Deborah Cesaroni – Dietista USL2 dell’Umbria Residenza DCA Palazzo Francisci - Todi

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE:DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE:

DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.

Protocolli di cura ambulatoriali.Protocolli di cura ambulatoriali.La riabilitazione psiconutrizionaleLa riabilitazione psiconutrizionale

LINEE GUIDALINEE GUIDA

Deborah Cesaroni – DietistaDeborah Cesaroni – DietistaUSL2 dell’UmbriaUSL2 dell’Umbria

Residenza DCA Palazzo Francisci - TodiResidenza DCA Palazzo Francisci - Todi

Giornate seminariali

Villa Umbra 2008

Scuola Regionale di Sanità

Cosa rappresentano le linee guidaCosa rappresentano le linee guida

Vengono proposte come Vengono proposte come raccomandazioni per ottenere il “gold raccomandazioni per ottenere il “gold standard” terapeutico.standard” terapeutico.

Indicano l’approccio migliore basandosi Indicano l’approccio migliore basandosi sulla medicina delle evidenze.sulla medicina delle evidenze.

Propongono quella che appare al Propongono quella che appare al momento la strada terapeutica più momento la strada terapeutica più efficacie efficacie (best practices).(best practices).

“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

Le affermazioni delle Linee Guida sono Le affermazioni delle Linee Guida sono soprattutto soprattutto

““opinioni di espertiopinioni di esperti””

Le Linee Guida vanno considerate come Le Linee Guida vanno considerate come delle delle indicazioniindicazioni formulate sulla base dei dati formulate sulla base dei dati

clinici disponibili e sono clinici disponibili e sono soggette soggette all’evoluzione delle conoscenze scientifiche, all’evoluzione delle conoscenze scientifiche,

tecniche e degli aspetti pratici.tecniche e degli aspetti pratici.


Tutte le linee guida pubblicate anche le più recenti, Tutte le linee guida pubblicate anche le più recenti, riportano molte significative affermazioni sulla riportano molte significative affermazioni sulla RIABILITAZIONE PSICONUTRIZIONALE RIABILITAZIONE PSICONUTRIZIONALE

suddividendo gli interventi specifici per AN, BN, suddividendo gli interventi specifici per AN, BN, BED.BED.

Poco si parla di EDNOS.Poco si parla di EDNOS.Questo è incomprensibile se consideriamo che Questo è incomprensibile se consideriamo che

gli EDNOS rappresentano più del 50% dei gli EDNOS rappresentano più del 50% dei casi.casi.

La Riabilitazione Nutrizionale e le Linee La Riabilitazione Nutrizionale e le Linee GuidaGuida


SCELTA DI UN TRATTAMENTO SCELTA DI UN TRATTAMENTO SPECIFICO PER L’ANORESSIA SPECIFICO PER L’ANORESSIA

NERVOSANERVOSA

OBIETTIVI DI TRATTAMENTOOBIETTIVI DI TRATTAMENTO


OBIETTIVI DI TRATTAMENTO OBIETTIVI DI TRATTAMENTO NELL’ANORESSIA NERVOSANELL’ANORESSIA NERVOSA

Ripristinare il peso “stimato come sano” per quel Ripristinare il peso “stimato come sano” per quel paziente;paziente;

Curare l’eventuali complicanze mediche;Curare l’eventuali complicanze mediche; Aumentare la motivazione del paziente a Aumentare la motivazione del paziente a

ripristinare uno stile alimentare sano e a ripristinare uno stile alimentare sano e a collaborare al trattamento;collaborare al trattamento;

Educare ad una sana alimentazione e ad una scelta Educare ad una sana alimentazione e ad una scelta adeguata di adeguata di patternspatterns alimentari; alimentari;

Aiutare il paziente a rivalutare e modificare i Aiutare il paziente a rivalutare e modificare i principali atteggiamenti, motivazioni, sentimenti e principali atteggiamenti, motivazioni, sentimenti e cognizioni disfunzionali connesse al DA;cognizioni disfunzionali connesse al DA;

Trattare le condizioni psichiatriche associate;Trattare le condizioni psichiatriche associate; Ottenere l’appoggio della famiglia e offrire Ottenere l’appoggio della famiglia e offrire

counselingcounseling e terapia familiare se vi è indicazione; e terapia familiare se vi è indicazione; Prevenire le ricadute (piano di prevenzione delle Prevenire le ricadute (piano di prevenzione delle

ricadute);ricadute);

AN: raccomandazioni nutrizionali AN: raccomandazioni nutrizionali (APA 2006)(APA 2006)

Aumento di peso: Obiettivi Realistici Aumento di peso: Obiettivi Realistici

AMBULATORIO 200/400 gr/sett AMBULATORIO 200/400 gr/sett DH 800 gr/settDH 800 gr/sett RICOVERO 800/1200 gr/sett.RICOVERO 800/1200 gr/sett.

Lo staff deve aiutare i pazienti ad affrontare le Lo staff deve aiutare i pazienti ad affrontare le preoccupazioni per i cambiamenti del peso e preoccupazioni per i cambiamenti del peso e

dell’immagine corporea. Quando si avvicinano dell’immagine corporea. Quando si avvicinano ai “numeri spaventosi”,possono sperimentare ai “numeri spaventosi”,possono sperimentare un RITORNO dei sintomi ansiosi e depressivi un RITORNO dei sintomi ansiosi e depressivi

(ridotti dal recupero in termini di salute).(ridotti dal recupero in termini di salute).

I pensieri ossessivi non connessi al cibo e i I pensieri ossessivi non connessi al cibo e i comportamenti compulsivi tendono a comportamenti compulsivi tendono a

diminuire a mano a mano che l’individuo diminuire a mano a mano che l’individuo continua a guadagnare peso e a mantenerlo.continua a guadagnare peso e a mantenerlo.

SCELTA DI UN TRATTAMENTO SCELTA DI UN TRATTAMENTO SPECIFICO PER LA BULIMIA SPECIFICO PER LA BULIMIA

NERVOSANERVOSA

OBIETTIVI DI TRATTAMENTOOBIETTIVI DI TRATTAMENTO

OBIETTIVI DI TRATTAMENTO NELLA OBIETTIVI DI TRATTAMENTO NELLA BULIMIA NERVOSABULIMIA NERVOSA

Ridurre o eliminare abbuffate e Ridurre o eliminare abbuffate e comportamenti di compenso;comportamenti di compenso;

Curare l’eventuali complicanze mediche;Curare l’eventuali complicanze mediche; Aumentare la motivazione del paziente a Aumentare la motivazione del paziente a

ripristinare uno stile alimentare sano e a ripristinare uno stile alimentare sano e a collaborare al trattamento;collaborare al trattamento;

Educare ad una corretta alimentazione e ad Educare ad una corretta alimentazione e ad una scelta adeguata di patterns alimentari;una scelta adeguata di patterns alimentari;

Aiutare il pz a riconoscere e modificare i Aiutare il pz a riconoscere e modificare i pensieri disfunzionali, gli atteggiamenti, le pensieri disfunzionali, gli atteggiamenti, le

emozioni connesse al DA;emozioni connesse al DA; Trattare gli aspetti psichiatrici associati (sbalzi Trattare gli aspetti psichiatrici associati (sbalzi

d’umore, gestione degli impulsi);d’umore, gestione degli impulsi); Ottenere il supporto della famiglia e garantire Ottenere il supporto della famiglia e garantire

alla stessa,se necessario, consulenza e terapia;alla stessa,se necessario, consulenza e terapia; Prevenire le ricadute;Prevenire le ricadute;

Il focus dell’intervento di Riabilitazione Il focus dell’intervento di Riabilitazione Nutrizionale non è il recupero ponderale, Nutrizionale non è il recupero ponderale,

questo è spesso normale (spesso < al proprio questo è spesso normale (spesso < al proprio set poin)set poin) (anamnesi ponderale).(anamnesi ponderale).

Non sempre un IMC adeguato corrisponde ad Non sempre un IMC adeguato corrisponde ad un buono stato di nutrizione e ad un’adeguata un buono stato di nutrizione e ad un’adeguata

composizione corporea; composizione corporea; (valutazione bioimpedenziometrica).(valutazione bioimpedenziometrica).

BN: raccomandazioni nutrizionaliBN: raccomandazioni nutrizionali

Un focus primario della Riabilitazione Un focus primario della Riabilitazione Nutrizionale è quello di aiutare i pz a Nutrizionale è quello di aiutare i pz a

sviluppare un programma strutturato per i pasti sviluppare un programma strutturato per i pasti come mezzo per ridurre gli episodi di come mezzo per ridurre gli episodi di

restrizione/abbuffate/condotte di eliminazione.restrizione/abbuffate/condotte di eliminazione.

Un introito alimentare adeguato può prevenire Un introito alimentare adeguato può prevenire il il CravingCraving e promuovere un senso di sazietà e promuovere un senso di sazietà ..

BN: raccomandazioni nutrizionaliBN: raccomandazioni nutrizionali

Approccio terapeutico a medio-lungo termine che Approccio terapeutico a medio-lungo termine che tende da un lato a favorire il recupero di tende da un lato a favorire il recupero di

condizioni nutrizionali accettabili e di abilità che condizioni nutrizionali accettabili e di abilità che la malattia ha compromesso e dall’altro lato a la malattia ha compromesso e dall’altro lato a

rimuovere non solo le problematiche alimentari, rimuovere non solo le problematiche alimentari, ma anche tutti quegli aspetti psicologici e ma anche tutti quegli aspetti psicologici e

comportamentali, che caratterizzano, in una comportamentali, che caratterizzano, in una visione psicobiologicavisione psicobiologica integrata, queste patologie . integrata, queste patologie .

(Ostuzzi, 1997)(Ostuzzi, 1997)


RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE

““..... valutare contemporaneamente ..... valutare contemporaneamente l’insieme dei fattoril’insieme dei fattori che influenzano che influenzano

l’espressione dell’appetito e il controllo l’espressione dell’appetito e il controllo del peso corporeo, attraverso la del peso corporeo, attraverso la

valutazione della forza relativa di ogni valutazione della forza relativa di ogni singolo fattore, piuttosto che di un singolo fattore, piuttosto che di un

esclusivo aspetto specifico”esclusivo aspetto specifico”

(M. Ventura, OLTRE LA DIETA)(M. Ventura, OLTRE LA DIETA)

APPROCCIO PSICOBIOLOGICO

Considerazioni generali sulla Riabilitazione Considerazioni generali sulla Riabilitazione NutrizionaleNutrizionale

Non ci sono studi empirici significativi sul tema;Non ci sono studi empirici significativi sul tema; Le cure sono multidisciplinari;Le cure sono multidisciplinari; Conosciamo solo i soggetti che cercano le cure, Conosciamo solo i soggetti che cercano le cure,

non conosciamo la “storia naturale” dei DA;non conosciamo la “storia naturale” dei DA; Il comportamento alimentare varia dalla Il comportamento alimentare varia dalla

“normale restrizione”, al rifiuto totale di “normale restrizione”, al rifiuto totale di alimentarsi;alimentarsi;

Le condotte disfunzionali sono molte e Le condotte disfunzionali sono molte e complesse: schemi rigidi, perdite di controllo, complesse: schemi rigidi, perdite di controllo, digiuno, iperattività, vomito, abuso di farmaci…digiuno, iperattività, vomito, abuso di farmaci…


Efficacia della terapia nutrizionaleEfficacia della terapia nutrizionale

Cosa significa efficacia?Cosa significa efficacia? Significa recuperare peso? Peso con BMI> Significa recuperare peso? Peso con BMI>

18.5? Educare ad abitudini alimentari 18.5? Educare ad abitudini alimentari accettabili? Altro?accettabili? Altro?

Migliorato, guarito, libero da DCA, stare Migliorato, guarito, libero da DCA, stare meglio… o altro ancora?meglio… o altro ancora?


L’efficacia è significativamente influenzata L’efficacia è significativamente influenzata dall’ appropriatezza delle curedall’ appropriatezza delle cure

L’intervento di Riabilitazione Nutrizionale si L’intervento di Riabilitazione Nutrizionale si differenzia sostanzialmente per obiettivi, differenzia sostanzialmente per obiettivi,

strumenti e metodi, nei diversi strumenti e metodi, nei diversi settingsetting terapeutici (protocolli ambulatoriali, terapeutici (protocolli ambulatoriali,

programmi ospedalieri, residenze programmi ospedalieri, residenze riabilitative);riabilitative);

SettingSetting di trattamento di trattamento

Prof. M.Cuzzolaro 2007


Miglioramento delle complicanze (organiche e psicologiche)

(elettroliti, funzionalità cardiaca e renale, attenzione e concentrazione)

Accettazione delle cure Adesione/collabolazione

La scelta clinica di ospedalizzazione è relativa a valutazioni sia di tipo fisico e psicologico



•Alimentazione Meccanica

•Pasto Assistito

•TFC

• Tempi• Obiettivi • Linguaggi • Strumenti

Saziamento

Sazietà SazietàSazietà

Saziamento

Saziamento

I dietisti aiutano i pazienti a scegliere i propri pasti e a strutturare I dietisti aiutano i pazienti a scegliere i propri pasti e a strutturare la propria alimentazione in modo da includere la maggior parte la propria alimentazione in modo da includere la maggior parte

degli alimenti e garantire il recupero di una buona qualità di vita.degli alimenti e garantire il recupero di una buona qualità di vita.


Approccio LenientApproccio Lenient L’approccio “L’approccio “lenientlenient”, collaborativo, si basa ”, collaborativo, si basa

sulla richiesta di aiuto del pazientesulla richiesta di aiuto del paziente, si , si concordano obiettivi di comportamento;concordano obiettivi di comportamento;

Il peso non è il solo obiettivo importante; Il peso non è il solo obiettivo importante; I comportamenti disfunzionali sono motivo I comportamenti disfunzionali sono motivo

di confronto e discussione per la ricerca di di confronto e discussione per la ricerca di modalità comportamentali alternative.modalità comportamentali alternative.


Weigth restoration is essential in treatment, but Weigth restoration is essential in treatment, but insufficient evidence is available for any single insufficient evidence is available for any single

approach.approach.A lenien approach is likely to be more accettable to A lenien approach is likely to be more accettable to

patients than a punitive one and less likely to patients than a punitive one and less likely to impair self-esteemimpair self-esteem.. (APA 2006)(APA 2006)


GRAVE RISCHIO FISICO?•BMI < 16

•Gravi complicanze•Rischio di suicidio

NO

NO

Sufficiente alleanza terapeutica del soggettoe/o dei familiari?

PROGRAMMIAMBULATORIALIRIABILITAZIONE PSICOBIOLOGICA

SI

NO PSICOEDUCAZIONEMONITORAGGIO CLINICO

Sufficiente alleanza Terapeutica ?

NO

SI

Risultati positivi?SI

Controlli catamnestici

NOOSPEDALE

DHRESIDENZA


PERCORSO AMBULATORIALE

ASSESSMENT( max 1 mese)

N 2 Valutazioni Psicologiche

N 2 Valutazioni Nutrizionali

N. 6 INTERVENTI DI GRUPPO

CONSULENZA MEDICA

PSICHIATRICA

Invio ai servizi

competenti

si DCA

PERCORSO DI MOTIVAZONE

Tot. 5 ore

PERCORSO DI PSICOEDUCAZIONE

Tot. 4 ore

CONDIVISIONEPROTOCOLLO TERAPEUTICO

AN 8-12 mPSICOTERAPIA + RIAB. NUTRIZIONALE

BN 6-8 mPSICOTERAPIA + RIAB. NUTRIZIONALE

AG

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A

PROTOCOLLO DIMISSIONEINCONTRI DI GRUPPO STRUTTURATI

A TEMA

DAIProtocollo

terapeutico di gruppo

gestione ricadute

Follow up 3 – 6 m

No DCA

PROTOCOLLO SEMIRESIDENZIALE

Lettera MMG e/o inviante

GRUPPI CHIUSIn. 8 utenti a ciclo

n. 6 mesi protocollo

promozione della salute

Stress e salute

Assertività

1° visitaValutazione diagnostica

PROTOCOLLO RESIDENZIALE


PROGRAMMA AMBULATORIALE DI UN PAZIENTE CON BMI =>17

FASI FASE 1 FASE 2 FASE 3

SETTIMANE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

RIA

BIL

ITA

ZIO

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SIC

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UTR

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LE

ASSESMENT DIAGNOSTICO E FORMULAZ. PIANO DI TRATTAMENT.

CO

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ESPOSIZIONE AL CIBO (se

necessario alla formulazione del disturbo)

N. 4 INCONTRI DI GRUPPO

(ETEROGENEI)PSICOEDUCAZ.

INTERVENTO MOTIVAZIONALE SECONDO IL MODELLO TRASTEORETICO

DEL CAMBIAMENTO

SOSTEGNO PSICOLOGICO

(VALUTAZIONI PSICHIATRICHE)

RIABILITAZIONE PSICONUTRIZIONALE(DIARIO ALIMENTARE)

VALUTAZ.CONGIUNTA

VALUTAZ.CONGIUNTA

VALUTAZ.CONGIUNTA

PSICOEDUCAZIONE FAMIGLIE

DIETISTA 18h

MEDICO PSICHIATRA 12h

PSICOLOGA 12h

MMG in collaborazione

Principali ReferenzePrincipali Referenze Golden NH et al.Golden NH et al.

DCA negli adolescentiDCA negli adolescentiSociety for Adolescent Medicine J Adolesc Health, 33, 496-503, 2003Society for Adolescent Medicine J Adolesc Health, 33, 496-503, 2003

Beumont P et al.Beumont P et al.Linee guida di pratica clinica per la cura dell’Anoressia Linee guida di pratica clinica per la cura dell’Anoressia AUSTRALIA E NUOVA ZELANDAAUSTRALIA E NUOVA ZELANDAAust N Z J Psychiatry, 38, 659-670, 2004Aust N Z J Psychiatry, 38, 659-670, 2004

Interventi centrali nella cura e gestione di anoressia nervosa, bulimia nervosa e disordini alimentari correlati. Interventi centrali nella cura e gestione di anoressia nervosa, bulimia nervosa e disordini alimentari correlati. Clinical Guideline 9, London National Institute for Clinical Excellence, 2004Clinical Guideline 9, London National Institute for Clinical Excellence, 2004Disponibile su: Disponibile su: http://www.nice.org.uk/pdf/cg009niceguidance.pdfhttp://www.nice.org.uk/pdf/cg009niceguidance.pdf

LINEE GUIDA PER LA CURA DI PAZIENTI CON DCA LINEE GUIDA PER LA CURA DI PAZIENTI CON DCA (3a ed)(3a ed)PART A: PART A: Raccomandazioni per il trattamento Raccomandazioni per il trattamento PART B: PART B: Informazioni di background e esame delle evidenze disponibili Informazioni di background e esame delle evidenze disponibili PART C: PART C: Necessità di ricerca per il futuroNecessità di ricerca per il futuro

Approvato a Dicembre 2005Approvato a Dicembre 2005Pubblicato a Luglio 2006Pubblicato a Luglio 2006Disponibile su: Disponibile su: http:/www.psych.orghttp:/www.psych.org


Principali ReferenzePrincipali Referenze

Handbook of Eating Disorders (2Handbook of Eating Disorders (2ndnd Ed) – Treasure , Schmidt & Van Furth (2003) Ed) – Treasure , Schmidt & Van Furth (2003)

Handbook of Treatment for Eating Disorders – Garner and Garfinkel (1997)Handbook of Treatment for Eating Disorders – Garner and Garfinkel (1997)

Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence (3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7?)(3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7?)

Handbook of Treatment for Eating Disorders – Garner and Garfinkel (1997)Handbook of Treatment for Eating Disorders – Garner and Garfinkel (1997)

Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence (3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7) (3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7)


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