DBS nella malattia di Parkinson: Per chi? Quando? Perché?

Emma Scelzo

Cos’è la DBS?E’ uno dei possibili trattamenti della malattia di Parkinson quando

i farmaci da soli non sono più sufficienti

Utilizza un dispositivo medico impiantato chirurgicamente, simile a un pacemaker, che stimola elettricamente alcune specifiche aree del cervello

Come funziona?

Si suppone che ristabilisca il normale funzionamento dei nuclei della base attraverso una stimolazione elettrica continua

DBS

Ok!?!?

Da cosa è costituito il sistema DBS?

E’ formato da tre componenti :

1) Elettrocatetere: sottile cavo contenente quattro elettrodi alla sua estremità, impiantato nella parte del cervello interessata.

2) Estensione: cavo che collega l'elettrocatetere al neurostimolatore, decorre sottopelle dalla testa fino alla parte superiore del torace o all’addome.

3) Neurostimolatore: dispositivo compatto e sigillato che contiene una batteria e componenti elettroniche; viene generalmente impiantato sottopelle nel torace, al di sotto della clavicola (più raramente nell'addome). Produce gli impulsi elettrici necessari per la stimolazione.

Gli impulsi elettrici vengono condotti attraverso l'estensione e l'elettrocatetere a determinate aree del cervello (Nucleo Subtalamico/ Globo Pallido Interno).

La stimolazione elettrica può essere modificata nel tempo (il sistema DBS è regolabile e reversibile!).

Come si fa l’impianto del sistema?

Avviene in genere in due fasi:

1) Inserimento di un elettrocatetere all’interno del cervello

2) Collegamento degli elettrocateteri tramite un cavo di connessione ad un neurostimolatoreimpiantato sotto la cute nel torace o nell’addome

Intervento 1 (più lungo)

In anestesia locale;

richiede la collaborazione

del paziente per valutare

gli effetti della

stimolazione e scegliere

dove posizionare

l’elettrodo

Non bisogna prendere la

terapia per la malattia di

Parkinson nelle ultime 12

ore prima dell’intervento!

Intervento 2 (più breve)

In anestesia generale, non

richiede la collaborazione del

paziente

In alcuni casi i due interventi

si possono fare in anestesia

generale in un’unica seduta

(es. paziente con «off» molto

severi, ecc)

Per chi è indicata la DBS?

1) Per chi ha « fluttuazioni » motorie o discinesie severe

I sintomi della malattia

(tremore, rigidità, lentezza nei movimenti, ecc)

ricorrono nel corso della giornata,

nonostante la regolare assunzione della terapia

2) Per chi ha un tremore che non è controllato completamentedalla terapia farmacologica, nonostante ripetuti tentativi ed è invalidante nella vita quotidiana

3) Per chi ha effetti secondari non tollerabili quando assume la terapia per il Parkinson

Cosa sono le fluttuazioni?

Nei primi

anni di

malattia

Dopo anni

dall’esordio

della

malattia

Quali sono gli effetti collaterali della terapia in presenza dei quali si può consigliare la DBS?

In chi si può fare la DBS?

Nel 10-15% dei pazienti che devono avere:

1) sintomi dopa-sensibili (la chirurgia migliora solo i sintomi migliorati dalla levodopa!!!)

2) risonanza cerebrale senza anomalie significative

3) assenza di disturbi cognitivi/psichiatrici gravi

4) assenza di altre malattie gravi

5) forte collaborazione da parte del paziente e

della famiglia!!!!

Quando si può fare la DBS?

• Quando la terapia farmacologica non consente un’adeguata qualità di vita

• Prima dei 70 anni (ma ci sono eccezioni!)

• Dopo almeno 5 anni dall’esordio dei sintomi (?) *

Novità: Studio « Early stim »

(Schuepbach et al, 2013)!

La DBS in fase

più precoce (minore durata di malattia)

migliora la qualità di vita!

Qual è l’iter da seguire prima della DBS?

1)Visita neurologica

2)Visita neurochirurgica

3)RM encefalo

4)Test neuropsicologici

5)Test alla dopa (per verificare

che i sintomi migliorino dopo la levodopa

altrimenti non miglioreranno con la DBS!)

6)Eventuale visita psichiatrica (se in passato storia

di malattie psichiatriche come depressione, ansia, tentativi di suicidio, ecc)

Discussione

multidisciplinare

sulla singola persona

(neurologo curante,

neurochirurgo,

psicologo)

Qual è l’iter da seguire per fare la DBS?

Ricovero per esecuzione di:

1) Intervento per impianto elettrodi

2) Intervento per impianto stimolatore

Poi, durante lo stesso ricovero o

qualche settimana dopo:

3)Reglage della stimolazione

(il neurologo valuta quali sono i parametri della

stimolazione migliori da utilizzare per avere un

buon controllo dei sintomi in assenza di effetti

collaterali)

1)

3)

2)

Quali possono essere i rischi della DBS?

Effetti legati

alla stimolazione- Difficoltà nell’articolazione

della parola e nel cammino (a

volte legati alla stimolazione ma

spesso legato all’evoluzione della

malattia)

- Disturbi psichiatrici o del

comportamento (rari e reversibili)

- Aprassia delle palpebre (0.4%)

- Discinesie/distonie (spesso da

interazione della stimolazione con i

farmaci)

- Aumento ponderale (frequente;

forse legato a riduzione delle

discinesie)

Effetti avversi legati

alla presenza

dell’impianto- Erosione della cute

(2.5%)

- Rottura delle estensioni

(0.4%)

- Ematoma/Sieroma

(0.8%)

- Infezione (1.2%)

-Migrazione

dell’elettrodo (rara)

- Rigetto del sistema

DBS (rarissimo)

Effetti avversi legati

all’intervento - Stato confusionale

transitorio (3.5%)

-Emorragia intracranica

(3%)

-Emoraggia subdurale

(2%)

-Embolo d’aria (0.2%)

-Crisi epilettica (1.5%)

- Cefalea

- Dolore in

corrispondenza delle ferite

chirurgiche

Gli eventi avversi sono rari e quasi sempre reversibili (soprattutto se

legati alla stimolazione) ma sono possibili!

Perché fare la DBS?

1) Perchè migliora i sintomi motori della malattia (rigidità, lentezza nei movimenti, tremore)

2) Perchè riduce il numero e la gravità dei momenti di « off » (blocchi motori)

3) Perchè riduce il numero e la gravità delle discinesie

4) Perchè aumenta le ore della giornata in « ON » ma in assenzadi discinesie fastidiose

5) Perchè permette di ridurre (quasi mai di sospendere!!!) la terapia farmacologica

6) Perchè migliora la qualità di vita

(Perestelo- Perez et al, 2014)

Risultato

della DBS

Cosa non cambia dopo la DBS?

• La DBS non guarisce la malattia di Parkinson

• La DBS non funziona sui sintomi della malattia che non rispondono alle medicine (se il paziente non ha equilibrio e cade quando è in « ON », molto probabilmente cadrà anche con la DBS!)

• La DBS è meno efficace sui sintomi non motori della malattia di Parkinson (depressione, ansia, apatia): anche per questa ragionenon si riduce troppo la terapia farmacologica!

• La DBS non cambia l’evoluzione della malattia (col passare del tempo possono comparire altri sintomi che non sono causati dalla DBS ma sono legati all’evoluzione della malattia!)

Ma…

Cosa devo aspettarmi immediatamente dopo la DBS?

Necessità di ridurre la terapia

farmacologica

Adattare la stimolazione

Il fantasma dei sintomi “non motori”

Le fluttuazioni non motorie (disattenzione, apatia, ansia, umore depresso, ecc) non rispondono alla DBS come i sintomi motori (tremore, rigidità, ecc)

E… attenzione anche al problema “aspettative” (questa è l’”ultima spiaggia”; “in fondo non sto poi tanto meglio”, “se non ha funzionato questo per me non c’è più niente da fare”)

Cosa si può/non può fare dopo la DBS?

ATTIVITA’ POSSIBILI MA CON CAUTELA

Vita quotidiana

- Apparecchi contenenti magneti potenti (porte dei

frigoriferi e dei congelatori, voluminosi altoparlanti

acustici (concerti), placche a induzione; sistemi antifurto,

cancelli di sicurezza (aeroporti, musei, negozi…)

- Bricolage: attenzione agli apparecchi elettrici in funzione

(devono essere tenuti lontani dallo stimolatore)

-Antenne: TV, portatili, radio

- Telefoni cellulari o cordless (evitare di tenere il cellulare

nella tasca sul petto)

Sports, Hobbies

- Passeggiate e sport di montagna o nei boschi (shi,

rafting, ecc): attenzione ai rami degli alberi e al rischio di

ferite sul cranio; rischio di cadute

Cure, esami medici

- RM encefalo: sempre più stimolatori sono diventati

risonanza compatibili

- Depilazione mediante elettrolisi

- Cure dentarie e sonde ad ultrasuoni, litotrissia

- Elettrocardiogramma (bisogna spegnere lo stimolatore

per evitare artefatti)

ATTIVITA’ PERICOLOSE/CONTROINDICATE

Vita quotidiana

- Abbronzatura nelle cabine a raggi UV

- Spa, saune, hammam

Sports, Hobbies

- Immersioni al di sotto dei 10 m di profondità

- Sport estremi: paracadutismo, parapendio, body

jumping…

- Sport con rischio di traumi: judo, rugby, boxe…

-Giostre ad alta velocità

Cure, esami medici

- Diatermia terapeutica: utilizzata dai fisioterapeuti,

dentisti…

- Bisturi elettrici monopolari

- Radioterapia

-Apparecchi a ultrasuoni terapeutici

- Stimolazione magnetica transcranica

- Elettroshock?

- Defibrillatore cardiaco ?

Si può fare praticamente tutto ma con un po’ di attenzione …

Si può avere una gravidanza dopo la DBS?

Assolutamente sì!

Anzi…

1) La DBS migliora lo stato motorio e quindi garantisce un buon

controllo della malattia durante la gravidanza, il parto e il periodo

dopo il parto (allattamento, ecc)

1) La DBS permette di ridurre la terapia farmacologica che può

avere un effetto dannoso sul bambino durante la gravidanza e

l’allattamento

2) Il parto naturale e l’allattamento sono possibili (il singolo caso va

discusso col proprio ginecologo)

Cosa bisogna fare “per sempre” dopo la DBS?

1) Controlli periodici presso un Centro DBS per valutare il corretto funzionamento dello stimolatore e valutare se sono necessari cambiamenti della stimolazione

2) Controllare lo stato della batteria che ha una durata variabile (in media 5 anni) a seconda dei parametri utilizzati (stimolazione più forte = durata di batteria minore)

3) Allertarsi di fronte ad un immediato peggioramento dei sintomi (lo stimolatore potrebbe essersi spento o scaricato)

Com’è fatto lo stimolatore?

Non ricaricabile,

50 x 54 x 14 mm;

Peso 53 g

Non ricaricabile,

76 x 58 x 14 mm;

Peso 83 g

Ricaricabile,

53 x 48 x 10 mm,

Peso 29 g;

durata batteria

10 aa

Non

ricaricabile,

65 x 49 x 15

mm, Peso 67 g

Ricaricabile, 54 x

54 x 9 mm, Peso

40 g; durata

batteria 9 anni

Non ricaricabile,

55 mm x 60 mm x 11 mm, peso 45 g

Ricaricabile, 20

cm2; durata della

batteria 25 anni

- Ne esistono diversi tipi (tre “marche” principali)

- Possono essere ricaricabili o non ricaricabili

Cosa sono gli stimolatori ricaricabili?

Sono stimolatori che il paziente può

ricaricare a casa sua e quindi utilizzare

per un periodo più lungo

- Maggiore durata dello stimolatore

- Minor numero di interventi per cambio

stimolatore

- Minore probabilità di infezioni

- Necessità di ricaricare lo stimolatore

regolarmente

- Possibilità che lo stimolatore si spenga

(se non ricaricato) o che non funzioni

più (se non ricaricato per un periodo

troppo lungo)

Novità sulla DBS

1) Stimolatori ricaricabili

2) Nuovi elettrodi (con possibilità di stimolare in modo multidirezionale, una superficie più ampia, in modo alternato, in corrente e in voltaggio, ecc)

3) DBS RM compatibile (lo diventeranno tutti gli stimolatori)

4) DBS adattativa (la stimolazione cambia a seconda di come sta il paziente con possibilità di ridurre il consumo della batteria e gli effetti collaterali)

5) Sempre nuove strategie per localizzare al meglio l’elettrodo (RM funzionale, ecc)

Ci sono alternative alla DBS?

Si

Consiste nella somministrazione

sottocutanea continua di apomorfina

Non è invasiva

Richiede l’applicazione quotidiana di

un ago sottocute e cura costante

Possono formarsi noduli

sottocutanei, a volte dolorosi

Consiste nella somministrazione continua di

duodopa direttamente nell’intestino

E’ invasiva (necessario posizionare un

tubicino nell’intestino)

Richiede cura costante e assistenza

quotidiana per ricaricare la pompa

Può causare infezioni e lacerazione dei

tessuti

Pompa ad

apomorfinaDuodopa

Sì

Conclusioni

• La DBS è un trattamento efficace e sicuro e permette di migliorare la qualità di vita

• L’efficacia è variabile da persona a persona (non tutte le Malattie di Parkinson sono uguali!!!) e da sintomo a sintomo (alcuni rispondono meglio, altri peggio)

• Gli effetti della DBS sono reversibili (es. effetti collaterali)

• Non è più considerata l’ “ultima spiaggia” nel trattamento della malattia!!!

• La tecnologia per la DBS sta avanzando molto rapidamente (nuovi modelli, nuove strategie di stimolazione, ecc)

Grazie per l’attenzione