Scheda Prevalutazione

Data

PRESENTAZIONE ENTEAnagrafica

Ragione sociale Nome dell’ente

Forma giuridica Onlus, ong, cooperativa, ecc.Registro nel quale è iscritta l'organizzazione Eventuale registro di registrazione

Indirizzo sede legale Indirizzo sede legaleIndirizzo sede operativa Indirizzo sede operativaTelefono TelefonoFax FaxE-mail EmailSito web Sito webLegale rappresentante Cognome e nome

Finalità dell’enteEspresse sinteticamente in tre punti: 1); 2); 3).

Struttura organizzativaDipendenti Numero

Collaboratori Numero Volontari Numero

Principali iniziative realizzate o in corso di realizzazioneAnno Anno  Nazione NazioneTitolo  TitoloObiettivo  ObiettivoCosto € CostoFinanziatori  Enti finanziatori

Anno Anno  Nazione NazioneTitolo  TitoloObiettivo  ObiettivoCosto € CostoFinanziatori  Enti finanziatori

Anno Anno  Nazione NazioneTitolo  TitoloObiettivo  ObiettivoCosto € Costo

Scheda Prevalutazione

Finanziatori  Enti finanziatori

PRESENTAZIONE PROGETTO

Titolo del progettoInserire il titolo progetto

Oggetto della richiesta

Descrizione del progetto

Dove si realizza

Località, nazione

Problema o disagio riscontrato

Problema o disagio riscontrato

Utenza

Numero e condizione sociale dei possibili destinatari a o disagio riscontrato

Obiettivo1) Obiettivo dell’iniziativa2) Obiettivo dell’iniziativa3) Obiettivo dell’iniziativa

Fasi di realizzazione dell’iniziativa1) Attività2) Attività3) Attività4) Attività5) Attività

Risultati attesi1) Risultato atteso2) Risultato atteso3) Risultato atteso

Partner locali1) Partner locale2) Partner locale3) Partner locale

Tempi di realizzazione previstiData di avvio Data di avvio Durata in mesi Numero mesi

Scheda Prevalutazione

Preventivo per macrovociVoce di spesa  € CostoVoce di spesa  € CostoVoce di spesa  € CostoVoce di spesa  € CostoVoce di spesa  € CostoVoce di spesa  € CostoVoce di spesa  € Costo

Costo complessivo preventivato  € CostoContributo richiesto a Fondazione San Zeno  € Costo

Altre fonti di finanziamento

1) Ente  € Valore del contributo

☐ richiesto in data☐ confermato in data☐ ricevuto in data

…) Ente  € Valore del contributo

☐ richiesto in data☐ confermato in data☐ ricevuto in data

Responsabile del progettoCognome e nome  Cognome e nomeIndirizzo  IndirizzoTelefono  Telefono E-mail  Email

Autorizziamo al trattamento dei dati sopraindicati ai sensi del D.lgs 196/2003.

Fare clic qui per immettere testo, Fare clic qui per immettere una data.. In fede,……………………………………………(timbro e firma del legale rappresentante)