DAL’ICD AL’ICF

I MODELLI DI CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALI COME ESPRESSIONE DELL’APROCCIO ALLA DISABILITA’

(estratto da:LA CLASSIFICAZIONE ICF - OLTRE L'INVALIDITÀ E L'HANDICAP – Dr. Giovanni sicuranza)

Nel Sistema delle Nazioni Unite,compete alla Organizzazione Mondiale per la Sanità (OMS) la responsabilità di preparare e visionare le misure internazionali concernenti il diritto alla salute e il coordinamento del lavoro sanitario in campo internazionale.

Il Preambolo della Costituzione dell'OMS dichiara: "il godimento del livello di salute più elevato possibile è uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano, senza distinzione di razza, religione, credo politico, condizioni economiche e sociali"

La definizione di salute include "il benessere fisico, mentale e sociale".

Nel 1970, l'OMS elabora l'International Classification of Diseases (ICD), focalizzata sulla causa, sulla descrizione delle principali caratteristiche cliniche e sulle indicazioni diagnostiche delle patologie. Inoltre, al fine di rispondere alla necessità di un'omogeneizzazione dei dati nel mondo, le diagnosi vengono tradotte in codici numerici.

L'ICD, che ha particolare riguardo per l'aspetto eziologico della patologia, è una classificazione in cui assume un ruolo centrale il nesso di causa, secondo lo schema:

eziologia -> patologia -> manifestazione clinica

Tuttavia, il limite è quello di non prevedere le conseguenze della patologia,

Nel 1980 Wood e la sua equipe realizzano l'International Classification of Impairment, Disabilities ad Handicap. A manual of classification relating to the consequences of desease (ICIDH).

L'esigenza di un superamento concettuale della ICD è dunque dettata dalla constatazione che le persone, oltre a subire le manifestazioni cliniche della malattia, possono risultare incapaci di svolgere il loro ruolo sociale e di mantenere normali relazioni.

In questa prospettiva, l'ICIDH propone le nuove definizioni di Impairment, Disability ed Handicap, di seguito sintetizzate.

Impairment (menomazione)

Indica ogni alterazione anatomica o funzionale, psichica o fisica, rispetto agli standard biomedici generalmente accettati. È evidente la specificità medica della definizione,

Disability (disabilità/incapacità)

Indica in ogni diminuzione delle possibilità, derivante da una minorazione, di effettuare una specifica azione finalizzata, nello stesso modo di un "medio" essere umano. Non riguarda l'estrinsecazione della funzione relativa ad una struttura anatomica o funzionale, ma l'abilità di tutta la persona, e non di una sua parte, a compiere una determinata azione della vita quotidiana, che consiste in una serie di attività complesse e tra loro integrate, nello svolgimento di un determinato compito (lavorativo, ricreativo, necessario o superfluo) della vita quotidiana.

Il concetto di incapacità / disabilità non può prescindere dal riferimento all'ambiente di vita della persona e alla sua capacità di adattarsi ed interagire alla più diverse circostanze.

Handicap

Può derivare da una menomazione, ma in genere è in relazione alla disability con compromissione della sfera sociale dell'individuo. Il fatto che si riferisca non tanto all'individuo in esame, ma alle condizioni esterne (si pensi, ad esempio, all'ostacolo rappresentato da uno scalino per chi è sulla carrozzina), rende questa definizione di non immediato inquadramento medico-legale e richiede l'esigenza di una collaborazione con altre figure professionali.

Menomazioni

1. Menomazioni della capacità intellettiva

2. Altre menomazioni psicologiche

3. Menomazioni del linguaggio e della parola2. Menomazioni auricolari3. Menomazioni oculari4. Menomazioni viscerali5. Menomazioni scheletriche6. Menomazioni deturpanti7. Menomazioni generalizzate, sensoriali e di altro tipo.

Disabilità

1. Disabilità nel comportamento2. Disabilità nella comunicazione3. Disabilità nella cura della propria persona4. Disabilità locomotorie5. Disabilità dovute all'assetto corporeo6. Disabilità nella destrezza7. Disabilità circostanziali8. Disabilità in particolari attività9. Altre restrizioni all'attività

Handicap

1. Handicap nell'orientamento2. Handicap nell'indipendenza fisica3. Handicap nella mobilità4. Handicap occupazionali5. Handicap nell'integrazione sociale6. Handicap nell'autosufficienza economica7. Altri handicap

Nel frattempo in Italia nel 1971 è promulgata la Legge 118, che definisce "mutilati ed invalidi civili i cittadini affetti da minorazioni congenite o acquisite, anche a carattere progressivo, compresi gli irregolari psichici per oligofrenie di carattere organico o dismetabolico, insufficienza mentali derivanti da difetti sensoriali e funzionali, che abbiano subito una riduzione permanente della capacità lavorativa non inferiore a un terzo o, se minori di anni 18, che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età".

La capacità lavorativa del soggetto ("riduzione permanente della capacità lavorativa non inferiore a un terzo") è la dimensione principale in cui si colloca questa definizione e risente ancora dei precedenti interventi statali destinati a tutela dell'invalidità da causa di lavoro o di guerra o di servizio, al punto che per stabilire se un cittadino è da considerarsi invalido civile si ricorre ad un criterio di esclusione: invalido civile è, cioè, chi si trova in condizione di minorazione non dipendente da cause di guerra, servizio e lavoro.

Nell'ambito della Legge 118/1971, il ruolo del medico-legale diventa indispensabile non solo per la definizione stessa di invalido, ma anche in seguito all'introduzione di criteri di valutazione tabellati (D.M. 11.2.1980 e 5.2.1990).

La formulazione delle tabelle, in realtà rese esecutive solo con il D.M. 5 febbraio 1992, è chiaramente ispirata alla classificazione ICIDH. L'elenco delle menomazioni è redatto sulla base delle indicazioni dell'OMS, così come lo sono sia la suddivisione in gruppi (prima cifra del codice) e sottogruppi (seconda cifra), sia le voci delle singole infermità (terza cifra) causa di menomazione (quarta cifra).

In Italia, con la Legge 104 del 1992 (legge quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate) si giunge all'abbandono dei tradizionali criteri percentualistici, nati in ambito infortunistico a fini indennizzatori, e riguardanti il singolo individuo in rapporto alla sua capacità lavorativa, o ai compiti e alla funzioni proprie dell'età

In particolare, l'articolo 3 precisa che:

    è persona handicappata colui che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione;  

l persona handicappata ha diritto alle prestazioni stabilite in suo favore in relazione alla natura e alla consistenza della minorazione, della capacità complessiva individuale residua e alla efficacia delle terapie riabilitative.

  qualora la minorazione, singola o plurima, abbia ridotto l'autonomia personale, correlata all'età, in modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione la situazione assume connotazione di gravità. Le situazioni riconosciute di gravità determinano priorità nei programmi e negli interventi dei servizi pubblici.

La normativa prevede che gli operatori sanitari valutino il tipo di relazione del disabile con l'ambiente. L'handicap non deriva da uno stato di invalidità civile (la menomazione), ma dalle difficoltà che il soggetto menomato incontra nel corso della sua esistenza. Si tratta dunque di analizzare elementi tali da determinare un processo di emarginazione o di svantaggio sociale. Non a caso, infatti, è prevista nelle Commissioni anche la presenza dell'operatore sociale.

Tuttavia, lo stesso riferimento alla "capacità complessiva individuale residua", pur esprimendo il tentativo di superare il concetto di "capacità lavorativa" in una dimensione globale della persona, trova un limite proprio nell'aggettivazione "residua". La residualità della capacità implica infatti ancora una concezione valutativa e in termini negativi (ciò che rimane e non ciò che è). Come in termini di negatività si estrinseca il concetto di consistenza della minorazione.

Dalla condizione menomante si passa alla individuazione della capacità complessive individuali residue, per giungere fino alla valutazione delle difficoltà che la persona in esame incontra nell'ambiente sociale.

Un passo avanti verso la globalità della persona in un ambito dinamico ambientale, senza dubbio, ma ancora in una prospettiva di negazione, volta a descrivere quello che non c'è, o quanto rimane.

Nella consapevolezza di questo limite, si arriva al maggio 2001, quando l'OMS promulga l'International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).

All'elaborazione di questa classificazione hanno partecipato 192 governi che compongono l'Assemblea Mondiale della Sanità, tra cui l'Italia, che ha collaborato tramite una rete denominata Disability Italian Network (DIN), formata da centri dislocati sul territorio nazionale e coordinata dall'Agenzia regionale della Sanità del Friuli Venezia Giulia.

Non ci si riferisce più a un disturbo, organico o funzionale, senza prima rapportarlo a uno stato di salute.

Il nuovo documento sostituisce ai termini "impairment", "disability" e "handicap", dalla connotazione negativa (in quanto, come già visto, indicano qualcosa che manca per raggiungere la "globalità" organica, funzionale e sociale della persona), altre definizioni, che potremmo definire fisiologiche, nel senso di positività, normalità.

Funzioni corporee

1. Funzioni mentali2. Funzioni sensoriali e dolore3. Funzioni della voce e dell'eloquio4. Funzioni del sistema cardiovascolare, ematologico, immunologico e respiratorio5. Funzioni del sistema digestivo, metabolico e endocrino6. Funzioni genitourinarie e riproduttive7. Funzioni neuromuscoloscheletriche e collegate al movimento8. Funzioni cute e strutture associate

Strutture corporee

1. Strutture del sistema nervoso2. Occhio, orecchio e strutture collegate3. Strutture collegate alla voce e all'eloquio4. Strutture dei sistemi cardiovascolare, immunologico e respiratorio5. Strutture collegate al sistema digestivo, metabolico e endocrino6. Strutture collegate al sistema genitourinario e riproduttivo7. Strutture collegate al movimento8. Cute e strutture collegate

Attività e partecipazione

1. Apprendimento e applicazione della conoscenza2. Compiti e richieste di carattere generale3. Comunicazione4. Mobilità5. Cura della propria persona6. Vita domestica7. Interazioni e relazioni interpersonali8. Principali aree della vita9. Vita di comunità, sociale e civica

Fattori ambientali

1. Prodotti e tecnologia2. Ambiente naturale e cambiamenti apportati dall'uomo all'ambiente3. Supporto e relazioni4. Atteggiamenti5. Servizi, sistemi e politiche.

In questo contesto, si noti che l'attività è da intendersi non come mero riferimento alla capacità lavorativa, ma all'esecuzione di un compito o di un'azione da parte di un individuo "di carattere generale". La partecipazione è il coinvolgimento di un individuo in una situazione di vita. I fattori ambientali sono caratteristiche del mondo sociale, che hanno impatto sulle prestazioni di un individuo in un determinato contesto.

Altro aspetto fondamentale dell'ICF, rispetto alle passate definizione, è che non riguarda solo le persone con disabilità, ma tutti, assumendo pertanto uso e valore globale.

Quindi a ciascun individuo può essere associato uno o più dei suddetti parametri.

Ancora, si consideri che a differenza di quanto attiene al deficit (organico o funzionale), che è concetto assoluto, i concetti introdotti sono relativi, ovvero valutabili relativamente all'ambiente e alle condizioni in cui si inseriscono. Ad esempio, l'amputazione di un mignolo è assoluta considerato l'individuo isolatamente; lo svantaggio che ne deriva è invece relativo alle condizioni di vita e di lavoro, cioè della realtà in cui si colloca l'individuo amputato.

L'ICF evidenzia questa prospettiva sottolineando gli aspetti propositivi, e quindi di valorizzazione, del singolo nel suo contesto ambientale e sociale. Preme ancora ricordare, che lo stesso concetto di "contesto" assume connotazione relativa, modificandosi se si tratta di contesto di lavoro, di svago, o di altro luogo (una menomazione può essere vissuta diversamente in una metropoli o in un'area rurale).

Chiunque può trovarsi in un contesto ambientale precario e ciò può causare disabilità. E' in tale ambito che l'ICF si pone come classificatore della salute, prendendo in considerazione gli aspetti sociali dell'individuo menomato. Ciò che importa non è stabilire la causa della menomazione, ma intervenire sul contesto sociale costruendo reti di servizi che riducano la disabilità.

Quindi, il nuovo passaggio compiuto dall'ICF elimina il lato negativo ancora attribuito alle persone ed evidenzia il contesto sociale a discapito di quello medico (il concetto di menomazione come elemento che produce disabilità e/o handicap), precedentemente di maggior rilievo.

La disabilità diventa una possibile condizione ordinaria della vita di ciascuno, non legata ad una condizione di malattia, ma riconosciuta come una esperienza umana universale.

La correlazione fra lo stato di salute e l'ambiente porta inoltre ad una definizione di disabilità come condizione di salute in un ambiente sfavorevole.

CAUSE DELLE DISABILITA’

I principali fattori di rischio che possono concorrere a determinare una situazione di DISABILITA’ sono differenziabili a seconda dei possibili periodi di insorgenza:

– fattori concepimento (periodo preconcezionale): fattori genetici (ereditari o congeniti), anomalie cromosomiche, difetti del metabolismo;

– fattori gravidanza (periodo prenatale): malattie infettive della madre (ad es. rosolia, epatite, toxoplasmosi), altre malattie della madre (ad es. diabete, nefropatie), fattori tossici (alcool, droga, farmaci), radiazioni (radiografie addominali o pelviche), cattive condizioni sociali e scarsa tutela medica della gestante, fattori RH (affezioni del sangue);

fattori nascita (periodo perinatale): parto anormale, gravidanza multipla, stress fetale, anossia (insufficienza di ossigeno nei tessuti) o asfissia (insufficienza respiratoria);

fattori neonatale (periodo postnatale): malattie o infezioni gravi del bimbo (ad es. meningiti o encefaliti virali), metabolismo alterato (ad es. ipoglicemia, ittero grave), assenza o carenza di cure materne, lesioni cerebrali traumatiche esterne (ad es. in seguito a cadute).

I cromosomi sono strutture presenti nel nucleo di ogni cellula umana; ogni cromosoma è costituito da migliaia di geni, che determinano le caratteristiche genetiche di ogni individuo. Nell’essere umano ogni cellula contiene 46 cromosomi divisi in 22 coppie piú due cromosomi sessuali (femmina xx, maschio xy). Il normale ciclo maturativo delle cellule della riproduzione porta alla formazione di cellule germinali che hanno 23 cromosomi (meiosi); l’unione di cellule germinali forma una nuova cellula (zigote) con 46 cromosomi, dalla quale si svilupperà un embrione, poi un feto e quindi un individuo.

Le anomalie cromosomiche possono verificarsi al momento della meiosi, oppure piú raramente durante le prime divisioni cellulari dopo il concepimento

Esempi di classificazione ICD-10

Categorie diagnostiche e codici per la richiesta di insegnante di sostegno

 CATEGORIE DIAGNOSTICHE e CODICI ICD10

Psicosi o schizofrenia da F20 a F29

Sindromi affettive a F30 a F39 con associata griglia del grado di compromissione e cadute a livello medio ed importante

Sindrome con pensieri ossessivi ed atti compulsivi

F42.2 con associata griglia del grado di compromissione

Sindromi da disadattamento

F43.1, F43.2, F43.3. F43.8, con associata griglia del grado di compromissione. Certificazione da rivalutare dopo un anno, data la transitorietà della patologia.

Sindrome e disturbi da alterato comportamento alimentare

F50 rivalutabile annualmente con indice di compromissione e con associata griglia del grado di compromissione

Disturbi di personalità

Da F60 a F62 insegnante di sostegno per la scuola secondaria di 1° e 2° grado con associata griglia del grado di compromissione e cadute a livello medio o importante

Ritardo mentale e funzionamento mentale limite (QI tot con valore compreso fra 70 e 79 e profilo omogeneo tra QIV e QIP)

Da F70 a F79

Disturbi specifici di apprendimento

F81.0 insegnante di sostegno soltanto alla scuola primaria

F81.3 insegnante di sostegno scuola primaria e secondaria di 1° e di 2° grado per i casi che mantengono un grado di compromissione lieve e pervasivo, oppure medio/importante su un singolo campo

Sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico

F84-89

Sindromi Ipercinetiche

F90.0, F90.8, F90.9 con griglia del grado di compromissione. Certificazione limitata alla scuola primaria e secondaria di 1° grado

Disturbo ipercinetico della condotta e Disturbi della condotta

F90.1, F91.3, F91.8, F91.9, F92.0, F92.8, F92.9 con associata griglia del grado di compromissione

DIAGNOSI FUNZIONALE