DEFINIZIONEDEFINIZIONE

crisi asmatichecrisi asmatiche Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e

costrizione toracica, chiamate costrizione toracica, chiamate

Broncoostruzione parzialmente o completamente Broncoostruzione parzialmente o completamente reversibilereversibile

Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, infiammazione che è presente anche quando l’asma è infiammazione che è presente anche quando l’asma è asintomatico ed aumenta nelle crisi.asintomatico ed aumenta nelle crisi.

Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepitelialemastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale

Asma bronchiale

Fattori GeneticiFattori Genetici AtopiaAtopia Iperresponsività bronchialeIperresponsività bronchiale

Fattori EziologiciFattori Eziologici AllergeniAllergeni

Acari della polvere domesticaAcari della polvere domestica

Allergeni di animaliAllergeni di animali

MicetiMiceti

PolliniPollini

Allergeni alimentariAllergeni alimentari

Farmaci ed additivi alimentariFarmaci ed additivi alimentariAgenti sensibilizzanti presenti Agenti sensibilizzanti presenti nell’ambiente di lavoronell’ambiente di lavoro

Fattori Favorenti Fattori FavorentiInfezioni respiratorie viraliInfezioni respiratorie viraliBasso peso alla nascitaBasso peso alla nascita DietaDieta InquinamentoInquinamento

AtmosfericoAtmosferico

DomesticoDomestico

FumoFumo PassivoPassivo

AttivoAttivo

CAUSECAUSE

Asma bronchiale

PUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

cliniche di ostruzione del flusso aereo: cliniche di ostruzione del flusso aereo:

del flusso aereo e sintomidel flusso aereo e sintomidelle vie aree associata ad iperresponsività bronchiale, ostruzionedelle vie aree associata ad iperresponsività bronchiale, ostruzione

L’asma di qualunque gravità è una malattia infiammatoria cronica

L’infiammazione delle vie aree produce quattro varianti anatomo-L’infiammazione delle vie aree produce quattro varianti anatomo-

broncoostruzione acuta, broncoostruzione acuta,

rigonfiamento della parete delle vie aeree, rigonfiamento della parete delle vie aeree,

formazione cronica di tappi di muco, formazione cronica di tappi di muco,

rimodellamento della parete delle vie aereerimodellamento della parete delle vie aeree

L’atopia è la predisposizione a produrre IgE specifiche in risposta ad L’atopia è la predisposizione a produrre IgE specifiche in risposta ad allergeni e costituisce il più importante fattore predisponente all’asmaallergeni e costituisce il più importante fattore predisponente all’asma

Se si considera l’asma una malattia infiammatoria delle vie aeree questo Se si considera l’asma una malattia infiammatoria delle vie aeree questo ha importanti ricadute sulla diagnosi, prevenzione e trattamentoha importanti ricadute sulla diagnosi, prevenzione e trattamento

L’asma di qualunque gravità è una malattia infiammatoria cronica

Asma bronchiale

INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

Fattori eziologiciFattori eziologici

Iperresponsività bronchialeIperresponsività bronchiale

Fattori scatenantiFattori scatenantiSintomiSintomi

Ostruzione del flusso aereoOstruzione del flusso aereo

PATOGENESIPATOGENESI

Asma bronchiale

AllergeniAllergeni Acari della polvere domesticaAcari della polvere domestica Allergeni di animaliAllergeni di animali MicetiMiceti PolliniPollini Allergeni alimentariAllergeni alimentari

Agenti sensibilizzanti professionaliAgenti sensibilizzanti professionali

FarmaciFarmaci

Infezioni respiratorie viraliInfezioni respiratorie virali

Inquinanti Inquinanti

Esercizio fisicoEsercizio fisico

Aria freddaAria fredda

Forti emozioniForti emozioni

Fattori ScatenantiFattori Scatenanti

Asma bronchiale

Cellule infiammatorie coinvolte nell’asma

Mastocita integro Mastocita degranulante

I mediatori mastocitari e loro effetti

I prodotti dei fosfolipidi di membrana

Cellule infiammatorie coinvolte nell’asma

Eosinofilo inattivo Eosinofilo attivato

L’infiammazione neurogenica

Controllo del tono della muscolatura liscia

Sistema colinergico Sistema NANC

Il rimodellamento delle vie aeree

Ebina et al ARRD 1990

Spessore del muscolo liscio bronchiale

Non asmaticorilasciato

Non asmaticocontratto

Asmaticocontratto

Effetto dell’aumento del muscolo liscio bronchiale

Paré and Bai, ERR 1996

Biopsia di soggetto con asma fatale

Cortesia di Marina Saetta

LogDose

Rid

uzi

one

de

l VE

MS

, %

20

50

Normale

Asma lieve

Asma moderata

Asma grave

Risposta broncocostrittrice a gravità dell’asma

“Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS)”

• Descritta inizialmente come asma a patogenesi non immunologiva che si verifica a seguito di un’unica esposizione a fumi, vapori o agenti irritanti.

•Contracriamente alle altre forma di asma occupazionale, il cui inizio non è determinabile con precisione, la RADS è riferita ad un evento con data e tempo precisati.

• I luoghi in cui si sviluppa possono essere il posto di lavoro, la casa o l’ambiente.

RADS•I sintomi d’esordio si manifestano entro minuti o ore dall’esposizione.

•Nella maggioranza dei casi vi è continuità di sintomi, ostruzione bronchiale ed iperreattività bronchiale persistenti per oltre un anno.

•La durata media delle manifestazioni è di 3 anni.

RADS

A causa dell’iperreattività bronchiale sviluppata il paziente può diventare suscettibile di risposta bronchiale a stimoli generici quali•Fumo di sigaretta•Aria fredda•Emissioni veicolari•Sostanze chimiche di uso domestico (spray per capelli, profumi, detergenti, sbiancanti)

RADS: criteri diagnostici

•Anamnesi medica ed occupazionale•Prove di funzionalità respiratoria anormali•Evidenza obiettiva di iperreattività bronchiale•Assenza di precedenti disturbi respiratori

•Contrariamente all’asma occupazionale, non si usa il test di provocazione specifico co l’agente causale

RADS: diagnosi differenziale

•Asma occupazionale•Tracheobronchite acuta•Disfunzione delle corde vocali•Reflusso gastro-esofageo•Polmonite da ipersensibilità•Asma allergica ad esordio rapido nell’adulto•Sindrome da polveri organiche tossiche

•L’allontanamento dal posto di lavoro può non essere efficace come nell’asma occupazionale

RADS: meccanismi •Danno epiteliale

•Alterazione della soglia recettoriale nelle vie aeree

•Aumento della permeabilità delle vie aeree

•Massivo rilascio di mediatori

Perdita di neuroendopeptidasi

1

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Banauch GI, et al. : “Persistent hyperreactivity and RADS in firefighters at the World Trade Center”,

Am J Respir Crit Care Med 168, pp. 54-62, 2003

20% di coloro che4 sono stati fortemente esposti e 8% di quelli moderatamente esposti avevano i requisiti per la diagnosi di RADS a 6 mesi. Quasi tutti i vigili

del fuoco avevano tosse con sintomi di reflusso gastroesaofageo

Possibili agenti identificati:

•Polveri irritanti (cemento, silice, plastica, fibre di vetro, gesso, fuliggine)•Gas irritanti, fumi e vapori•Vari prodotti di combustione e fumo con rilascio di gas tossici•Polveri ad elevata alcalinità (pH 10-13)

La RADS è una forma di asma grave

• Nel 79% dei casi richiede accesso al pronto soccorso

• Nel 40% dei casi richede ricovero

• Risponde scarsamente ai trattamenti antiasmatici

• Richiede trattamento cronico

Variabilità mondiale della prevalenza dei sintomi di asma

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225

Variabilità mondiale della prevalenza dei sintomi di asma

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225

ESERCIZIO FISICO: due aspetti

Causa di asma: EIA

Prevenzione e riabilitazione dell’asma

ESERCIZIO FISICO: due aspetti

Causa di asma: EIA

Caratteristiche cliniche dell’EIA

Sintomi d’asma e riduzione della funzione polmonare (VEMS -10%) a seguito di esercizio fisico.

• Insorgenza 5-10 min post-esercizio• Risoluzione spontanea in 30-60 min• Periodo di refrattarietà ad esercizio successivo• Dipendenza da fattori termodinamici

Prevalenza dell’EIA

• 9-20% della popolazione giovane;

• 45-80% della popolazione asmatica;

• 23-50% degli atleti di sport di resistenza;

• Possibile prima ed unica manifestazione

di asma nei bambini (70-90%).

Fisiopatologia dell’EIA

• Stimoli: cambiamento dell’osmolarità del fluido periciliare per umidificazione e riscaldamento dell’aria inspirata quando secca e fredda;

• Via intermedia e mediatori: presunta attivazione di osmocettori, liberazione di mediatori da Epitelio e Mastociti (H, LTD4, PgE2), stimolazione di riflessi vagali (fibre C, NK)

• Effettori: contrazione muscolatura liscia bronchiale, iperemia della mucosa.

Effetti dell’intensità dello sforzo e dell’aria inspirata sull’EIA

Carlsen et al Pediatric Resp Rev ,2002

85% max WL

95% max WL

Room air

-15˚ dry air

Prevenzione dell’EIA farmaci d’uso comune (efficacia, durata, tolleranza)

• Antileucotrieni: (50-60%, 24h, no tolleranza) +++

• Beta2 stimolanti short (80%, 2h, tolleranza) ++++ (con certificazione)

• Beta2 long acting: (>80%, 12h, tolleranza) ++++ (con certificazione)

• DSCG, Nedocromil: (50-60%, 1-2h, no tolleranza) +++

Di seconda scelta

Anticolinergici:++

Antiistaminici: ++

Teofilline: +

Diagnosi differenziale dell’EIA

• Disfunzione corde vocali• Edema laringeo nell’anafilassi da sforzo• Edema polmonare indotto da nuoto• Scarsa condizione fisica o sovrallenamento• Ipossiemia indotta da esercizio• Dispnea da sforzo in BPCO o Cardiopatici

Asmogenicità dei differenti sportLa capacità dei vari sport di indurre o meno broncospasmo dipende essenzialmente da:

•Mobilizzazione di aria Ventilazione minuto necessaria a sostenere lo sforzo fisico (correlata all’intensità ed alla continuità dello sforzo)

•Caratteristiche dell’aria inalata Temperatura ed Umidità Un ambiente caldo ed umido risulta protettivo nei confronti dello sviluppo di asma da sforzo

Effetto del nuoto competitivo sull’iperreattività bronchiale

Helenius et al. JACI 2002

Asmogenicità dei differenti sport

Elevata Scarsa

Degli atleti asmatici 11% si piazzarono sul podio

Degli atleti non asmatici 18% si piazzarono sul podio

Atlanta 1996

Prevalenza di iperresponsività delle vie aeree

AtletiControlli

Langdeau et al., Am J Respir Crit Care Med 2000

Prevalenza di EIA ai giochi Olimpici di Atene 2004

Anderson et al., JACI 2006

Risultati dei test di conferma di asma ai Giochi Olimpici di Atene 2004

Anderson et al., JACI 2006

ESERCIZIO FISICO: due aspetti

Prevenzione e riabilitazione dell’asma

L’esercizio fisico nella prevenzione dell’asma

Dal 1960 al 2000 l’incidenza dell’asma è aumentata, in particolare nel mondo occidentale. Questo fenomeno è associato ad un cambiamento generale dello stile di vita caratterizzato dall’ aumento dell’ obesità, della sedentarietà e dell’igiene ambientale ed alimentare.

Rasmussen et al (2000), prospettico 10.5 Y, 757 bambini: correlazione significativa con sviluppo di asma nell’adolescente (p<0.01)Huovinen et al (2001), prospettico 17Y, 262 gemelli: diminuzione del rischio nei soggetti che partecipavano a programma di condizionamento fisicoFerrincieli et al (2004) la carenza di esercizio fisico correla significativamente con la presenza di asma come variabile indipendente dal BMI

Sintesi degli effetti dell’esercizio fisico negli asmatici

Vantaggi relativi alla salute: ↑ livello forma fisica, ↓ necessità di farmaci, ↓ ospedalizzazione/assenze dal lavoro/scuola, ↓ ansietà e paura nel compiere l’esercizio, ↑ autostima e rapporti sociali

Funzione polmonare: risultati frammentari e contraddittori: probabilmente gli effetti positivi osservati derivano dall’ottimizzazione del trattamento farmacologico per la supervisione medica e l’aumentata compliance dei pazienti

Capacità di esercizio: risultati paragonabili a quelli dei sani ( per asma di grado da lieve a moderato), modificazioni muscolo scheletriche, aumento dell’efficienza del metabolismo ossidativo.

Programma riabilitativo consigliato negli asmatici

Asma di grado grave: obbiettivi della riabilitazione sono mantenere la mobilità, la capacità di svolgere esercizi e di svolgere i compiti quotidiani: allenamento muscolare (arti inferiori e superiori) abbinati con camminate o bicicletta a bassa intensità, come per la BPCO.

Asma di grado da lieve a moderato: non presentano sostanziali limitazioni all’esercizio rispetto ai soggetti sani e andranno perciò incoraggiati all’esercizio con attenzione alla predisposizione individuale, alle caratteristiche costituzionali e all’eventuale insorgenza di EIA (prevenzione).

L’asma bronchiale rappresenta la malattia con cui più frequentemente si trova a convivere l’atleta agonista.

Salvo che per particolari discipline, l’asma bronchiale non rappresenta una controindicazione all’attività sportiva sia amatoriale che agonistica.

L’attività fisica nei soggetti asmatici rappresenta un metodo di prevenzione del peggioramento della malattia e dello sviluppo di altre condizioni morbose correlate (es. obesità).

Conclusioni