DELIBERAZIONE N. 1874/2015 ADOTTATA IN DATA 03/12/2015 · con Sindrome di Brugada” proposto dalla...

Responsabile del procedimento: Dott. Mario Fraticelli USC Formazione, Marketing e Libera Professione

FIRMATA DIGITALMENTE dal Direttore generale / Direttore sanitario / Direttore amministrativo

OGGETTO: Integrazione del bando di ricerca sponsor n. 16 con il progetto P16-03.47“Stratificazione del rischio aritmico in prevenzione primaria nei pazienticon Sindrome di Brugada” proposto dalla USC Cardiologia 1 – Scompensoe trapianti di cuore.

IL DIRETTORE GENERALE

Assistito dal Direttore Sanitario e dal Direttore Amministrativo, che svolge lefunzioni di verbalizzante;

Richiamata la propria deliberazione n. 1350 del 03/10/2013 con la quale si èprovveduto ad approvare un bando per progetti sponsorizzati in conformità a quantoprevisto dalla deliberazione n. VII/18575 del 05/08/2004, con la quale la Giunta regionaledella Lombardia ha approvato le “Linee Guida per l’attivazione di collaborazioni traAziende Sanitarie pubbliche e soggetti privati”, con l’obiettivo di fornire alle AA.SS.nuovi strumenti gestionali per migliorare l’efficacia, l’efficienza e l’economicità delleprestazioni rese all’utenza, e dalle D.G.R. n. VIII/7854 del 30/07/2008 e D.G.R n. IX/4935del 28/02/2013;

Considerato il progetto successivamente pervenuto da parte della USC Cardiologia 1– Scompenso e trapianti di cuore, nonché la necessità di dare sollecito avvio allo stesso,stante la compatibilità di termini e condizioni di tale progetto con quelli previsti dal bandorichiamato;

Ritenuto di poter procedere all’integrazione del Bando recentemente emesso con ilcitato progetto;

DELIBERA

1. di approvare il progetto P16-03.47 “Stratificazione del rischio aritmico in prevenzioneprimaria nei pazienti con Sindrome di Brugada” proposto dalla USC Cardiologia 1 –Scompenso e trapianti di cuore, in allegato, al quale si fa espresso rinvio (Allegato A);

2. di pubblicare il testo integrale del bando all’albo on-line di questa azienda ospedaliera;

3. di adottare ogni altra modalità e forma di diffusione e pubblicizzazione del bando e deiprogetti in esso contenuti, al fine di incrementare le opportunità di finanziamento.

IL DIRETTORE GENERALEDott. Carlo Nicora

IL DIRETTORE SANITARIO IL DIRETTORE AMMINISTRATIVODott.ssa Laura Chiappa Dr. Peter Assembergs

DELIBERAZIONE N. 1874/2015 ADOTTATA IN DATA 03/12/2015

ALLEGATO A

SCHEDA DI PROGETTO P16-03.47 USS Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Cardiaca Pag. 1 di 7

Ricerca di soggetti disponibili a supportare attività aziendali mediantecontratti di sponsorizzazione o liberalità

Bando di riferimento:

P16 deliberazione n. 1350 del 03/10/2013

Tipologia di riferimento:

P16-03 “Sostegno ad attività di sperimentazione studio, ricerca e sviluppo in campo medicoscientifico, clinico, di perfezionamento – formazione e ottimizzazione dei processi aziendali;”

Scheda di progetto P16-03.47

Data di emissione Novembre 2015

Titolo “Stratificazione del rischio aritmico in prevenzione primaria neipazienti con Sindrome di Brugada”

Periodo riferimento Dicembre 2015 / Dicembre 2016

Struttura proponente USC Cardiologia 1 – Scompenso e Trapianti di cuoreUSS Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Cardiaca

Responsabile progetto Dott. Paolo De FilippoDirettore f.f. ResponsabileUSS Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Cardiaca

Tel. 035-2673557 / e-mail: [email protected]

Fasi e tempi direalizzazione stimati 1 anno rinnovabile

Collaborazioni conaltre strutture aziendalio altri soggetti esterni

Non previste

Risorse Professionali Medico specialista in cardiologia

Strumentazione Nessun supporto strumentale aggiuntivo richiesto.

Finanziamentorichiesto

Euro 45.000,00 / rinnovabile

ALLEGATO A


Criteri ed indicatori perla verifica delraggiungimento degliobiettivi

Rapporti semestrali e valutazione del raggiungimento degli obiettivi

Contropartita per ifinanziatori

Non prevista

APPENDICE

Descrizione progetto BACKGROUNDLa sindrome di Brugada è stata descritta per la prima volta nel 1992 come unapatologia che predispone a morte cardiaca aritmica improvvisa individui senzacardiopatia strutturale1. Tale patologia risulta essere secondaria ad unaalterazione genetica a carico dei canali del sodio dei miociti, che provocano unosquilibrio del potenziale di membrana tale da favorire aritmie ventricolarimaligne. I pazienti evidenziano un particolare pattern elettrocardiografico, chepuò essere presente spontaneamente, oppure può essere occulto: in questocaso è possibile renderlo manifesto mediante la somministrazione endovenosadi farmaci bloccanti i canali del sodio, ad esempio ajmalina o flecainide2.Questo profilo elettrocardiografico ha una prevalenza nella popolazionegenerale di 1 su 1000 soggetti3 e rappresenta un riscontro tutt’altro che raronella pratica clinica. La prima difficoltà che si incontra nella diagnosi dei pazienticon sindrome di Brugada è l’aspecificità del pattern elettrocardiografico, infatti lasola presenza del pattern elettrocardiografico non è sufficiente per una correttastratificazione del profilo di rischio aritmico.Tali elementi complicano la scelta del trattamento per i soggetti con diagnosielettrocardiografica della malattia, in assenza di episodi aritmici documentati, inquanto l’unica terapia dimostratasi ad oggi efficace nel prevenire la mortearitmica improvvisa è l’impianto di un defibrillatore sottocutaneo. La maggiorparte dei farmaci antiaritmici a disposizione non trovano indicazione nelcontesto della sindrome di Brugada e sono al contrario controindicati. Lachinidina era stata proposta come possibile terapia farmacologica per ridurre ilrischio di aritmie mortali4, tuttavia non esistono studi clinici controllati che neconfermino l’efficacia. Inoltre ad oggi esiste in letteratura una generalediscordanza dei dati sull’incidenza annuale di aritmie mortali riscontrate alfollow-up di questi pazienti; ovvero esiste discordanza circa la severità dellapatologia, e ciò ostacola la formulazione di raccomandazioni terapeutiche.Brugada et al. nel 19985 e nel 20036 hanno riportato un’incidenza dimorte/arresto cardiaco tra i pazienti “asintomatici” (che non avessero mai avutosincopi o aritmie ventricolari o arresto cardiaco resuscitato) del 2.7%/anno e del4.1%/anno, rispettivamente. L’incidenza annuale di eventi fra pazienti aventi lestesse caratteristiche, è risultata 1.1% nello studio FINGER7, 1.6% nello studiodi Delise et al. del 20118, 1.5% nello studio PRELUDE9: percentuali molto piùbasse di quelle riportate nei registri di Brugada et al.Da diversi studi10-14 presenti in letteratura sono stati proposti differentistratificatori che potrebbero permettere di individuare i soggetti a più alto rischiodi eventi e che pertanto possano beneficiare dell’impianto di un defibrillatore.

ALLEGATO A


Ad oggi non è ancora chiaro quale sia il peso di ciascuno stratificatore, motivoper cui non è disponibile un percorso condiviso di stratificazione del rischioaritmico nella popolazione con pattern ECG tipo Brugada.

Obiettivi del progetto Approfondire la conoscenza:1. dell’utilizzo di parametri clinici e strumentali per la diagnosi della

Sindrome di Brugada2. dell’utilizzo di parametri clinici e strumentali per la stratificazione del

rischio aritmico in prevenzione primaria (assenza di precedenti episodiaritmici maggiori) dei pazienti con pattern ECG tipo Brugada.

Materiali e metodi Dall’analisi dei lavori scientifici oggi a disposizione è stata creata una flow-chartdi diagnosi e stratificazione del rischio aritmico dei pazienti con pattern ECG tipoBrugada. I pazienti nella pratica clinica vengono oggi suddivisi in due categorie:

A. I pazienti con ECG diagnostico per pattern Brugada seguiranno ilpercorso di stratificazione A (FIGURA 1)

B. I pazienti con ECG sospetto ma non diagnostico per pattern Brugadache vengono sottoposti a test farmacologico con ajmalina (in regime diday-hospital), solo in caso di slatentizzazione del pattern Brugadaseguiranno il percorso B (FIGURA 2).

Al fine di conseguire gli obiettivi descritti è intenzione dell’USC Cardiologia 1avvalersi dell’attività di un medico cardiologo libero professionista che sioccuperà di effettuare:

1. Follow-up clinico e strumentale, raccolta dati, data entry e analisi deidati dei pazienti già presenti nella casistica in essere.

2. Follow-up clinico e strumentale, raccolta dati, data entry e analisi deidati della dei pazienti che si presenteranno presso l’USC Cardiologiadurante il periodo di studio (1 anno).

I dati che verranno raccolti su supporto informatico che verrà appositamentepredisposto, sono di seguito elencati:

Codice identificativo del paziente⇒ Età⇒ Sesso⇒ Storia famigliare di morte improvvisa in età < 45 anni⇒ Storia famigliare di diagnosi di Sindrome di Brugada⇒ Anamnesi positiva per aritmie ventricolari maggiori (fibrillazione

ventricolare/tachicardia ventricolare)⇒ Anamnesi positiva per sincope⇒ Anamnesi positiva di respiro agonico notturno⇒ Presenza di elettrocardiogramma con pattern tipo 1 spontaneo all’ECG

basale o durante monitoraggio Holter⇒ Slatentizzazione di pattern tipo 1 dopo test all’ajmalina⇒ Parametri elettrocardiografici (es. intervallo PR, QRS, QTc, etc)⇒ Anamnesi positiva per aritmie sopraventricolari⇒ Risultati raccolti durante studio elettrofisiologico (refrattarietà

ventricolare, presenza di frammentazione del QRS, etc)⇒ Raccolta dati emersi dall’interrogazione dei sistemi impiantabili di

monitoraggio elettrocardiografico (loop-recorder)

ALLEGATO A


⇒ Presenza/assenza di mutazioni identificate come responsabili dellaSindrome di Brugada (ad es: mutazione a carico del gene SCN5Acodificante per la subunità alfa del canale del sodio)

⇒ Raccolta dati emersi dall’interrogazione del defibrillatore impiantabile(ICD)

Sulla base dei dati sopra-indicati, saranno identificati i pazienti a maggior rischioaritmico che, come indicato nelle flow-chart allegate, saranno sottoposti adimpianto di defibrillatore automatico, mentre i pazienti a minor rischio sarannoseguiti secondo un follow-up appropriato (ECG-Holter seriati, impianto di loop-recorder).

Bibliografia [1] Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segmentelevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographicsyndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992;20:1391-6.

[2] Brugada R, Brugada J, Antzelevitch C, et al. Sodium channel blockersidentify risk for sudden death in patients with ST-segment elevation and rightbundle branch block but structurally normal hearts. Circulation 2000;101:510 –5.

[3] Fowler SJ, Priori SG. Clinical spectrum of patients with a Brugada ECG. CurrOpin Cardiol 2009;24:74–81.

[4] Viskin S, Wilde AA, Tan HL, et al. Empiric quinidine therapy forasymptomatic Brugada syndrome: time for a prospective registry. Heart Rhythm2009;6:401– 4.

[5] Brugada J, Brugada R, Brugada P. Right bundle-branch block and ST-segment elevation in leads V1 through V3: a marker for sudden death inpatients without demonstrable structural heart disease. Circulation1998;97:457– 60.

[6] Brugada J, Brugada R, Brugada P. Determinants of sudden cardiac death inindividuals with the electrocardiographic pattern of Brugada syndrome and noprevious cardiac arrest. Circulation 2003;108:3092–6.

[7] Probst V, Veltmann C, Eckardt L, et al. Long-term prognosis of patientsdiagnosed with Brugada syndrome: results from the FINGER Brugadasyndrome Registry. Circulation 2010;121:635– 43.

[8] Delise P, Allocca G, Marras E, et al. Risk stratification in individuals with theBrugada type 1 ECG pattern without previous cardiac arrest: usefulness of acombined clinical and electrophysiologic approach. Eur Heart J 2011;32:169 –76.

[9] Priori SG, Gasparini M, Napolitano C, et al. Risk stratification in Brugadasyndrome: results of the PRELUDE (PRogrammed ELectrical stimUlationpreDictive valuE) registry. J Am Coll Cardiol. 2012 Jan 3;59(1):37-45.

[10] Brugada J, Brugada R, Antzelevitch C, et al. Long-term follow-up ofindividuals with the electrocardiographic pattern of right bundlebranch block andST-segment elevation in precordial leads V1 to V3. Circulation 2002;105:73– 8.

[11] Wilde AA, Antzelevitch C, Borggrefe M, et al. Proposed diagnostic criteriafor the Brugada syndrome: consensus report. Circulation 2002;106:2514 –9.

ALLEGATO A


[12] Priori SG, Napolitano C, Gasparini M, et al. Natural history of Brugadasyndrome. Insights for risk stratification and management. Circulation2002;105:1342–7.[13] Eckardt L, Kirchhof P, Schulze-Bahr E, et al. Electrophysiologicinvestigation in Brugada syndrome; yield of programmed ventricular stimulationat two ventricular sites with up to three premature beats. Eur Heart J2002;23:1394–401.[14] Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines formanagement of patients with ventricular arrhythmias and the prevention ofsudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force and the European Society of CardiologyCommittee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines forManagement of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention ofSudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006;48:e247–346.

ALLEGATO A


FIGURA 1

PATTERN ECG TIPO BRUGADA SPONTANEO

ALLEGATO A


FIGURA 2

PATTERN TIPO BRUGADA INDOTTO

CERTIFICATO DI PUBBLICAZIONE

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Pubblicata all’Albo Pretorio on-linedell’Azienda Ospedaliera

“Papa Giovanni XXIII” Bergamo

per 15 giorni

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