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MANUALI E STRUMENTI

PER LA FORMULAZIONE DEL CASO:

PDM,

SWAP-200

e OPD

Dalla diagnosi nosografica alla formulazione del caso

Università degli Studi di Bergamo

Corso di Metodi e Tecniche Psicodiagnostiche

16 ottobre 2013

L a u r a B o n a l umel a u r a . b o n a l ume@un im i b . i t

DIA - - GNOSI

il processo

“per mezzo”

del quale...

cerchiamodi

“conoscere"un fenomeno

(il funzionamento psichico della persona)

Introduzione

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Ogni diagnosi …

Modello o epistemologia

Metodo

Strumenti

Fenomenologico e descrittivo

(DSM-IV-TR)

Strutturali e Dinamica

(PDM, OPD)

� Si basano su informazioni esplicite, fenomenologiche e/o direttamente osservabili

� Permette un sistema di classificazione sindromica ateorica

� Nomotetica

� Si basa su rappresentazioni, processi impliciti e referenziali (intepretativo-esplicativi)

� Permette di descrivere la struttura di personalità

� Idiografica

Modello ed epistemologia

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Categoriale

(DSM-IV-TR)

Dimensionale

(PDM)

� Raggruppare sintomi e segni in categorie sindromiche

� Chiarezza concettuale e comunicativa

� Semplicità di applicazione e di comprensione

� Descrivono bene la complessità

� Descrive l'intensità di alcune esperienze o qualità funzionali

Metodo diagnostico

Metodo diagnostico

� Monotetiche: tutti i criteri devono essere soddisfatti (DSM-III)

� Politetiche : un numero X di criteri N deve essere soddisfatto per la diagnosi (Asse I del DSM- IV)

� Prototipiche : i disturbi sono “tipi ideali” o “configurazioni ideali” di pensieri, emozioni, funzioni, cognizioni, comportamenti e motivazioni (Asse P del PDM)

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Format di raccolta

(DSM-IV-TR)

Potenziali informatori

(PDM)

� Check-list, questionari e interviste strutturate

(SCID I e II)

� Colloquio clinico e l'osservazione clinica che esaltano

“il colloquio è lo strumento principale per la

formulazione del caso” (McWilliams, 2000)

Strumenti diagnostici

Negli ultimi anni: dalla diagnosi descrittiva alla formulazione dinamica

� Critiche mosse al sistema DSM nelle sue varie versioni anche in vista della pubblicazione del DSM-V (2013?):

� Comorbilità� Indicazioni limitate per la costruzione di un

piano di trattamento� Categoriale e poco complessa (cut-off)� Validità e attendibilità� Poco condivisibile con il paziente

� Se vogliamo comprendere i sintomi, dobbiamo conoscere qualcosa della persona che li ospita” (Westen, Gabbard e Baglov (2006) “Back to the future: personality structure as a context for psychopathology”).

� Revisione delle categorizzazioni di personalità del DSM ( SWAP-200; Shedler & Westen, 1998)

� “Diagnosi è una brutta parola” (McWilliams, 1994; p. 27)

� Tentativi di coniugare una diagnosi-label con una descrizione dimensionale e ideografica del paziente (OPD, 1996; Kernberg, 1984, 2005; PDM, 2006)

� Introduzione del concetto “formulazione psicodinamica” ( McWilliams, 1999)

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La formulazione del caso

� Intesa come:� L'esplicitazione idiografica di quanto sintetizzato in forma nomotetica dall'etichetta diagnostica

� Un modo di ripensare il paziente con un'insieme di caratteristiche, livelli di funzionamento e risorse

� Un resoconto narrativo delle informazioni raccolte nel corso del processo e della valutazione diagnostica.

� Obiettivi

� Attenzione al paziente: storia fisiologica e patologica; aspetti evolutivi e prognostici; conseguenze

sul funzionamento sociale e relazionale;

� Linguaggio condiviso e affidabile;

� In grado di facilitare la comunicazione con il paziente;

� Utile alla progettazione di interventi terapeutici: “…lo scopo è di solito quello di incrementare la

probabilità che la psicoterapia sia utile per una persona” (McWilliams, 1999; p.3-4)

� contribuire al dialogo tra clinici e ricercatori (Lingiardi, Tanzilli, 2011)

Gli strumenti

� La Shedler Westen Assessment Procedure – II(SWAP-II; Westen et al., 2007)

� La Diagnosi Psicodinamica Operazionalizzata – 2 (OPD-2; Task Force OPD, 2006)

� Il Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM; PDM Task Force, 2006)

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� È una procedura d i va lu taz ione de i t ra t t i e deg l i s t i l i , san i e pa to log i c i , de l l a persona l i t à in sogget t i adul t i e ado lescent i .

� Ut i l i zza ta a scop i c l in i c i e d i r i c erca , fondata su presuppost i t eor i c i e metodo log i c i ben esp l i c i t a t i (L ing iard i , Shedler , Gazz i l lo , 2006; L ing iard i , Gazz i l lo , Waldron , 2010)

Shedler Westen AssessmentProcedure – II

(SWAP)

Presupposti della SWAP: dalla diagnosi della personalità alla formulazione del caso

La diagnosi funzionale dovrebbe rispondere a queste domande:

1) Quali sono i desideri, le paure e le cose a cui il soggetto dà valore e in che misura queste motivazioni sono consce e compatibili tra loro

2) Quali sono le risorse psicologiche di cui il soggetto dispone per far fronte alle richieste del mondo interno o esterno?

3) Quali sono le capacità dell’individuo di instaurare relazioni intime: qual è l’esperienza di sé, dell’altro e delle relazioni?

4) Come sono emersi questi tre processi, dove e come il loro sviluppo è andato storto?

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Presupposti della SWAP: Revisione di alcuni concetti teorici e strumenti

diagnostici

• Indagine dei limiti del DSM-IV-TR:• Comorbidità Asse I e II e tra i disturbi dell’Asse II• Rilevanza clinica: il 60% dei pazienti trattati nella pratica clinica per

pattern disadattivi di personalità e per problemi relazionali NON possono ricevere una diagnosi sull’Asse II

• Scarsa attendibilità test – retest• Le categorie ci aiutano nel lavoro terapeutico?• Ci suggerisce l’uso di particolari farmaci?

• Narcisismo: preoccupazione affettivo-cognitiva per il sé (continuum e linee evolutive: egocentrismo, investimento emotivo su sé e altri, concetto di sé, autostima)

• Motivazione, inconscio, difese e transfert• Disturbo borderline e relazioni oggettuali• Sé, identità e disturbo dell’identità

Lo sviluppo della SWAP

1. Selezione di affermazioni descrittive delle caratteristiche dei pazienti con disturbi della personalità dalla letteratura:

� Criteri diagnostici di varie edizioni del DSM� La letteratura clinica ed empirica� Suggerimento dei clinici � Lavori sui tratti di personalità nei campioni di non pazienti,� ricerche provenienti dalla psicopatologia evolutiva e dello sviluppo.

2. Confronto empirico con professionisti di formazioni differenti sulla capacità descrittiva degli item

3. Eliminazione di item con varianza bassa ed elevata ridondanza

200 frasi descrittive dei vari aspetti del funzionamento psicologico degli individui con un linguaggio

non gergale e non orientato teoricamente� “insieme di affermazioni che descrivono aspetti differenti della personalità e del funzionamento psicologico”

(Westen, Shedler, Lingiardi, 2003). � Ognuna di queste affermazioni può descrivere un paziente in modo quasi prototipico, parzialmente o in modo

assolutamente marginale se non insignificante.

Es. 1. Tende a sentirsi in colpa (per esempio, può incolparsi o sentirsi responsabile delle cose negative che accadono)

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Il metodo Q-sort(Block, 1978)

• Metodologia statistica che costringe il valutatore a una distribuzione fissa degli item in otto categorie descrittive (pile) a numerosità fissa

• A ciascun item viene assegnata un categoria in base alla sua rilevanza nel comportamento del soggetto:� Nella prima categoria (Valore “0”) affermazioni che il clinico ritiene irrilevanti o

inapplicabili al soggetto

� Nell’ultima (Valore “7) affermazioni altamente descrittive del paziente

Pila 0Per nulla descrittivo

1 2 3 4 5 6 7Molto descrittivo

N° item:200

100 22 18 16 14 12 10 8

Lo sviluppo della SWAP

Un totale di 797 psicologi e psichiatri di un campione nazionale casuale hanno usato la SWAP per descrivere:

� Un paziente “reale” problematiche relazionali e personali (n=530)

� Un paziente ipotetico “prototipico” per i 10 disturbi di personalità del DSM-IV-TR o uno dei 4 inclusi nelle appendici (N=267)

� Un paziente “sano” con un funzionamento psicologico elevato

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Cosa si ottiene:

Q-Analysis: una tecnica statistica, simile alla’analisi fattoriale, in grado di identificare cluster di soggetti che condividono caratteristiche psicologiche comuni e che sono distinti da altri cluster

� Sono stati identificati

� Dalle descrizioni “ideali” � si ricavano delle descrizioni prototipiche dei disturbi di personalità secondo il DSM – IV – TR effettuate mediante gli item della SWAP;

� Dalle descrizioni “reali” � si ricavano 7 fattori – Q o categorie diagnostiche un elenco di prototipi di personalità (in parte sovrapponibile in parte no a quello del DSM-IV-TR) di soggetti realmente in cura � Questa tassonomia risulta empiricamente valida, clinicamente utile, e soprattutto più “vera” rispetto a quella del DSM-IV-TR.

Cosa si ottiene:

• Molte categorie diagnostiche sono simili a quelle dell’Asse II, però aumentano le differenze tra categorie e minimizza la comorbidità

• Tre set di disturbi molto diversi dall’Asse II:• Unico fattore Q schizoide: schizoide e schizotipico e evitanti• I borderline dell’Asse II finisco in parte nel fattore Q istrionico e in

parte disforico• Distrubi ossessivi-compulsivi meno gravi di quello che appare

nell’Asse II

• Il 20%dei pazienti del campione appartiene al primo fattore Q che gli autori hanno definito “disturbo disforico”. Qui ci finiscono pz diagnosticati come dipendenti, evitanti, autofrustranti o borderline

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SWAP DSM

… antisociale-psicopatico Antisociale

… schizoide Schizoide

non presente Schizotipico

… paranoide Paranoide

… ossessivo Ossessivo-comp.

… istrionico Istrionico

non presente non presente

non presente non presente

… narcisistico Narcististico

… disforico: evitante Evitante

non presente non presente

… disforico: depressivo (nevrotico) di alto funzionamento non presente

… disforico: con disregolazione emotiva Borderline

… disforico: dipendente-masochista Dipendente

… disforico: con esternalizzazione dell’ ostilità Non presente

Il disturbo disforico

• Senso di inadeguatezza, inferiorià, fallimento, tristezza, depressione, colpa, vergogna, imbarazzo, debolezza, impotenza, passività.

• Ulteriore Q-analysis: esistono diversi sottotipi in base alle condizioni che attivano l‟affetto disforico e per le modalità usate dal soggetto per tentare di regolarlo:

• Evitante

• depressivo (nevrotico) di alto funzionamento

• con disregolazione emotiva

• dipendente-masochista

• con esternalizzazione dell’ostilità

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Il disturbo borderline di personalità

Ipotesi di Westen e Shedler � i soggetti diagnosticati dal DSM-IV-TR sono persone con:

1) Marcati tratti Istrionici

2) Marcati tratti Dipendenti – Masochistici

3) Forte componente di Disregolazione emotiva1) Pervasività disforica

2) Disregolazione emotiva

3) Stati psichici di tipo post traumatico

����Da qui lo Stile “Disforico – con disregolazioneemotiva”.

Utilizzo

� La SWAP-II deve essere utilizzata da osservatori con esperienza clinica

� Dopo 3-5 colloqui di valutazione, o a seguito della somministrazione della Clinical Diagnostic Interview(CDI; Westen et al., 1997).

� Collocare le 200 affermazioni della SWAP-II in otto categorie (da 0 a 7).

� Rispettare la distribuzione fissa stabilita per la SWAP-II, seppure non esente da critiche (Mullins-Sweatt, Widiger, 2007), assomiglia alla metà destra di una curva normale.

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Che diagnosi si possono ottenere

� Software computerizzato (Westen, Shedler, Lingiardi, 1998); � Due tipologie di diagnosi, utilizzo sia in modo categoriale sia in modo

dimensionale (Shedler, Westen, 1999a, 1990b). 1) Diagnosi in fattori PD (Personality Disorders): paragona la descrizione

effettuata dal clinico di un soggetto con il prototipo (sempre creato tramite gli item della SWAP) dei disturbi di personalità dell’Asse II del DSM. La correlazione (grado di somiglianza) tra descrizione del soggetto e prototipo DSM viene standardizzata in punti T (cut off: T = 60; 55 < T < 60).

2) Diagnosi in Factor Q: si utilizza la nuova tassonomia di disturbi di personalità elaborata empiricamente a partire dai limiti della classificazione di disturbi di personalità proposta dal DSM-IV (per una trattazione più dettagliata vedi: Gazzillo, 2006, 2007; Shedler, Westen, 1999a, 1999b; Westen et al., 2003; Westen, Shedler, Lingiardi, 2003) ed utilizzando uncampione di soggetti reali. Anche nel caso dei Q-Factor, il programma SWAP calcola il grado di somiglianza tra il profilo del soggetto e i diversi prototipi, e lo standardizza in punti T.

Diagnosi Personality Disorder (PD)

Diagnosi Factor Q (Q)

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Empirically Based Prototype DiagnosticSystem

In ambito clinico, i prototipi di personalità evidenziati dalla SWAP-II possono anche essere utilizzati in modo intuitivo ed immediato.

Il clinico, sulla base dei colloqui di valutazione effettuati può valutare su una scala a 5 punti in che misura il’ soggetto “assomigli” a ciascuno dei diversi prototipi, servendosi di una semplice griglia (Westen, Shedler, 2007).

Questa metodologia diagnostica, definibile “Empirically Based PrototypeDiagnostic System” è attualmente ampiamente sostenuta dai clinici e dai ricercatori in vista della pubblicazione dei nuovi sistemi diagnostici DSM-V e ICD-11 (Ortigo, Braily, Westen, 2009; Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunterson, Kernberg, Michels, Westen, 2010)

Diagnosi5. Accordo molto forte (la personalità del paziente esemplifica il disturbo)4. Accordo forte (il paziente ha questo disturbi; si applica alla diagnosi)Tratti e caratteristiche3. Accordo moderato (il paziente ha caratteristiche significative del disturbo)2. Accordo debole (il paziente ha caratteristiche minori del disturbo)1. Nessun accordo (la descrizione non si applica)

Punti di forza

� Colma il gap esistente tra diagnosi di personalità secondo il DSM e la formulazione dinamica del caso clinico (Westen, 1998).

� Fornisce un “linguaggio” per la ricerca psicoanalitica ricco a livello clinico, e rigoroso a livello empirico� Es. i concetti psicoanalitici di esteriorizzazione e proiezione diventano:

item 14 “tende a incolpare gli altri dei propri fallimenti e dei propri difetti; tende a credere che i suoi problemi siano dovuti a fattori esterni” o 116 “Tende a vedere i propri sentimenti e i propri impulsi inaccettabili negli altri anziché in sé stesso”.

� Possibilità di indagare i profili di personalità che si riscontrano in diversi disturbi psicologici (es. uomini autori di violenza sulle partner; vittime di abusi durante l’infanzia; disturbi del comportamento dirompente; attacchi di panico; disturbi del comportamenti antisociale; comportamenti autolesivi)

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È un s i s t ema mul t i ass ia le che coniuga l a va lu taz ione deg l i a spet t i g enera l i e f enomeno log i c i de l l a pa to log ia ( ICD-10 e DSM-IV) e l a d iagnos i de l funz ionamento de l paz i ente , c ioè i mode l l i r e laz iona l i d i s funz iona l i , l a quant i t à e l a qua l i t à de i conf l i t t i i n t raps i ch i c i e i l l i ve l lo d i o rgani zzaz ione de l la s t rut tura ps i ch i ca , agg iorna ta con i cont r ibut i propost i da i p iù recent i sv i lupp i de l la ps i copa to log ia ps i codinamica .

Diagnosi Psicodinamica Operazionalizzata (OPD-2)

Background teorico e obiettivi

� OPD Task Force (dal 1992, 46 clinici ricercatori afferenti a 18 università di lingua tedesca fra cui le più rappresentate sono quelle di Ulm, Heidelberg, Mainz, Monaco, Rostock, Göttingen, Amburgo e Mϋnster)

� Nella prima versione (OPD, 1996) , ampliare la possibilità di classificazione dei disturbi psichici, integrandole con le conoscenze di tipo psicodinamico� Insoddisfazione per i sistemi di classificazione dei disturbi psicologici esistenti (soprattutto ICD-

10)� Necessità di operazionalizzare i concetti chiave delle teorie dinamiche

� Dall’OPD a OPD-2 (2006) lo strumento originale è stato rivisto in base ai risultati delle ricerche e ai numerosi feedback provenienti dalle diverse aree in cui è stato applicato lo strumento hanno alimentato la necessità di trasformare uno strumento

� La diagnosi psicodinamica risponde quindi ai seguenti scopi:� fornire linee guida clinico – diagnostiche lasciando uno spazio per esprimere le proprie valutazioni;� prestarsi all’uso didattico per la formazione nella psicoterapia psicodinamica;� contribuire a migliorare la comunicazione all’interno della comunità scientifica;� offrire uno strumento di indagine per la ricerca scientifica: studio dell’efficacia e/o dell’efficienza

e/o del processo della terapia (OPD task force, 2006).� permettere la pianificazione del trattamento (focus): riconoscere come aree di maggior problema

permettendo quindi di formulare gli obbiettivi principali del trattamento (OPD task force, 2006).� Utilizzo in ambito peritale

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Lo strumento: caratteristiche

� Il gruppo di lavoro OPD ha sviluppato un manuale diagnostico (OPD Task Force, 1996) rivolto a terapeuti esperti per scopi di training e di applicazione clinica.

� Propone uno schema per condurre un colloquio iniziale di uno o due ore (o un osservatore esterno) può valutare il profilo psicodinamico.

� Inoltre, sono state pubblicate checklist relative ai singoli assi (Grande, & Oberbracht, 2000; Rudolf, Oberbracht, & Grande, 1998) in modo da rendere il processo di valutazione più pratico e affidabile.

La struttura

La diagnosi psicodinamica multiassiale è basata su

� Quattro assi per la diagnosi psicodinamica:

� Asse I: Esperienza di malattia/Presupposti per il trattamento� Asse II: Relazioni interpersonali� Asse III: Conflitti� Asse IV: Struttura

� È presente un Asse V di tipo nosografico-descrittivo che si basa sui criteri del DSM-IV e dell’ICD-10

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ASSE I – Esperienza di malattia e presupposti per il cambiamento

• La qualità dell’esperienza della malattia e le modalità con cui il soggetto elabora il proprio disturbo sono aspetti centrali nella formulazione del caso clinico.

• Costrutti teorici : • Sofferenza soggettiva • Concezione di malattia• Risorse personali• Capacità mentale psicologica ( in letteratura predittiva di un buon esito

terapeutico)• Sostegno psicosociale: distinguere tra sostegno percepito e sostegno ricevuto.

L’integrazione sociale è una variabile distale, il sostegno percepito è una variabile prossimale (rappresentazione interna della rete sociale)

• Vantaggio secondario della malattia • Motivazione alla cura

• Possibili moduli addizionali: • specifici indirizzi terapeutici; • modulo forense

ASSE I – Esperienza di malattia e presupposti per il cambiamento

Analisi si scala Likert da 0 (per niente) a 4 (elevata) di1. Gravità dei sintomi. Tipologia, estensione, e grado in cui il disturbo e,

rispettivamente, i sintomi, sono divenuti cronici (da “assente” a “molto elevata”).

2. Durata ed età di esordio del disturbo3. Esperienza e presentazione della malattia

1. Si vede valutare la sofferenza percepita soggettivamente dal paziente2. Presentazione dei problemi organici: valuta se il paziente tende a descrivere

principalmente le componenti fisiche e somatiche dei propri disturbi.3. Presentazione dei problemi Psichici: valuta se il paziente tende a descrivere

principalmente le componenti psichiche della sofferenza legata alla sua malattia.4. Presentazione dei problemi Sociali: valuta in quale misura il paziente fa riferimento agli

aspetti sociali derivanti dal proprio disturbo.

4. Concezione relativi all’origine della malattia del paziente (basata su fattori somatici, psichici o sociali)

5. Concezione del cambiamento (desiderio di un trattamento medico/somatico; desiderio di una psicoterapia; desiderio di un intervento psicosociale)

6. Risorse per il cambiamento: valuta la resilienza personale e il sostegno sociale del soggetto

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ASSE I – Esperienza di malattia e presupposti per il cambiamento

7. Impedimenti al cambiamento (esterni o interni)

(modulo per psicoterapia)

8. Concezione relativa al cambiamento� Riduzione del sintomo� Riflettere-chiarire le cause: rilevare sino a che punto il paziente

desidera accedere a una possibile spiegazione psicodinamica delle sue problematiche.

� Trattamento emotivo – supportivo: si valuta in che misura il soggetto ricerchi sostegno emotivo o conforto nella terapia.

� Interventi attivi – direttivi: ricerca principalmente di un sostegno direttivo da parte del terapeuta (“cosa fare”)

9. Risorse per il cambiamento: capacità mentale-psicologica: apertura mentale del paziente e capacità di riflettere sui propri problemi in chiave psicologica.

10. Vantaggio secondario della malattia: benefici personali, relazionali, contestuali derivanti dalla malattia o dalle sue conseguenze.

Procedura standard Tematiche relazionali

� Individuazione di pattern relazionali disfunzionali, che fornisce una descrizione delle difficoltà della relazione tra il soggetto e i suoi partner.

� Si individuano alcuni temi specifici che sono o estremamente problematici o al contrario gestiti particolarmente bene

� Questi temi sono tratti dalle definizioni del Modello Circomplesso del Comportamento Interpersonale (Benjamin, 1974, 1993)

ASSE II – Relazioni interpersonali

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Tematiche relazionali

Il paziente tende ripetutamente a… (nei confronti degli altri) TEMI RELAZIONALI

Il paziente sente che gli altri tendono ripetutamente a…

Gli altri - incluso il clinico - sentono che il paziente tende ripetutamente a…

Gli altri - incluso in clinico - sentono che tendono ripetutamente a… (nei confronti del paziente)

ο ■ 1Lasciare molto spazio, lasciar fare da sé Lasciare spazio ο ■ 1

Lasciargli molto spazio, lasciarlo fare da sé

ο ■ 2 Guidare poco, evitare di influenzare Guidare gli altri ο ■ 2 Guidarlo, evitare di influenzarlo

ο ■ 3 Ammirare, idealizzare Riconoscere gli altri ο ■ 3 Ammirarlo, idealizzarlo

ο ■ 4 Scusare gli altri, evitare di rimproverarli Rendere responsabile ο ■ 4 Scusarlo, evitare di rimproverarloο ■ 5 Essere affettuoso in modo invadente Manifestare affetto ο ■ 5 Essere affettuoso in modo invatente

ο ■ 6 Armonizzare, evitare le aggressioniManifestare aggressività ο ■ 6 Armonizzare, evitare le aggressioni

ο ■ 7Prendersi particolarmente cura, preoccuparsi Prendersi cura ο ■ 7

Prendersi particolarmente cura, preoccuparsi per lui

ο ■ 8imporsi, essere indelicato, mancare di tatto Entrare il contatto ο ■ 8

Imporsi, essere indelicati, mancare di tatto

ο ■ 9 Lasciare poco spazio, intromettersi Lasciare spazio ο ■ 9 Lasciargli poco spazio, intromettersi

ο ■ 10Comandare, controllare, pretendere, rivendicare Guidare gli altri ο ■ 10

Comandarlo, controllarlo, pretendere, rivendicare

ο ■ 11Sminuire, svalutare mettere gli altri in imbarazzo Riconoscere gli altri ο ■ 11

Sminuirlo, svalutarlo mettere gli altri in imbarazzo

ο ■ 12 Rimproverare, accusare, incolpare Rendere responsabile ο ■ 12 Rimproverarlo, accusarlo, incolparloο ■ 13 Ritirare il suo affetto Manifestare affetto ο ■ 13 Ritirare il loro affetto

ο ■ 14 attaccare e danneggiareManifestare aggressività ο ■ 14 Attaccarlo e danneggiarlo

ο ■ 15 Trascurare, abbandonare Prendersi cura ο ■ 15 Trascurarlo, abbandonarloο ■ 16 Non considerare o notare, ignorare entrare in contatto ο ■ 16 Non considerarlo o notarlo, ignorarlo

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Procedura standard: pattern relazionali

Nel determinare i pattern relazionali, si devono distinguere due prospettive esperenziali, dal momento che è molto importante distinguere la prospettiva del paziente da quella degli altri:

1) Prospettiva esperenziale del paziente (Prospettiva A): rappresentazione interna del paziente rispetto al modo in cui gestisce le relazioni.

2) Prospettiva esperenziale dell’altro (incluso il clinico) (Prospettiva B): offerte relazionali del paziente e i modi con cui l’altro le percepisce e vi reagisce.

I pattern relazionali disfunzionali sono rappresentati come costellazioni specifiche del comportamento interpersonale: a) del paziente; b) degli altri.

In pratica… le 4 posizioni interpersonali

Prospettiva A: esperienza del paziente

Il paziente sente se stesso come uno che…1.2.3.

Il paziente sente gli altri coloro che…1.2.3.

Prospettiva B : esperienza degli altri ( anche del clinico)

Gli altri sentono il paziente come uno che…1.2.3.

Gli altri sentono se stessi come colore che … 1.2.3.

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ο ■ 17Rivendicare spazio e indipendenza/autonomia per se stesso

Ricercare il proprio spazio ο ■ 17

Rivendicare spazio e indipendenza/autonomia per se stessi

ο ■ 18 Resistere, sfidare, opporsi Conformarsi ο ■ 18 Resistergli, sfidarlo e opporglisi

ο ■ 19Vantarsi, mettersi al centro dell'attenzione Valorizzarsi ο ■ 19

Vantarsi, mettersi al centro dell'attenzione

ο ■ 20 Negare ogni colpa Riconoscere la colpa ο ■ 20 Negare ogni colpa

ο ■ 21 Perdersi nell'affetto degli altri Accettare l'affetto ο ■ 21 Prendersi nell'affetto degli altri

ο ■ 22Proteggersi poco, mettersi in pericolo, esporsi Proteggersi ο ■ 22

Proteggersi poco, mettersi in pericolo, esporsi

ο ■ 23 Appoggiarsi sugli altri, aggrapparsi Contare sugli altri ο ■ 23 Appoggiarsi su di lui, aggrapparsi a lui

ο ■ 24Porre pochi limiti nel contatto, lasciarsi coinvolgere eccessivamente Permettere il contatto ο ■ 24

Porre pochi limiti nel contatto, lasciarsi coinvolgere eccessivamente

ο ■ 25Evitare l'autonomia, ricercare una guida

Ricercare il proprio spazio ο ■ 25 Evitare l'autonomia, ricercare una guida

ο ■ 26Essere accondiscente, ritirarsi, rinunciare Conformarsi ο ■ 26

Essere accondiscendente, ritirarsi, rinunciare

ο ■ 27 Sminuire, svalutarsi Valorizzarsi ο ■ 27 Sminuirsi, valutarsi

ο ■ 28 Incolparsi Riconoscere la colpa ο ■ 28 incolparsi

ο ■ 29 Chiudere, rifuggire l'affetto degli altri Accettare l'affetto ο ■ 29 Chiudersi, rifuggire il suo affetto

ο ■ 30Proteggersi specialmente dai loro attacchi, stare in guardia Proteggersi ο ■ 30

Proteggersi specialmente dai suoi attacchi, stare in guardia

ο ■ 31Appoggiarsi/contare poco sugli altri, essere totalmente autosufficiente Contare sugli altri ο ■ 31

Appoggiarsi/contare poco sugli altri, essere totalmente autosufficiente

ο ■ 32Ritirarsi, isolarsi, escludersi, ripiegarsi su se stesso Permettere il contatto ο ■ 32

Ritirarsi, isolarsi, escludersi, ripiegarsi su se stessi

Procedura standard: formulazione dinamica

Descrivere…

1. Come il paziente sente gli altri …

2. … come il pazinete reagisce a quanto sente

3. … l’offerta relazionale che il paziente fa agli altri (inconsciamente) con questa relazione…

4. … quali risposte suggerisce (inconsciamente) agli altri in questo modo…

5. … come il paziente sente questo …

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Procedura standard: formulazione dinamica

Prospettiva A: esperienza del paziente

Il paziente sente se stesso come uno che…1.2.3.

Il paziente sente gli altri coloro che…1.2.3.

Prospettiva B : esperienza degli altri ( anche del clinico)

Gli altri sentono il paziente come uno che…1.2.3.

Gli altri sentono se stessi come colore che … 1.2.3.

1

43

2

ASSE III – Conflitti

Conflitto basato sullo stress:

legato a un evento specifico

Conflitto nevrotico funzionale:

persiste nel tempo ed emerge già nell’anamnesi

del paziente

Concetto di conflitto psicodinamico : presenza di un’attività mentale inconscia e dinamica tra motivazioni contrapposte

Assunto di base: il comportamento umano è continuamente influenzato da pensieri, desideri inconsci

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ASSE III - Valutazione dei conflitti

Questioni preliminare per mettere il clinico in grado di riconoscere il conflitto:

a) Nessuna certezza diagnostica

b) Conflitti non riconoscibili a causa di un basso livello di integrazione ( vedi Asse IV)

c) Ridotta percezione del conflitto e delle emozioni a scopo difensivo

d) Conflitto legato a fattori stressanti esterni (conflitto attuale)

ASSE III - Tipologie di conflitti

1) Invidivuazione vs Dipendenza – si presenta quando questa dicotomia ha un significato tale da influire sulla storia personale del soggetto, diventando il problema “dover stare soli / dover stare con gli altri”.

2) Sottomissione vs Controllo – Persone in cui la motivazione centrale è dominare o essere dominati.

3) Bisogno di cura vs Autosufficienza – Oscillazione tra un polo divorante (sino allo sfruttamento degli altri) e un polo ritentivo (Solipsismo)

4) Conflitto di autostima – gli sforzi per avere riconoscimento di sé risultano eccessivi, non efficaci o fallimentari

5) Conflitto di colpa – fissazioni non realistiche e la ripetitività di modelli di deresponsabilizzazione e/o di accettazione sottomessa della propria colpa.

6) Conflitto edipico – mancanza di fiducia in sé e nelle competezze di attrarre le altre persone ed influenzarle, di conseguenza di alimenta un bisogno di rendere se stessi soprattutto attraenti e desiderabili.

7) Conflitto relativo all’identità – persone nelle quali la costruzione stabile di un senso di identità e nel conseguente senso di benessere non sono ben riuscite.

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Asse III… per ogni conflitto…

� Espressione del conflitto nelle diverse aree di funzionamento:

� Descrizione generale� Famiglia di origine� Famiglia / partner� Lavoro / vita professionale� Contesto sociale� Beni e denaro� Corpo / sessualità� Malattia

� Modalità di manifestazione del conflitto� Modalità Attiva� Modalità Passiva

ASSE IV - Struttura

Insieme delle immagini di sé e delle relazioni oggettuali, più specificatamente l’insieme delle funzioni mentali disponibili per la regolazione del Sé e delle relazioni

1 Benintegrato

Sé relativamente autonomo; spazio psichico interno ben strutturato, in cui possono verificarsi conflitti intrapsichici;capacità auto-riflessiva e realistica percezione dell’altro; capacità di auto-regolazione; capacità empatica; oggetti internisufficientemente buoni;Paura principale: paura di perdere l’affetto dell’oggetto.

1.5 Tra ben integrato e moderatamente integrato.2 Moderata

menteintegrato

I conflitti intrapsichici hanno una natura più distruttiva; tendenze alla svalutazione del sé e all’auto-distruttività;difficoltà a costruire un’immagine di sé e un’identità; iper-regolazione e ridotta regolazione dell’autostima; lerappresentazioni oggettuali sono limitate a poche configurazioni ripetitive; ridotta capacità di empatia; relazionidiadiche predominanti;Paura principale: paura di perdere l’oggetto significativo.

2.5 Tramoderatamente e scarsamente integrato.3 Scarsame

nteintegrato

Spazio psichico interno poco sviluppato e scarsa differenziazione tra le sotto-strutture psichiche; prevalgono conflittiinterpersonali; assenza di auto-riflessione; diffusione di identità; intolleranza di affetti negativi; esplosioni impulsive edalta vulnerabilità a ferite o offese; Difese: scissione, idealizzazione, svalutazione; mancanza di empatia e limitatacapacità di comunicazione; oggetti interni prevalentemente persecutori e punitivi; Paura principale: distruzione del sécome conseguenza della perdita dell’oggetto buono o per mezzo dell’oggetto cattivo.

3.5 Tra scarsamente integrato e non integrato4 Non

integratoMancanza di coerenza del sé ed emotività incontrollata sono soggetti a pattern difensivi, come le forme di organizzazionepost-psicotiche, post-traumatiche, o perverse. Le rappresentazioni del sé e dell’oggetto appaiono confuse. Unapercezione empatica dell’oggetto è quasi impossibile. La responsabilità per le proprie azioni impulsive non è percepita (lecose semplicemente accadono).Paura principale: fusione simbiotica delle rappresentazioni del sé e dell’oggetto che porta alla perdita del sé.

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Le funzioni strutturali

� Percezione di sé e dell’oggetto� Riflettere su e differenziare le rappresentazioni di sé; differenziare i propri affetti;

formare e sviluppare una propria identità; differenziare i propri pensieri da quelli degli altri; percepire negli altri vari aspetti come persone intere; descrivere realisticamente gli altri.

� Capacità auto-regolazione e etero-regolazione� Prendere le distanze dai propri impulsi; regolare i propri affetti; regolare

l’autostima; proteggere la relazione dai propri impulsi; conservare un interesse per la relazione; prevedere le reazioni degli altri

� Capacità di comunicare i propri affetti� Percepire i propri affetti; utilizzare le proprie fantasie; dare contenuto emotivo al

sé corporeo; permettersi investimenti emotivi; farsi coinvolgere affettivamente dagli altri; provare empatia.

� Capacità di formare attaccamenti� Capacità di internalizzazione; capacità di tranquillizzarsi; possibilità di accedere

alla triangolarità; capacità di formale legami; accettare l’aiuto; tollerare le separazioni.

� Funzionamento difensivo

ASSE V – Disturbi mentali e psicosomatici

� Incorpora all’interno le diagnosi descrittive –fenomenologiche dell’ICD-10 e del DSM-IV-TR.

� Il clinico sceglie il sistema nosografico che preferisce o che è abituato ad utilizzare.

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Conclusioni

� Punti di forza� Asse Relazionale

� Operazionalizzazione costrutti “classici” della psicoanalisi (es. Conflitto)

� Punti di debolezza� Eccessiva complessità

� Scarsa fruibilità di utilizzo nella routine clinica

“ I l PDM s i p r opone d i o r gan i z zare l e s cope r t e emp i r i che o t t enu te d a g l i s t r umen t i d i a gnos t i c i (… ) l e i po t e s i n a t e d a l l a p s i co ana l i s i c l i n i c a e l e s u gges t ion i d e l l a d i a gnos t i c a t r a d i z iona l e i n un s i s t ema co e r en te e r e l a t i v amen te i n t e g ra to ch e po s s a e s s e r e imp i e ga to p e r l a d i a gnos i c l i n i c a , l a f o rmu la z ione d e i c a s i e l a p r o ge t t a z ione d e g l i i n t e rvent i ” ( p . XX I I I )

Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM)

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PDM – Struttura del manuale

Parte I – Classificazione dei disturbi mentali degli adulti

Parte II – Classificazione dei disturbi mentali di adolescenti, bambini e neonati

Parte III – Basi concettuali ed empiriche

Manuale Diagnostico Psicodinamico

Modello psicodinamico: intreccio di riflessioni psicoanalitiche sul tema della valutazione della personalità e della psicopatologia

Metodo

Strumenti

(STIPO; OPD; SWAP-II)

MultiassialeMulti-

dimensionalePrototipico

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Organizzazione multidimensionale

ASSE P - Pattern e disturbi di personalità � Strutturadimensionale e prototipica

ASSE M - Funzionamentomentale� Struttura dimensionale

� funzionamento emotivo� capacità di stabilire relazioni interpersonali� strategie di coping e difese� mondo interiore

ASSE S – Sintomi� Struttura categoriale� categorie diagnostiche del DSM-IV-TR� approcio bio-psico-sociale� vissuto soggettivo dei sintomi, come esperiti dal paziente

NORMALITA’ PATOLOGIA

Asse P

Livello di organizzazione e gravità

(secondo il modello di Kernberg; 1984; 2006)

“Quanto svitato?”

(McWilliams, 2004)

Tipologie o stile

( influenzato dalle ricerche di Westen e Shedler nella SWAP-

II)

“ In che modo svitato?”

(McWilliams, 2004)

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Asse P – Livello di organizzazione e gravità

Correlazione tra capacità maturative acquisite e livello di gravità del disturbo (Clarkin, Kernberg, Greenspan):� costruzione di una propria identità stabile e coesa � IDENTITA’

� capacità di pensare agli altri in termini di complessità, coesione, stabilità, differenziazione rispetto al sè

� capacità di mantenere relazioni interpersonali intime, stabili e soddisfacenti � RELAZIONI OGGETTUALI

� capacità di regolare gli affetti e controllare gli impulsi � REGOLAZIONE AFFETTIVA

� flessibilità e uso di strategie di coping e difese mature

� capacità di agire in linea ad un senso morale maturo e adattivo �INTERIORIZZAZIONE DEL SUPER-IO

� capacità di mantenere l’esame di realtà

� capacità di affrontare situazioni stressanti in modo maturo � RESILIENZA

Asse P – Livello di organizzazione e gravità

ASSENZA DEL DISTURBO di PERSONALITà

- buone strategiedi coping

- sintomi in condizioni di forte stress

LIVELLO NEVROTICO

- strategie di coping rigide

- limitato range di meccanismi di difesa e coping

- nuclei di sofferenzacircoscritti ad un unico nucleoproblematico (disturbidepressivi, masochisti, sessivo-compulsivi, isterici)

- buon funzionamento a livellolavorativo, relazioniinterpersonali abbastanzamature e stabili, gestire e modulare l’emotività, di essere collaborativi e alleatinel setting terapeutico

LIVELLO BORDERLINE- disturbi più comuni cherientrano in questo range sono(paranoia, psicopatia, narcisimo, sadismo, disturbi dissociativi, disturbi di somatizzazione

- difficoltà relazionali,

- disregolazione emotiva,

- difficoltà in ambito lavorativo,

- comportamenti impulsivi e condotte a rischio, tendenzesuicidarie- sintomi psicotici

- meccanismi di difesa tipici(dissociazione, identificazioneproiettiva)

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Asse P – Tipologia

� Parte descrittiva� Caratteristiche descrittive del disturbo

� descrizione del prototipo� della personalità secondo la teorizzazione di Blatt: self-definition versus relatedness continuum

� punti di contatto\diversità rispetto al DSM� Possibile eziologia (indicazioni tratte dalla ricerca empirica e dall’evidenza

clinica)� Indicazioni\controindicazioni psicoterapeutiche

� come i tratti caratteristici del disturbo influenzano il corso del trattamento � implicazioni terapeutiche

� Parte schematica: • Pattern costituzionali-maturativi:• Nucleo conflittuale\preoccupazione centrale: paure, tensioni, conflitti• Affetti ed emozioni• Credenze patogene sul sè• Credenze patogene sull’altro• Meccanismi di difesa

Asse P - Classificazione:

P101 disturbo schizoide di personalità P102 disturbo paranoide di personalità P103 disturbo psicopatico\antisociale di personalità : 1. Passivo – 2. AggressivoP104 disturbo narcisistico di personalità: 1. Arrogante – 2. DepressoP105 disturbo sadico e sadomasochista di personalità P106 disturbo masochista di personalità : 1. Masochista morale – 2. Masochista

relazionaleP107 disturbo depressivo di personalità: 1. Introiettivo – 2. Anaclitico – 3.

IpomaniacaleP108 disturbo da somatizzazione di personalitàP109 disturbo dipendente di personalità : 1.Passivo-aggressivo – 2. Contro-

dipendenteP110 disturbo fobico\evitante di personalità : 1 Contro-fobicoP111 disturbo ansioso di personalità P112 disturbo ossessivo-compulsivo di personalità: 1. Ossessivo – 2. CompulsivoP113 disturbo isterico di personalità : 1. Inibito – 2. Disinibito\dimostrativoP114 disturbo dissociativo di personalità P115 disturbo misto di personalità

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SWAP DSM PDM

… antisociale-psicopatico Antisociale … psicopatici … sadici e sadomaso

… schizoide Schizoide … schizoide

non presente Schizotipico Non presente

… paranoide Paranoide … paranoide

… ossessivo Ossessivo-comp. … ossessivo-comp.

… istrionico Istrionico … istrionico

non presente non presente … somatizzante

non presente non presente …dissociativo

… narcisistico Narcististico … narcisistico

… disforico: evitante Evitante … fobici-evitante

non presente non presente … ansioso

… disforico: depressivo (nevrotico) di alto funzionamento

non presente depressivo

… disforico: con disregolazione emotiva Borderline Non presente

… disforico: dipendente-masochista Dipendente Dipendente

… disforico: con esternalizzazione dell’ ostilità

Non presente Non presente

Asse M - Funzionamento mentale

Nove categorie organizzate da 0 (sano) a 4 (grave compromissione)1. Capacita’ di mantenere regolazione, attenzione e di apprendere

dall’esperienza: sviluppo del linguaggio, dell’orientamento visuo-spaziale e della modulazione sensoriale; funzioni esecutive, memoria, attenzione, concentrazione, intelligenza; competenze emotive e sociali

2. Capacita’ di instaurare relazioni interpersonali: profondità, coinvolgimento, varietà

3. Qualità del vissuto interiore: autostima, sentimenti positivi\negativi diretti verso il sè

4. Capacita’ comunicativa, espressiva ed emotiva

5. Pattern difensivi e strategie di coping: meccanismi di difesa, resilenza, esame di realtà

6. Capacita’ di formarsi rappresentazioni interne: simbolizzare e attribuiresignificato affettivo alle esperienze, organizzare l’esperienza in stati menatli oltre chefisici e comportamentali

7. Capacita’ di differenziazione e integrazione sè\altro : stabilire nessi logici tra rappresentazioni interne, di distinguere realtà e fantasia

8. Competenzemetacognitive: capacità auto-osservativa e auto-riflessiva

9. Senso di moralità : capacità di crearsi standard interiori di condotta e ideali

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Asse M- come misurare i costrutti:

� Scales of Psychological Capacities (SPC)

� Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP)

� Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD)

� Structured Interview of Personality Organization (STIPO)

� McGlashan Semistructured Interview (MSI)

� Analytic Process Scales (APS)

� Psychotherapy Process Q-Set (PPQS)

� Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP)

� Object Relations Inventory (ORI)

� Ego Function Assessment (EFA)

Asse M – Classificazione

M201 – Capacità mentali ottimali, appropriate all’età e alla fase evolutiva, flessibili e integrate

M202 – Capacità mentali adeguate, appropriate all’età e alla fase evolutiva, flessibili ed integrate

M203 – Capacità mentali appropriate all’età e alla fase evolutiva, con conflitti o sfide evolutive transitorie.

M204 – Lievi limitazioni e rigidità - M204.1 Formazioni caratteriali incapsulate- M204.2 Formazioni sintomatiche incapsulate

M205 – Moderate limitazioni e alterazioni del funzionamento mentaleM206 – Gravi limitazioni e alterazioni del funzionamento mentaleM207 – Lacune nel’integrazione e nell’organizzazione e/o

differenziazione delle rappresentazioni del sé e degli offettiM208 – Gravi lacune nelle funzioni mentali di base

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Asse S - Pattern sintomatici, esperienza soggettiva

� Riprende (in modo semplificato) l’Asse I del DSM-IV-TR

� Sindromi come Gestalt complessive

� Tentativo di integrare la diagnostica oggettiva e ateoretica in termini più olistici, con le dimensioni soggettive che ne caratterizzano l’esperienza

� Aggiunge e sottolinea per ciascuna manifestazione sintomatica� Stati affettivi;

� Pattern cognitivi;

� Stati somatici;

� Pattern relazionale

Asse S – Pattern sintomatici, esperienza soggettiva

S301 – Disturbi dell’adattammentoS302 – Disturbi d’ansia (Traumi, PTSD, fobie, OCD) S303 – Disturbi dissociativiS304 – Disturbi dell’umoreS305 – Disturbi somatoformiS306 – Disturbi dell’alimentazioneS307 – Disturbi psicogeni del sonnoS308 – Disturbi sessuali e dell’identità di genere (e parafilie)S309 – Disturbi fittizziS310 – Disturbi del controllo degli impulsi S311 – Disturbo da uso/dipendenza da sostanzeS312 – Disturbo psicoticiS313 – Disturbi mentali basati su una condizione medica

generale

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Asse S - Un esempio

� Disturbi depressiviStati affettivi: sentimenti di helplessness, debolezza, inadeguatezza,

svuotamento, paura di essere abbandonati, isolati e non amati; desiderio die ssere conffortati e protetti, difficoltà nell’espressione di odio e rabbia (pattern anaclitici).Oppure continue autocritiche severe e punitiive, sentimenti di inferiorità, mancanza di valore e colpa; sensazione di non vivere all’altezza delle proprie aspettative; paura di non essere accettati nei propri sforzi assertivi (pattern introiettivi)

Pattern cognitivi: convinzione razionalizzata di colpa e fantasie di perdita di approvazione, riconoscimento e amore; indecisione, scarso rispetto di sé, idee suicidarie, perdita di memoria;

Stati somatici: perdita di desiderio sessuale, eccessiva reattività motoria, irrequietezza, mal di testa, schiena, dolori muscolari, mutamenti dell’appetito, fatica, scarsa energia, insonnia o ipersonnia.

Pattern relazionali: bisogni insaziabili e/o ostilità emergente; attaccamento, ritiro o oppositività

PDM - Limiti

� La valutazione dell’Asse M prevede la valutazione di un numero elevato di funzioni psichiche ma non è chiaro come questa venga effettuata.

� Gli Assi S e SCA risentono troppo della nosografia del DSM-IV-TR

� Poco dettagliata la sezione “bambini e adolescenti”

� Mancanza di una sezione “anziani”

� Ancora “timida” la ricerca PDM-Based

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PDM - prospettive

Journal of Personality Assessment, vol. 2(2011)

Can the Psychodynamic Diagnostic Manual Put the Complex Person Back at the Center-Stage of Personality Assessment? Steven K. Hupricha; Gregory J. Meyerb

The Psychodynamic Diagnostic Manual: An Effort to Compensate for the Limitations of Descriptive Psychiatric Diagnosis Nancy McWilliamsa

The Mental Functioning Axis of the Psychodynamic Diagnostic Manual: An Adolescent Case Study John H. Porcerellia; Rosemary Coganb; Michael Bamberyc

Reclaiming the Value of Assessing Unconscious and Subjective Psychological Experience Steven K. Hupricha

From Symptom to Process: How the PDM Alters Goals and Strategies in Psychological Assessment Robert F. Bornsteina

Journeys Through the Valley of Death: MultimethodPsychological Assessment and Personality Transformation in Long-Term Psychotherapy Stephen E. Finna