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RAPPORT DE STAGE

Semestre novembre 2017 - avril 2018

Service de Neuroradiologie

Juntendo University Hospital

Tokyo, Japan

Lydia CHOUGAR

Interne en 9ème semestre de radiologie

Université Denis Diderot – Paris VII

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Table des matières

I) GENERALITES ................................................................................................................. 3

1) Quelques données géographiques et démographiques .................................................... 3

2) Le système de santé japonais .......................................................................................... 5

3) Cursus d’études médicales ............................................................................................. 6

4) La radiologie au Japon ................................................................................................... 6

II) LE SERVICE ...................................................................................................................... 8

1) Organisation de l’hôpital et du service : .......................................................................... 8

2) Activité clinique .............................................................................................................. 9

3) Activité interventionnelle ................................................................................................ 9

4) Activité de recherche ...................................................................................................... 9

III) MON STAGE ................................................................................................................ 12

1) Activités d’interprétation ............................................................................................... 12

2) Activité de recherche ..................................................................................................... 12

3) Congrès .......................................................................................................................... 13

IV) LA VIE A L’UNIVERSITE .......................................................................................... 14

V) BILAN ............................................................................................................................ 15

VI) REMERCIEMENTS ..................................................................................................... 16

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I) GENERALITES

1) Quelques données géographiques et démographiques :

Le Japon est un archipel de l’Asie de l’Est composé d’environ 6,852 îles, dont les quatre

principales, Hokkaido, Honshu, Shikoku et Kyushu. C’est un pays densément peuplé avec une

population égale à 1,9 fois celle de la France, une densité égale à 3,2 fois, et un territoire 1,8

fois plus petit. Du fait d’une géographie principalement montagneuse, la population tend à se

concentrer dans les zones côtières.

Carte géographique du Japon (en vert sont figurées les zones montagneuses).

Connu pour ses records mondiaux de longévité, le Japon est actuellement confronté à une

réduction progressive de sa population. Les prédictions annoncent une chute du nombre

d’habitants de 125,7 millions en 2017 à 110.9 millions d’ici 2040, 99.2 millions d’ici 2053 et

88.1 millions en 2065. Deux facteurs explicatifs rentrent en jeu : le taux de natalité est en baisse

tandis que le taux de mortalité augmente continuellement compte tenu du vieillissement de la

population. À cela s’ajoute une politique migratoire étroitement régulée.

Ce tableau comparatif ci-après synthétise les principales différences géographiques et

démographiques entre le Japon et la France.

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Population 125,7 millions 67,1 millions

Densité de population

(nombre d’habitants par

km2)

334,6 104,2

Surface (km2) 378 000 672 051*

Population dans la préfecture

de Tokyo vs Ile-De-France

13,8 millions 12 millions

Produit intérieur brut

(US$ par habitant)

42 700 43 600

Espérance de vie

Hommes

Femmes

80 ans

87 ans

79,5 ans

85,4 ans

Taux de fertilité 1,4 2,07

Taux de natalité (pour 1000

habitants)

7,7 12,2

Taux de mortalité (pour

1000 habitants)

9,8 9,3

Proportion de gens de plus

de

60 ans

75 ans

33.0% 12.5%

25,6%

9,1%

Croissance de la population - 0,21 + 0,39

* incluant les départements et territoires d’outre-mer.

Données de l’OCDE 2017

Tableau comparatif des différences géographiques et démographiques entre le Japon et la

France

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2) Le système de santé japonais :

Le Japon dispose d’un système d’assurance maladie universelle et obligatoire fondé en 1961,

et dont le financement est assuré par les contributions gouvernementales, les cotisations

patronales et salariales. Les travailleurs paient une cotisation mensuelle proportionnelle à leur

salaire et à leur tranche d’âge (environ 5 % du salaire). L’assurance maladie couvre 70 % des

frais de soins, le reste étant à la charge des patients. La prise en charge des frais devient intégrale

en cas de maladie chronique, de polypathologie, de cancer, etc.

Le Japon a l’un des plus importants nombres d’hôpitaux au monde, estimé à 7426 à travers le

territoire. Les établissements hospitaliers, à but non lucratif, sont répartis en secteur public et

privé, avec un égal accès pour tous les patients, sans frais supplémentaire.

Avec un taux rapporté au PIB passant de 8.5 % à 10.2 % entre 2008 et 2013, les dépenses de

santé augmentent d’année en année du fait du vieillissement de la population et d’un

accroissement de l’utilisation de technologies onéreuses.

La densité de médecins y est de 2,3 médecins pour 1000 habitants en 2012 vs 3,23 en France

(2015) et 2,55 aux Etats-Unis (2013). Elle est en augmentation (2,06 en 2006). L’OMS estime

qu’en dessous d’une densité de 2,3 travailleurs de santé (incluant médecins, infirmières et

sages-femmes) pour 1000 habitants, les besoins de la population ne peuvent être assurés

(données de l’OMS).

3) Cursus d’études médicales :

L’entrée à l’université se fait à l’âge de 18 ans. Les modalités de sélection des candidats sont

propres à chaque faculté et reposent généralement sur un examen d’entrée et sur un entretien.

Le cursus se décline en trois périodes :

- 6 ans d’enseignement universitaire préclinique (4 ans), puis clinique (2 ans)

(« medical school »),

- 2 ans d’immersion en milieu hospitalier (« internship ») au cours desquels les

internes passent successivement dans différents services, le but étant d’acquérir des

compétences pratiques dans toutes les spécialités,

- 5 ans d’internat (« residency »). Les internes postulent à la spécialité de leur choix

dans la ville voulue et sont ensuite soumis à un entretien (Zhao et al, 2013).

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La durée requise pour devenir radiologue est ainsi de 13 ans au Japon, contre 11 ans en France.

Figure : Le cursus d’études médicales en France et au Japon.

L’accès à l’enseignement universitaire est payant, avec des frais de scolarité variables selon le

statut public ou privé des universités. Ils s’élèvent en moyenne à 5800 euros en université

publique et 37 000 euros par an pour les six années de « medical school », puis 5800 euros et

7000 euros par an respectivement. Ils restent néanmoins inférieurs aux sommes déboursées dans

les universités américaines ou anglaises.

4) La radiologie au Japon :

Au Japon, radiologie diagnostique et interventionnelle, médecine nucléaire et radiothérapie

appartiennent à la même spécialité. Pendant les trois premières années de résidence, les internes

se forment indifféremment aux trois domaines. À partir de la quatrième année, ils s’engagent

préférentiellement dans l’une des voies.

Concernant le champ de la neuroradiologie interventionnelle, les procédures thérapeutiques

neuro-endovasculaires sont très majoritairement pratiquées par les neurochirurgiens. Sur les

2500 membres de la Société japonaise de « thérapie neuro-endovasculaire », 90 % sont

neurochirurgiens, 5 % radiologues et 5 % neurologues (Zhao et al, 2013).

D’après une enquête menée par Y. Nakajima comparant le Japon à 26 autres états membres de

l’OCDE, le Japon a le taux d’équipement en appareils d’imagerie par habitant le plus élevé (125

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appareils par million d’habitants, contre une moyenne de 30 (parmi les 27 états membres de

l’OCDE), soit multiplié par un facteur 4). D’où des délais d’attente pour les patients

extrêmement bas. À titre de comparaison, la France vient en 20ème position avec un taux

d’équipement de 15 appareils par million d’habitants (Nakajima et al, 2008).

Le nombre d’examens CT/IRM réalisés par million d’habitants par an s’élève à 220 000, soit

deux fois la moyenne (contre 140 000 en France).

Par contraste, il existe une pénurie manifeste du nombre de radiologues, égal à 36 radiologues

par million d’habitants, contre une moyenne de 101 radiologues par million d’habitants (en

considérant les 26 pays inclus), soit le tiers du nombre moyen de radiologues. En France, on

compte 120 radiologues par million d’habitants. Il en résulte une charge de travail par

radiologue très élevée et un nombre d’examens interprétés relativement faible (40 %)

(Nakajima et al, 2008). Une autre conséquence est qu’environ deux tiers des appareils

d’imagerie fonctionnent en l’absence de radiologues (Reich et al, 2015).

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II) LE SERVICE

1) Organisation de l’hôpital et du service :

Juntendo University Hospital est un institut privé, situé dans le quartier de Bunkyo, Tokyo.

Fondé en 1838, Juntendo est considéré comme la plus vieille école de médecine occidentale du

Japon.

Vue de Juntendo University Hospital depuis la rivière Kanda.

Pepper, robot bilingue à l’entrée de l’hôpital, ayant pour rôle d’orienter les patients.

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L’hôpital comporte un total de 1026 lits avec environ 345 048 patients hospitalisés par an (en

moyenne 945 par jour). Le nombre de consultants est de 1 092 065 par an (en moyenne 3900

passages par jour) (données pour l’année 2014-2015).

Deux services de radiologie, générale et neuroradiologie ainsi qu’un service de médecine

nucléaire, géographiquement séparés, existent au sein de l’hôpital. Ils sont sous la responsabilité

du Professeur Aoki. L’existence à Juntendo d’un service de neuroradiologie détaché constitue

une exception parmi les hôpitaux japonais, dans la mesure où les radiologues de différentes

sous-spécialités sont habituellement regroupés dans un même service.

Les trois services réunis disposent de :

- Sept appareils d’IRM : GE Discovery 750w (3T), Siemens Prisma Skyra (3T) et Avanto

(1.5), Philips Ingenia (3T) et Achieva (1.5 Tesla), Toshiba (1.5T) et une IRM

peropératoire Aperto (0.3T),

- Cinq scanners Toshiba et Philips 320 barrettes,

- Deux PET-CT et trois appareils de scintigraphie.

Le workflow est en moyenne de 120-150 IRM et 240-300 scanners par jour (toutes régions

anatomiques confondues).

Le personnel du département de neuroradiologie se compose de quatre neuroradiologues à

temps plein, trois internes d’ancienneté différente et une quinzaine de manipulateurs en

électroradiologie médicale. Le service accueille souvent des étudiants, radiologues et

chercheurs étrangers pour des durées variables.

2) Activité clinique :

Les pathologies rencontrées sont variées, incluant les maladies cérébro-vasculaires (AVC,

leucopathie vasculaire), les maladies inflammatoires du cerveau et de la moelle épinière

(principalement sclérose en plaques), les démences, les tumeurs cérébrales et spinales. Il existe

également un recrutement de neuropédiatrie, et de façon plus faible, de pathologies ORL.

Certaines maladies ont une prévalence plus élevée en Asie de l’Est : c’est le cas de CADASIL

(Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and

Leukoencephalopathy), Moyamoya, dysgerminome, neuro-Behçet, ossification du ligament

vertébral longitudinal postérieur.

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Un staff pédagogique est organisé de façon hebdomadaire. La langue utilisée est le japonais ;

néanmoins, une personne se dévoue pour faire la traduction.

3) Activité interventionnelle :

Un neuroradiologue pratique des chimio-embolisations de tumeurs ORL par voie

endovasculaire, à un rythme de trois à quatre procédures par mois.

4) Activité de recherche :

Le service est particulièrement actif dans le domaine de la recherche. De larges bases de

données de patients sont disponibles et plusieurs techniques avancées d’IRM sont utilisées,

offrant un potentiel de recherche conséquent. Les moyens humains sont aussi importants : une

dizaine d’assistants en recherche sont dédiés au service tandis qu’un certain nombre de

neuroradiologues rattachés à d’autres centres participent également aux études. Un physicien-

chercheur et un ingénieur en informatique contribuent également aux études. Des séances de

débriefing sont organisées mensuellement : c’est l’occasion pour chacun de présenter l’état

d’avancement de son projet et d’échanger les points de vue de façon productive.

Les thématiques de recherche concernent principalement :

- Synthetic MRI: une technique d’IRM quantitative développée en 2008 par une équipe

de chercheurs suédois, basée sur la quantification absolue des temps de relaxation

longitudinale (T1) et transversale (T2) et de la densité de protons. Elle permet d’obtenir

à partir d’une seule acquisition, une série de contrastes, des cartographies des temps de

relaxation T1 et T2, une quantification des fractions de myéline, de substance blanche

et grise, du volume cérébral. L’IRM synthétique a démontré son utilité dans plusieurs

pathologies telles que la sclérose en plaquess, le Stuge-Weber syndrome, les tumeurs

cérébrales. La technique est utilisée en routine par plusieurs centres hospitaliers

japonais.

- Neurite Orientation Dispersion and Density Index (NODDI) : une technique avancée de

diffusion, dite plus spécifique que le tenseur de diffusion, permettant d’estimer la

microstructure des dendrites et de comprendre les lésions en jeu dans certains processus

neurologiques. L’équipe de Juntendo a notamment étudié l’intérêt de NODDI dans la

maladie de Parkinson, où il fournit ainsi des biomarqueurs utiles au diagnostic et au

suivi.

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- Intelligence artificielle, notamment le « learning machine » : des logiciels sont

fabriqués et sont entraînés pour distinguer deux maladies, par exemple sclérose en

plaques et neuromyélite optique, sur la base de données morphologiques et/ou

quantitatives.

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III) MON STAGE :

Mon emploi du temps était le suivant : du lundi au vendredi, de 9 heures à 18-19 heures.

1) Activités d’interprétation :

Je rédigeais des comptes-rendus en anglais sur le PACS du service. Ceux-ci étaient ensuite

validés et contresignés par un senior. Juntendo autorise la diffusion de comptes-rendus en

anglais. Les diagnostics finaux sont toujours rapportés dans les deux langues, japonaise et

anglaise, ce qui est très utile aux stagiaires étrangers. Concernant les indications des examens,

je pouvais demander l’aide d’un collègue ou utiliser des applications de traduction. En cas de

question, je pouvais solliciter à tout moment un senior.

2) Activité de recherche :

Sous l’encadrement du service, j’ai mené une étude portant sur l’analyse du signal des sinus

veineux cérébraux sur les séquences en pondération T1 en Synthetic MRI. En effet, l’IRM

synthétique est théoriquement une technique « black-blood », le sang apparaissant sans signal.

Or, parmi un certain nombre de patients, les sinus veineux apparaissent hyperintenses en

pondération T1. D’où un risque de diagnostiquer à tort un thrombus veineux. Mon objectif était

d’évaluer la fréquence de cette observation, de confronter les données cliniques aux résultats

d’une étude de phantom, et de discuter les phénomènes physiques sous-jacents. L’article intitulé

« High frequency of high signal intensity within cerebral venous sinuses on synthetic T1-

weighted images that may mimic cerebral venous thrombosis” a été soumis à l’American

Journal of Neuroradiology.

J’ai également rédigé deux lettres à l’éditeur :

- “Synthetic MRI of the knee: new perspectives in musculoskeletal imaging and possible

applications for the assessment of bone marrow disorders”, publiée dans le British

Journal of Radiology.

- “Limitation of neurite orientation dispersion and density imaging for the detection of

focal cortical dysplasia with transmantal sign”, soumise à la revue Physica Medica.

J’ai, par ailleurs, participé à la collecte et à l’analyse de données d’imagerie pour d’autres

études. J’ai notamment réalisé des segmentations de lésions de sclérose en plaques au niveau

médullaire cervical. L’objectif de cette étude multicentrique, portant sur 500 patients atteints

de sclérose en plaques était de réaliser un atlas de cartographie exhaustive des lésions spinales

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de sclérose en plaques. L’article intitulé “Spatial distribution of multiple sclerosis lesions in

the cervical spinal cord” (Gros et al), a été soumis à la revue Brain.

3) Congrès :

J’ai soumis un poster au congrès de la Japanese chapter of ISMRM (International Society For

Magnetic Resonance in Medicine) en février 2018, concernant un travail de recherche réalisé à

Paris.

J’ai présenté un cas clinique d’« hamartome géant du tuber cireneum » à une session

pédagogique de neuroradiologie en mars 2018.

J’ai également assisté au congrès annuel de Radiologie de Yokohama en avril 2018, et à une

session scientifique sur l’IRM synthétique en avril 2018.

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IV) LA VIE A L’UNIVERSITE

Juntendo a une tradition d’accueil d’étudiants issus des cinq continents et appartenant à

différents milieux (médecine, biologie, sciences, …). L’Université propose aussi bien des

courts stages d’observation et des fellowships que des PhD et des post-doctorats.

Juntendo International Center (JUIC) est un service de l’Université dont le rôle est d’aider et

d’orienter les étudiants internationaux dans leurs démarches administratives et autres, en amont

et pendant le séjour. Il constitue un support précieux, notamment lorsque la barrière de la langue

intervient.

JUIC met, par ailleurs, régulièrement en place des sessions de rencontre entre étudiants

étrangers et japonais. Un séminaire hebdomadaire de santé publique est animé par le Professeur

Takeda, avec pour vocation de faire comprendre le fonctionnement du système de santé

japonais, et de le confronter aux systèmes des pays respectifs des étudiants. C’est aussi

l’occasion d’aborder des thématiques variées, culturelles, sociales, historiques… Des

rassemblements sont également organisés à l’occasion d’événements culturels marquants au

Japon, tels que le Nouvel An, la floraison des cerisiers…

À titre informatif, en ce qui concerne les possibilités de logement, l’Université dispose de deux

résidences universitaires, à Sendagi (15 minutes en métro de l’hôpital) et à Yushima (15

minutes à pied).

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V) BILAN

Mon séjour au Japon a été une expérience enrichissante à plusieurs égards. J’ai découvert des

approches de travail différentes, tant sur le plan « clinique » que scientifique. Ce stage a

notamment été une bonne initiation au monde de la recherche en neurosciences. L’équipe de

Juntendo est pleine de dynamisme, de motivation et de dévouement ; travailler au sein de cet

environnement a renforcé mon intérêt pour la recherche. La richesse des interactions

professionnelles m’a, par ailleurs, rappelé l’importance du travail d’équipe.

J’ai également pu avoir accès à une vision d’ensemble du système de santé japonais, en saisir

les spécificités et les enjeux, et ainsi mieux comprendre l’impact sur l’organisation et le

fonctionnement de la radiologie au Japon. Cela donne un point de vue critique vis-à-vis de son

milieu de travail habituel.

D’autre part, j’ai eu l’opportunité de rencontrer des radiologues, physiciens et chercheurs

Japonais et d’outre-mer, et ainsi d’élargir mon réseau professionnel à des milieux

habituellement peu fréquentés.

Les bénéfices personnels sont innombrables. J’ai commencé à étudier la langue japonaise,

complexe, mais pleine de symbolisme. J’ai pu sonder la beauté et la subtilité de la culture, de

l’histoire et de la société japonaises. Le Japon est le pays où se rencontrent les paradoxes : une

modernité vertigineuse qui coexiste avec des traditions authentiques, des espaces urbains

futuristes côtoyant des paysages naturels d’une beauté et d’un silence vierges, un peuple

connecté en permanence aux dernières technologies, aspiré dans sa bulle citadine, mais qui sait

faire preuve de spiritualité et de sensibilité. Le Japon est la terre du « Wa », c’est-à-dire de

l’harmonie, de l’équilibre.

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VI) REMERCIEMENTS

Je tiens tout particulièrement à remercier :

- Les Sociétés Française et Japonaise de Radiologie sans lesquelles ce stage n’aurait pas

été possible, en espérant que la coopération se renforce et que de nouvelles portes

s’ouvrent entre les deux pays,

- Les Professeurs Drapé et Feydy pour leur aide dans mes démarches de candidature à la

mobilité,

- Le Professeur Aoki ainsi que toute l’équipe de Juntendo pour leur accueil, leur

encadrement, leur serviabilité inconditionnelle et leur gentillesse,

- Professeur Takeda,

- JUIC et Ken.

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VII) Bibliographie

Sources de l’OCDE et de WHO

MR. Reich, K.Shibuya. The Future of Japan’s Health System — Sustaining Good Health with

Equity at Low Cost. The New England Journal Of Medicine (2015) 373;19

LB. Zhao, S.Miyachi, HB.Shi, DC. Suh. Comparison of Medical Education and Requirements

for Training in the Interventional Neuroradiology in China, Japan and Korea.

Neurointervention. 2013 Feb; 8(1): 3–8.

Y.Nakajima, K.Yamada, K.Imamura, K.Kobayashi. Radiologist supply and workload:

international comparison. Radiat Med (2008) 26:455–465