LA RIABILITAZIONE LA RIABILITAZIONE DELLA MALATTIA DI DELLA MALATTIA DI

PARKINSONPARKINSON

Dott.ssa Stanzani Clementina,Dott.ssa Stanzani Clementina,Prof. Antonio Fiaschi, Dott. Nicola SmaniaProf. Antonio Fiaschi, Dott. Nicola Smania

Scuola di Specialità in Medicina Fisica e RiabilitazioneScuola di Specialità in Medicina Fisica e RiabilitazioneUniversità degli studi di VeronaUniversità degli studi di Verona

LA MALATTIA DI LA MALATTIA DI

PARKINSONPARKINSON

Patologia degenerativa del Patologia degenerativa del

SNC caratterizzata da:SNC caratterizzata da: TREMORETREMORE

BRADICINESIABRADICINESIA RIGIDITA’RIGIDITA’

INSTABILITA’ POSTURALE INSTABILITA’ POSTURALE

CENNI DI EPIDEMIOLOGIACENNI DI EPIDEMIOLOGIA

•Seconda solo alla Mal. di Alzheimer per Seconda solo alla Mal. di Alzheimer per diffusione tra le patologie neurologiche diffusione tra le patologie neurologiche

degenerative;degenerative;•PREVALENZA: 1:100.000 abitanti PREVALENZA: 1:100.000 abitanti

•aumento lineare con l’età:aumento lineare con l’età:•200 casi/100.000 ab. per età>50 aa200 casi/100.000 ab. per età>50 aa•500 casi/100.000 ab. per età>70 aa500 casi/100.000 ab. per età>70 aa

•PICCO di insorgenza: 50-70 aa (media 60 PICCO di insorgenza: 50-70 aa (media 60 aa)aa)

•M:F=1,2:1M:F=1,2:1•> frequenza in razze con poca melanina > frequenza in razze con poca melanina (lega due potenti tossine ((lega due potenti tossine (MPTP e MPP+) MPTP e MPP+)

implicate nella patogenesiimplicate nella patogenesi

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

•Parkinson idiopaticoParkinson idiopatico• ArterioscleroticoArteriosclerotico

• Indotto da farmaciIndotto da farmaci• Post-encefaliticoPost-encefalitico

• LueticoLuetico• Tossico (MPTP, Mg, CO)Tossico (MPTP, Mg, CO)

• Degenerazione del sistema Degenerazione del sistema

extrapiramidaleextrapiramidale

PATOGENESI E FATTORI DI RISCHIOPATOGENESI E FATTORI DI RISCHIO

PATOGENESI MULTIFATTORIALEPATOGENESI MULTIFATTORIALE

PREDISPOSIZIONE PREDISPOSIZIONE GENETICAGENETICA

ESPOSIZIONE ESPOSIZIONE PROTRATTA A PROTRATTA A

SOSTANZA SOSTANZA TOSSICHETOSSICHE

•1-metil-4-feni-1-metil-4-feni-1,2,3,6-1,2,3,6-

tetraidropiridina tetraidropiridina (MPTP)(MPTP)

•Traumi craniciTraumi cranici•Dieta povera di Dieta povera di

verdureverdure

•IpertensioneIpertensione

•Fumo di sigarettaFumo di sigaretta

•Esercizio fisico Esercizio fisico moderatomoderato

IPOFUNZIONE DEL SISTEMA IPOFUNZIONE DEL SISTEMA DOPAMINERGICO NIGROSTRIATALEDOPAMINERGICO NIGROSTRIATALE

•ridotta eccitazione ridotta eccitazione D1D1 dipendente della via dipendente della via diretta con conseguente ipofunzione diretta con conseguente ipofunzione

talamocorticale e ridotta facilitazione dei talamocorticale e ridotta facilitazione dei programmi motori programmi motori

(ipocinesia e rigidità)(ipocinesia e rigidità)

•ridotta inibizione ridotta inibizione D2D2 dipendente della via dipendente della via indiretta con iperattività subtalamica indiretta con iperattività subtalamica

glutamatergica e ulteriore ipofunzione glutamatergica e ulteriore ipofunzione talamocorticale talamocorticale

(acinesia/bradicinesia)(acinesia/bradicinesia)

In sintesi si verifica una In sintesi si verifica una demodulazionedemodulazione dell’armonica ed dell’armonica ed

equilibrata attivazione tra via equilibrata attivazione tra via diretta ed indiretta del circuito diretta ed indiretta del circuito motorio dei gangli della base.motorio dei gangli della base.

TREMORETREMORE

• sintomo più caratteristicosintomo più caratteristico• frequenza di 4-8 c/sec, regolare ed oscillante.frequenza di 4-8 c/sec, regolare ed oscillante.• più frequente all’arto superiore (“contare monete”).più frequente all’arto superiore (“contare monete”).• inizialmente può coinvolgere un solo emilato.inizialmente può coinvolgere un solo emilato.•manifestazione iniziale nel 50% dei casi, ma assente manifestazione iniziale nel 50% dei casi, ma assente nel nel 15% (Martin, 1983)15% (Martin, 1983)• presente classicamente a riposo.presente classicamente a riposo.• si riduce durante i movimenti intenzionali.si riduce durante i movimenti intenzionali.• aggravato dalle emozioni, dallo sforzo fisico e dalla aggravato dalle emozioni, dallo sforzo fisico e dalla concentrazione mentale.concentrazione mentale.• scompare durante il sonno.scompare durante il sonno.• in relazione ad alterazioni del circuito nigro-striatale.in relazione ad alterazioni del circuito nigro-striatale.

RIGIDITA’ PARKINSONIANARIGIDITA’ PARKINSONIANA

•Aumento della resistenza alla mobilizzazione Aumento della resistenza alla mobilizzazione passiva costante ed uniforme in tutte le direzioni e passiva costante ed uniforme in tutte le direzioni e per tutto l’arco del movimento, dovuto a per tutto l’arco del movimento, dovuto a co-co-contrazionecontrazione di muscoli agonisti ed antagonisti di muscoli agonisti ed antagonisti (flessori ed estensori). (flessori ed estensori). • Dopo un movimento Dopo un movimento

la parte può la parte può mantenere la sua mantenere la sua nuova nuova posizione posizione (IPERTONO PLASTICO (IPERTONO PLASTICO o TUBO di PIOMBO)o TUBO di PIOMBO)• FENOMENO della FENOMENO della RUOTA DENTATA: RUOTA DENTATA: rilasciamento rilasciamento intermittente dei intermittente dei muscoli allo muscoli allo stiramento stiramento

BRADICINESIA BRADICINESIA (Denny-Brown, 1968)(Denny-Brown, 1968)

• Sintomo più debilitanteSintomo più debilitante

•Povertà e rallentamento nell’iniziare, nell’eseguire e Povertà e rallentamento nell’iniziare, nell’eseguire e nel terminare movimenti volontari ed automaticinel terminare movimenti volontari ed automatici

•Difficoltà nel mutare un pattern motorio in un altro (in Difficoltà nel mutare un pattern motorio in un altro (in assenza di paralisi)assenza di paralisi)

• Riduzione dell’ampiezza dei movimentiRiduzione dell’ampiezza dei movimenti

•Aumento del tempo di azione e di reazioneAumento del tempo di azione e di reazione

•Alterate in particolare modo quelle attività che Alterate in particolare modo quelle attività che richiedono l'uso di azioni ripetitive e sequenziali (es. richiedono l'uso di azioni ripetitive e sequenziali (es.

ripetuti cambi di direzione come avviene nella scrittura ripetuti cambi di direzione come avviene nella scrittura ))

• RRiduzione ed una povertà di movimenti quali iduzione ed una povertà di movimenti quali il gesticolare associato alla conversazione, la il gesticolare associato alla conversazione, la

mimica facciale e la ritmica chiusura degli mimica facciale e la ritmica chiusura degli occhi, gli atti deglutitori.occhi, gli atti deglutitori.

Alterazioni della marcia:Alterazioni della marcia:

lenta, difficoltosa nell’avvio e nelle lenta, difficoltosa nell’avvio e nelle

variazioni di direzione, spesso con variazioni di direzione, spesso con

necessità di diversi tentativi e necessità di diversi tentativi e

“congelamento” del pz specie davanti a “congelamento” del pz specie davanti a

strettoie (strettoie (freezingfreezing), a piccoli passi, spesso ), a piccoli passi, spesso

sulle punte e con trascinamento dei piedi; sulle punte e con trascinamento dei piedi;

talvolta è presente talvolta è presente festinazionefestinazione (il pz (il pz

insegue il suo baricentro); si ha riduzione insegue il suo baricentro); si ha riduzione

dei movimenti di accompagnamento delle dei movimenti di accompagnamento delle

braccia.braccia.

Disturbi di equilibrio:Disturbi di equilibrio:

essenzialmente dovuti ad una essenzialmente dovuti ad una riduzione riduzione

dei riflessi di raddrizzamentodei riflessi di raddrizzamento per cui il per cui il

soggetto non é più in grado di correggere soggetto non é più in grado di correggere

spontaneamente eventuali squilibri; si spontaneamente eventuali squilibri; si

ricerca verificando la capacità di ricerca verificando la capacità di

correggere una spinta all’indietro. correggere una spinta all’indietro.

L'incapacità a mantenere una postura L'incapacità a mantenere una postura

eretta e a correggere le variazioni di eretta e a correggere le variazioni di

equilibrio può provocare equilibrio può provocare cadutecadute.

Alterazioni della postura:Alterazioni della postura: atteggiamento atteggiamento camptocormicocamptocormico → il malato → il malato si pone come “ripiegato” su se stesso per si pone come “ripiegato” su se stesso per cui il tronco é flesso in avanti, le braccia cui il tronco é flesso in avanti, le braccia mantenute vicino al tronco e piegate, le mantenute vicino al tronco e piegate, le ginocchia pure mantenute piegate. Questo ginocchia pure mantenute piegate. Questo atteggiamento, dovuto al sommarsi di atteggiamento, dovuto al sommarsi di bradicinesia e rigidità, é ben correggibile bradicinesia e rigidità, é ben correggibile coi farmaci. Con l’avanzare della malattia coi farmaci. Con l’avanzare della malattia si instaura una curvatura del collo e della si instaura una curvatura del collo e della schiena, che può diventare definitiva, per schiena, che può diventare definitiva, per cui il mento viene mantenuto per lo più sul cui il mento viene mantenuto per lo più sul petto.petto.

Alterazioni della parola:Alterazioni della parola:

perdita di prosodia e modificazioni del perdita di prosodia e modificazioni del

tono e del ritmo (“mangiarsi le parole”).tono e del ritmo (“mangiarsi le parole”).

Alterazioni della scrittura:Alterazioni della scrittura:

micrografia.micrografia.

• Disturbi Disturbi

urologiciurologici

• StipsiStipsi

• Ipotensione Ipotensione

ortostaticaortostatica

• DepressioneDepressione

• Disturbi del Disturbi del

sonnosonno

• Ipersalivazione Ipersalivazione

(( deglutizione) deglutizione)

• Disturbi sessualiDisturbi sessuali

• RespirazioneRespirazione

DISTURBI NON MOTORIDISTURBI NON MOTORI

EDEMI DECLIVIEDEMI DECLIVI:: é un problema che si é un problema che si

riscontra comunemente nella popolazione riscontra comunemente nella popolazione

generale ed é frequente anche nella generale ed é frequente anche nella

malattia di Parkinson (spesso come effetto malattia di Parkinson (spesso come effetto

collaterale dei farmaci). E' probabilmente la collaterale dei farmaci). E' probabilmente la

conseguenza di un conseguenza di un accumulo di liquidi accumulo di liquidi

nelle parti basse del corponelle parti basse del corpo causato da causato da

una una ridotta mobilitàridotta mobilità della muscolatura della muscolatura

delle gambe.delle gambe.

PPERDITA DI PESOERDITA DI PESO:: una perdita di peso, una perdita di peso,

anche considerevole, può essere presente anche considerevole, può essere presente

nella malattia di Parkinson. In assenza di nella malattia di Parkinson. In assenza di

altre cause, che peraltro vanno sempre altre cause, che peraltro vanno sempre

ricercate, può facilmente essere spiegata se ricercate, può facilmente essere spiegata se

si considerano nell'ordine la si considerano nell'ordine la difficoltà alla difficoltà alla

deglutizionedeglutizione, una , una maggiore lentezza a maggiore lentezza a

consumare il pastoconsumare il pasto, una tendenza alla , una tendenza alla

stipsistipsi o un eccesso di movimento causato o un eccesso di movimento causato

prevalentemente da prevalentemente da discinesiediscinesie..

EECCESSIVA PRESENZA DI SALIVA IN CCESSIVA PRESENZA DI SALIVA IN BOCCABOCCA:: i problemi legati alla deglutizione i problemi legati alla deglutizione

possono manifestarsi tardivamente nel possono manifestarsi tardivamente nel decorso della malattia. La deglutizione é decorso della malattia. La deglutizione é

un movimento automatico piuttosto un movimento automatico piuttosto complesso, i complesso, i muscoli della gola e della muscoli della gola e della

lingua devono muoversi in modo lingua devono muoversi in modo coordinatocoordinato per spingere il cibo dalla per spingere il cibo dalla bocca all' esofago e quando questa bocca all' esofago e quando questa

coordinazione é compromessa il paziente coordinazione é compromessa il paziente può avere può avere la sensazione che il cibo si la sensazione che il cibo si

fermi in golafermi in gola. Questa difficoltà può . Questa difficoltà può manifestarsi sia coi liquidi che con i solidi.manifestarsi sia coi liquidi che con i solidi.

SSCIALORREACIALORREA:: é correlata al problema é correlata al problema

precedente perché anche la saliva può precedente perché anche la saliva può

fermarsi in bocca essendo ridotto il fermarsi in bocca essendo ridotto il

movimento automatico di deglutizione. In movimento automatico di deglutizione. In

questo modo la saliva si accumula; di questo modo la saliva si accumula; di

conseguenza la scialorrea é legata a unaconseguenza la scialorrea é legata a una

ridotta deglutizioneridotta deglutizione e non a un e non a un

aumento della produzione di saliva.aumento della produzione di saliva.

DDISFUNZIONI SESSUALIISFUNZIONI SESSUALI:: il desiderio il desiderio sessuale può ridursisessuale può ridursi nella malattia di nella malattia di Parkinson; in alcuni casi ciò é dovuto a Parkinson; in alcuni casi ciò é dovuto a complessi complessi meccanismi psicologicimeccanismi psicologici, in altri , in altri a un a un meccanismo neurochimico direttomeccanismo neurochimico diretto della malattia. Il trattamento farmacologico della malattia. Il trattamento farmacologico di fondo della malattia di solito migliora la di fondo della malattia di solito migliora la libido .libido .

SSTIPSI ED ALTRI PROBLEMI TIPSI ED ALTRI PROBLEMI

GASTROINTESTINALIGASTROINTESTINALI:: nella MdP la nella MdP la

funzionalità intestinale può essere rallentata funzionalità intestinale può essere rallentata

e i farmaci utilizzati per il trattamento della e i farmaci utilizzati per il trattamento della

malattia possono aggravare questo malattia possono aggravare questo

problema. Si possono manifestare gonfiore e problema. Si possono manifestare gonfiore e

distensione addominale che qualche volta distensione addominale che qualche volta

sono anche fastidiosi. Nausea e vomito sono sono anche fastidiosi. Nausea e vomito sono

generalmente effetti collaterali del generalmente effetti collaterali del

trattamento farmacologico specialmente trattamento farmacologico specialmente

nelle fasi iniziali.nelle fasi iniziali.

DISTURBI URINARIDISTURBI URINARI:: c'è spesso un c'è spesso un aumento della frequenza minzionaleaumento della frequenza minzionale sia sia

perché la vescica non si svuota perché la vescica non si svuota completamente ogni volta, sia perché viene completamente ogni volta, sia perché viene

avvertito lo stimolo ad urinare anche avvertito lo stimolo ad urinare anche quando la vescica non é ancora piena. quando la vescica non é ancora piena.

Possono anche verificarsi difficoltà quali Possono anche verificarsi difficoltà quali ritardo nell'iniziare la minzione, lentezza ritardo nell'iniziare la minzione, lentezza

nello svuotare la vescica o anche esagerato nello svuotare la vescica o anche esagerato riempimento della vescica che può portare a riempimento della vescica che può portare a

una emissione involontaria di urine (più una emissione involontaria di urine (più frequente nei parkinsonismi). frequente nei parkinsonismi).

VERTIGINE E SENSO DI STORDIMENTO:VERTIGINE E SENSO DI STORDIMENTO: Può indicare una sensazione di sbandamento, Può indicare una sensazione di sbandamento, di testa vuota oppure una reale alterazione di di testa vuota oppure una reale alterazione di equilibrio. Non necessariamente le vertigini equilibrio. Non necessariamente le vertigini sono correlate al Parkinson. Qualche volta sono correlate al Parkinson. Qualche volta

tuttavia può trattarsi di tuttavia può trattarsi di ipotensione ipotensione ortostaticaortostatica, una brusca riduzione della , una brusca riduzione della

pressione arteriosa che avviene durante i pressione arteriosa che avviene durante i cambi di posizione (dalla posizione sdraiata a cambi di posizione (dalla posizione sdraiata a

quella seduta o in piedi). Quest’ultima può quella seduta o in piedi). Quest’ultima può essere una essere una complicanza del trattamento complicanza del trattamento farmacologicofarmacologico della MdP (in particolare per della MdP (in particolare per

assunzione dei dopaminoagonisti), oppure può assunzione dei dopaminoagonisti), oppure può essere dovuta ad una essere dovuta ad una disidratazionedisidratazione del del

paziente.paziente.

DOLORI E DISTONIE:DOLORI E DISTONIE: possono far parte possono far parte della malattia di Parkinson.della malattia di Parkinson.

A volte i pazienti lamentanoA volte i pazienti lamentano formicolii agli formicolii agli artiarti o sensazione di arto “addormentato” e o sensazione di arto “addormentato” e ciò può essere legato ad altre ragioni (ad es. ciò può essere legato ad altre ragioni (ad es. una compressione di tronchi nervosi causata una compressione di tronchi nervosi causata

da alterazioni artrosiche). Talvolta nel da alterazioni artrosiche). Talvolta nel decorso della malattia possono presentarsi decorso della malattia possono presentarsi crampi e contratture muscolaricrampi e contratture muscolari, in modo , in modo

particolare ai piedi e alle gambe, questi particolare ai piedi e alle gambe, questi disturbi vengono definiti disturbi vengono definiti "crampi distonici""crampi distonici". . La distonia coinvolge generalmente le gambe La distonia coinvolge generalmente le gambe

e i piedi. e i piedi.

DEPRESSIONE E ANSIA:DEPRESSIONE E ANSIA: presenti in circa metà dei presenti in circa metà dei pazienti. Qualche volta possono presentarsi come pazienti. Qualche volta possono presentarsi come

sintomi di esordio della malattia e in un numero molto sintomi di esordio della malattia e in un numero molto ristretto di casi questa può iniziare con un franco ristretto di casi questa può iniziare con un franco

attacco di panico.attacco di panico.Un umore depresso può condurre alla Un umore depresso può condurre alla perdita di perdita di

interessiinteressi e il paziente sta tendenzialmente e il paziente sta tendenzialmente tutto il tutto il giorno senza far nullagiorno senza far nulla. Questo disturbo dell'umore . Questo disturbo dell'umore può in parte essere legato a una reazione negativa può in parte essere legato a una reazione negativa

conseguente alla diagnosi di malattia, ma più spesso é conseguente alla diagnosi di malattia, ma più spesso é il risultato della il risultato della riduzione di alcune sostanze riduzione di alcune sostanze

neurochimiche correlate alla dopaminaneurochimiche correlate alla dopamina (noradrenalina e serotonina) che sono coinvolte nella (noradrenalina e serotonina) che sono coinvolte nella regolazione dell'umore. Nei casi più comuni ansia e regolazione dell'umore. Nei casi più comuni ansia e

depressione sono lievi, talvolta migliorano con la depressione sono lievi, talvolta migliorano con la terapia antiparkinsoniana, ma spesso richiedono un terapia antiparkinsoniana, ma spesso richiedono un

intervento terapeutico più mirato.intervento terapeutico più mirato.

DDISTURBI DEL SONNOISTURBI DEL SONNO: alterazione del ciclo : alterazione del ciclo sonno/veglia; spesso i pazienti si sonno/veglia; spesso i pazienti si addormentano addormentano facilmentefacilmente, ma , ma si svegliano spessosi svegliano spesso durante la durante la

notte. Più problematico si presenta un paziente che notte. Più problematico si presenta un paziente che tende ad addormentarsi durante il giorno e non riesce tende ad addormentarsi durante il giorno e non riesce a prendere sonno di notte invertendo così il normale a prendere sonno di notte invertendo così il normale

ritmo sonno-veglia. Alcuni pazienti sperimentano ritmo sonno-veglia. Alcuni pazienti sperimentano sogni particolarmente realistici (di solito indotti da un sogni particolarmente realistici (di solito indotti da un eccesso di terapia antiparkinson) e durante il sonno eccesso di terapia antiparkinson) e durante il sonno

parlano e gesticolano. parlano e gesticolano.

DEMENZA, PERDITA DI MEMORIA E DEMENZA, PERDITA DI MEMORIA E CONFUSIONE:CONFUSIONE: problemi di memoria e altri problemi di memoria e altri aspetti della funzione cognitiva (attenzione e aspetti della funzione cognitiva (attenzione e concentrazione) si verificano nel concentrazione) si verificano nel 40-50% 40-50% dei dei pazienti con Parkinson, soprattutto nello pazienti con Parkinson, soprattutto nello stadio avanzato della malattia e in quelli stadio avanzato della malattia e in quelli anziani.anziani.

ALLUCINAZIONI E PSICOSI: ALLUCINAZIONI E PSICOSI: un eccesso di un eccesso di

terapia antiparkinson può indurre disturbi della terapia antiparkinson può indurre disturbi della

percezione, con allucinazioni. Le allucinazioni sono percezione, con allucinazioni. Le allucinazioni sono

solitamente visive, raramente uditive. Possono solitamente visive, raramente uditive. Possono

anche comparire deliri (idee fisse erronee). Questi anche comparire deliri (idee fisse erronee). Questi

sintomi costituiscono quella che i medici chiamano sintomi costituiscono quella che i medici chiamano

psicosi da farmacipsicosi da farmaci..

DIAGNOSIDIAGNOSI•Prevalentemente clinica Prevalentemente clinica (vedi criteri diagnostici)(vedi criteri diagnostici)•Favorevole risposta alla L-DOPAFavorevole risposta alla L-DOPA• Registrazione del tremore Registrazione del tremore permette di valutarne la permette di valutarne la frequenza e le caratteristichefrequenza e le caratteristiche

•Test farmacologici Test farmacologici utilizzando apomorfina (stimolante utilizzando apomorfina (stimolante del recettore dopaminergico) oppure levodopa (forniscono del recettore dopaminergico) oppure levodopa (forniscono informazioni sulla funzionalità del recettore dopaminergico)informazioni sulla funzionalità del recettore dopaminergico)

•Esami strumentali:Esami strumentali:TAC encefaloTAC encefalo consente di escludere parkinsonismi secondari da consente di escludere parkinsonismi secondari da lesioni vascolari o neoplastiche o da idrocefalolesioni vascolari o neoplastiche o da idrocefaloRMN encefaloRMN encefalo può dare informazioni anatomiche molto può dare informazioni anatomiche molto dettagliate sulle strutture cerebrali coinvolte ed è necessaria nel dettagliate sulle strutture cerebrali coinvolte ed è necessaria nel sospetto di parkinsonismo vascolare o di alcuni parkinsonismi sospetto di parkinsonismo vascolare o di alcuni parkinsonismi idiopatici atipiciidiopatici atipici

•Esami di tipo funzionaleEsami di tipo funzionale::PET o SPECTPET o SPECT con vari traccianti permettono lo studio del flusso con vari traccianti permettono lo studio del flusso ematico cerebrale e della distribuzione dei recettori dopaminergici e ematico cerebrale e della distribuzione dei recettori dopaminergici e l’attività dei nuclei.l’attività dei nuclei.

CRITERI PER LA DIAGNOSI DI CRITERI PER LA DIAGNOSI DI MALATTIA DI PARKINSONMALATTIA DI PARKINSON

Possibile     Possibile    

Presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di Presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di cui uno deve essere tremore o bradicinesia)cui uno deve essere tremore o bradicinesia)

Assenza di sintomi atipiciAssenza di sintomi atipiciDocumentata risposta all’uso della levodopa o Documentata risposta all’uso della levodopa o dopaminoagonisti (o mancanza di un adeguato dopaminoagonisti (o mancanza di un adeguato

tentativo terapeutico con levodopa o tentativo terapeutico con levodopa o dopaminoagonisti)dopaminoagonisti)

ProbabileProbabile

Presenza di almeno 3 dei 4 segni cardinaliPresenza di almeno 3 dei 4 segni cardinaliAssenza per almeno tre anni di sintomi atipiciAssenza per almeno tre anni di sintomi atipiciDocumentata risposta all’uso della levodopa o Documentata risposta all’uso della levodopa o

dopaminoagonistidopaminoagonisti

DefinitaDefinitaPresenta di tutti i criteri per la diagnosi si Presenta di tutti i criteri per la diagnosi si

malattia di Parkinson possibilemalattia di Parkinson possibileConferma autopticaConferma autoptica

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

•Tremore essenzialeTremore essenziale

• Parkinsonismi secondari (vascolari, Parkinsonismi secondari (vascolari,

traumatici, traumatici, in corso di idrocefalo, da farmaci in corso di idrocefalo, da farmaci

ad azione neurolettica, da tossiciad azione neurolettica, da tossici))

• Parkinsonismi atipici (Paralisi sopranucleare Parkinsonismi atipici (Paralisi sopranucleare

progressiva (PSP); Atrofia multisistemica progressiva (PSP); Atrofia multisistemica

(AMS); Degenerazione cortico-basale (DCB); (AMS); Degenerazione cortico-basale (DCB);

Malattia da corpi di Lewy diffusi (DLBD). Malattia da corpi di Lewy diffusi (DLBD).

STADIAZIONE DELLA STADIAZIONE DELLA MALATTIAMALATTIA

Scala UPDRS Scala UPDRS (U(Unified Parkinson's disease rating nified Parkinson's disease rating

scale)scale)

Quattro parti consequenziali che esplorano:Quattro parti consequenziali che esplorano:

1.1. Capacità cognitive, comportamento ed Capacità cognitive, comportamento ed

umoreumore

2.2. Attività della vita quotidianaAttività della vita quotidiana

3.3. Attività motoriaAttività motoria

4.4. Complicanze motorie della terapiaComplicanze motorie della terapia

Scala di HOEHN E YAHR (1-5)Scala di HOEHN E YAHR (1-5)

Stadiazione secondo Hoehn e YahrStadiazione secondo Hoehn e Yahr

Stadio 1 Stadio 1 Malattia unilateraleMalattia unilaterale

Stadio Stadio 1,5 1,5 Malattia unilaterale più coinvolgimento assialeMalattia unilaterale più coinvolgimento assiale

Stadio 2Stadio 2 Malattia bilaterale senza disturbo di equilibrioMalattia bilaterale senza disturbo di equilibrio

Stadio Stadio 2,5 2,5

Malattia bilaterale con recupero dell’equilibrio alle Malattia bilaterale con recupero dell’equilibrio alle manovre di spintamanovre di spinta

Stadio 3 Stadio 3 Malattia bilaterale da lieve a moderata; qualche Malattia bilaterale da lieve a moderata; qualche instabilità di equilibrio; indipendenteinstabilità di equilibrio; indipendente

Stadio 4 Stadio 4 Disabilità marcata; in grado di mantenere la stazione Disabilità marcata; in grado di mantenere la stazione eretta e di deambulare autonomamenteeretta e di deambulare autonomamente

Stadio 5 Stadio 5 Costretto in sedia a rotelle o a letto se non è aiutatoCostretto in sedia a rotelle o a letto se non è aiutato

CENNI DI TERAPIACENNI DI TERAPIA

A- FARMACOLOGICAA- FARMACOLOGICA

B - CHIRURGICAB - CHIRURGICA

C - RIABILITATIVAC - RIABILITATIVA

ClasseClasse Meccanismo Meccanismo d’azioned’azione IndicazioniIndicazioni Effetti indesideratiEffetti indesiderati

LEVODOPALEVODOPA

Dopo aver passato la Dopo aver passato la barriera barriera

ematoencefalica viene ematoencefalica viene trasformata in trasformata in

dopaminadopamina

Il farmaco più Il farmaco più efficace nel MdP efficace nel MdP idiopatico; meno idiopatico; meno nei parkinsonisminei parkinsonismi

PrecociPrecoci: disturbi GI, : disturbi GI, ipotensione ortostaticaipotensione ortostatica

Tardivi:Tardivi: fluttuazioni motorie, fluttuazioni motorie, sdr on-off, sdr di fine dose, sdr on-off, sdr di fine dose, compl neuropsichiatrichecompl neuropsichiatriche

DOPAMINO-AGONISTIDOPAMINO-AGONISTI

Stimolano Stimolano direttamente i recettori direttamente i recettori

della dopamina dei della dopamina dei gangli basali.gangli basali.

Meno efficaci di L-Meno efficaci di L-Dopa, ma anche Dopa, ma anche

meno effetti meno effetti indesiderati. Bene indesiderati. Bene

in associazione in associazione con L-Dopacon L-Dopa

PrecociPrecoci: disturbi GI, : disturbi GI, ipotensione ortostatica, turbe ipotensione ortostatica, turbe

neuropsichiatricheneuropsichiatriche

Poi scompaiono.Poi scompaiono.

INIBITORI DELLE MAO-INIBITORI DELLE MAO-BB

↓ ↓ degradazione Dopa degradazione Dopa e ne ↑ l’efficacia.e ne ↑ l’efficacia.

↓ ↓ fluttuazioni fluttuazioni motorie se motorie se

associati a L-Dopa.associati a L-Dopa.

Rari (insonnia, ipotensione, Rari (insonnia, ipotensione, capogiri, disturgi GI)capogiri, disturgi GI)

ANTI-COLINERGICIANTI-COLINERGICI

Riequilibrano la Riequilibrano la neurotrasmissione tra neurotrasmissione tra Ach e Dopa nei nuclei Ach e Dopa nei nuclei

della base.della base.

Efficacia discreta Efficacia discreta su tremore e su tremore e

rigidità.rigidità.

Confusione mentale, ↓ Confusione mentale, ↓ memoria, secchezza fauci, memoria, secchezza fauci,

stipsi, disturbi urinari.stipsi, disturbi urinari.

AMANTADINAAMANTADINA Agente antiviraleAgente antivirale ↑ ↑ efficacia di L-efficacia di L-DopaDopa

Incubi notturni, confusione Incubi notturni, confusione mentale, allucinazioni visive, mentale, allucinazioni visive,

edema alle caviglie.edema alle caviglie.

INIBITORI DELLE COMTINIBITORI DELLE COMTInibizione di enzimi che Inibizione di enzimi che

metabolizzano la L-metabolizzano la L-DopaDopa

↑ ↑ efficacia di L-efficacia di L-DopaDopa

Diarrea, ↑ discinesie, ↑ Diarrea, ↑ discinesie, ↑ transaminasitransaminasi

Utilizzo precoce dei dopaminoagonisti e Utilizzo precoce dei dopaminoagonisti e

introduzione più tardiva della levodopa (per introduzione più tardiva della levodopa (per

ridurre al minimo l’insorgenza di distonie e ridurre al minimo l’insorgenza di distonie e

discinesie da L-dopa).discinesie da L-dopa).

LA SINDROME DA TRATTAMENTO A LUNGO-LA SINDROME DA TRATTAMENTO A LUNGO-

TERMINE DI L-DOPATERMINE DI L-DOPA

Dopo 5-10 anni di trattamento con L-dopa, la Dopo 5-10 anni di trattamento con L-dopa, la

riduzione progressiva di terminazioni nigro-riduzione progressiva di terminazioni nigro-

striatali , da luogo a fluttuazioni plasmatiche e striatali , da luogo a fluttuazioni plasmatiche e

striatali di dopamina (stimolazione intermittente) striatali di dopamina (stimolazione intermittente)

con ulteriore rimaneggiamento dei recettori con ulteriore rimaneggiamento dei recettori

dopaminergici, che sono alla base delle risposte dopaminergici, che sono alla base delle risposte

erratiche alla terapia e ipercinesie. erratiche alla terapia e ipercinesie.

B- NEUROCHIRURGIA:B- NEUROCHIRURGIA:1.1. Talamotomia Talamotomia

- - tremore monolaterale; tremore monolaterale;

- inefficacia del trattamento farmacologico; - inefficacia del trattamento farmacologico; - intolleranza del trattamento farmacologico da parte del paziente. - intolleranza del trattamento farmacologico da parte del paziente.

2.2. PallidotomiaPallidotomia- inefficacia del trattamento farmacologico- inefficacia del trattamento farmacologico

- presenza di discinesie, di distonie, di ipertono e di bradicinesia più che del presenza di discinesie, di distonie, di ipertono e di bradicinesia più che del tremore.tremore.

3.3. Impianto di stimolatore cerebrale profondo (DBS)Impianto di stimolatore cerebrale profondo (DBS) - disturbi del movimento: ipertono, discinesie, bradicinesia, acinesia e tremore. disturbi del movimento: ipertono, discinesie, bradicinesia, acinesia e tremore.

Il paziente deve essere sano, non deve presentare nessuna Il paziente deve essere sano, non deve presentare nessuna altra patologia importante, meglio se di età inferiore ai 60/65 anni. altra patologia importante, meglio se di età inferiore ai 60/65 anni.

Il paziente non deve mostrare, sostanzialmente, sintomi di Il paziente non deve mostrare, sostanzialmente, sintomi di depressione né deterioramento cognitivo. depressione né deterioramento cognitivo. Infine, il paziente deve essere motivato all'intervento. Infine, il paziente deve essere motivato all'intervento. Le condizioni del candidato ideale sono quelle tipiche della fase Le condizioni del candidato ideale sono quelle tipiche della fase scompensata della malattia. Deve, cioè, presentare scompensata della malattia. Deve, cioè, presentare essenzialmente lunghi periodi di “off “ (blocco motorio) e brevi essenzialmente lunghi periodi di “off “ (blocco motorio) e brevi periodi di “on” (buona motilità). Questi brevi periodi di “on” sono periodi di “on” (buona motilità). Questi brevi periodi di “on” sono spesso resi più difficili dalla presenza di movimenti involontari. spesso resi più difficili dalla presenza di movimenti involontari. Il paziente deve ancora rispondere bene allo stimolo Il paziente deve ancora rispondere bene allo stimolo dopaminergico. Almeno in un breve periodo della sua giornata, dopaminergico. Almeno in un breve periodo della sua giornata, deve essere in grado di muoversi in maniera pressoché normale, deve essere in grado di muoversi in maniera pressoché normale, presentare ancora una ottima risposta al farmaco.presentare ancora una ottima risposta al farmaco.Infine, la risonanza magnetica deve essere negativa, non devono Infine, la risonanza magnetica deve essere negativa, non devono essere presenti importanti alterazioni di tipo vascolare o atrofico.essere presenti importanti alterazioni di tipo vascolare o atrofico.I parkinsonismi, cioè le sindromi parkinsoniane, non rispondono I parkinsonismi, cioè le sindromi parkinsoniane, non rispondono alla DBS.alla DBS.

LA RIEDUCAZIONE NELLA LA RIEDUCAZIONE NELLA

MALATTIA DI PARKINSONMALATTIA DI PARKINSON

Contenimento del danno primarioContenimento del danno primario

Prevenzione o riduzione dei danni Prevenzione o riduzione dei danni

secondari alla ridotta motilitàsecondari alla ridotta motilità

Vicariare le funzioni compromesse, Vicariare le funzioni compromesse,

identificando modalità e strategie identificando modalità e strategie

alternative. alternative.

OBIETTIVIOBIETTIVI

Approccio riabilitativo basato sulla Approccio riabilitativo basato sulla comprensione dei meccanismi fisiopatologici comprensione dei meccanismi fisiopatologici della compromissione motoria nella MdP e della compromissione motoria nella MdP e sull’applicazione di concetti fisiologici alla sull’applicazione di concetti fisiologici alla

riabilitazione stessa. riabilitazione stessa.

CONTROLLO DEL MOVIMENTOCONTROLLO DEL MOVIMENTO

PROGRAMMA MOTORE PROGRAMMA MOTORE insieme di istruzioni insieme di istruzioni elementari per l’esecuzione di un movimento (mm elementari per l’esecuzione di un movimento (mm da usare, relazione temporale tra i diversi eventi,da usare, relazione temporale tra i diversi eventi,

…)…)PIANO MOTORE PIANO MOTORE livello più elevato: insieme di livello più elevato: insieme di

operazioni che attivano una serie di programmi operazioni che attivano una serie di programmi motori per la riuscita di un movimento complesso.motori per la riuscita di un movimento complesso.

3 tipi di movimento:3 tipi di movimento:VOLONTARIOVOLONTARIO (volontari, intenzionali, richiedono (volontari, intenzionali, richiedono un’integrazione a livello alto)un’integrazione a livello alto)RIFLESSORIFLESSO (risposte rapide, stereotipate, (risposte rapide, stereotipate, involontarie, involontarie, richiedono il minor controllo a richiedono il minor controllo a livello volontario)livello volontario)RITMICO RITMICO (via di mezzo, in genere sono sequenze di (via di mezzo, in genere sono sequenze di movimenti ripetitivi, automatici)movimenti ripetitivi, automatici)

3 livelli di controllo del movimento organizzati 3 livelli di controllo del movimento organizzati gerarchicamentegerarchicamente::

Corteccia cerebraleCorteccia cerebraleAree motorieAree motorie

TalamoTalamo

CervellettoCervelletto

Tronco Tronco encefalicoencefalico

Midollo spinaleMidollo spinale

Recettori sensorialiRecettori sensoriali

Contrazione muscolare Contrazione muscolare e movimentoe movimento

Nuclei della baseNuclei della base

PARKINSON:PARKINSON:

RIDOTTA ATTIVAZIONE DI RIDOTTA ATTIVAZIONE DI SPECIFICHE AREE CORTICALISPECIFICHE AREE CORTICALI

COMPROMISSIONE DICOMPROMISSIONE DI

•ESECUZIONEESECUZIONE

•PROGRAMMAZIONEPROGRAMMAZIONE

DEL MOVIMENTODEL MOVIMENTO

•DEFICIT DI INTEGRAZIONE DEFICIT DI INTEGRAZIONE

SENSORI-MOTORIASENSORI-MOTORIA

↑ ↑ tempo reazionetempo reazioneRitardo Ritardo nell’iniziare nell’iniziare un’attività un’attività motoriamotoria

Inadeguata Inadeguata attivazione EMG attivazione EMG durante il durante il movimentomovimento

↑ ↑ dipendenza dagli dipendenza dagli stimoli sensoriali stimoli sensoriali durante lo durante lo svolgimento di svolgimento di performance performance motoriemotorie

I gangli basali rappresentano un I gangli basali rappresentano un

sistema deputato ad associare sistema deputato ad associare

informazioni sensitive e comandi motori informazioni sensitive e comandi motori

al fine di una adeguata pianificazione al fine di una adeguata pianificazione

del movimento. Nelle malattie dei del movimento. Nelle malattie dei

nuclei della base, la deficitaria nuclei della base, la deficitaria

produzione di segnali interni (cues) produzione di segnali interni (cues)

ritmici compromette la possibilità di ritmici compromette la possibilità di

un’armonica attivazione/disattivazione un’armonica attivazione/disattivazione

delle singole componenti di una delle singole componenti di una

sequenza motoria.sequenza motoria.

Sembrerebbe compromesso il Sembrerebbe compromesso il PROGRAMMA MOTORIOPROGRAMMA MOTORIO

con incapacità a cambiare repentinamente con incapacità a cambiare repentinamente un programma già impostato. un programma già impostato.

Il programma motorio è l'insieme di Il programma motorio è l'insieme di istruzioni necessarie per attivare i gruppi istruzioni necessarie per attivare i gruppi

muscolari atti ad eseguire un movimento. muscolari atti ad eseguire un movimento. In particolare il paziente parkinsoniano In particolare il paziente parkinsoniano

avrebbe difficoltà nel selezionare ed iniziare avrebbe difficoltà nel selezionare ed iniziare automaticamente i vari programmi motori automaticamente i vari programmi motori

presenti.presenti.

FISIOPATOLOGIA DELLA FISIOPATOLOGIA DELLA BRADICINESIABRADICINESIA

FREEZINGFREEZING

Presente nel 32% dei parkinsoniani Presente nel 32% dei parkinsoniani ((Giladi N. et al.(1992): Motor blocks in Parkinson’s disease. Neurology 42: 333-339)Giladi N. et al.(1992): Motor blocks in Parkinson’s disease. Neurology 42: 333-339)

Appare tipicamente all'inizio del cammino oppure Appare tipicamente all'inizio del cammino oppure quando il paziente è forzato a cambiare il suo quando il paziente è forzato a cambiare il suo normale e automatico ritmo, ad esempio in normale e automatico ritmo, ad esempio in ambiente stretto o quando si raggiunge la ambiente stretto o quando si raggiunge la

destinazione, oppure in risposta a situazioni destinazione, oppure in risposta a situazioni stressanti.stressanti.

Correlato al grado di avanzamento della malattia.Correlato al grado di avanzamento della malattia.

Causa di significativa disabilità con alto impatto Causa di significativa disabilità con alto impatto sulla qualità della vita e sulle attività quotidiane sulla qualità della vita e sulle attività quotidiane

(ADL).(ADL).

Collegato alla bradicinesia, e più precisamente Collegato alla bradicinesia, e più precisamente all'esecuzione anormale di compiti complessi come all'esecuzione anormale di compiti complessi come gesti ripetitivi, simultanei, automatici e sequenzialigesti ripetitivi, simultanei, automatici e sequenziali . .

POSSIBILE APPROCCIO:POSSIBILE APPROCCIO:

Utilizzo dell'attenzione e di stratagemmi:Utilizzo dell'attenzione e di stratagemmi:

* Modificazioni del cammino da parte del * Modificazioni del cammino da parte del paziente da solo o con l'assistenza di un'altra paziente da solo o con l'assistenza di un'altra

persona (es. bastone invertito) persona (es. bastone invertito) * Utilizzo di “cues sensoriali”:* Utilizzo di “cues sensoriali”:

stimoli uditivi (es. metronomo)stimoli uditivi (es. metronomo)verbali (es. dare il ritmo)verbali (es. dare il ritmo)

visivi (laser-pointer o puntatore laser, strisce visivi (laser-pointer o puntatore laser, strisce sul pavimento)sul pavimento)

TRATTAMENTO RIABILITATIVO:TRATTAMENTO RIABILITATIVO:••Fase precoce (stadio I e II):Fase precoce (stadio I e II): la riabilitazione ha la riabilitazione ha

un ruolo preventivo ed include una passeggiata un ruolo preventivo ed include una passeggiata quotidiana di 20-30’, esercizi di allungamento quotidiana di 20-30’, esercizi di allungamento

muscolare (specie i mm estensori del tronco) e per muscolare (specie i mm estensori del tronco) e per migliorare la capacità respiratoria. migliorare la capacità respiratoria.

••Fase intermedia (stadio III e IV):Fase intermedia (stadio III e IV): la la riabilitazione è volta a modificare la perdita del riabilitazione è volta a modificare la perdita del controllo automatico del movimento (freezing), controllo automatico del movimento (freezing), mediante strategie che privilegiano il controllo mediante strategie che privilegiano il controllo

attenzionale e l'uso di stimoli sensoriali esterni. E’ attenzionale e l'uso di stimoli sensoriali esterni. E’ indispensabile inoltre un trattamento per migliorare indispensabile inoltre un trattamento per migliorare

il controllo posturale e l'equilibrio.il controllo posturale e l'equilibrio.••Fase avanzata (stadio IV e V):Fase avanzata (stadio IV e V): la riabilitazione la riabilitazione

funzionale ha un ruolo preventivo delle funzionale ha un ruolo preventivo delle complicazioni, soprattutto delle cadute.complicazioni, soprattutto delle cadute.

PROGRAMMA DI RIEDUCAZIONE PROGRAMMA DI RIEDUCAZIONE NEUROMOTORIA DI GRUPPO:NEUROMOTORIA DI GRUPPO:

obiettivi principali: obiettivi principali: - mantenere mobili e funzionali le strutture - mantenere mobili e funzionali le strutture

corporee; corporee; - permettere al paziente di integrarsi con altre - permettere al paziente di integrarsi con altre persone che stanno affrontando un problema persone che stanno affrontando un problema

analogo al suo (il gruppo favorisce infatti il analogo al suo (il gruppo favorisce infatti il confronto e lo scambio di esperienze). confronto e lo scambio di esperienze). Gli esercizi che vengono proposti sono Gli esercizi che vengono proposti sono

specifici e rapportati al grado di difficoltà specifici e rapportati al grado di difficoltà presentato dalla malattia. presentato dalla malattia.

SEQUENZA PROPOSTA:SEQUENZA PROPOSTA:

- Esercizi di riscaldamento; - Esercizi di riscaldamento;

- Esercizi di mobilizzazione e coordinazione; - Esercizi di mobilizzazione e coordinazione;

- Esercizi di equilibrio; - Esercizi di equilibrio;

- Esercizi per la tibio-tarsica (caviglia); - Esercizi per la tibio-tarsica (caviglia);

- Esercizi per la mimica facciale. - Esercizi per la mimica facciale.

ESERCIZI DI RISCALDAMENTOESERCIZI DI RISCALDAMENTO

ESERCIZI DI MOBILIZZAZIONE E ESERCIZI DI MOBILIZZAZIONE E

COORDINAZIONECOORDINAZIONE

Si sfruttano esercizi di mobilizzazione globale, Si sfruttano esercizi di mobilizzazione globale,

associati a movimenti ritmici ed alternati, per associati a movimenti ritmici ed alternati, per

stimolare la coordinazione del paziente. stimolare la coordinazione del paziente.

È sempre bene iniziare con esercizi semplicissimi. È sempre bene iniziare con esercizi semplicissimi.

Dopo aver effettuato varie sequenze di movimenti Dopo aver effettuato varie sequenze di movimenti

simultanei successivi ed alterni, si passa a serie simultanei successivi ed alterni, si passa a serie

analoghe combinate. analoghe combinate.

È bene favorire il lavoro a coppie o di gruppo, È bene favorire il lavoro a coppie o di gruppo,

poiché l’esecuzione collettiva implica un livello di poiché l’esecuzione collettiva implica un livello di

coordinazione più impegnativo, dovendo il paziente coordinazione più impegnativo, dovendo il paziente

rapportarsi al ritmo degli altri componenti del rapportarsi al ritmo degli altri componenti del

gruppo. gruppo.

- - Esercizi di marcia sul postoEsercizi di marcia sul posto (si evidenzia in questo (si evidenzia in questo modo l’alternanza tra braccia e gambe). modo l’alternanza tra braccia e gambe). - - Esercizi di coordinazione con il palloneEsercizi di coordinazione con il pallone. In questo . In questo esercizio il pallone viene utilizzato per scandire le esercizio il pallone viene utilizzato per scandire le fasi del “raddrizzamento posturale” (posturale = che fasi del “raddrizzamento posturale” (posturale = che riguarda una posizione) e la successione è la riguarda una posizione) e la successione è la seguente: seguente: Paziente in decubito supino (a pancia all’aria) Paziente in decubito supino (a pancia all’aria) Paziente in ginocchio Paziente in ginocchio Paziente “cavalier-servente” (con un solo ginocchio Paziente “cavalier-servente” (con un solo ginocchio a terra) a terra) Paziente in ortostasi (in piedi)Paziente in ortostasi (in piedi)

ESERCIZI DI EQUILIBRIOESERCIZI DI EQUILIBRIOLe reazioni di equilibrio vengono costantemente sollecitate, sia nelle Le reazioni di equilibrio vengono costantemente sollecitate, sia nelle situazioni statiche che dinamiche. situazioni statiche che dinamiche. L’equilibrio viene evocato sia attraverso sollecitazioni specifiche L’equilibrio viene evocato sia attraverso sollecitazioni specifiche (esercizi di mobilità del capo e del tronco, movimenti che producono lo (esercizi di mobilità del capo e del tronco, movimenti che producono lo spostamento del baricentro in tutte le direzioni rispetto alla base spostamento del baricentro in tutte le direzioni rispetto alla base d’appoggio), che potenziando altri fattori, quali: d’appoggio), che potenziando altri fattori, quali: - Coordinazione; - Coordinazione; - Mobilità articolare;- Mobilità articolare;- Prontezza e precisione di risposta (esercizi con il pallone); - Prontezza e precisione di risposta (esercizi con il pallone); - Padronanza dei rapporti con lo spazio in situazioni dinamiche - Padronanza dei rapporti con lo spazio in situazioni dinamiche (percorso ad ostacoli); (percorso ad ostacoli); - Propriocezione- Propriocezione    Gli esercizi di equilibrio vengono fatti eseguire in ordine di difficoltà: Gli esercizi di equilibrio vengono fatti eseguire in ordine di difficoltà: - cammino con un piede davanti all’altro; - cammino con un piede davanti all’altro; - cammino laterale; - cammino laterale; - cammino laterale con passo incrociato; - cammino laterale con passo incrociato; - cammino lungo un percorso su cui verranno poste superfici di - cammino lungo un percorso su cui verranno poste superfici di differente consistenza (materassini in gommapiuma, tavolette differente consistenza (materassini in gommapiuma, tavolette contenenti sabbia, tavolette di legno, ecc.). contenenti sabbia, tavolette di legno, ecc.).

ESERCIZI PER ESERCIZI PER L’EQUILIBRIO E LA L’EQUILIBRIO E LA COORDINAZIONECOORDINAZIONE

Quello che alla fine risulta essere Quello che alla fine risulta essere importante, è l’apprendimento di importante, è l’apprendimento di continui aggiustamenti posturali, che continui aggiustamenti posturali, che il paziente deve mettere in atto per il paziente deve mettere in atto per mantenere l’equilibrio. mantenere l’equilibrio.

ESERCIZI PER LA TIBIO-TARSICA:ESERCIZI PER LA TIBIO-TARSICA:Il bilanciamento del corpo inizia dai piedi. Sono i piedi e le Il bilanciamento del corpo inizia dai piedi. Sono i piedi e le caviglie che ci permettono gli spostamenti e i continui caviglie che ci permettono gli spostamenti e i continui adattamenti del corpo nello spazio. adattamenti del corpo nello spazio. Il peso del corpo si trasmette al piede attraverso la caviglia e Il peso del corpo si trasmette al piede attraverso la caviglia e se il peso del corpo deve essere bilanciato, la caviglia deve se il peso del corpo deve essere bilanciato, la caviglia deve muoversi liberamente e adattarsi in modo efficiente. muoversi liberamente e adattarsi in modo efficiente. Gli esercizi per la tibio-tarsica sono numerosi, tuttavia ciò che Gli esercizi per la tibio-tarsica sono numerosi, tuttavia ciò che li rende efficaci sarà la modalità di esecuzione: lenta e li rende efficaci sarà la modalità di esecuzione: lenta e ritmata. ritmata. Sarà necessario riproporre lo stesso esercizio più volte per Sarà necessario riproporre lo stesso esercizio più volte per ripristinare i meccanismi automatici. ripristinare i meccanismi automatici. I primi esercizi serviranno per migliorare la funzionalità I primi esercizi serviranno per migliorare la funzionalità articolare; quelli successivi serviranno per rilassare la articolare; quelli successivi serviranno per rilassare la muscolatura plantare e per stimolare al massimo le capacità muscolatura plantare e per stimolare al massimo le capacità propriocettive del piede sia in statica che in dinamica. propriocettive del piede sia in statica che in dinamica.

ESERCIZI PER LA MIMICA FACCIALE ESERCIZI PER LA MIMICA FACCIALE Questi esercizi rivestono una grande importanza per la Questi esercizi rivestono una grande importanza per la

vita relazionale del paziente. vita relazionale del paziente. Si prendono in considerazione tutti i muscoli del viso Si prendono in considerazione tutti i muscoli del viso

che esprimono un’emozione, come ridere, arrabbiarsi, che esprimono un’emozione, come ridere, arrabbiarsi, essere pensierosi, ecc… essere pensierosi, ecc…

Esercizi per la mimica facciale possono essere il Esercizi per la mimica facciale possono essere il corrugare la fronte, strizzare gli occhi, mostrare i corrugare la fronte, strizzare gli occhi, mostrare i

denti, arricciare il naso, sorridere, gonfiare le guance denti, arricciare il naso, sorridere, gonfiare le guance anche in modo alternato, spostare la lingua sopra e anche in modo alternato, spostare la lingua sopra e

sotto le arcate dentali, spostare la bocca a destra e a sotto le arcate dentali, spostare la bocca a destra e a sinistra, mandare baci. sinistra, mandare baci.

       

Esercizi da eseguire quotidianamente fin dall’esordio Esercizi da eseguire quotidianamente fin dall’esordio della malattia mirati:della malattia mirati:· alla mobilizzazione dei vari arti (stretching);· alla mobilizzazione dei vari arti (stretching);· al controllo della coordinazione;· al controllo della coordinazione;· al controllo dell’equilibrio e del cammino. · al controllo dell’equilibrio e del cammino.

Da eseguirsi  Da eseguirsi  · preferibilmente nei momenti migliori;· preferibilmente nei momenti migliori;· cercando di ottenere prestazioni più soddisfacenti e · cercando di ottenere prestazioni più soddisfacenti e di di maggior impegno;  maggior impegno;  · facendosi aiutare quando necessario. · facendosi aiutare quando necessario.       Attività fisica di tutti i giorni: passeggiare, camminare Attività fisica di tutti i giorni: passeggiare, camminare sull’erba, sulla ghiaia e sulla sabbia, per stimolare le sull’erba, sulla ghiaia e sulla sabbia, per stimolare le reazioni di equilibrio. reazioni di equilibrio.

ESERCIZI DI ALLUNGAMENTO E MOBILIZZAZIONEESERCIZI DI ALLUNGAMENTO E MOBILIZZAZIONE  A) A) Movimenti con il bastoneMovimenti con il bastone   1.1. Da seduti, impugnando un bastone (lunghezza cm. 100 ca.), portare Da seduti, impugnando un bastone (lunghezza cm. 100 ca.), portare

lo stesso in alto riempiendo i polmoni (inspirando); successivamente lo stesso in alto riempiendo i polmoni (inspirando); successivamente riportarlo sulle cosce espellendo l’aria (espirando). riportarlo sulle cosce espellendo l’aria (espirando).

2. Posizione di partenza come la precedente. Portare il bastone in alto 2. Posizione di partenza come la precedente. Portare il bastone in alto inspirando e successivamente portarlo dietro alla nuca espirando. inspirando e successivamente portarlo dietro alla nuca espirando. Nella successiva inspirazione il bastone salirà nuovamente in alto, Nella successiva inspirazione il bastone salirà nuovamente in alto, per ridiscendere sulle cosce durante l’espirazione.per ridiscendere sulle cosce durante l’espirazione.

3. Quando si sarà in grado di portare agevolmente il 3. Quando si sarà in grado di portare agevolmente il bastone dietro la nuca, si procederà nel modo seguente: bastone dietro la nuca, si procederà nel modo seguente: allungare verso l’esterno il braccio di destra, trascinando allungare verso l’esterno il braccio di destra, trascinando con sé quello di sinistra, che andrà a trovarsi così dietro la con sé quello di sinistra, che andrà a trovarsi così dietro la nuca (come per volersi grattare); contemporaneamente nuca (come per volersi grattare); contemporaneamente ruotare il capo verso destra; ripetere poi dall’altro lato. ruotare il capo verso destra; ripetere poi dall’altro lato.

B) B) Allungamento arti inferioriAllungamento arti inferiori  

1. Posizione seduta, allungare la gamba di destra poggiando il 1. Posizione seduta, allungare la gamba di destra poggiando il tallone a terra, tirare in alto la punta del piede (flessione tallone a terra, tirare in alto la punta del piede (flessione

dorsale) per 10/30 secondi. Se non si hanno grossi problemi dorsale) per 10/30 secondi. Se non si hanno grossi problemi alla schiena, si può cercare di scendere con le mani verso il alla schiena, si può cercare di scendere con le mani verso il ginocchio teso, aumentando così l’efficacia dell’esercizio. ginocchio teso, aumentando così l’efficacia dell’esercizio.

Ripetere con l’altra gamba. Ripetere con l’altra gamba.    

C) C) Mobilizzazione della cavigliaMobilizzazione della caviglia       

1. Partendo dalla posizione a gamba estesa, far compiere 1. Partendo dalla posizione a gamba estesa, far compiere 10/20 giri alla punta del piede, prima in un senso e poi 10/20 giri alla punta del piede, prima in un senso e poi

nell’altro.nell’altro.2. Posizione di partenza: seduti con piedi e ginocchia unite. 2. Posizione di partenza: seduti con piedi e ginocchia unite.

Sollevare le punte dei piedi da terra, ruotandole verso Sollevare le punte dei piedi da terra, ruotandole verso l’esterno e poggiandole poi al suolo. Sollevare i talloni l’esterno e poggiandole poi al suolo. Sollevare i talloni

ruotandoli verso l’esterno e poggiarli al suolo. Continuare così ruotandoli verso l’esterno e poggiarli al suolo. Continuare così fino alla massima apertura possibile, quindi ritornare indietro fino alla massima apertura possibile, quindi ritornare indietro

fino a riunire i piedi. fino a riunire i piedi.

D) D) Esercizi coricati a pancia in su Esercizi coricati a pancia in su (in (in decubito supino)decubito supino)  1. Posizione di partenza: coricati, 1. Posizione di partenza: coricati, ginocchia piegate, piedi poggiati sul ginocchia piegate, piedi poggiati sul letto. Far cadere le ginocchia a letto. Far cadere le ginocchia a destra e contemporaneamente destra e contemporaneamente ruotare il capo dal lato opposto. ruotare il capo dal lato opposto. Ripetere per 10/20 volte. Ripetere per 10/20 volte.

    2. Posizione di partenza come sopra. 2. Posizione di partenza come sopra. Sollevare il bacino da terra espellendo Sollevare il bacino da terra espellendo l’aria, ridiscendere riempiendo i l’aria, ridiscendere riempiendo i polmoni. polmoni.

Il gruppo, per l’aspetto relazionale è un fondamentale Il gruppo, per l’aspetto relazionale è un fondamentale momento di scambio, di comunicazione con persone che momento di scambio, di comunicazione con persone che presentano più o meno gli stessi deficit e le stesse presentano più o meno gli stessi deficit e le stesse problematiche. problematiche.

RIEDUCAZIONE DI GRUPPORIEDUCAZIONE DI GRUPPO

•Esercizi di rinforzo dei mm estensori del rachideEsercizi di rinforzo dei mm estensori del rachide•Esercizi di respirazioneEsercizi di respirazione

•Esercizi di svincolo dei cingoli, che aiutano a Esercizi di svincolo dei cingoli, che aiutano a

migliorare l’equilibrio migliorare l’equilibrio per il recupero per il recupero

dell’autonomia nei percorsi.dell’autonomia nei percorsi. • Esercizi di coordinazione.Esercizi di coordinazione.

• Esercizi allo specchio per il recupero dello schema Esercizi allo specchio per il recupero dello schema

corporeocorporeo

ESERCIZI A DOMICILIOESERCIZI A DOMICILIO

•Esercizi di raccogliere bottoni alternando le dita Esercizi di raccogliere bottoni alternando le dita

utilizzate per la pinzautilizzate per la pinza• Infilare pasta corta in un filoInfilare pasta corta in un filo

• Scrivere una lettera (anche al computer)Scrivere una lettera (anche al computer)• Seguire i contorni di un disegnoSeguire i contorni di un disegno

ESERCIZI PER LA POSTURAESERCIZI PER LA POSTURA

ESERCIZI PER LE GAMBEESERCIZI PER LE GAMBE

ESERCIZI PER LE SPALLEESERCIZI PER LE SPALLE

ESERCIZI IN STAZIONE ERETTAESERCIZI IN STAZIONE ERETTA

ESERCIZI PER LA PAROLAESERCIZI PER LA PAROLA

•Esercizi per migliorare il VOLUMEEsercizi per migliorare il VOLUME• Esercizi per migliorare la PROSODIAEsercizi per migliorare la PROSODIA• Esercizi per migliorare la CHIAREZZA Esercizi per migliorare la CHIAREZZA DELL’ARTICOLAZIONEDELL’ARTICOLAZIONE• Esercizi per controllare la VELOCITA’ Esercizi per controllare la VELOCITA’ del linguaggiodel linguaggio

• Esercizi per migliorare l’ESPRESSIONE Esercizi per migliorare l’ESPRESSIONE FACCIALEFACCIALE conversazione quotidianaconversazione quotidiana letturalettura registrazioneregistrazione

ESERCIZI PER LA DEGLUTIZIONEESERCIZI PER LA DEGLUTIZIONE

• Manovre di deglutizioneManovre di deglutizione• mangiare lentamente ed a piccoli mangiare lentamente ed a piccoli bocconibocconi• masticare a lungo muovendo il cibo masticare a lungo muovendo il cibo con la lingua in tutte le direzionicon la lingua in tutte le direzioni• mandare giù tutto il cibo prima di un mandare giù tutto il cibo prima di un altro bocconealtro boccone• sforzo cosciente per deglutire spesso sforzo cosciente per deglutire spesso la saliva in eccessola saliva in eccesso• capo e tronco in posizione erettacapo e tronco in posizione eretta

BARRIERE ARCHITETTONICHEBARRIERE ARCHITETTONICHE: :

Gradini, scale, rampe con pendenza Gradini, scale, rampe con pendenza eccessiva; porte e passaggi troppo stretti; eccessiva; porte e passaggi troppo stretti; ambienti con superficie insufficiente alla ambienti con superficie insufficiente alla manovra di sedie a rotelle (bagni, cucine, manovra di sedie a rotelle (bagni, cucine,

disimpegni); ascensori troppo piccoli; altezza disimpegni); ascensori troppo piccoli; altezza eccessiva di telefoni, cassetta delle lettere; eccessiva di telefoni, cassetta delle lettere;

ecc. ecc. 

La normativa vigente (La normativa vigente (legge 9 gennaio legge 9 gennaio 1989, n. 13)1989, n. 13) prevede particolari prevede particolari

agevolazioni (tra cui finanziamenti a fondo agevolazioni (tra cui finanziamenti a fondo perduto concessi da parte del Comune di perduto concessi da parte del Comune di

residenza) affinché possa essere facilitata la residenza) affinché possa essere facilitata la rimozione delle barriere architettoniche rimozione delle barriere architettoniche

esistenti nell'edificio in cui abita il disabile esistenti nell'edificio in cui abita il disabile

LA CUCINALA CUCINA

• Organizzare questo ambiente in modo razionale e Organizzare questo ambiente in modo razionale e funzionale per evitare al malato di compiere inutili funzionale per evitare al malato di compiere inutili movimenti durante la preparazione ed il consumo dei pasti.movimenti durante la preparazione ed il consumo dei pasti.• Stoviglie, piccoli elettrodomestici, biancheria per la cucina Stoviglie, piccoli elettrodomestici, biancheria per la cucina ed alimenti a portata di manoed alimenti a portata di mano• Altezza corretta dei mobili pensili < 140 cmAltezza corretta dei mobili pensili < 140 cm• Spazi vuoti sotto i piani di appoggio per eventuali sedieSpazi vuoti sotto i piani di appoggio per eventuali sedie• Ante scorrevoliAnte scorrevoli• Blocchi in uscita per i cassettiBlocchi in uscita per i cassetti• Eliminare gli spigoliEliminare gli spigoli• Forno elettrico (niente fughe di gas)Forno elettrico (niente fughe di gas)• Buona illuminazioneBuona illuminazione• Eliminare i tappetiEliminare i tappeti

Notiziario UP - Anno III - N. 2Notiziario UP - Anno III - N. 2

AUSILII UTILI:AUSILII UTILI:

Erogatore di dentifricioErogatore di dentifricioAccessorio montato a parete Accessorio montato a parete per erogare il dentifricio con per erogare il dentifricio con una leggera pressione delle una leggera pressione delle

dita.dita.

Gira rubinettoGira rubinettoAiuta ad afferrare e a Aiuta ad afferrare e a girare agevolmente un girare agevolmente un

rubinetto.rubinetto.

PosatePosateColtelli, forchette e Coltelli, forchette e cucchiai con manici cucchiai con manici

spessi e modellati per spessi e modellati per essere usati più essere usati più

facilmente.facilmente.

ForbiciForbiciForbici che si Forbici che si

aprono da sole, aprono da sole, dotate di manici di dotate di manici di

facile presa. facile presa.

ApribottigliaApribottigliaDispositivo manuale Dispositivo manuale

progettato per togliere progettato per togliere piccoli tappi.piccoli tappi.

MolleMollePinze estensibili per Pinze estensibili per raccogliere oggetti raccogliere oggetti

caduti; sono ripiegabili caduti; sono ripiegabili per occupare poco per occupare poco

spazio. spazio. 

CAMERA DA LETTOCAMERA DA LETTO•Altezza del letto (come poltrona)Altezza del letto (come poltrona)• Letto articolato elettronicamenteLetto articolato elettronicamente• Materasso:Materasso:

fase iniziale fase iniziale tradizionale tradizionalefase intermedia fase intermedia gommapiuma gommapiumafase avanzata fase avanzata antidecubito antidecubito(non troppo morbido perché ostacola il pz)(non troppo morbido perché ostacola il pz)

• Archetto sollevacoperteArchetto sollevacoperte• Punti di appoggio a cui aggrapparsi per alzarsi/girarsi Punti di appoggio a cui aggrapparsi per alzarsi/girarsi (maniglie al muro, braccio con triangolo,…)(maniglie al muro, braccio con triangolo,…)• Comodino alla stessa altezza del lettoComodino alla stessa altezza del letto• Tavolino da pranzo/letturaTavolino da pranzo/lettura• Eliminare tappeti ed altri oggetti da terra (inciampare)Eliminare tappeti ed altri oggetti da terra (inciampare)• Poltrone con braccioli ed abbastanza alta e con schienale alto Poltrone con braccioli ed abbastanza alta e con schienale alto

(corretta postura)(corretta postura)• Campanello per chiamare aiutoCampanello per chiamare aiuto• Buona illuminazione (interruttori a portata di mano)Buona illuminazione (interruttori a portata di mano)

Da "Dizionario Pratico di Da "Dizionario Pratico di Assistenza e Cure Domiciliari"Assistenza e Cure Domiciliari"a cura di Claudio Cricellia cura di Claudio CricelliVice Presidente dell'Unione Vice Presidente dell'Unione Europea dei Medici GeneraliEuropea dei Medici GeneraliEdizione MassonEdizione Masson

IL BAGNOIL BAGNO

IL BAGNOIL BAGNO

•Lavandino ad 80 cm da terra, basculante e libero nella Lavandino ad 80 cm da terra, basculante e libero nella parte parte sottostante (per infilare carrozzina/sedia)sottostante (per infilare carrozzina/sedia)• Specchio ad inclinazione regolabileSpecchio ad inclinazione regolabile• Tazza WC e bidet alti 50 cm da terra ed occupanti 75-80 Tazza WC e bidet alti 50 cm da terra ed occupanti 75-80 cm dalla parete posteriore (eventualmente ciambelle cm dalla parete posteriore (eventualmente ciambelle apposite)apposite)• Pulsante dello sciacquone a terra o comodoPulsante dello sciacquone a terra o comodo• Maniglione a muro a 40 cm da WC e bidet ed intorno alla Maniglione a muro a 40 cm da WC e bidet ed intorno alla

vasca da bagnovasca da bagno• Doccia senza soglia, con seggiolino ribaltabile ed Doccia senza soglia, con seggiolino ribaltabile ed impermeabile, impermeabile, tubo flessibile per il getto d’acquatubo flessibile per il getto d’acqua• Sollevatori automatici per vasca da bagnoSollevatori automatici per vasca da bagno• Rubinetti a leva o miscelatori termostatici, meglio se Rubinetti a leva o miscelatori termostatici, meglio se elettronicielettronici• Eventuale tappeto di gomma antiscivoloEventuale tappeto di gomma antiscivolo

Norme italiane ed europee Norme italiane ed europee Notiziario UP - Anno II - N. 3Notiziario UP - Anno II - N. 3

RIASSUMENDO…RIASSUMENDO…

Stato dell’arte nella riabilitazione Stato dell’arte nella riabilitazione della MdPdella MdP

•Attualmente non è più possibile Attualmente non è più possibile fornire un pacchetto di esercizi fornire un pacchetto di esercizi

preconfezionato (fatta eccezione per le preconfezionato (fatta eccezione per le fasi iniziali del disturbo)fasi iniziali del disturbo)

Analisi del sintomo disabilitanteAnalisi del sintomo disabilitante(il trattamento deve essere (il trattamento deve essere adattatoadattato

alleallepeculiarità cliniche del paziente)peculiarità cliniche del paziente)

Esercizi genericiEsercizi generici

Esercizi volti a mantenere la coordinazione Esercizi volti a mantenere la coordinazione motoria, la capacità aerobica, la forza motoria, la capacità aerobica, la forza

muscolare e l’elasticità dei tessuti molli.muscolare e l’elasticità dei tessuti molli.

Utili per contrastare i Utili per contrastare i danni secondaridanni secondarinelle nelle fasi inizialifasi iniziali della malattia della malattia

DANNI SECONDARIDANNI SECONDARIDisturbi non strettamente dipendenti Disturbi non strettamente dipendenti

dal malfunzionamento del sistema dal malfunzionamento del sistema nervoso nervoso

Tendenza all’immobilitàTendenza all’immobilitàRetrazioni muscolariRetrazioni muscolari

Irrigidimento capsule articolariIrrigidimento capsule articolariArtrosiArtrosi

Riduzione della forza muscolareRiduzione della forza muscolareRiduzione capacità respiratoriaRiduzione capacità respiratoria

Depressione reattivaDepressione reattiva

““Cues” sensorialiCues” sensoriali

•Sono stimoli di varia natura ( visivi, uditivi, Sono stimoli di varia natura ( visivi, uditivi, somatosensitivi) che hanno il fine di aiutare somatosensitivi) che hanno il fine di aiutare nella attivazione, esecuzione e nella attivazione, esecuzione e completamento dell’atto motorio.completamento dell’atto motorio.

•Esempi: bastone invertito, metronomo, Esempi: bastone invertito, metronomo, penna laser, ascolto di una melodia ritmata.penna laser, ascolto di una melodia ritmata.

•Sono utili anche per contrastare il “freezing” Sono utili anche per contrastare il “freezing” della marcia.della marcia.

BradicinesiaBradicinesia

Strategie attenzionaliStrategie attenzionali

Strategie studiate al fine di aiutare il pazienteStrategie studiate al fine di aiutare il paziente

a compiere atti motori concentrandosia compiere atti motori concentrandosi

su aspetti specifici degli stessi (es. sullasu aspetti specifici degli stessi (es. sulla

lunghezza del passo).lunghezza del passo).

BradicinesiaBradicinesia

Dual- task avoidanceDual- task avoidance

Consiste nel porre attenzione ad evitare diConsiste nel porre attenzione ad evitare di

eseguire due diversi compiti contemporaneamenteeseguire due diversi compiti contemporaneamente..

BradicinesiaBradicinesia

Proposte riabilitativeProposte riabilitative

*Mantenere la stazione eretta concentrandosi sul *Mantenere la stazione eretta concentrandosi sul mantenimento di una postura correttamantenimento di una postura corretta

controllando la propria posizione allo specchiocontrollando la propria posizione allo specchio

*Effettuare esercizi di rinforzo dei mm estensori *Effettuare esercizi di rinforzo dei mm estensori posteriori del tronco e degli estensori delle anche.posteriori del tronco e degli estensori delle anche.

*Mantenere la lunghezza muscolare mediante programmi *Mantenere la lunghezza muscolare mediante programmi “strechting”“strechting”

(es. posizione prona per 30 minuti al giorno, allungamento di (es. posizione prona per 30 minuti al giorno, allungamento di soleo e gastrocnemio,soleo e gastrocnemio,

mantenimento della stazione eretta usando dei cunei).mantenimento della stazione eretta usando dei cunei).

*Idrochinesiterapia: talora prescritta, l’efficacia non è *Idrochinesiterapia: talora prescritta, l’efficacia non è comunquecomunque

provata da studi controllatiprovata da studi controllati

RigiditàRigidità

Caratteristiche e possibilità Caratteristiche e possibilità riabilitativeriabilitative

•Si manifesta in particolare a riposo, Si manifesta in particolare a riposo,

tende a ridursi durante l’azionetende a ridursi durante l’azione

•Non esistono attualmente approcci Non esistono attualmente approcci

riabilitativi specifici per il tremoreriabilitativi specifici per il tremore

TremoreTremore

* Esercizi respiratori* Esercizi respiratori

* Esercizi di coordinazione pneumofonica* Esercizi di coordinazione pneumofonica

* Esercizi vocali ( intensità, durata, frequenza)* Esercizi vocali ( intensità, durata, frequenza)

Disturbi della voceDisturbi della voce

Proposte riabilitativeProposte riabilitative

Consigli generaliConsigli generali

* Attuare un’attività fisica regolare; camminare almeno 3 volte * Attuare un’attività fisica regolare; camminare almeno 3 volte alla settimanaalla settimana

per 40 minuti, concentrandosi nel mantenere passi lunghi;per 40 minuti, concentrandosi nel mantenere passi lunghi;camminare su terreni di diverso tipo; camminare a varie velocità camminare su terreni di diverso tipo; camminare a varie velocità

evitando ostacoli; proseguire attività comeevitando ostacoli; proseguire attività comeil golf, il ballo,lo yoga, la cyclette.il golf, il ballo,lo yoga, la cyclette.

* Minimizzare la micrografia allenandosi a scrivere almeno una * Minimizzare la micrografia allenandosi a scrivere almeno una paginapagina

al giorno, concentrandosi a comporre caratteri grandi.al giorno, concentrandosi a comporre caratteri grandi.

* Al fine di mantenere la forza muscolare degli arti inferiori, * Al fine di mantenere la forza muscolare degli arti inferiori, allenarsiallenarsi

ad alzarsi in piedi da differenti altezze di seduta, ad ad alzarsi in piedi da differenti altezze di seduta, ad accovacciarsi, accovacciarsi,

a salire le scale.a salire le scale.

* Allenarsi a stare in piedi, a girarsi, a camminare ed a compiere i * Allenarsi a stare in piedi, a girarsi, a camminare ed a compiere i passaggipassaggi

posturali ( ad es. da supino a seduto sul bordo del letto)posturali ( ad es. da supino a seduto sul bordo del letto)

pazientepaziente

fisiatrafisiatra

logopedistalogopedista

fisioterapistafisioterapista

assistenteassistentesociale sociale

dietologodietologo

terapista terapista occupazionaleoccupazionale

psicologopsicologo

neurologo edneurologo edaltri specialistialtri specialisti

caregiverscaregivers

personale personale infermieristicoinfermieristico

PRESA IN CARICOPRESA IN CARICOGLOBALE EGLOBALE E

PERSONALIZZATAPERSONALIZZATA