DALLA PREVENZIONE ALLA RIABILITAZIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI Caserta 14 - 15 novembre 2005...
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DALLA PREVENZIONE ALLA RIABILITAZIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Caserta 14 - 15 novembre 2005
SCOMPENSO CARDIACO: IL RUOLO DELLE PROCEDURE RIABILITATIVE
IL TRAINING FISICO:
IL RUOLO DEL TECNICO DI RIABILITAZIONE
Silvana CELARDO
Lo S.C.C.
• Una tappa evolutiva comune a molte malattie cardiache:
- malattia coronarica
- cardiomiopatia dilatativa idiopatica
- malattia valvolare
- ipertensione arteriosa
- altre
Alterazioni della funzione di pompa
• La congestione, con: - mancanza di respiro durante lo sforzo - cattiva digestione - gonfiore alle caviglie• La ridotta quantità di sangue arricchito di ossigeno
agli organi con sintomi di: - facile stanchezza - sudore freddo - ritenzione idrica (ridotto flusso di sangue al
rene)
L
Obiettivi del trattamento
• Eliminare o correggere i fattori causali
• Alleviare i sintomi
• Aumentare l’autonomia funzionale
• Ridurre i ricoveri ospedalieri
• Rallentare la progressione della malattia
Strategie di intervento
• Definizione eziologica e dello stadio clinico• Prevenire e/o limitare i sintomi di scompenso• Approccio personalizzato: -terapia farmacologica -esercizio fisico - supporto psicologico - correzione delle malnutrizioni e dei disturbi del sonno
Ricondizionamento fisico
• L’aspetto clinico più rilevante dello Scompenso Cardiaco è la ridotta capacità lavorativa, dovuta alla precoce comparsa di fatica e dispnea, che condizionano negativamente la qualità di vita dei pazienti ed è solo in parte correlata ai parametri emodinamici centrali
• tale discordanza ha suggerito l’ipotesi che fattori periferici possano concorrere nel determinare il quadro clinico.
U.O.Cardiologia Riabilitativa-A.O.Caserta
Meccanismi della disfunzione periferica
• Circolatori : per disfunzione endoteliale da ridotta produzione di NO (per riduzione dello “shear stress”)
• Respiratori: ipersensibilità dei chemiocettori ed ergocettori muscolari
• Muscolari : atrofia muscolare, secondaria al decondizionamento muscolare, all’incrementata stimolazione adrenergica, all’aumento delle citochine.
• Sistemici : accentuazione dello stato catabolico
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Effetti dell’esercizio fisico sulla disfunzione periferica
Incremento della capacità funzionale e Incremento della capacità funzionale e dell’autonomia del paziente mediante:dell’autonomia del paziente mediante:
• migliorata funzione endoteliale migliorata funzione endoteliale • riduzione dell’atrofia muscolare riduzione dell’atrofia muscolare • migliorato metabolismo aerobico periferico migliorato metabolismo aerobico periferico
e riduzione dell’attivazione simpatica e riduzione dell’attivazione simpatica
UO Cardiologia Riabilitativa - UO Cardiologia Riabilitativa -
AO CASERTAAO CASERTA
Ricondizionamento fisico
* Limita la progressione della miopatia dovuta al decondizionamento e alla riduzione di flusso* Migliora le alterazione a carico del muscolo scheletrico
(strutturali e funzionali)* Migliora la funzione cardiopolmonare e la tolleranza
allo sforzo* riduce i sintomi, in particolare la fatica e la dispnea* Aumenta l’autonomia e migliora in definitiva la qualità
di vita dei pazienti.
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Differenziazione dei pazienti che ne determina il tipo di trattamento
• Pazienti instabili:
- per scompenso in atto
- per recente episodio di scompenso
• Pazienti clinicamente stabili:
- in I-II classe NYHA
- in III-IV classe NYHA
L’esercizio fisico in pazienti instabili
Paziente con SCC in atto che necessita di cure in ambiente monitorizzato, in terapia infusiva continua :
ridotta o assente autonomia funzionale Attività: * Mobilizzazione esclusivamente passiva degli arti per: - conservare l’elasticità dei tessuti, - incrementare il circolo locale, - prevenire episodi tromboembolici da stasi. * Cambi frequenti della postura (corretti e controllati) per la prevenzione di ulcere da decubito
Gradualmente, con il migliorare delle condizioni del
paziente:
• Mobilizzazione attiva assistita con:
- esercizi segmentari degli arti per migliorarne il trofismo
muscolare (prevenzione della miopatia periferica)
- esercizi di respirazione toracica e diaframmatica per
sbloccare il sistema bronchiale e ripristinare l’elasticità
parenchimale
- passaggi posturali
- deambulazione in camera
- deambulazione assistita in corridoio
Six minute walking test (test dei 6 minuti)
Test accessibile a pazienti molto compromessi emodinami-
camente; la distanza percorribile in tale tempo dà indicazioni
sui limiti del paziente nell’ambito dell’attività quotidiana
* Utile come test discriminante per la frequentazione della palestra e per regolare il tipo di esercizio fisico più adeguato
SCALA DI BORG: FATICA
* ASSENTE 0* MOLTO MOLTO LIEVE 0.5* MOLTO LIEVE 1* LIEVE 2* DISCRETA 3* PIUTTOSTO INTENSA 4* INTENSA 5 6* MOLTO INTENSA 7 8 9 * QUASI INSOPPORTABILE 10* INSOPPOTABILE 11
Attività in palestra per pazienti che hanno acquisito una sufficiente autonomia funzionale
- Ginnastica respiratoria individuale- Ginnastica respiratoria in gruppo- Ginnastica a corpo libero a bassissimo dispendio
energetico- Ginnastica a corpo libero a basso dispendio energetico- Ciclette a carico 0 watt (tempo variabile)- Ciclette con basso carico- Treadmill (tempo e velocità variabile)- Ginnastica a corpo libero ad impegno energetico adeguato- Ciclette con carico (25-30 watt)- Passeggiate nel parco (su percorsi stabiliti)
Training fisico in fase di stabilita’ Selezione dei Pazienti
• Stabilità clinica e farmacologica da almeno 2 m;• Valutazione funzionale ( Classe N.Y.H.A. e CPX)
• controindicazioni all’esecuzione di attività fisica: -pericardite o miocardite in atto,
-stenosi aortica severa, -malattie sistemiche in fase acuta, -febbre, -recente episodio embolico, -aritmie atriali e ventricolari non controllate, -diabete scompensato,
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Training fisico in fase di stabilita’
Programma personalizzato:
- monitoraggio ECG in telemetria nelle fasi iniziali
- sedute a cadenza trisettimanale
- modalità interval training
- per un periodo di almeno 3 mesi
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Training fisico in fase di stabilita’
Ogni seduta, della durata di 40-60’, è composta da:• esercizi di ginnastica respiratoria• esercizi di trofismo muscolare segmentari• cyclette e/o treadmill in aerobiosi (50-60% del
VO2peak), con progressivo incremento del carico di lavoro, sulla base della osservazione clinica.
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Training fisico in fase di stabilita’.
Indicazioni all’ incremento del carico lavorativo:• grado di affaticamento o dispnea inferiore a
3/10 della Scala di Borg ( “ sforzo leggero”);• FC <120 bpm;• assenza di rantoli polmonari durante lo
esercizio;• capacità da parte del paziente di parlare
durante l’esercizio, senza comparsa di dispnea.
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Training fisico in fase di stabilita’
Indicazioni alla riduzione del carico lavorativo e/o all’ interruzione della seduta:• presenza o accentuazione della fatica e/o della
dispnea in esercizio (Borg> 4/10);• comparsa di sintomi da scarso adattamento allo
sforzo ( pallore, confusione, cianosi, FR> 40/min);• comparsa di rantoli polmonari;• calo PAS>10 mmHg;• comparsa o incremento della incidenza di aritmie.
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Ambulatorio dello Scompenso
• Struttura “aperta” al paziente e ai suoi bisogni,ai fini di una adeguata continuità assistenziale,mediante controlli programmati e non,in relazione alla evoluzione del quadro clinico;
• poco ” burocraticizzata” ( preferibile D-H ),• al centro di una rete multidisciplinare ( nefrologo,
neurologo, T.d.R, nutrizionista , psicologo) per una rapida ed ottimale soluzione dei problemi;
• connessa al territorio ( in particolare Medico di Base)
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Ambulatorio dello Scompenso
• Verifica della stabilità emodinamica• Verifica della tolleranza e della compliance alla
terapia farmacologica e dietetica• Educazione sanitaria permanente• Verifica dell’aderenza al programma domiciliare
di training prescritto, al fine di:- inserimento in un programma di trainingambulatoriale individualizzato
- mantenimento di un adeguato condizionamentofisico, che influisca positivamente sull’evoluzionedella malattia.
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