DANNO DELLA VIA OTTICA ANTERIORE IN CORSO DI DANNO DELLA VIA OTTICA ANTERIORE IN CORSO DI

SCLEROSI MULTIPLA: SCLEROSI MULTIPLA:

Correlati Strutturali e Funzionali in RM ad alto campoCorrelati Strutturali e Funzionali in RM ad alto campo

Alvino Bisecco

Specialista in Neurologia

Dottorato di ricerca in Fisiopatologia Sperimentale e Neuroscienze - SUN

Research Fellow ECTRIMS-MAGNIMS Neuroimaging Research Unit – INSPE –

Università “Vita-Salute” San Raffaele - Milano

SCLEROSI MULTIPLA (SM)SCLEROSI MULTIPLA (SM)concetti generaliconcetti generali

•• Mal. infiammatoria demielinizzante cronica del SNCMal. infiammatoria demielinizzante cronica del SNC

•• Eziologia multifattoriale Eziologia multifattoriale -- patogenesi autoimmunepatogenesi autoimmune

•• Esordio: 20Esordio: 20--40 anni40 anni

•• Rapporto F/M: 2:1Rapporto F/M: 2:1

•• Prevalenza Prevalenza ∼∼ 1/1000 1/1000 •• AnatomoAnatomo--patologia: presenza di ”placche”patologia: presenza di ”placche”

►►aree di demielinizzazione della sostanza aree di demielinizzazione della sostanza bianca con infiltrazione infiammatoria, perdita bianca con infiltrazione infiammatoria, perdita assonale e reazione glialeassonale e reazione gliale

SCLEROSI MULTIPLASCLEROSI MULTIPLAAspetti CliniciAspetti Clinici

Esordio: Esordio: •• Monosintomatico nel 90% dei casi, con:Monosintomatico nel 90% dei casi, con:

Neurite Ottica Retrobulbare (ON)Neurite Ottica Retrobulbare (ON)

MieliteMielite

Sindrome emisferica/troncoencefalicaSindrome emisferica/troncoencefalica

•• Polisintomatico/polifocale nel 10% dei casiPolisintomatico/polifocale nel 10% dei casi

Decorso/Fenotipi: Decorso/Fenotipi: •• RecidivanteRecidivante--Remittente (SMRR)Remittente (SMRR)

•• Secondariamente Progressivo (SMSP)Secondariamente Progressivo (SMSP)

•• RecidivanteRecidivante--Progressivo (SMRP)Progressivo (SMRP)

•• Primariamente Progressivo (SMPP)Primariamente Progressivo (SMPP)

Risonanza Magnetica convenzionale

- lesioni iperintense in T2

- black holes in T1

- lesioni Gd+

SCLEROSI MULTIPLASCLEROSI MULTIPLAAspetti StrumentaliAspetti Strumentali

Tipiche per dimensionidimensioni, sede e morfologia

Altre metodichemetodiche strumentali:

- potenziali evocati

- CSF

SCLEROSI MULTIPLASCLEROSI MULTIPLACriteri Diagnostici (1)Criteri Diagnostici (1)

SCLEROSI MULTIPLASCLEROSI MULTIPLACriteri Diagnostici (2)Criteri Diagnostici (2)

•• Eterogeneità delle lesioni Eterogeneità delle lesioni (danno mielina, danno assonale, gliosi, edema, infiammazione)(danno mielina, danno assonale, gliosi, edema, infiammazione)

•• Interessamento della SB apparentemente sana e della SGInteressamento della SB apparentemente sana e della SG

•• Perdita tessutale/assonale diffusaPerdita tessutale/assonale diffusa --> > atrofiaatrofia

•• Meccanismi di recuperoMeccanismi di recupero --> strutturale e > strutturale e funzionalefunzionale

RM ConvenzionaleRM Convenzionalelimitilimiti

superabili con la RM nonsuperabili con la RM non--convenzionaleconvenzionale

•• Metodiche Metodiche strutturalistrutturali, per la caratterizzazione del:, per la caratterizzazione del:danno macroscopico (danno macroscopico (lesioni focalilesioni focali))danno microscopico (danno microscopico (tessuto apparentemente sanotessuto apparentemente sano))danno globale (danno globale (atrofia cerebrale) atrofia cerebrale)

••Metodiche Metodiche funzionali funzionali

RM funzionale RM funzionale (fMRI)(fMRI)* * per lo studio della per lo studio della riorganizzazione riorganizzazione funzionale cerebralefunzionale cerebrale (neuroplasticità)(neuroplasticità) secondaria al danno secondaria al danno strutturalestrutturale

RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICAmetodiche non convenzionalimetodiche non convenzionali

* Si basa sulla misurazione delle modificazioni emodinamiche (contrasto Blood Oxygenation Level Dependent, BOLD) associate all’attività neuronale.

ATROFIA CEREBRALEATROFIA CEREBRALEMetodi Automatici: Metodi Automatici: SIENASIENA

Smith et al. JCAT 2001 & Neuroimage 2002

CrossCross--Sectional (SIENAX)Sectional (SIENAX)•• Only single input imageOnly single input image

•• Based on segmentationBased on segmentation

•• Current atrophy state Current atrophy state

Longitudinal (SIENA)Longitudinal (SIENA)•• Two input imagesTwo input images

•• Based on registration (or serial XBased on registration (or serial X--sectional)sectional)

•• Current atrophy rateCurrent atrophy rate

SIENASIENASIENAr

•• Stimulus/TaskStimulus/Task--related related fMRIfMRI, , valuta l’valuta l’attivazione di specifiche aree attivazione di specifiche aree corticalicorticali in corso di stimolazione sensoriale/sensitiva o durante in corso di stimolazione sensoriale/sensitiva o durante l’esecuzione di l’esecuzione di tasks tasks motori, cognitivi, etc.motori, cognitivi, etc.

•• RestingResting--State State fMRIfMRI, , valuta l’valuta l’attività attività cerebralecerebrale in condizioni di riposo, in condizioni di riposo, permettendo di studiare la permettendo di studiare la connettività funzionale connettività funzionale (CF). (CF).

Indentificazione di Indentificazione di specifiche reti neurali o specifiche reti neurali o RestingResting--State Networks State Networks

(RSN)(RSN)

RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICAmetodiche non convenzionalimetodiche non convenzionali

Strato delle fibre nervose retiniche ed atrofia Strato delle fibre nervose retiniche ed atrofia cerebrale in pazienti affetti da SMRR:cerebrale in pazienti affetti da SMRR:

studio di correlazione longitudinalestudio di correlazione longitudinale

STUDIO STRUTTURALESTUDIO STRUTTURALE

Accepted at the 23rd Meeting of the European Neurological Society, Barcelona, 08 – 11 June 2013

BACKGROUNDBACKGROUND

In corso di SM:In corso di SM:

Presenza di atrofia della GM e della WMPresenza di atrofia della GM e della WM(Rudick et al, 2009; Zivadinov et al, 2001; Paolillo et al, 2004; Dalton et al, 2004; Tedeschi et al, 2005 & 2009)(Rudick et al, 2009; Zivadinov et al, 2001; Paolillo et al, 2004; Dalton et al, 2004; Tedeschi et al, 2005 & 2009)

Assottigliamento RNFL anche in assenza di NORBAssottigliamento RNFL anche in assenza di NORB(Talman et al, 2010; Zaveri et al, 2008)(Talman et al, 2010; Zaveri et al, 2008)

Progressione atrofia cerebrale e assottigliamento RNFL Progressione atrofia cerebrale e assottigliamento RNFL proporzionali alla durata di malattiaproporzionali alla durata di malattia(Simon et al, 1999; Tiberio et al, 2005;Talman et al, 2010; Zaveri et al, 2008)(Simon et al, 1999; Tiberio et al, 2005;Talman et al, 2010; Zaveri et al, 2008)

Correlazione trasversale tra atrofia cerebrale e Correlazione trasversale tra atrofia cerebrale e assottigliamento RNFLassottigliamento RNFL(Gordon(Gordon--Lipkin et al, 2007; Siger et al, 2007)Lipkin et al, 2007; Siger et al, 2007)

BACKGROUNDBACKGROUND

In corso di SM:In corso di SM:

Presenza di atrofia della GM e della WMPresenza di atrofia della GM e della WM(Rudick et al, 2009; Zivadinov et al, 2001; Paolillo et al, 2004; Dalton et al, 2004; Tedeschi et al, 2005 & 2009)(Rudick et al, 2009; Zivadinov et al, 2001; Paolillo et al, 2004; Dalton et al, 2004; Tedeschi et al, 2005 & 2009)

Assottigliamento RNFL anche in assenza di NORBAssottigliamento RNFL anche in assenza di NORB(Talman et al, 2010; Zaveri et al, 2008)(Talman et al, 2010; Zaveri et al, 2008)

Progressione atrofia cerebrale e assottigliamento RNFL Progressione atrofia cerebrale e assottigliamento RNFL proporzionali alla durata di malattiaproporzionali alla durata di malattia(Simon et al, 1999; Tiberio et al, 2005;Talman et al, 2010; Zaveri et al, 2008)(Simon et al, 1999; Tiberio et al, 2005;Talman et al, 2010; Zaveri et al, 2008)

Correlazione trasversale tra atrofia cerebrale e Correlazione trasversale tra atrofia cerebrale e assottigliamento RNFLassottigliamento RNFL(Gordon(Gordon--Lipkin et al, 2007; Siger et al, 2007)Lipkin et al, 2007; Siger et al, 2007)

RNFLRNFL: struttura anatomica contenente gli assoni delle cellule gangliari retiniche che convergono nel nervo ottico (NO)

RetinalRetinal NerveNerve FiberFiber LayerLayer (RNFL)(RNFL)

SMSM: Danno del NO degenerazione assonale : Danno del NO degenerazione assonale atrofia RNFLatrofia RNFL

OBIETTIVI DELLO STUDIOOBIETTIVI DELLO STUDIO

Valutare in un gruppo di pazienti con SMRR:Valutare in un gruppo di pazienti con SMRR:

-- le variazioni (∆) nel tempo di le variazioni (∆) nel tempo di atrofia cerebrale atrofia cerebrale e e RNFLRNFL

-- la correlazione nel tempo tra la correlazione nel tempo tra ΔΔ atrofia cerebrale atrofia cerebrale e e ΔΔ RNFLRNFL

PAZIENTI (1)PAZIENTI (1)

19 pz SMRR normovedenti19 pz SMRR normovedenti

Età Età –– media (DS)media (DS) 33.433.4 (9.0)(9.0)

SESSO (F/M)SESSO (F/M) 13F13F (68%) / (68%) / 6M6M (32%)(32%)

Durata SM, m (DS)Durata SM, m (DS) 9393 (69)(69)

EDSS scoreEDSS score ≤3.5: ≤3.5: 18 (95%)18 (95%) >3.5: >3.5: 1 (5%)1 (5%)

Criteri di esclusioneCriteri di esclusione::

-- acuità visiva ridotta acuità visiva ridotta (come da visita oculistica) (come da visita oculistica)

-- ricadute cliniche e/o steroidi nei 3 mesi prericadute cliniche e/o steroidi nei 3 mesi pre--studiostudio

-- NORB nei 6 mesi precedentiNORB nei 6 mesi precedenti

-- malattie oculari malattie oculari (ipertensione endoculare, retinopatie, etc.)(ipertensione endoculare, retinopatie, etc.)

-- ipertensione endocranicaipertensione endocranica

-- nistagmo in posizione primaria di sguardonistagmo in posizione primaria di sguardo

PAZIENTI (2)PAZIENTI (2)

•• Protocollo clinicoProtocollo clinico::-- EON con EDSSEON con EDSS

•• Protocollo/Analisi dati RM (3Tesla)Protocollo/Analisi dati RM (3Tesla)::-- sequenze T1sequenze T1--3D3D-- software SIENAXsoftware SIENAX

METODI (1)METODI (1)

•• Protocollo NeuroProtocollo Neuro--OftalmologicoOftalmologico::-- acuità visivaacuità visiva-- pressione intraocularepressione intraoculare-- campimetria computerizzatacampimetria computerizzata-- spessore RNFLspessore RNFL con SLP (GDxcon SLP (GDx--VCC)VCC)

METODI (2)METODI (2)

•• TTemporalemporal•• SSuperioruperior•• NNasalasal•• IInferiornferior

TSNITTSNIT

•• ValutazioniValutazioni::-- Basale e FU dopo 20 Basale e FU dopo 20 ±± 5m5m

Parametro Valore medio-BL Valore medio-FU p-value

nPGM (x103) 643.5±53.2 630.5±56.358 0,00003

nVCSF (x103) 41.7±12.6 43.5±12.942 0,001

nGM (x103) 840.1±63.9 826.2±66.163 0,002

nWM (x103) 656.1±47.3 665.3±49.875 n.s.

nBV (x103) 1.496.2±103.5 1.491.7±99.965 n.s.

RISULTATI (1)RISULTATI (1)Atrofia cerebraleAtrofia cerebrale

Occhio Parametro Valore medio BL Valore medio FU p-value

DestroDestro

TSNIT Avg 51,2±6,5 52,8±6,4 0,35

Sup Avg 62,9±11,0 63,2±11,3 0,92

Inf Avg 59,2±6,8 61,8±7,6 0,22

Temp Avg 23,9±6,0 24,6±6,8 0,72

Nasal Avg 38,51±10,0 41,0±10,3 0,35

SinistroSinistro

TSNIT Avg 51,7±5,5 50,5±6,6 0,57

Sup Avg 62,3±7,2 61,1±9,5 0,70

Inf Avg 59,2±7,8 59,5±9,9 0,91

Temp Avg 27,6±10,8 22,9±4,8 0,08

Nasal Avg 37,9±7,7 37,5±8,4 0,86

RISULTATI (2)RISULTATI (2)Spessore RNFLSpessore RNFL

RISULTATI (3)RISULTATI (3)CorrelazioniCorrelazioni

CCorrelazione positiva tra Δorrelazione positiva tra Δ--RNFL nasale e ΔRNFL nasale e Δ--atrofia atrofia

cerebrale:cerebrale:

nGMnGM (R=(R=00..3737,, PP << 00..0505))

nBVnBV (R=(R= 00..4646,, PP << 00..0505))

CONCLUSIONICONCLUSIONI

•• Atrofia cerebrale più sensibile del RNFL alla Atrofia cerebrale più sensibile del RNFL alla

perdita tessutale in corso di SMperdita tessutale in corso di SM

•• I cambiamenti longitudinali del RNFL I cambiamenti longitudinali del RNFL

(particolarmente nel campo nasale) sono (particolarmente nel campo nasale) sono

correlati con l’avanzamento dell’atrofia correlati con l’avanzamento dell’atrofia

cerebrale nel tempocerebrale nel tempo

SMRR e Rete Visiva Corticale:SMRR e Rete Visiva Corticale:Studio di Risonanza Magnetica Funzionale in Studio di Risonanza Magnetica Funzionale in

Condizioni di RiposoCondizioni di Riposo

STUDIO FUNZIONALESTUDIO FUNZIONALE

•• In pazienti affetti da SM, gli studi di In pazienti affetti da SM, gli studi di fMRIfMRI condotti condotti con stimolazioni con stimolazioni visive*visive* in corso di NO in corso di NO hanno evidenziatohanno evidenziato::

–– ridotta attivazione/risposta della corteccia visiva primaria ridotta attivazione/risposta della corteccia visiva primaria

–– reclutamento di aree visive secondarie/extrastriatali, reclutamento di aree visive secondarie/extrastriatali, soprattutto a livello dei complessi occipitali laterali (LOCs)soprattutto a livello dei complessi occipitali laterali (LOCs)

•• Lo studio del VLo studio del V--RSNRSN, non richiedendo alcun task/stimolazione, , non richiedendo alcun task/stimolazione, permette di evitare importanti fattori confondenti permette di evitare importanti fattori confondenti (es. grado di (es. grado di

funzione visiva, perdita della fissazione visiva durante lo stimolo, etc) funzione visiva, perdita della fissazione visiva durante lo stimolo, etc) che che inficiano l’analisi e la interpretazione inficiano l’analisi e la interpretazione degli studi fMRI con degli studi fMRI con stimolazioni visivestimolazioni visive

BackgroundBackground

* Rombouts et al., 1998; Gareau et al., 1999; Langkilde et al., 2002; Toosy et al., 2002 & 2005; Jenkins et al., 2010

•• EsplorareEsplorare l’l’integritàintegrità deldel VisualVisual--RSNRSN (V(V--RSN)RSN) ininpazientipazienti concon SMRRSMRR normovedentinormovedenti

•• StimareStimare l’l’effettoeffetto didi precedentiprecedenti episodiepisodi didi ONON sullasullaconnettivitàconnettività funzionalefunzionale intrinsecaintrinseca delladella VV--RSNRSN

OBIETTIVI DELLO STUDIOOBIETTIVI DELLO STUDIO

Criteri di Inclusione• Età ≥18/<55 anni

• Visus nella norma*

• Assenza di ricaduta e/o terapia steroideanel mese precedente lo studio

• Almeno sei mesi di distanza dall’ultimoeventuale episodio di ON

14 con precedente ON (ON-SM)

16 senza precedente ON (nON-SM)

30 pazienti SMRR

15 Controlli Sani (CS)

DISEGNO & POPOLAZIONE DELLO STUDIODISEGNO & POPOLAZIONE DELLO STUDIO

*Valutazione Neuro-oftalmologica• Misurazione dell’acuità visiva

• Misurazione RNFL

• Valutazione campo visivo (CVC)

•• ApparecchiaturaApparecchiatura: scanner operante a 3 Tesla dotato di una bobina a 8 canali: scanner operante a 3 Tesla dotato di una bobina a 8 canali

•• RSRS--fMRIfMRI: acquisizione sequenza di RS in condizioni di veglia, ad occhi chiusi e : acquisizione sequenza di RS in condizioni di veglia, ad occhi chiusi e senza s molazioni → processing dei da con il so ware Brain Voyager senza s molazioni → processing dei da con il so ware Brain Voyager applicando una applicando una Indipendent Component Analysis (ICA)Indipendent Component Analysis (ICA) ed estraendo la ed estraendo la VV--RSNRSN

•• Atrofia cerebrale regionale: Atrofia cerebrale regionale: acquisizione sequenze 3Dacquisizione sequenze 3D--T1 ad alta risoluzione T1 ad alta risoluzione → analisi dell’atrofia regionale tramite Voxel→ analisi dell’atrofia regionale tramite Voxel--Based Morphometry (VBM) Based Morphometry (VBM)

Protocollo/Analisi Dati RMProtocollo/Analisi Dati RM

•• Misurazione del carico lesionale (CL)Misurazione del carico lesionale (CL): acquisizione : acquisizione sequenze doppiosequenze doppio--eco DP/T2 e FLAIR → eco DP/T2 e FLAIR → identificazione lesioni iperintense e calcolo del CL identificazione lesioni iperintense e calcolo del CL tramite software MIPAVtramite software MIPAV

CS SMRR ON-SM nON-SM pN 15 30 14 16 -

F/M 10/5 20/10 11/3 9/7 NS

Età media 36.3 35.9 33.8 37.8 NS

Durata media di malattia N/A 9.2 8.2 10 NS

Media EDSS N/A 2.1 2.1 2.0 NS

CL-T2 medio, cm3 N/A 11.1 13.6 8.9 NS

Numero totale di ON N/A vedi ON-SM28

(L15;R13)N/A N/A

Media/Mediana di ON N/A 0.9/0.0 2.0/1.0 N/A N/A

Tempo medio dall’ultima ON, mesi N/A vedi ON-SM 37.6 N/A N/A

Caratteristiche cliniche, demografiche e di RM della popolazione esaminataCaratteristiche cliniche, demografiche e di RM della popolazione esaminata

RISULTATI (1)RISULTATI (1)

CS SMRR ON-SM nON-SM

RE LE RE LE RE LE RE LE

Acuità visiva media (DS)

1.03(0.07)

1.03(0.07)

1.03(0.10)

1.03(0.11)

1.05(0.13)

1.04(0.14)

1.01(0.06)

1.03(0.07)

MD, dB (DS)-0.98(1.70)

-0.77(1.71)

-2.47°(2.48)

-2.74°(2.66)

-3.18*(2.95)

-3.54**(3.11)

-1.81(1.80)

-2.0(1.97)

Media RNFL,µm (DS)

56.39(4.63)

54.93(5.93)

51.97°(6.74)

51.67(5.50)

49.53**(7.18)

49.12*,□

(5.65)54.08(5.77)

53.72(4.59)

°° p<0.05, CS vs SMp<0.05, CS vs SM* p<0.05, ** p<0.01 CS vs ON* p<0.05, ** p<0.01 CS vs ON--SMSM□□ p<0.05, ONp<0.05, ON--SM vs nONSM vs nON--SMSM

RISULTATI (2)RISULTATI (2)

Legenda:Legenda:

Dati NeuroDati Neuro--OftalmologiciOftalmologici

Mappe del VMappe del V--RSN per ciascun gruppoRSN per ciascun gruppo

RISULTATI (3)RISULTATI (3)RSRS--fMRI fMRI –– Rete Visisva di Riposo (VRete Visisva di Riposo (V--RSN)RSN)

nON-SM

ON-SM

CS

Confronto:Confronto:Pazienti SM (tutti) Pazienti SM (tutti) vsvs CSCS

….ridotta connettività del V….ridotta connettività del V--RSN nelle RSN nelle aree visive peristriatali nei paz SMaree visive peristriatali nei paz SM

RISULTATI (4)RISULTATI (4)RSRS--fMRI fMRI –– Rete Visisva di Riposo (VRete Visisva di Riposo (V--RSN)RSN)

nONnON--MS MS vsvs ONON--MSMS

Mean RNFLR2=0.14 (p<0.05,

neg.)

N of ONR2=0.30 (p<0.05,

neg.)

nON-MS <> ON-MS

RISULTATI (5)RISULTATI (5)RSRS--fMRI fMRI –– Rete Visisva di Riposo (VRete Visisva di Riposo (V--RSN)RSN)

Confronto:Confronto:Pazienti ONPazienti ON--SM SM vsvs nONnON--SMSM

….rimodulazione della V….rimodulazione della V--RSN nel RSN nel gruppo ONgruppo ON--SM, con coinvolgimento SM, con coinvolgimento di aree extrastriatalidi aree extrastriatali

•• In corso di SM In corso di SM -- indipendentemnte da pregresse NO indipendentemnte da pregresse NO -- sono presenti sono presenti

cambiamenti globali della connettività di fondo del Vcambiamenti globali della connettività di fondo del V--RSNRSN

►►►► riduzione della connettività a livello della corteccia peristriataleriduzione della connettività a livello della corteccia peristriatale

→ in linea con da o enu in altre patologie a carico delle via o ca → in linea con da o enu in altre patologie a carico delle via o ca

anteriore (Neuropatia ottica di Leber, cecità precoce etc…)anteriore (Neuropatia ottica di Leber, cecità precoce etc…)

•• Il gruppo ONIl gruppo ON--MSMS, confrontato con il gruppo nON, confrontato con il gruppo nON--MS, mostra :MS, mostra :

→ → connettività ridotta nella corteccia inferiore peristriataconnettività ridotta nella corteccia inferiore peristriata

(correlata inversamente con il numero totale di ON)(correlata inversamente con il numero totale di ON)

→ → connettività aumentata nella corteccia destra extrastriataconnettività aumentata nella corteccia destra extrastriata

(correlata inversamente con il RNFL)(correlata inversamente con il RNFL)

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Nella SM:• le misure di atrofia cerebrale rappresentano il gold standard per la valutazione in-vivo della perdita tessutale cerebrale

►►►► l’analisi del RNFL potrebbe rappresentare – nel prossimo futuro - un marker surrogato di perdita tessutale più rapido, economico e di più sempliceacquisizione

• il recupero visivo - dopo un episodio di ON – si associa ad una significativa riorganizzazione funzionale «di fondo» delle aree visive peristriatali ed extrastriatali

►►►► studi longitudinali dovranno ulteriormente chiarire l’esatto significato diquesti fenomeni di neuroplasticità, così come il loro potenzialediagnostico/prognostico e terapeutico

CONCLUSIONI GENERALICONCLUSIONI GENERALI

RINGRAZIAMENTIRINGRAZIAMENTI

Prof. Gioacchino TedeschiProf. Gioacchino Tedeschi

DottDott. Antonio Gallo. Antonio Gallo

Gruppo SM Gruppo SM -- II Clinica Neurologica II Clinica Neurologica -- SUN SUN

Prof.ssa Simona Prof.ssa Simona BonavitaBonavita

Dott. Luigi Dott. Luigi LavorgnaLavorgna

Dott.ssa Rosaria SaccoDott.ssa Rosaria Sacco

Dott.ssa Marida Della CorteDott.ssa Marida Della Corte

Dott. Alessandro d’AmbrosioDott. Alessandro d’Ambrosio

Dott.ssa Sabrina EspositoDott.ssa Sabrina Esposito

Dott. Renato Dott. Renato DocimoDocimo

Dott.ssa Maddalena Dott.ssa Maddalena SparacoSparaco

GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE