Dall’ospedale al territorio: l’aderenza alla terapia.

Matteo VercellinoU.O. CardiologiaOspedale SS. Antonio, Biagio e Cesare ArrigoAlessandria

Sabato 23/09/2017 Ore 9:30-09:45

Agenda

Strategia di intervento

Definizione e dimensioni del problema

Identificazione della “non aderenza”

ADERENZA ALLA TERAPIA

Definizioni

Definizione operativa negli studi: 80% di assunzioni nel rispetto delle prescrizioni (100%?)

COMPLIANCEGrado di coincidenza

ADERENZAGrado di concordanza

PERSISTENZA: durata di tempo durante il quale il

paziente assume un farmaco, anche se in modo intermittente, prima di

interromperlo prematuramente e in modo permanente

Perchè affrontare il problema della “non aderenza”?

Aspetti medicoScientifici

Aspettieconomici e di organizzazione

Randomized controlled trial(alto livello di aderenza)

Medicina basatasull’evidenza e linee guida

Real word(ridotto livello di aderenza)

Il contesto della cardiopatia ischemica cronica

Terapia antiaggregante piastrinica

Terapia antiipertensiva/anti-remodelling

Terapia anti-ischemica

ASA, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor

beta-bloccanti, calcio antagonisti, ivabradina, nitrati, ranolazina

ACE inibitori, sartanici, antialdosteronici

Terapia ipolipemizzante statine, PUFA, ezetimibe, inibitori PCSK9

Rischio elevato di “non aderenza” - Numero elevato di farmaci e di somministrazioni

- Durata “life long” del trattamento- Benefici non chiari/timore effetti collaterali

SH Naderi et al. The American Journal of Medicine (2012) 125, 882-887

Aderenza nella CHD

20 studi di prevenzione primaria e secondaria

Prevenzione secondaria(post IMA) aderenza a 24 mesi 66%

(1 paziente su 3 “NON aderente”)

• 7 classi di farmaci: aspirina, ACE/ARBs, beta-bloccanti, Calcio antagonisti, Tiazidici e statine

Ho PM et al. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med 2006;166:1842-7.

Il momento più critico: la dimissione ospedalieraMulticenter prospective cohort of 1521 patients with MI enrolled in the Prospective Registry

Evaluating Myocardial Infarction: Event and Recovery study.

Non aderenza e outcomes

Retrospective15767 patients with CAD. Median follow-up 4.1 years.

Ho PM et al. Am Heart J 2008;155:772-9.

• Retrospective15767 patients with CAD. • Medication adherence calculated as % of days covered for filled

prescriptions of β-blockers, ACE-inhibitors, and statins.• Median follow-up 4.1 years.

Aderenza e DAPT

2,889 patients who underwent unrestricted intracoronary DES implantation (2003-2007) for whom clopidogrel compliance data were available

Stent thrombosis

No stent thrombosis

overall

ST was associated with significantly higher mortality at 12 months (23.5% vs 3.2%, p <0.001).

Roy P. et al. Am J Cardiol 2009;103:801–805

Agenda

Strategia di intervento

Definizione e dimensioni del problema

Identificazione della “non aderenza”

Aumentare la consapevolezza al problema

Ridotto effetto dellaterapia per “non

aderenza”

Individuazione e correzione del

problema

Potenziamentodella terapia in atto

Individuare i pazienti a maggior rischio

Metodi per identificare la “non aderenza”

METODI OGGETTIVI/DIRETTI METODI SOGGETTIVI/INDIRETTI

• Dosaggi su campioni biologici• Osservazione dell’assunzione• Conteggio delle pillole• Registrazione dei refill in farmacia

• Interviste• Diari• Questionari• Scale di valutazione

PROS Più affidabili

CONS CostiOrganizzazione

PROS Costi

CONS Non sempre affidabiliOrganizzazione

Non esiste un gold standard. Utile associare metodi oggettivi e soggettivi

Morisky scale e MARS (Medication adherence report scale)

Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24:67–74.

• Ho dimenticato di assumere la terapia• Ho modificato il dosaggio della terapia• Ho interrotto l’assunzione per un periodo• Ho deciso di saltare una somministrazione• Ho assunto una dose inferiore a quellaprescritta

Horne R. The medication adherence report scale. Brighton, UK; University of Brighton, 2004.

Sem

pre

Spes

so

Qu

alch

evo

lta

Rar

amen

te

Mai

1 2 3 4 5

Brief Medication Questionnaire (BMQ)

Modalità di assunzione delleterapie nell’ultima settimana

Percezione di vantaggi e svantaggi legati alla terapia

Difficoltà ravvisatenell’assunzione della terapia

Agenda

Strategia di intervento

Definizione e dimensioni del problema

Identificazione della “non aderenza”

Relazione medico paziente

TEMPO + CONTINUITA’ DI CURA

CONCORDANZA DI INTENTI E ALLEANZA TERAPEUTICA

La rete per l’aderenza

MMG

Farmacista

Cardiologi, Internisti, Geriatri

Farmacista ospedaliero

Caregiverinfermiere Paziente

CONDIVISIONE DI OBIETTIVI TRA OSPEDALI (HUB/SPOKE) E TERRITORIO

Centri di riabilitazione

Informazione ….ma non solo

Informare tutte le volte che ne esiste la possibilità

• Colloquio medico-paziente• Lettera dimissione

• Brochure per patologia• Fascicoli informativi (MMG/farmaci)

• Newsletter/mail• Siti internet ufficiali

CONOSCENZA ADERENZA

• Interventi comportamentali:- counselling motivazionale breve- blister con calendario- reminder telefonici/mail/apps

• Interventi sul FUP• Interventi di semplificazione della terapia

Counselling motivazionale e Transtheoretical model

Pt non consapevole della malattia e non disponibile ad attuare cambiamentiinformaresui rischi di tale posizione

Pt consapevole inizia a valutare pro e controinformare sull’importanza della cura e motivareil paziente prefissando traguardi semplici

Pt convinto e motivatodefinire un piano di cura fissando obiettivi chiari; avere sempregrande attenzione alle richieste del paziente

Pt attivamente aderente al trattamentoriconoscere I dovuti meriti al paziente e sottolineare I traguardi raggiunti

Pt sostiene l’aderenza per almeno 6 mesirivalutare il paziente per non ricadere

PR

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Terapie comportamentali: il ruolo dei reminders

Cheng K et al. Open Heart 2015;2:e000166. doi:10.1136

In uno studio su 190 pazienti con SCA23% dichiara che la ragione per la non assunzionedella terapia è la semplice dimenticanza

Webster Pack

Nessun endpoint clinico ma migliorano ilgrado di aderenza

Il ruolo delle tecnologie

Cheng K et al. Open Heart 2015;2:e000166. doi:10.1136

“Although potentially useful as patient aids, evidence of clinical benefit from them is largely anecdotal.”

Cheng K, Ingram N, Keenan J, et al. Open Heart 2015;2.

Interventi sulla tempistica del FUP

Kamil F. Faridi et al. JAMA Cardiol. 2016;1(2):147-155.

A retrospective analysis of 20976 Medicare patients ≥65 years after an AMI (2007-2010), 4 groups:a) First FUP visit within 1 week (26.4%)b) First FUP visit within 1 to 2 weeks (25.0%)c) First FUP visit within 2 to 6 weeks (32.6%)d) First FUP visit more than 6 weeks (16.0%)

S. Thom et al. JAMA 2013;310(9):918-929.

Semplificare lo schema di trattamento: UMPIRE RCT

• Randomized, open-label, blinded-end-point trial• 2004 participants with established CVD or at risk of CVD (July 2010–July 2011)• 15 months mean FUP

FDC/Fixed Dose Combination VS

Usual Care

Version 1:- ASA 75- Simvastatine 40- Lisinopril 10- Atenolol 50

Version 2:- ASA 75- Simvastatine 40- Lisinopril 10- HCTZ 12.5 mg

Tempo per l’aderenza??

C. Lettieri et al. G Ital Cardiol 2015;16(10):565-573R. Rossini et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 85:E129–E139 (2015).

Annals of Internal Medicine Systematic Review 2012 and the Cochrane Review:

• 70 RCTs

• 36 of 83 interventions improved adherence (43%)

• 25 of 83 interventions led to clinical improvement (30%)

• Almost all were complex interventions but led to only modest improvements(Cost effectiveness??)

Come stiamo andando??

Viswanathan M, et al. interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the united states: a systematic review. Annals of Internal Medicine. 2012.

Concludendo

• Nell’ambito della cardiopatia ischemica cronica il rischio di “non aderenza” è aumentato con un impatto sfavorevole in termini di mortalità e morbilità

• La “non aderenza” deve essere identificata partendo prima di tutto da unamigliore consapevolezza del problema

• Gli interventi volti a migliorare l’aderenza non offrono ancora risultatisoddisfacenti: è richiesta per il futuro una maggiore standardizzazione,

organizzazione e definizione delle competenze

• La “non aderenza” si può contrastare tramite una stretta collaborazionetra ospedale e territorio e tramite una solida relazione medico-paziente

Dall’ospedale al territorio: l’aderenza alla terapia.

Grazie per la cortese attenzione ……