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Cosenza

MORTE CEREBRALE

22/03/2010Dirigente Medico U. O. Anestesia e Rianimazione P.O. dell’ Annunziata Cosenza

Dott. ssa Maria Vigna

Legge 578/93Art.1 Definizione di morte

La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo.

Art.2 Accertamento di morte

1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le perdita irreversibile di tutte le funzioni funzioni dell’encefalo.dell’encefalo.

2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la

cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalocessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo ed è accertata con le modalità clinico-strumentali definite con decreto emanato dal Ministero della Sanità.

La morte consiste nella “perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo”. L’intero cervello è distrutto e tutte le funzioni proprie degli emisferi e del tronco cerebrale sono soppresse in modo definitivo.

La morte cerebrale equivale alla morteLa morte cerebrale è la morte

Non esistono diversi tipi di morte, ma solo diverse modalità di morire

ARRESTO CARDIACO LESIONE CEREBRALE ACUTA

LESIONE CEREBRALE ACUTA

COMA

TERAPIA NEURO-RIANIMATORIA

SUCCESSO:

Prevenire o minimizzare il danno anossico- ischemico secondario.

FALLIMENTO:

Danno anossico-ischemico irreversibile

Morte encefalica

PPC = PAM- PIC

PPC (v.n.) = 60-80 mmHg

Quando la pressione di perfusione cerebrale si azzera si creano i presupposti per l’insorgenza dello stato di morte, cioè della necrosi di tutto l’encefalo.

La mancata irrorazione del tessuto cerebrale porta alla morte encefalica.

Si verifica quando, in presenza di lesione cerebrale, Si verifica quando, in presenza di lesione cerebrale, cessate cessate irreversibilmente tutte funzioni dell’encefalo,irreversibilmente tutte funzioni dell’encefalo, viene mantenuta viene mantenuta l’omeostasi interna, vale a dire le normali funzioni cardiovascolari, l’omeostasi interna, vale a dire le normali funzioni cardiovascolari, respiratoria, renale e metabolica con mezzi tecnologici(ventilatore) e respiratoria, renale e metabolica con mezzi tecnologici(ventilatore) e farmacologicifarmacologici

Tale situazione si può verificare solo nei reparti di terapia intensiva

Sede delle funzioni superiori Sede delle funzioni superiori dell’uomo: dell’uomo: intelligenza – memoria intelligenza – memoria – creatività - pensiero– creatività - pensiero

CortecciaCorteccia

Nuclei CentraliNuclei Centrali

Tronco Tronco

Regolano i bisogni fondamentali Regolano i bisogni fondamentali dell’uomo dell’uomo (fame – sete)(fame – sete) e le sue e le sue emozioni emozioni (amore – dolore)(amore – dolore)

Centro vasomotoreCentro vasomotoreCentro respiratorioCentro respiratorioCentro termoregolatoreCentro termoregolatore

Cervello e sue funzioniCervello e sue funzioni Il cervello è una struttura complessa deputata a svolgere Il cervello è una struttura complessa deputata a svolgere

innumerevoli funzioni fondamentali per la persona umana. innumerevoli funzioni fondamentali per la persona umana. Esso è costituito da tre parti: Esso è costituito da tre parti:

Si perdono le funzionisuperiori (creatività,intelligenza, memoria,ecc)

Corteccia

Nuclei Centrali

Tronco

Si perde la capacità di soddisfare i bisogni fondamentali (fame, sete,ecc.) e di provare emozioni

Si perdono, oltre ad altre funzioni Si perdono, oltre ad altre funzioni superiori fondamentali, anche la superiori fondamentali, anche la capacità respiratoria, la regolazione capacità respiratoria, la regolazione della temperatura corporeadella temperatura corporea

+

+MO

RTE

CERE

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E CE

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Stat

o ve

geta

tivo

Stat

o ve

geta

tivo

Però il soggetto è vivo

Però il soggetto è vivo

Quando si ha la certezza assoluta Quando si ha la certezza assoluta che un individuo è morto?che un individuo è morto?

Deve essere effettuata dal medico rianimatore che aveva in cura il paziente prima della morte con le metodiche cliniche e strumentali previste dalla

normativa vigente. Decreto 11

aprile 2008 Art. 3

“nei soggetti di cui all’art. 2, la morte è accertata quando sia riscontrata, per un periodo di cui all’art. 4, la contemporanea presenza delle seguenti condizioni:

a) Assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco encefalico e del respiro spontaneo;

b) Assenza di attività elettrica cerebrale;

c) Assenza di flusso ematico cerebrale nelle situazioni particolari previste al comma 2”.

Esame clinico

ESAME NEUROLOGICO TEST DELL’APNEA

PREREQUISITI INDISPENSABILI

1. Certezza chiaramente documentabile dell’eziologia della morte:

• TC ENCEFALO

• RMN ENCEFALO

• INDAGINE DI FLUSSO

2. Certezza della irreversibilità della lesione:

Lesioni, accidenti vascolari, trauma tempo di attesa 4-6 ore.

tempo di attesa 24 ore Encefalopatia anossica

1. Grave ipotensione arteriosa (PAM> 70 mmHg)

2. Ipotermia di grado elevato (temperatura corporea > 35°C)

3. Gravi alterazioni metaboliche

4. Intossicazioni acute

5. Uso di farmaci depressori del sistema nervoso centrale

Riflesso fotomotore Riflesso fotomotore (2°-3°NC)(2°-3°NC)

Riflesso corneale Riflesso corneale (5°-7°NC)(5°-7°NC)

Riflesso oculo-vestibolare Riflesso oculo-vestibolare (8°NC)(8°NC)

Riflesso faringeo Riflesso faringeo (9°-10°NC)(9°-10°NC)

Riflesso carenale Riflesso carenale (9°-10°NC)(9°-10°NC)

Reazione a stimoli dolorifici Reazione a stimoli dolorifici portati nel territorio del portati nel territorio del

trigeminotrigemino Riflesso oculo-cefalico Riflesso oculo-cefalico (8°-3°-4°NC)(8°-3°-4°NC)

Consiste nel verificare l’assenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO2 non inferiori a 60 mmHg e pH ematico non superiore a 7.40, in assenza di ventilazione artificiale.

È considerato uno dei criteri di certezza più importanti nella È considerato uno dei criteri di certezza più importanti nella determinazione dello stato di morte cerebrale.determinazione dello stato di morte cerebrale.

INCOMPATIBILE CON LA MORTE ENCEFALICA

Nessun accertamento strumentale.

COMPATIBILE CON LA MORTE ENCEFALICA

INDAGINI STRUMENTALI:INDAGINI STRUMENTALI:

•EEG (obbligatorio);

•Indagine di flusso (se necessario);

• EEGEEG• Indagini di flussoIndagini di flussoIndagine obbligatoria per la leggeIndagine obbligatoria per la legge

Morte cerebrale: Morte cerebrale: assenza di attività cerebrale spontanea e provocata di assenza di attività cerebrale spontanea e provocata di ampiezza superiore > 2 ampiezza superiore > 2 V per la durata continuativa di 30 minuti.V per la durata continuativa di 30 minuti.

EEG NORMALEEEG NORMALE

IL SILENZIO ELETTRICO CEREBRALEIL SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE

Indagine di flussoIndagine di flussoANGIOGRAFIA CEREBRALEANGIOGRAFIA CEREBRALE

È l’indagine di flusso accettata all’unanimità dalla letteratura internazionaleÈ l’indagine di flusso accettata all’unanimità dalla letteratura internazionale

Deve dimostrare assenza di flusso a livello del circolo di Willis distalmente al sifone carotideo.

Indagine di flussoIndagine di flussoANGIOGRAFIA CEREBRALEANGIOGRAFIA CEREBRALE

rami della rami della carotide esternacarotide esterna

arresto del arresto del contrasto nella contrasto nella carotide internacarotide interna

IL RIANIMATORE DEVE SEGNALARE ALLA DIREZIONE IL RIANIMATORE DEVE SEGNALARE ALLA DIREZIONE SANITARIA OGNI PAZIENTE CHE PRESENTI LE CONDIZIONI DI SANITARIA OGNI PAZIENTE CHE PRESENTI LE CONDIZIONI DI CESSAZIONE DI ATTIVITA’ CEREBRALECESSAZIONE DI ATTIVITA’ CEREBRALE

Art.3: “… quando il medico della struttura sanitaria ritiene che sussista le condizioni definite dal decreto del Ministero della sanità … DEVE DARNE IMMEDIATA COMUNICAZIONE ALLA DIREZIONE

SANITARIA.”

OrarioOrarioEGA ipercapniaEGA ipercapnia

Articolo 4 - (Decreto del ministero della Salute 11 aprile Articolo 4 - (Decreto del ministero della Salute 11 aprile 2008)2008)

1. Ai fini dell’accertamento della morte la durata del periodo di osservazione deve essere non inferiore a 6 ore

PERIODO DI OSSERVAZIONEPERIODO DI OSSERVAZIONE

Articolo 4 - (Decreto del ministero della Salute 22 agosto 1994)Articolo 4 - (Decreto del ministero della Salute 22 agosto 1994)1.1. la durata dell’osservazione ai fini dell’accertamento di morte deve la durata dell’osservazione ai fini dell’accertamento di morte deve

essere non inferiore a:essere non inferiore a:• 6 ore per adulti e bambini in età superiore a 5 anni;6 ore per adulti e bambini in età superiore a 5 anni;• 12 ore per bambini di età compresa tra 1 e 5 anni;12 ore per bambini di età compresa tra 1 e 5 anni;• 24 ore per bambini di età inferiore a 1 anno.24 ore per bambini di età inferiore a 1 anno.

Articolo 4 - (Decreto del Ministero della Salute 11 Articolo 4 - (Decreto del Ministero della Salute 11 aprile 2008)aprile 2008)

3.3. La simultaneità delle condizioni necessarie ai La simultaneità delle condizioni necessarie ai fini dell’accertamento deve essere rilevata dal fini dell’accertamento deve essere rilevata dal collegio medico per almeno due volte, all’inizio collegio medico per almeno due volte, all’inizio e alla fine del periodo di osservazione. e alla fine del periodo di osservazione.

PERIODO DI OSSERVAZIONEPERIODO DI OSSERVAZIONE

Articolo 4 - (Decreto del Ministero della Salute 22 agosto 1994)Articolo 4 - (Decreto del Ministero della Salute 22 agosto 1994)

3. La simultaneità delle condizioni …necessarie ai fini 3. La simultaneità delle condizioni …necessarie ai fini dell’accertamento deve essere rilevata dal collegio medico per dell’accertamento deve essere rilevata dal collegio medico per almeno tre volte, all’inizio, a metà e alla fine del periodo di almeno tre volte, all’inizio, a metà e alla fine del periodo di osservazione. osservazione.

ALLA FINE DEL PERIODO DI OSSERVAZIONEALLA FINE DEL PERIODO DI OSSERVAZIONE

MODULO DI ACCOMPAGNAMENTO DEFUNTO E ISTATMODULO DI ACCOMPAGNAMENTO DEFUNTO E ISTAT ( Rianimatore del reparto);( Rianimatore del reparto);

CERTIFICATO DI MORTECERTIFICATO DI MORTE ( Componente legale del collegio medico);( Componente legale del collegio medico);

VERBALE DELL’ACCERTAMENTO DI MORTE (DA ALLEGARE ALLA CARTELLA CLINICA).VERBALE DELL’ACCERTAMENTO DI MORTE (DA ALLEGARE ALLA CARTELLA CLINICA).

Opposizione al prelievoOpposizione al prelievo •SOSPENSIONE SUPPORTO SOSPENSIONE SUPPORTO RIANIMATORIORIANIMATORIO•CADAVERE IN OBITORIOCADAVERE IN OBITORIO

Non opposizione al prelievoNon opposizione al prelievo

•CONTINUAZIONE DI TERAPIE E DI CONTINUAZIONE DI TERAPIE E DI MONITORAGGIOMONITORAGGIO•TRASFERIMENTO DEL DONATORE IN S.O. TRASFERIMENTO DEL DONATORE IN S.O. PER LE MANOVRE DI PRELIEVO DI ORGANIPER LE MANOVRE DI PRELIEVO DI ORGANI

Fine dell’accertamentoFine dell’accertamento

GRAZIE