permet enfin de réaliser une exploration non invasive de qualité des vaisseaux médullaires.

L’imagerie fonctionnelle (diffusion, perfusion, BOLD) tire théoriquement grandement partie du passage de 1.5 à 3T. En ce qui concerne la diffusion, l’utilisation de l’IRM 3T n’a cependant pas encore clairement fait la preuve de sa supé-

riorité, en particulier dans la détection précoce des AVC ischémiques. En revanche le bénéfice est clair en IRM fonctionnelle d’activation pour laquelle l’utilisation de l’IRM 3T permet une détection plus fiable des zones d’activation. Les performances de la spectroIRM sont en revanche plus variables et une adaptation très fine des para-mètres d’acquisition est nécessaire. L’imagerie en tenseur de diffusion se heurte à 1.5T à un certain nombre d’obstacles : résolution spatiale limitée, sensibilité aux inhomogénéités du champ magné-tique et rapport signal/bruit bas. L’utilisation d' un champ magnétique plus élevé combinée à celle des techniques d’imagerie parallèle permet d’obtenir une visualisation en haute résolution spatiale des fibres de la substance blanche.

Les performances de l’IRM 3T sont très variables d’un segment anatomique à l’autre. Si elles sont globalement très bonnes dans l’exploration crâ-nioencéphalique, l’optimisation des paramètres d’exploration du rachis et de la moëlle est sou-vent difficile et peut rendre compte d’une qualité d’examen parfois médiocre.

La séance organisée par la SFNR au cours des JFR 2009 fait le point sur un certain nombre d’applications neuroradiologiques. Ainsi, Jean-Luc Sarrazin montre que l’exploration du rachis et de la moelle à 3T nécessite une gestion extrê-mement performante des artéfacts, en sélection-nant les antennes appropriées, en adaptant le sens du codage en phase et en fréquence, en utilisant de façon précise les bandes de pré-saturation et en optimisant les séquences (TE, TR, angle de bascule). A ce prix, une imagerie assez précise des différents étages du rachis et de la moelle peut être obtenue et certaines techniques avancées peuvent également être appliquées. Jean-Yves Gauvrit fait le point sur les applications de l’IRM 3T en neuro-oncologie. L’imagerie multi-moda-lité (séquences traditionnelles, diffusion, perfu-sion, spectro-IRM) permet une différenciation de plus en plus précise des types tumoraux, mais également d’obtenir un meilleur classement en grade au sein des différentes catégories tumora-les, comme cela a été par exemple montré pour les lymphomes. Fabrice Bonneville montre ensuite l’apport de l’IRM 3T dans les pathologies neu-rovasculaires. L’augmentation de puissance de champ magnétique améliore la résolution spatiale de l’angio-IRM mais également la résolution temporelle de l’IRM 4D alors que la diffusion à 3T ne semble pas plus performante que la diffu-sion à 1,5T pour la détection précoce des AVC. Jean-Louis Dietmann fait enfin le point sur les pièges et les difficultés de l’IRM 3T. Il montre ainsi que l’augmentation des artéfacts à haut champ est susceptible de créer de fausses images. Il est également parfois difficile d’explorer certai-nes régions ou certaines pathologies à 3T.

Au total, l’IRM 3T porte en elle de fortes poten-tialités qu’il faut savoir exploiter par un travail patient et minutieux d’optimisation des examens. A ce prix, elle contribue à une meilleure ana-lyse des structures anatomiques et des processus pathologiques ouvrant ainsi la voie à une amélio-ration des performances diagnostiques de l’IRM. L’IRM 3T n’est certainement qu’une étape sur la longue route du haut et du très haut champ et laisse entrevoir des possibilités d’analyse très fine des tissus et des processus pathologiques. ■

Fig. 2 - IRM fonctionnelle d’activation au cours d’une tâche de langage.

Aujourd'huiSéance thématique : Organisée par le groupe de travail SFR-IRM

10h30-12h00 Salle 21

Exposition scientifi que59 Posters

7h30 - 19h00 niv. 3

Pour

en

savo

ir +

en

im

ager

ie n

euro

logi

que

GE HealthcareItératif, spectral, HD en scanner... du rêve à la réalité clinique12h30 - 13h30, Salle 20 - Niveau 2

GuerbetQuel examen d’angiographie pour le patient à risque ?

12h30 - 13h30, Salle 40 - Niveau 3

Philips ATELIERS• Imagerie Volumique en Ultrasons

• Elastographie12h30 - 13h30Stand Philips - Niveau 1

SiemensL'imagerie en oncologie : tendances et résultats12h30 - 13h30, Salle 22 - Niveau 2

Supersonic imagineL’Elastographie ShearWave et ses domai-nes d’application : le sein, le foie et la thyroïde12h30 - 13h30, Salle 21 - Niveau 2

Symposiums

Fig. 1 - ARM 3DTOF montrant un anévrisme carotidien..

Le Quotidien des JFR 2009 • Lundi 19 octobre 2009

4

Les pseudotumeurs (type 1 bénin ; pas de suivi)L’identification des variantes et dysmorphies pseudo tumorales est la première étape du dia-gnostic d’une masse solide du rein. Les plus fré-quentes sont l’hypertrophie d’une colonne de Ber-tin (dysmorphie inter lobaire), le lobe accessoire jonctionnel (dysmorphie lobaire) et l’hypertro-phie rénale compensatrice localisée. L’anomalie observée, parfois trompeuse en échographie, est composée de parenchyme rénal fonctionnel; elle a donc la même densité que le parenchyme rénal sain à tous les temps sur un scanner 4 phases. Les pseudotumeurs ne nécessitent ni surveillance, ni traitement.

Les tumeurs typiquement bénignes (type 2 bénin; 2s : surveillance ou 2t: traitement)

Seul l’angiomyolipome rénal typique répond à la définition du type 2. Le diagnostic de bénignité est affirmé avec certitude par la mise en évidence d’un contingent graisseux intratumoral (d ≤ -20 UH) en TDM et l’absence de calcification. Il fau-dra cependant garder en mémoire les rares cas de volumineux cancers avec îlots graisseux, nécro-sés ou infiltrant qui ont englobé de la graisse extra rénale. En cas de contre indication au scan-ner, l’IRM permet également de confirmer la pré-sence d’un contingent graisseux macroscopique hyperintense en séquence pondérée T1 et chutant après saturation du signal de la graisse. L’angiomyolipome, nécessite une surveillance (type 2s) et parfois un traitement (type 2t) du fait de son risque hémorragique. Sa composante vasculaire peut être plus ou moins développée aboutissant à des vaisseaux dysplasiques et à des anévrismes plus fréquents lorsque la tumeur est de grande taille (≥ 4cm). Les auteurs s’accordent sur la nécessité d’un traitement endovasculaire ou chirurgical pour les angiomyolipomes de plus de 4cm de diamètre. La surveillance des petits angiomyolipomes se fera classiquement par une échographie associée à un scanner en cas de nette progression de la lésion.

Les tumeurs indéterminées (type 3 indéterminé chirurgical ; 3b : non chirurgical d’emblée, à biopsier) Les tumeurs rénales n’ayant ni les caractéristiques d’un angiomyolipome ni celles d’un carcinome à cellules rénales (CCR) typique sont dites indéter-

minées. Certaines d’entre elles sont à connaître car bénignes ou parce que leur traitement diffère de celui d’un CCR.

Le plus souvent les tumeurs de ce groupe sont chirurgicales d’emblée. Certains critères liés au terrain, à la localisation ou aux caractéristiques mêmes de la tumeur doivent néanmoins inciter dans des cas sélectionnés à réaliser une biopsie guidée qui informera sur le diagnostic his-tologique et pourra modifier la prise en charge.

CCR atypique

Le CCR atypique représente environ 85% des histologies de tumeurs indéterminées. Lorsqu’il appartient à cette catégorie il s’agit le plus sou-vent de tumeur de petite taille homogènes. Un caractère hypovasculaire fera évoquer le dia-gnostic de carcinome tubulo papillaire (dans 82% des cas, le rehaussement maximal y est ≤ 40 UH).

Une forme infiltrante fait évoquer le diagnostic de carcinome de Bellini ou de variante de haut grade voire sarcomatoïde du CCR convention-nel.

Oncocytome

En scanner comme en IRM, l’adénome onco-cytaire habituellement de grande taille (≥ 3cm) est souvent le siège d’une plage hypodense de forme stellaire ou non, centrale ou excentrée. Elle s’accompagne d’un tissu tumoral peri-cica-triciel hypervasculaire, de rehaussement homo-gène après injection (sans plage de nécrose) au temps néphrographique tubulaire. La présence de calcifications, d’hémorragie intra-tumorale ou d’un tissu peri-cicatriciel hétérogène oriente plu-tôt vers le diagnostic de CCR. Les oncocytomes homogènes, le plus souvent de petite taille, n’ont pas de caractères distinctifs.

Angiomyolipome pauvre en graisse

Certains arguments cliniques et radiologiques peuvent suggérer le diagnostic d’angiomyoli-pome sans graisse macroscopique. Les princi-paux sont l’association à un tableau clinique de sclérose tubéreuse de Bourneville, la présence d’angiomyolipomes multiples notamment chez la femme jeune, un aspect évocateur en échogra-phie (lésion très hyperéchogène et homogène), le caractère spontanément hyperdenses en TDM et la présence de petits ilôts hypodense au sein d’une tumeur par ailleurs spontanément homo-gène.La mise en évidence de graisse microscopique en IRM a suscité de nombreux travaux. Kim et coll a récemment montré que la chute de signal en opposition de phase a permis de faire le dia-gnostic de 9 angiomyolipomes pour lesquels le scanner n’avait pu mettre en évidence de contin-gent graisseux. Il a en outre rappelé l’existence de cancers dont le signal chute sur les séquences de déplacement chimique. La chute de signal est donc seulement un signe d’orientation qui peut aider dans la prise de décision de biopsier.

Le carcinome à cellules rénales typi-que (type 4 malin : chirurgical)Le CCR typique en imagerie est une tumeur de grande taille (> 3 cm), encapsulée (bien limitée), hétérogène qui comporte une composante solide hypervasculaire et une composante nécrotique non vascularisée. Le rehaussement de densité précoce et intense est supérieur à 84 UH au temps artériel (Sp : 100%, Se : 74%). Cette sémiologie est la même en TDM et en IRM.Des critères plus secondaires orientent très for-tement vers le diagnostic. La présence de calci-fications intratumorales (30%), l’envahissement de la veine rénale (23%) et l’envahissement de la veine cave inférieure (7%). ■

Pour

en

savo

ir +

en

im

ager

ie g

énito-

urin

aire

D Eiss, O Hélénon • Service Radiologie, Hôpital Necker, Radiologie Adultes, Paris

Masse solide unique du rein : algorithme diagnostique

Le diagnostic d’une masse solide unique du rein est aujourd’hui confronté au problème de la caractérisation des tumeurs bénignes «non graisseuses» dont les plus fréquentes sont de loin : l ’oncocytome (qui représente jusqu’à 10 % des tumeurs solides du rein) et l ’angio-myolipome sans graisse macroscopique. Leur diagnostic repose sur la biopsie dans des cas sélectionnés. Notre démarche diagnostique, conçue pour off rir un outil de lecture pratique au radiologue, s’ins-pire de la classifi cation Bosniak des masses kystiques. Elle repose sur les résultats du scanner et n’intéresse que les masses supra centimé-triques.

TERRAIN TUMEUR DIAGNOSTIC RECHERCHE(tumeur non chirurgicale d’emblée)

Angiomyolipomes multiples chez la femme jeune

Très hyperéchogène en échographie

AML pauvre en graisse (cf infra)Sclérose tubéreuse de Bourneville

Présence de petits ilôts hypodenses intratumoraux

Tumeur hypervasculaire avec cicatrice centrale et tissu péricicatriciel homogène

Oncocytome (Cf infra)

Patient jeune < 35 ans Néphroblastome de l’adulte

Terrain fragile avec risque opératoire élevé Toutes tumeurs rénales bénignes

Tumeur centrale et indication à une chirurgie partielle Toutes tumeurs rénales bénignes

Fig. 1 - Hypertrophie d’une colonne de Bertin au temps néphrographique (TDM). La pseudo tumeur présente la même densité que le parenchyme rénal sain à tous les temps de l’injection. Type 1.

Fig. 2 - Volumineux angiomyolipome (AML) au temps artériel (TDM) présentant à la fois des îlots graisseux et de gros vaisseaux dysplasiques. Type 2t.

Fig. 3 - Oncocytome suspecté en IRM au temps néphro-graphique. Type 3b. La biopsie a confi rmé le diagnostic. Le patient sera surveillé (rein unique).

Fig. 4 - Tumeur sinusale spontanément hyperdense chez une patiente porteuse d’un AML typique controlateral. Type 3b. La biopsie a confi rmé le diagnostic d’AML sans graisse qui sera surveillé.

Fig. 2Fig. 1

Fig. 3 Fig. 4

Aujourd'hui•Innovations technologiques•Performances techniques•Evolutions des stratégies diagnostiques

10h30 - Salle 22

Expositionscientifi que21 Posters en imagerie génital féminin18 Posters en imagerie génito-urinaire masculin

7h30 - 19h00, Niv. 3

Le Quotidien des JFR 2009 • Lundi 19 octobre 2009

5

Vous vous voyez décerner le titre de membre

d’honneur de la SFR, cette année, mais ce

n’est pas la première fois que vous participez

aux JFR. Pourquoi cette assiduité ?

RGM : Vous savez, quand j’ai fini mon internat à Buenos Aires, j’ai choisi comme spécialisation la radiologie interventionnelle et je suis venu, il y a 20 ans, passer 4 années à Paris et dès ce moment, j’ai eu des contacts avec la société Française et il y avait déjà la réputation des JFR. Mais, bien avant, au moment de la 2ème guerre Mondiale, la culture Argentine était déjà sous influence Fran-çaise, ne dit on pas de Buenos Aires qu’elle est le « petit Paris ». C’était un parcours naturel pour moi et donc je suis venu faire un Post-Internat à Paris, au Kremlin-Bicêtre et à l’Institut Gustave Roussy.

C’est de la que vient votre spécialisation ?

RGM : Oui, je suis « tombé » comme vous dîtes chez Pierre Lasjaunias et c’est là que je me suis formé à la Neuro-radiologie interventionnelle.. et à l’Anatomie. Et pour ainsi dire, avec Pierre Las-jaunias, nous ne nous sommes plus quittés. Quand j’ai rejoint Buenos Aires, j’ai pris la direction du service de radiologie interventionnelle et de thé-rapies endovasculaires, nous avons échangé des étudiants, nous nous sommes retrouvés dans les congrès comme les JFR.

Vous dirigez aujourd’hui le service de radio-

logie de « l’hôpital Italien » de Buenos Aires,

pourriez vous nous dire comment fonctionne

votre service ? Et quelle est l’importance de

la radiologie dans l’organisation des soins en

Argentine.

RGM : tout d’abord, notre hôpital est un des plus importants d’Argentine avec près de 600 lits, ce qui n’est pas comme en France où vos hôpitaux sont plus grands en taille. Mais, comme chez vous, nous avons une grande spécialisation et la radiologie est très développée : par exemple mon service compte 4 scanners, 3 IRM, 1 PET scan, de l’angiographie coronaire et une salle de neu-roradio interventionnelle et 25 salles d’échogra-phie. Avec cet équipement, nous réalisons 2.000 examens par jour. Parmi lesquels 4.500 scanners et 3.500 IRM par mois.

Et vous-même vous vous êtes dédié à quoi ?

RGM : nous nous sommes plus particulièrement spécialisés en interventionnel et nous faisons des prothèses aortiques, des anévrysmes, des chimio-embolisations, de la radiofréquence et des traite-ments de tumeurs avec des drug eluting devices. Nous réalisons des embolisations utérines mais aussi des Malformations Artério Veineuses chez les enfants.

Vous avez soumis des publications aux JFR ?

RGM : Oui, nous avons une communication scientifique avec C. Besada, D. Santa Cruz et J. Funes sur l’intérêt de l’IRM dans la prise en charge des lymphomes cérébraux qui sont très difficiles à caractériser avec les seules données de l’IRM conventionnelle. Et nous avons mis au point une méthode de spectroscopie avec objectivation de pics de lipides qui renforce le diagnostic et oriente différemment le chirurgien. Bien évidemment nous avons également préparé des posters… au moins sept avec mes collègues Ocantos et Velan.

Nous venons de découvrir que vous disposez

d’équipements qui pourraient faire rêver

certains services Français, pourriez vous

nous dire comment fonctionne la couverture

sociale dans votre pays ?

RGM : Grossièrement, il n’y a pas en Argentine de sécurité sociale générale. Mais cohabitent des hôpitaux privés parfois sans but lucratif dépen-dant des syndicats pour un tiers ; un autre tiers des hôpitaux privés dépendent d’assurances pri-vées et pour le troisième tiers, pour les plus défa-vorisés, il y a des hôpitaux publics par ailleurs gratuits mais qui, vous le devinez bien, n’offrent pas le même niveau de prestations. On n’y fait pas de greffes et il n’y a pas beaucoup d’IRM. En revanche pour les greffes, par exemple, on peut les faire pratiquer dans des établissements pri-vés avec une prise en charge financière de l’Etat quand c’est possible.Mais globalement, notre pays dispose d’un bon niveau de soins surtout en imagerie où j’ai le sentiment qu’on est au moins aussi bien équipés que vous. Et surtout aussi bien formés.

Justement, combien de personnes votre

délégation compte–t-elle et quels sont

vos principaux centres d’intérêt dans les

JFR 2009 ?

RGM : Nous sommes cette année une quin-zaine d’Argentins et parce que nous avons un accord entre votre Société savante et la nôtre depuis 15 ans, nous avons bénéficié de la prise en charge pour les JFR d’une étudiante Argentine qui a bénéficié d’une bourse Jac-ques Sauvegrain (voyage et hébergement compris) et qui a été « choisie » par concours sur ses antécédents, son travail et..son apti-tude à comprendre le Français.

Et vous-même à quelles communications

allez vous assister ?

RGM : J’ai deux grands types de sujets qui m’intéressent : l’interventionnel, bien évi-

demment et l’avenir de l’imagerie. Pas seule-ment les évolutions des techniques mais surtout l’avenir, vers quoi on va aujourd’hui, les pistes de l’avenir. Et pour ça il y a plusieurs sessions aux JFR. ■

Ricardo Garcia Monaco • Hospital Italiano, Société Argentine de Radiologie, Buenos Aires

Ricardo Garcia Monaco : « La radiologie en Argentine ? Une forte influence française ! »

Interview

Le magazine d’actualité du monde de la radiologie

6 Imagerie digestive

Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) sont la principale indi-

cation de l’entéro-IRM. L’analyse des anomalies pariétales, extra-pariétales et à distance permet de préciser le diagnostic, et d’évaluer l’extension, la sévérité et le caractère inflammatoire de l’atteinte. Elle est indiquée soit au moment du diagnostic initial de la maladie de manière à en effectuer un bilan lésionnel exhaustif tout en détectant les complications, soit avant un geste interventionnel pour avoir une cartographie précise des lésions, soit lors d’une poussée inflammatoire chez un patient ayant une maladie de Crohn connue en général sous traitement pour rechercher des com-plications et/ou adapter la thérapeutique. La per-formance de l’IRM pour le diagnostic de la mala-die de Crohn est comparable à celle des autres techniques d’imagerie en coupe (échographie et scanner) avec une sensibilité par patient comprise entre 87 et 100 % pour une spécificité par patient comprise entre 71 et 100 % (1).

Technique d’imagerieOpacification de la lumière intestinale

Un jeûne d’environ 6 heures est requis avant la réalisation de l’examen. Aucun régime particu-lier n’est nécessaire avant le jeûne. Les agents de contraste oraux disponibles pour opacifier le grêle doivent avoir comme caractéristiques d’augmen-ter le contraste entre la paroi et la lumière digestive sans effets secondaires. En pratique, compte-tenu de son coût peu élevé, le remplissage par l’eau est le plus utilisé. Cependant, l’eau étant réabsorbée avant d’arriver à la der-nière anse grêle, il est nécessaire de lui ajouter un agent diminuant ce phénomène: mannitol, méthycellulose, poly-éthylèneglycol (PEG) ou baryte très diluée (Volumen®). Notre protocole comportant l’ab-sorption par voie orale d’environ 1,5 litre de PEG (Klean-Prep®) trois-quarts d’heure avant l’exa-men, permet l’obtention d’une distension harmo-nieuse des anses grêles. Avant l’acquisition des séquences, un agent antispasmodique est injecté en intra-veineux afin de réduire les artéfacts de mouvement liés au péristaltisme abdominal. Le glucagon est le produit le plus couramment utilisé (Glucagen® 1 mg).

Acquisition IRM Le patient est placé en procubitus. Le protocole d’IRM à 1,5 Tesla comprend des séquences rapi-des en apnée et l’utilisation d’une antenne de sur-face/corps entier en réseau phasé. Nous réalisons: • des acquisitions coronales en séquence de pon-dération mixte T1/T2 en écho de gradient de type Trufi (true fast imaging with steady-state preces-sion) sans et avec saturation de graisse avec une épaisseur de coupe de 5 mm. Ces séquences ont une excellente résolution anatomique et sont peu artéfactées par les mouvements du patient. Ces acquisitions coronales donnent une cartographie digestive superposable au transit du grêle. Elles sont utiles pour localiser la pathologie en dépis-tant un épaississement de la paroi intestinale et pour l’analyse du mésentère ; • des acquisitions coronales et axiales en séquence pondérées T2 de type HASTE (half-Fou-rier acquisition single-shot turbo spin-echo sequence) avec une épaisseur de coupe de 5 mm. Ces séquences permettent d’analyser le signal des épaississements pariétaux en T2, les coupes axia-les sont centrées sur la région d’intérêt ; • des acquisitions coronales 3D en séquence pon-dérées T1 en écho de gradient avec suppression de graisse, sans injection de gadolinium, puis 60

secondes après injection de gadolinium. On réa-lise ensuite une acquisition axiale en pondération T1 avec suppression de graisse après injection de gadolinium centrée sur la zone d’intérêt. Ces séquences permettent d’une part de caractériser une anomalie, en particulier de montrer l’inflam-mation pariétale après injection de gadolinium, et d’autre part d’analyser le mésentère. Les séquen-ces T1 peuvent être pratiquées en 2D ou en 3D.

Les acquisitions 3D ont l’avantage d’avoir une meilleure résolu-tion spatiale en raison d’une épaisseur de coupe de 2-3 mm, de couvrir tout l’abdomen pendant une apnée et

de permettre des reconstructions multi-planaires. Ces séquences sont associées aux techniques dites « d’acquisitions parallèles » pour diminuer la durée d’acquisition en gardant la même résolution spa-tiale. Le temps de réalisation d’une entéro-IRM est estimé entre 20 et 25 minutes.

Points d’interprétationAnomalies pariétales

Elles comprennent la recherche : • d’un épaississement concentrique de la paroi intestinale (>3mm entre la séreuse et la lumière digestive), • d’un rehaussement pariétal en cible ou diffus (Fig. 1), • d’une dilatation pré-sténotique, • d’un hypersignal T2 pariétal correspondant à un oedème de la sous-muqueuse (Fig. 2),• d’ulcérations profondes (2). La longueur en centimètre de l’atteinte pariétale doit être précisée ainsi que sa topographie. Le rehaussement pariétal en cible, l’hypersignal T2 pariétal, et les ulcérations profondes font partie des signes d’activité inflammatoire de la mala-die.

Anomalies extra-pariétales

Elles comprennent : • les fistules de site anatomique très variable, • les masses inflammatoires qui sont des infiltra-tions marquées de la graisse péri-digestive sans collection,• les abcès, • une hypervascularisation mésentérique carac-térisée par une augmentation de calibre des vaisseaux mésentériques en regard de la paroi digestive, • une sclérolipomatose correspondant à une aug-

mentation de la graisse autour d’une anse patho-logique, • la présence de ganglions mésentériques rehaus-sés après injection de gadolinium (2).

Autres Atteintes

Les séquences T1 en écho de gradient après injection de gadolinium sont sensibles à la détection des segments inflammatoires, et per-mettent de déterminer l’extension de la mala-die en visualisant les atteintes multifocales et les atteintes à distance en particulier coliques. L’entéro-IRM sans entéroclyse ne permet pas une bonne détection des atteintes duodénales et jéjunales proximales.

ConclusionLes progrès techniques ont rendu possible l’ex-ploration de l’intestin grêle en IRM. En raison de son caractère non invasif, non irradiant, et de son excellente résolution en contraste, elle devient l’examen d’imagerie en coupe de référence pour les MICI. Dans le futur, avec la mise au point d’un score d’imagerie standardisé en entéro-IRM, cette technique associée à la clinique et aux marqueurs biologiques devrait devenir un nouvel outil d’évaluation des biothérapies et des immu-nosuppresseurs (3). ■

Références

1. Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, et al. Infl ammatory bowel disease diagnosed with US, MR, Scintigraphy and CT: Meta-ana-lysis of prospective studies. Radiology 2008; 247: 64-79.

2. Prassopoulos P, Papanikolaou N, Grammatikakis J, et al. MR Enteroclysis Imaging of Crohn Disease. Radiographics 2001;21: S161-S172.

3. Rimola J, Rodriguez S, Garcia-Bosch O et al. Magnetic resonance for assessment of disease activity and severity in ileocolonic Crohn’s disease. Gut 2009; 58: 1113-20.

M Lewin • Service de Radiologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris.

La maladie de Crohn : comment l’explorer et questions d’actualités

Le Quotidien des JFR 2009 • Lundi19 octobre 2009 Po

ur e

n sa

voir

+

dans

l'im

ager

ie d

u Cr

ohn

Fig. 2 - Hypersignal T2 pariétal et ulcérations muqueuses pro-fondes (fl èche) chez un patient ayant une maladie de Crohn iléale visualisée en séquence pondérée T2 type HASTE en coupe axiale.

Fig. 1 - Rehaussement pariétal en cible et dilatation pré-sté-notique (fl èche) chez un patient ayant une maladie de Crohn de la dernière anse iléale, visualisée en séquence pondérée T1 en écho de gradient avec suppression de graisse après injection de gadolinium en coupe coronale.

Aujourd'huiQuestions d'actua-lité dans l'imagerie du Crohn

12h00 - Salle 24

Exposition scientifi quePoster électroniquesur le même thème

7h30 - 19h00, Niv. 3

L'IRM est en passe de devenir l'imagerie de référence des maladies inflammatoires

chroniques de l'intestin.

Pouvez-vous expliquer en quoi consiste

la réforme licence master doctorat (LMD) ?

Michel Carsin : Il s'agit d'arriver à intégrer dans un même schéma d'études et un seul diplôme les deux formations existantes, les actuels DE et DTS. Ce nouveau schéma d'études est fondé sur les trois grades universitaires : licence, master et doctorat (LMD). Il permet une reconnaissance universitaire aussi bien en France qu’en Europe. Il donne la possibilité au titulaire d’une licence d’accéder de plein droit à un master ou un doctorat.Quelles sont les autres

conséquences pour les

manipulateurs ?

Outre cette formidable ouverture sur la formation, il y a l’espoir d’un passage du statut de manipulateur dans la catégorie A dans la fonc-tion publique hospitalière avec refonte de la grille tari-faire. Cela correspondrait à une augmentation de salaire, valorisée à Bac +3 au lieu de Bac +2 aujourd’hui. Grâce à cette réforme, le métier de manipula-teur deviendrait ainsi plus attractif sur le marché de l’emploi. En revanche, au moins au départ, il n’y a pas de changement dans l’exercice même du métier, même si des pistes sont en cours de réflexion.

Quand va-t-elle se mettre en place ?

Elle est déjà d'actualité en cette rentrée 2009 pour les infirmières. Pour les manipulateurs, le ministère de la Santé souhaite qu’elle soit effec-tive à la rentrée 2010. Il restera pour ceux qui ont commencé leurs études sous le schéma actuel à imaginer des passerelles vers le nouveau système.En tant que président du CHCFMEM, quelles

réflexions vous inspire cette réforme ?

Il a d’abord fallu que la profession travaille à définir un référentiel d’activités- compétences dans l’esprit des exigences de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisa-tion des soins (DHOS) : c’est le thème central de la session que je vais modérer. Il faut aussi que les structures d’enseignement pensent à leur évolution car la réforme est globale. Les DTS sont actuellement sous la tutelle de l’Éducation nationale. Le diplôme d’État de manipulateur relève du ministère de la Santé.

Dans le cadre du LMD, les diplômes devront pas-ser sous la tutelle du ministre de l’Enseignement supérieur et de la Recherche. Tout cela est très compliqué car il va enfin falloir que la DHOS se mette à débattre avec les instances de l’Éducation nationale et de l’Université. Tous doivent parve-nir à s’entendre pour la rentrée 2010 ! ■

7

Le Quotidien des JFR 2009 • Lundi 19 octobre 2009

Manipulateurs

S Lerouge • Journaliste, Manip info

Propos recueillis par É Jolly • Journaliste, Manip info.

Le manipulateur présent à toutes les étapes en radiologie interventionnelle

La réforme LMD en 4 questions

Les deux premières interventions de la session manipulateurs sur la RI ont abordé la prise en charge de la douleur dans deux procédures. La première a été effectuée par Karine Arnaud, mani-pulatrice au service d’imagerie digestive de l’hô-pital Edouard-Herriot (Lyon). « Il ne faut jamais méconnaître la douleur ni la banaliser », indique-t-elle. La prise en charge de cette dernière a été mise en place en 2007. Parmi les examens protocolisés ont été choisies les poses de sonde et de cathéter ainsi que les artério-graphies. Des prérequis ont été définis avant tout geste douloureux, tels que la planification du geste, l’information du patient et l’évaluation de l’appré-hension. En deux ans, trois évaluations ont eu lieu, et le bilan a montré les points forts de cette démar-che : l’évaluation de la douleur par l’échelle visuelle analogique (EVA), une bonne médication et une équipe efficace.

Francine Pouillard, manipulatrice à l’hôpital Beau-jon (Clichy), a présenté une étude randomisée pour évaluer l’effet analgésique du Kalinox® (mélange équimoléculaire oxygène protoxyde d’azote) lors de ponctions biopsies hépatiques. Cette étude, réalisée en double aveugle sur 99 patients d'octobre 2007 à décembre 2008, visait à comparer l'efficacité, la tolérance, l’innocuité et la faisabilité du Kalinox® à

celle d’un placebo lors de cet acte. D’après l’oratrice, « le manipulateur peut agir sur trois des effets indé-sirables que peut présenter ce produit : l’angoisse, l’agitation et les pleurs ».Cinquante patients ont reçu du Kalinox® et qua-rante-neuf un placebo. Tous ont évalué leur douleur avant et après l’examen par l’échelle EVA. Résul-tat : la différence entre l’EVA avant et après le geste était significativement réduite dans le groupe traité (médiane 10 mm) comparé au groupe témoin (médiane 27 mm). Le taux de satisfaction était significativement plus haut dans le groupe traité. Francine Pouillard a insisté sur le rôle du manipu-lateur, de la relation patient et a incité les auditeurs à se former à cette technique.

Stéphane Delarue et S. Ribbe, manipulateurs dans le service d’imagerie digestive de l’hôpital Édouard-Herriot (Lyon), ont mis en avant l’importance du rôle du manipulateur dans le traitement des lésions hépatiques par embolisation portale. « Il est indis-pensable dans la consultation prégeste, pendant l’examen et jusqu’au suivi du patient. » La techni-que consiste à obstruer des vaisseaux porte du foie pathologique afin d’hypertrophier le volume du foie restant chez des patients non opérables. Le manipulateur aide à la réalisation de l’échographie de contraste permettant de mettre en évidence

les lésions à traiter. Il intervient aussi dans le scanner réalisé et la reconstruction des images. La veille de l’examen, le radiologue réalise une nouvelle échographie et vérifie les bilans sanguins avec le manipulateur réfé-rent. Selon les orateurs, le rôle de ce dernier est primordial dans l’ex-plication du geste au patient. Par ailleurs, c’est lui qui gère le matériel et sa compatibilité en fonction des reconstructions et de la technique utilisée, qui s’occupe de la cotation de l’acte et de la gestion des images pré, per et pos-topératoires, un scanner de contrôle étant réalisé quatre à cinq semaines après le geste.

Séquiné Traoré et Laurianne Laguionie, mani-pulateurs au CHU Dupuytren (Limoges), ont abordé un sujet plus technique : la fusion d’ima-ges entre l’IRM et l’artériographie dans le traite-ment des malformations artérioveineuses (MAV). Cela s’effectue en trois étapes : la réalisation d’une IRM volumique en T1 sans injection la veille de l’examen ; le jour de l’examen, une artériographie en 3D ; le traitement des images. « Il ne prend pas plus de cinq minutes », explique Séquiné Traoré, « et permet une étude morphologique précise des organes et des structures anatomiques. » ■

Paroles de manips

Suite à la séance grand public sur les apports de la radiologie interventionnelle (RI), organisée par la SFR, la session manipulateurs d’hier matin s’est focalisée sur le rôle du manipulateur dans ce domaine. Reportage.

Aujourd'huiSéance « Manipulateurs : Évolution de la formation et de l’emploi en imagerie médicale et radiologie thérapeutique »

14 h 00 – 15 h 30Salle 32

Pour

en

savo

ir +

su

r la

réf

orm

e LM

D

Photo : Selon Séquiné Traoré et Laurianne Laguionie, manipulateurs au CHU Dupuytren (Limoges), la fusion d’images entre l’IRM et l’artériographie dans le traitement des MAV ne prend pas plus de cinq minutes. Crédit S. L.

Les articles de cett e page ont été écrits par la rédaction de Manip info.

Michel Carsin est professeur de radiologie, président du Comité d’harmonisation des centres de formation de manipulateur en électroradiologie médicale (CHCFMEM) et modérateur de la séance intitulée « Évolution de la formation et de l ’emploi en imagerie médicale et radiologie thérapeutique ». Entretien.

Martial Jean, manipulateur au CH de Libourne (Gironde).

Clotilde Wander et Sébastien Dautancourt, manipulateurs à l’institut Curie (Paris).

Aurélie Tutzo, manipulatrice au CH de Privas (Ardèche).

Le Quotidien des JFR 2009 • Lundi 19 octobre 2009

8 Imagerie cardiovasculaire

M Sapoval, O Pellerin, L Bellmann • Service Radiologie Cardio-Vasculaire, HEGP, Paris

L’embolisation au quotidien

Emboliser signifie occlure un vaisseau ou déli-vrer localement un principe actif qui va, au

flux, atteindre une cible en aval pour y réaliser une action thérapeutique.Cette technique qui est déjà relativement ancienne a été utilisée depuis son origine pour occlure des artères responsables d’hémorragies et depuis a été portée vers de nombreuses autres applications. Aujourd’hui l’embolisation fait partie de l’activité quotidienne des Radiologues Interventionnels (RI) vasculaires dans de nombreux domaines de la pathologie médicale et chirurgicale. On peut classer les domaines d’application selon plusieurs méthodes, la plus importante étant la classifica-tion clinique. Pour le Radiologue généraliste, il est très important de connaître les applications possibles de ces techniques de façon à ce qu’il soit à même de les proposer et adapter la technique radiologique diagnostique (modalité, protoco-les, interprétation …). Il doit au mieux aussi en comprendre les techniques et les points essentiels pour pouvoir suivre les patients, affirmer le suc-cès et dépister les complications. Voici de façon résumée les points clefs à connaître, classés par indication.

Anévrysmes et faux anévrysmes viscérauxTechnique : occlusion de pédicule porteur par coils ou plug (entrée, sortie) ou stent couvert en pont. Indications : anévrysmes viscéraux asymptomati-ques > 25 mm et tout faux anévrysme persistantModalité diagnostique de référence : scanner injecté Points clés en imagerie pré-interventionnel : taille, angio-anatomie

Points clés en imagerie post-interventionnel : exclu-sion de l’anévrysme, perfusion de l’organe d’aval

Fibromes

Technique : embolisation en flux libre avec des particules calibrées Indications : fibromes symptomatiques (en dehors de la femme jeune avec désir de grossesse), adé-nomyose. Modalité diagnostique de référence : IRM injectée Points clés en imagerie pré-interventionnel : locali-sation des fibromes et leur taille, vascularisation, taille du pédicule si pédiculé, taille de l’utérus, dépistage d’autres pathologie (annexes…)Points clés en imagerie post-interventionnel : IRM dévascularisation, taille de l'utérus et des fibromes

Tumeurs hépatiques

Technique : chimio embolisation (dro-gue chargée dans des particules cali-brées, émulsion lipiodol-drogue ou radioembolisation avec des particules chargées d'Yttrium 90) Indications : après réunion de concerta-tion multidisciplinaire (RCP), indica-tions en complément ou alternative à la chirurgie aux techniques d’ablation percutanées et à la chimiothérapie dans les CHC, les métastases de cancer colo-rectal, les cholangiocarcinomes…Modalité diagnostique de référence : échographie, TDM, IRM hépatiquePoints clés en imagerie pré-intervention-nel : nature et bilan d’extension intra et extra hépatique, perméabilité portale, anatomie artérielle, fistules artériové-neuses ou artérioportales…Points clés en imagerie post-interventionnel : captation du lipiodol, critères RECIST et EASL et perfusion diffusion

Varicocèle et varices pelviennes

Technique : occlusion de la veine sper-matique ou ovarienne par coils et sclé-rosant au promontoire ou en intra pel-vienIndications : Modalité diagnostique de référence : échographie-pelvienne, TDM pour éliminer une tumeur rénale, échographie endovaginale pour recherche de douleur provoquée dans les culs de sac, échographie scrotale. Points clés en imagerie pré-intervention-nel : compression de la veine rénale, tumeur du rein, contenu scrotal et visualisation de la varicocèle. Points clés en imagerie post-interven-tionnel : peu importants car la clinique prime, intérêt en cas de récidive

Polytraumatisés

Technique : occlusion pédiculaire par coils,

particules résorbables (Gelitaspon)Indication : Traumatisme pelviens, hématome rétro péritonéal, traumatisme de membres, de la face…Modalité diagnostique de référence: TDM injec-tée (passage au temps artériel +++) pas de CI à l’injection même si allergie, insuffisance rénale: l’injection au scanner permet de voir les fuites et guide l’embolisation.Points clés en imagerie pré-interventionnel : locali-sation de la fuite de contraste, bilan lésionnel Points clés en imagerie post-interventionnel : arrêt de la fuite

Urgences hémorragiques diverses

Technique : occlusion pédiculaire par matériels définitifs ou temporaires adaptés à la pathologie et au calibre de l’artère et à son caractère terminal ou anastomotiqueIndication : hémorragies digestives hautes ou bas-ses en complément des techniques endoscopiques, hémoptysies graves, epistaxis (Rendu Osler, can-cers…), complications des anticoagulants, com-plications de biopsies (rein ….)Modalité diagnostique de référence : artériographie, TDM en période hémorragique injectée avec des reconstructions coronales MIP 5/3 mm pour aider le radiologue vasculaire à la visualisation. Points clés en imagerie pré-interventionnel : locali-sation du saignement ou des lésions responsables (fistule artério-veineuse, faux anévrysme), anato-mie des artères bronchiques, recherche de faux anévrysme pulmonaire, collatérales systémiques. Recherche d’une lésion active ou d’une lésion susceptible de saigner (angiodysplasie…)Points clés en imagerie post-interventionnel : (peu indiquée) recherche de récidive si indication cli-nique, nécrose d’un organe d’aval…

Hémorragies de la délivrance Technique : occlusion des artères utérines par par-ticules résobrables (Gelitaspon) parfois occlusion des hypogastriques, embolisation par coils des artères de la filière. Indication : toute hémorragie de la délivrance Modalité diagnostique de référence: artériogaphie Points clés en imagerie pré-interventionnel : embo-lisation des utérines quelle que soit les résultats de l’angiographiePoints clés en imagerie post-interventionnel : aucun

Embolisation préopératoire

Technique : occlusion par microparticules calibrées ou par matériel résorbable (Gélitaspon) Indication : Rachis tumoral, embolisation portale pré hépatectomie, certains gros fibromes Modalité diagnostique de référence : TDM, IRMPoints clés en imagerie pré-interventionnel : bilan tumoral, caractere plus ou moins hypervasculaire, anatomie artériellePoints clés en imagerie post-interventionnel : aucun

Pour

en

savo

ir +

su

r le

mêm

e th

ème

Aujourd'huiEmbolisation au quotidien

10h30 - Salle 20

Exposition scientifi que35 posters

7h30 - 19h00, niv. 3

Le Quotidien des JFR 2009 • Lundi 19 octobre 2009

9Bonnes pratiques

Pour

en

savo

ir +

su

r la

Rad

iopr

otec

tion

du

patien

t

H Ducou le Pointe • Service Radiologie , Hôpital Armand Trousseau, Paris

Radioprotection et JFR 2009

Durant ces JFR il est possible de réactuali-ser ses connaissances grâce à une série de

cinq cours d’1h30 permettant de rafraîchir ses connaissances sur les bases physiques, sur les effets biologiques des rayonnements ionisants, sur les notions de dosimétrie et les ordres de grandeur des doses reçues lors des expositions diagnosti-ques en pratique médicale.Ces cours permettent également de revoir de façon pratique la dosimétrie et la réduction de dose en tomodensitométrie et en radiologie conventionnelle. Ils permettent de revoir les élé-ments technologiques permettant de réduire la dose en radiologie conventionnelle et de dévelop-per également les notions à ne pas oublier concer-nant la radioprotection patients et travailleurs en radiologie interventionnelle. Vous pourrez éga-lement mieux connaître la réglementation des organismes gérant la radioprotection en France.

Pendant ces JFR, pour les retardataires, vous pou-vez participer à l’épreuve permettant d’obtenir l’attestation de formation à la qualification en radioprotection des patients. Cette qualification, que normalement tout radiologue devait avoir validée en juin 2009, est valable 10 ans. Il est vive-ment conseillé aux retardataires de se mettre en conformité avec la réglementation et de profiter des JFR pour le faire. Pour ceux qui souhaitent démarrer une démarche EPP, un parcours EPP portant sur la radiopro-tection radiologie interventionnelle a été mis en place et une séance sera consacrée à ce thème.

Ces quelques lignes permettent de vous rappeler d’autres obligations et dispositions récentes à ne pas oublier.La procédure de déclaration et d’autorisation de détention et d’utilisation de générateurs électri-ques : L’utilisation d’appareils de radiodiagnos-tic fait l’objet d’une déclaration auprès de l’ASN (Autorité de sûreté nucléaire). Les agréments délivrés dans le cadre de l’ancien régime doivent faire l’objet d’une déclaration à l’ASN à péremp-tion de l’agrément. Réf. : arrêté du 14 mai 2004 relatif au régime général des autorisations et des déclarations ( JO du 20 juin 2004).

• Délimitation et signalisation des zones régle-mentées : l’arrêté du 15 mai 2006 en application de l’article R.231-81 du code du travail fixe les modalités de délimitation et de signalisation des zones réglementées.

• Niveaux de référence diagnostiques (NRD) : l’arrêté du 12 février 2004 définit les valeurs des NRD à respecter en radiologie convention-nelle (adulte et pédiatrique) et en scanographie (adulte). Il appartient au médecin de procéder au moins une fois par an à une évaluation dosimé-trique pour deux examens courants choisis parmi ceux dont pour lesquels des NRD ont été établis ; de transmettre les résultats des évaluations à l’Ins-titut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN) et de mettre en œuvre des actions cor-rectrices lorsque la valeur moyenne de cette éva-luation dépasse, sans justification technique ou médicale, le NRD défini dans l’arrêté.

• Obligation d’indiquer la dose délivrée dans le compte rendu : L’article R 1333-66 du Code de la santé publique impose de faire figurer sur le compte-rendu toutes les informations nécessaires à l’établissement de la dose. L’arrêté du 22/09/06 publié au J.O. n° 226 du 29/09/06 précise la nature de ces informations.En radiologie diagnostique ou interventionnelle, le Produit Dose Surface (PDS) doit figurer dans le compte rendu pour tous les examens suivants tête, cou, thorax, abdomen, pelvis. Si votre appareil ne mesure pas le PDS, pour les examens poten-tiellement itératifs concernant les enfants, pour les examens dont l’examen comprenant la région pelvienne chez la femme en âge de procréer et pour les expositions abdomino-pelviennes chez une femme enceinte, le compte rendu doit com-porter la tension électrique et les éléments dis-ponibles parmi les suivants : charge électrique, distance foyer-peau, durée de scopie et le courant associé pour chaque champ d’entrée et le nombre d’expositions fait en graphie ou en scopie.En scanographie (tomodensitométrie X) Le Pro-

duit Dose Longueur (PDL) doit figurer dans le compte rendu en séparant la tête et le cou des acquisitions intéressant le tronc ou l’Indice de Dose Scanographique IDS, la longueur exami-née, l’Indice de dose scanographique volumique (IDSV). A noter que L’IDSV (= CTDI volumi-que) est indispensable pour une femme en âge de procréer ou une exposition abdomino-pelvienne justifiée d’une femme enceinte (le PDL ne suffit pas).

• Contrôle de qualité : Les appareils de radiologie sont soumis en tant que dispositifs médicaux à l’obligation de maintenance et au contrôle de qua-lité interne et externe (Code de la santé publique dans ses articles R.133-59, R.5211-5, R.5212-25 à R.5212-35). C’est l’AFSSAPS (Agence Fran-çaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) par le décret 2001-1554 du 5 décembre 2001 qui est chargée de fixer les modalités et les périodici-tés de ces contrôles.Pour les installations de radiodiagnostic les moda-lités de contrôles externes et internes sont fixées par la décision du 24/09/07 ( J.O. du 25/10/07).Pour les installations de scanographie les modali-tés du contrôle de qualité sont fixées par la déci-sion du 22/11/07 ( J.O. du 07/12/07).Pour les installations de mammographie analogi-que les modalités de contrôle de qualité sont fixées par la décision du 07/10/05 ( J.O. du 30/10/05).Pour les installations de mammographie numéri-que les modalités de contrôle de qualité sont fixées par la décision du 30/01/06 ( J.O. du 11/03/06).Pour les installations d’ostéodensitométrie les modalités de contrôle de qualité sont fixées par la décision du 20/03/05 ( J.O. du 07/06/05).Pour les installations de radiologie dentaire les modalités de contrôle de qualité sont fixées dans la décision du 08/12/08 ( J.O. du 26/12/08).L’ensemble de ces textes de référence concernant les contrôles de qualités des dispositifs médicaux, ainsi que la liste des organismes de contrôles externes agréés par l’AFSSAPS, sont disponibles sur internet à l’adresse suivante : htt p://www.afssaps.fr/Activites/Maintenance-et-controle-qualite-des-DM/

La radioprotection patients et travailleurs est une préoccupation constante des radiologues. La Société Française de Radiologie s’appuyant sur le groupe radio-protection a une volonté constante d’informer et de former l ’ensemble des profes-sionnels sur cette thématique.

Cours thématiqueTomodensitométrie: aspects technolo-giques et réduction de la dose

Aujourd’hui8h30 - Salle

Imagerie classique et radiologie inter-ventionnelle

Mardi 20 octobre 14h00 - Salle

Exposition scientifi que3 Posters

7h30 - 19h00, niv. 3

Reportages10

Le Quotidien des JFR 2009 • Lundi 19 octobre 2009

RF ablation of the Liver : « state of the art »

M Ronot • Hôpital Beaujon, Clichy

Radioprotection, législation et radiologue : encore de la bureaucratie inutile ?

M Ohana • CHU Strasbourg

Une législation très stricte s’applique au radiolo-gue tant dans la protection du patient soumis aux radiations ionistantes que dans la gestion du per-

sonnel exposé. Comme nous le précise B. Aubert, cet encadrement législatif est sous le contrôle de l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) et sous l’expertise de l’Insti-tut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN). Il a pour esprit de respecter un triple principe : justification de l’examen (in fine toujours du ressort du radiologue), optimisation des doses délivrées et limitation de l’expo-sition des travailleurs.Que doit retenir le radiologue de ces textes un rien rébarbatifs ? Nous sommes tous sensibilisés à la radio-protection du patient, mais qu’est-ce qui est obligatoire aux yeux de la loi ?Dans le cadre de la radioprotection des patients, C. Etard insiste sur quatres volets applicables aussi bien aux éta-blissements hospitaliers qu’aux structures privées :• le contrôle qualité des installations : il est interne, réa-lisé de manière périodique par le personnel et externe, par expertise par un organisme agréé. Cette expertise s’applique aux appareils de de mammographie (contrôle bi-annuel), de radiologie et de scanographie (contrôle annuel).• La mention dans chaque compte-rendu, à l’exception des explorations radiographiques et scanographiques du squelette périphérique, d’une estimation de la dose délivrée. Cette dernière est directement fournie par les appareils : Produit Dose Surface (PDS) en radiologie stan-dard, Dose Glandulaire Moyenne (DGM) en mammogra-phie et Produit Dose Longueur (PDL) en scanographie.

• La transmission annuelle à l’IRSN (via le site http://nrd.irsn.org) des mesures de doses de deux examens, choisis chaque année dans une liste pré-établie, pour 20 patients. Ces mesures vont permettre d’établir à l’échelle nationale un niveau référence de dose délivrée (NRD) pour un examen donné. Ces NRD sont un indicatif visant à impliquer chacun vers une amélioration de ses prati-ques. Rappelons qu’en scanographie, les méthodes les plus efficaces et les plus simples pour limiter l’irradiation sont la diminution des kV en pédiatrie et chez les sujets minces, et la limitation du nombre de passages.• La formation obligatoire (depuis 2009) à la radioprotec-tion du patient, réalisable aux JFR.Retenons enfin l’obligation de déclarer à l’ASN tout inci-dent significatif.La radioprotection s’applique aussi au personnel tra-vailleur. J.L. Rehel insiste sur la responsabilité qui incombe en premier lieu à l’employeur, et qu’il partage avec une Personne Compétente en Radioprotection (PCR). Chaque établissement doit avoir une PCR désignée ; en hospi-talier il s’agit souvent du radiophysicien ; en libéral il peut s’agir d’un radiologue, d’un manipulateur ou d’une société prestataire. C’est à la PCR que revient l’organi-sation des mesures de radioprotection du personnel : sensibilisation et formation des travailleurs, suivi dosi-métrique selon les catégories d’expositions, zonage de l’espace de travail…Toutes ces législations sont encore jeunes, et leur appli-cation loin d’être universelle ; les autorités ne sont pas encore coercitives, même si des contrôles sont possibles. Quotidiennement, le radiologue devra prêter attention à

la dose délivrée, et veiller à sa mention dans le compte-rendu. Il devra se former en radioprotection des patients (tous les 10 ans) et des travailleurs (tous les 3 ans). Il lui faudra transmettre des relevés de dose annuels pour l’établissement des NRD. Le contrôle qualité des machi-nes et la radioprotection des travailleurs pourront eux être délégués à une entreprise externe. ■

L ’ablati on par radiofréquence (ARF) est une tech-nique désormais validée dans le traitement des tumeurs hépati ques. Cett e modalité doit s’ins-

crire dans un projet thérapeuti que multi discipliniaire et doit être considérée conjointement avec d’autres modalités thérapeuti ques dans un souci de standar-disati on.C. Aubé rappelle qu’à ce jour l’ARF possède deux indi-cati ons principales : le traitement du carcinome hépa-tocelullaire (CHC) et celui des métastases hépati ques, principalement d’origine colorectale (mCCR).Pour le CHC sur foie cirrhoti que, le rati onnel du recours à cett e technique est la possibilité d’une des-tructi on tumorale complête sur maladie diff use du foie, respectant le parenchyme « sain » et permett ant des séances répétées. On peut dégager 2 situati ons thérapeuti ques diff érentes.La première, carcinologique et curati ve, est la subs-ti tuti on à la resecti on. Ceci est avéré pour les peti -tes tumeurs et les guidelines actuels reconnaissent comme critères de sélecti on la présence d’une tumeur de moins de 5 cm ou d’au plus 3 tumeurs de moins de 3 cm. L’évoluti on technologique (aiguilles multi polaires) tend à dépasser ces critères et il apparaît aujourd’hui qu’indépendament du critère de taille l’approche curati ve doit être réservée aux lésions développées sur cirrhose Child A ou B légers, sans envahissement vasculaire et pour lesquelles une marge de destruc-ti on de 5 à 10 mm est réalisable. Dans ces conditi ons, la survie globale à 5 ans att eint 50-75% et la survie sans récidive 50-70%.La seconde est l’uti lisati on de l’ARF comme pont vers la transplantati on hépati que (TH). Il a été montré, sur-tout en cas de cirrhose Child B ou C, que l’ARF permet une diminuti on des sorti es de liste, des récurrences après TH et un downstaging. La questi on est alors celle de la sélecti on des pati ents à qui proposer ce traitement plutôt que les autres modalités d’att ente (chimioembolisati on ou résecti on). O. Seror propose de retenir comme sous-groupe les pati ents pour lesquels l’att ente de TH sera longue (supérieure à 6 mois), en cas de tumeur rapidement progressive ou de récidive sur greff on. En revanche, aucune inci-dence sur la survie post-TH n’a été montrée.

Au total, l’ARF est aujoud’hui un traitement à propo-ser en première ligne dans la prise en charge du CHC que ce soit dans le cadre de la TH ou dans une opti que curati ve en remplacement de la résecti on.Pour les métastases et principalement des mCCR, l’objecti f est d’obtenir la résecabilité (R0) car le trai-tement de référence est à ce jour la chirurgie. Les cri-tères EORTC sont une lésion de moins de 7cm, moins de 5 lésions inférieures à 5cm ou moins de 9 lésions de moins de 3,5cm. En prati que, ces critères, plus pro-nosti ques que sélecti fs, sont dépassés par les avances technologiques et on reti endra que l’ARF est uti lisée en cas de chirurgie impossible pour une lésion uni-que avec marge de sécurité (5-10mm) ou en cas de « nett oyage » d’un lobe avant embolisati on portale controlatérale. Il est aussi à noter le cas parti culier des métastases endocrines pour diminuer la sympto-matologie (conjointement avec la chimioembolisati on et la somatostati ne) ou diminuer la masse tumorale. P. Pereira expose ensuite les avantages du recours à l’IRM pour la RF au nombre de quatre. (1) Sélecti on précise des pati ents en amont du traitement. (2) Aide au positi onnement de(s) aiguille(s). En eff et, même si en France 95% des ARF sont réalisées sous contrôle échographique et que les cas restants sont guidés par le scanner, P. Pereira expose l’effi cacité et la précision du guidage grâce aux séquences fl uoro-IRM et aux reconstructi ons multi planaires : moindres artéfacts métalliques, absence d’irradiati on, suivi des mouve-ments en temps réel. (3) Monitoring en temps réel de la destructi on par des séquences thermosensibles PFR. (4) Contrôle de l’effi cacité au décours par les modifi cati ons en pondérati on T1, T2 ou diff usion. Enfi n, R. Hoff mann expose en fi n de séance une autre technique promett euse : la technique du cyberknife, outi l de radiochirurgie stéréotaxique asservi à la res-pirati on et aux mouvements tumoraux grâce à des repères superfi ciels cutanés et internes. Cett e tech-nique permet d’obtenir un contrôle tumoral local sati sfaisant (93% à 1 an et 76% à 2 ans) et des survies encourageantes chez les pati ents non opérables (Kar-nofsky > 60) porteurs de moins de 3 tumeurs hépa-ti ques de moins de 5 cm. Aucune comparaison avec l’ARF n’a été à ce jour réalisée. ■

Le Quotidien des JFR 2009 • Lundi 19 octobre 2009

Reportages 11

À l’occasion des cent ans de la Société Fran-çaise de Radiologie, une att enti on parti cu-lière a été portée aux innovati ons qui ont

permis l’impressionnant bond en avant des tech-niques que nous uti lisons aujourd’hui et surtout à celles qui parfois encore au stade de l’éprou-vett e feront parti e demain de notre quoti dien.Regarder vers le passé et s’engager vers l’avenir c’est ce qui nous a été proposé lors des présen-tati ons de trois éminents chercheurs, Mathias Fink, Denis Le Bihan et Claude Boccara.Mathias Fink et Claude Boccara ont présenté respecti vement l’imagerie multi -onde et le rôle de l’opti que en imagerie médicale. Le but de ces deux techniques est d’augmenter la spécifi cité de l’examen radiologique afi n de s’approcher d’un diagnosti c de certi tude.Comment améliorer la spécifi cité d’un examen d’imagerie ? En le couplant à un autre examen (c’est le cas du TEP TDM ou du PET IRM) ou en uti lisant une imagerie multi modalité qui associe deux principes physiques permett ant un recueil d’une donnée de résoluti on d’image et d’une donnée de contraste qui elle, va diff érer en fonc-ti on de la pathologie étudiée.Le développement de l’imagerie multi -onde dont le but est d’étudier l’élasti cité des ti ssus avec une résoluti on submillimétrique est une aventure française menée par Mathias Fink. Dans ce dis-positi f deux ondes sont uti lisées : des ondes de cisaillement de fréquences sonores basses et des ondes ultrasonores de compression. Leur inte-racti on non linéaire permet de magnifi er la réso-luti on et le contraste selon le principe physique de retournement temporel. De très nombreuses applicati ons ont été présentées (sein, thyroïde, foie, imagerie de la plaque athéromateuse), l’imagerie d’élasti cité permett ant une caractéri-sati on plus fi ne et spécifi que d’un syndrome de

masse orientant vers un caractère néoplasique ou non.Claude Boccara a insisté sur le rôle de l’opti que en imagerie médicale sous deux formes : -l’OCT (Opti cal Coherence Tomography) uti lisant la propagati on balisti que des ondes opti ques pour réaliser une imagerie extrêmement fi ne s’approchant d’un résultat histologique pour une masse étudiée.-le couplage de l’opti que et de l’acousti que qui sur le même modèle physique de couplage de deux ondes aux propriétés diff érentes est une technique promett euse pour caractériser les organes et les ti ssus pathologiques en foncti on de leur variati on d’absorpti on des ondes opti -ques.Enfi n, D. Le Bihan a présenté de façon magis-trale l’évoluti on de la technique de diff usion qu’il a développée en 1985. Le concept de dif-fusion moléculaire est né en 1905, lorsqu’Eins-tein publia l’un de ses trois travaux majeurs sur la descripti on du mouvement brownien. Qua-tre-vingts ans plus tard, D Le Bihan obti nt des images de coeffi cient de diff usion de l’eau dans le cerveau humain avec l’IRM uti lisant la varia-ti on du champ magnéti que pour que les mouve-ments des molécules d’eau se refl ètent par l’at-ténuati on du signal en diff usion. Une applicati on médicale majeure bien connue des radiologues est l’ischémie cérébrale à la phase aiguë, prin-cipalement depuis 1990 avec l’EPI (Echo Planar Imaging) qui lance la généralisati on de l’image-rie de diff usion et la découverte de l’anisotropie. Etonnamment cett e technique uti lisée par tous garde encore ses mystères. Pourquoi lors d’un œdème cytotoxique lié à l’ischémie cérébrale, le signal de diff usion diminue-t-il ? La version simplifi ée tentant d’expliquer ce phénomène est de supposer que le mouvement des molécules

d’eau extra-cellulaire est limité par le gonfl e-ment cellulaire lié à l’ischémie. Cependant, l’eau interagit de façon plus complexe et plus fi ne avec les membranes cellulaires. Le ralenti ssement dif-fusionnel de l’eau s’expliquerait par une mince couche de molécules d’eau électrostati quement confi nées par les membranes cellulaires dont la surface augmente lors de phénomène d’isché-mie. L’applicati on de ce nouveau concept de dif-fusion est le primum d’une nouvelle applicati on promett euse, celle de l’IRM foncti onnelle de dif-fusion.

Ces trois exposés scienti fi quement passion-nants et complexes ne laissent pas de doute quant à l’évoluti on des techniques d’imagerie de demain. ■

Recherche et avenir de l’imagerie

M Edjlali-Goujon • CHU Tours

Approche multimodale en Neuro-imagerie

C Mellerio • Hôpital Sainte-Anne Paris

Fig. : ligne du haut : imagerie fonctionnelle en

diff usion, ligne du bas : imagerie fonctionnelle

en contraste BOLD. Activation de l’imagerie dif-

fusionnelle plus précoce et synchrone au stimu-

lus visuel, versus une réponse vasculaire retardée

pour le contraste BOLD. Clichés D Le Bihan.

C ’est dans une ambiance décontractée, mais studieuse, que s’est déroulée la session dominicale de Neuroimagerie.

Elle fut consacrée dans sa grande majorité à la pathologie tumorale, et en parti culier à l’apport des nouvelles techniques d’imagerie dans le dia-gnosti c, la stadifi cati on et le suivi des tumeurs cérébrales. Concernant les tumeurs gliales de haut grade, deux communicati ons analysaient les données de la perfusion en IRM. La première confrontait respecti vement les techniques de perfusion avec injecti on de gadolinium et de Tomographie par émission de positons dans le suivi des gliomes opérés, et montrait une effi ca-cité comparable pour diff érencier récidive tumo-rale et plage de nécrose ti ssulaire (V. Dandois - Bruxelles). S. Canale et coll. (Parsi) ont évalué quant à eux l’apport de l’ASL (Arterial Spin Label-ling), nouvelle séquence de perfusion sans injec-ti on, qui permet l’obtenti on d’une cartographie de débit sanguin. Cett e méthode semble perti -nente pour la stadifi cati on du grade histologique des gliomes de haut grade, et en parti culier des stades intermédiaires. Dans cet enjeu crucial de gradati on des gliomes, la spectroscopie protoni-que fut également l’objet d’une étude (R. Guille-vin et coll - Paris) montrant une bonne concor-dance entre résonance du lactate et volume sanguin régional en perfusion chez 16 pati ents suivis pour Gliome de grade II. Les avancées ne concernent pas seulement les nouvelles séquen-ces, mais également les techniques de post trai-

tement, en parti culier la volumétrie par contou-rage automati sé des tumeurs cérébrales traitées (C. Salut et coll.). C’est avec les vieilles marmites qu’on fait les meilleures soupes ! Les séquences conventi onnelles sont parfois aussi uti les que les nouvelles techniques pour le diagnosti c de certaines tumeurs. C’est le cas de la gliomatose cérébrale, enti té rare et discutée, pour laquelle le meilleur critère diagnosti que selon P. Dexclée et coll. (Bruxelles) reste l’att einte de 3 lobes au moins et le respect de l’architecture cérébrale. En revanche, l’approche multi modale (perfusion, spectroscopie, PET) semble incontournable pour le diagnosti c diff érenti el, le grade et le ciblage biopsique.Deux communicati ons portaient sur le diagnosti c de Lymphome cérébral également grâce à une approche multi modale en spectroscopie et per-fusion en IRM. La première soulignait l’intérêt du pic de lipides en spectroscopie pour diff érencier lymphome d’une autre tumeur solide (C. Besada – Buenos Aires). R. Carsin-Nicol et coll. (Rennes) mett aient quant à eux en garde les uti lisateurs d’IRM 3T pour le diagnosti c de lymphome grâce à la perfusion. La typique « rupture de barrière » semble plus diffi cile à identi fi er à haut champ.

Pathologie infl ammatoire et nouvelles techni-ques ont également fait l’objet d’une commu-nicati on. D. Sappey-Marinier et coll. (Lyon) ont ainsi montré l’intérêt du tenseur de diff usion comme marqueur d’infl ammati on mais égale-

ment de neuro-dégénérescence dans la sclérose en plaque. Il existerait ainsi une corrélati on entre facteur d’anisotropie et gravité de la forme cli-nique, permett ant une meilleure adaptati on du traitement.

Une dernière présentati on (C. Mellerio - Paris) portait sur la pathologie congénitale, et en par-ti culier la détecti on des dysplasies corti cales focales de Taylor en imagerie volumique. Cett e étude reprenait 22 cas de dysplasies visibles sur les séquences conventi onnelles en IRM et qui présentaient des anomalies de la dispositi on et de la morphologie des sillons en regard de la lésion. ■

Fig. : Anomalie de la disposition sulcale associée

à une dysplasie corticale focale de la région

précentrale gauche.

Reportages12

Le Quotidien des JFR 2009 • Lundi 19 octobre 2009

L’IRM de diffusion : l’essor de nouvelles indications.

M Tillaux • CHU Caen

Les deux premières séances thémati ques de l’IRM de diff usion ont permis de faire le point sur l’arrivée de nouvelles indica-

ti ons.Tout d’abord en neuroradiologieOn connaissait déjà le rôle désormais incontour-nable de la séquence de diff usion pour l’explo-rati on des lésions vasculaires ischémiques céré-brales, comme l’a rappelé O.Naggara. Il nous a en plus démontré son uti lité pour l’explorati on des défi cits neurologiques transitoires et pour la caractérisati on des tumeurs cérébrales de la fosse postérieure, de topographie ventricu-laire et périventriculaire. De plus, son intérêt est actuellement reconnu pour l’analyse de la pathologie infecti euse cérébrale. L’intérêt est beaucoup plus limité pour l’explorati on de la pathologie infl ammatoire (SEP).A. Meurin nous a ensuite présenté le nouvel apport de la diff usion pour l’explorati on de la pathologie médullaire, notamment dans l’explo-rati on de l’ischémie médullaire et de la myélo-pathie cervicarthrosique. Son intérêt apparaît actuellement beaucoup plus limité pour l’explo-rati on de la pathologie rachidienne sauf pour faire la disti ncti on entre tassement vertébral d’origine ostéoporoti que ou métastati que, selon de récentes publicati ons.Pour la sphère ORL, J.Casselman nous a prouvé son rôle désormais incontestable dans la détec-ti on et le suivi post-opératoire du cholestéa-tome. En eff et, l’uti lisati on de cett e séquence en prati que courante pourrait permett re de s’af-franchir de l’uti lisati on de séquences après injec-ti on de gadolinium, diminuant ainsi le coût et la

durée de l’examen. De plus la diff usion permet non seulement de caractériser les tumeurs de la sphère ORL, mais aussi d’évaluer la taille et l’ex-tension tumorale et d’assurer le suivi post-théra-peuti que. Cependant, il ne faut pas omett re les cas parti culiers des tumeurs des glandes salivai-res et de la thyroïde pour lesquelles on observe une augmentati on du coeffi cient d’ADC (contrai-rement aux autres tumeurs ORL) du fait de leur contenu liquiden.Diff usion et cancérologieL’IRM de diff usion a également trouvé sa place dans le domaine de la cancérologie comme nous l’ont démontré A.Luciani et C. De Bazelaire. En eff et, l’IRM de diff usion corps enti er est désor-mais uti le dans la caractérisati on et l’évaluati on de l’acti vité lésionnelle en pré et post-thérapeu-ti que des maladies diff uses que sont le myélome multi ple et le lymphome. Cependant, dans le cadre de la détecti on de ces deux pathologies, les données de l’IRM de diff usion doivent être confrontées à celles des autres techniques d’imagerie (TDM, TEPscan).L’explorati on en diff usion du foie est mainte-nant bien standardisée (V. Vilgrain). Ses indi-cati ons sont reconnues dans la caractérisati on et la détecti on tumorale, dans l’évaluati on de la réponse tumorale à la thérapeuti que, mais aussi dans l’évaluati on de la pathologie chroni-que, comme la cirrhose, en esti mant le degré de fi brose hépati que.Dans le cadre de la pathologie mammaire, la séquence de diff usion apparaît d’une part comme une aide à la caractérisati on tumorale des lésions de plus de 10 mm, et d’autre part

comme une technique fi able pour esti mer la réponse tumorale au traitement en évaluant l’acti vité tumorale résiduelle (C. De Bazelaire).Les indicati ons de l’IRM de diff usion apparais-sent donc en constante augmentati on avec pro-bablement la validati on de nouvelles indicati ons dans les années à venir. Aff aire à suivre…. ■

Fig. 1 : Tassement ostéoporotique en IRM pon-

dérée T2 et diff usion (ADC 2,1 x 10-3 mm2/s).

Cliché A Meurin

Rédacteur en chef : Jean-Pierre LaissyRédacteur adjoint : Nathalie SiauveComité éditorial du Quotidien des JFRLouis Boyer, Philippe Devred, Guy Frija, Eric de Kerviler, Alain Luciani, Jean-François Méder, Catherine Prop, Jean-Pierre Pruvo, Alain RahmouniDirecteur de la publication : Jean-Pierre PruvoTirage : 5 000 exemplaires - Imprimé par : Barbou impressions RCS Bobigny B572 188 357

© Société Française de Radiologie.Tous droits de reproduction, strictement réservés.