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Cure palliative in ematologia

Dott.ssa Maria Savarè

ONCO-EMATOLOGIA&CURE PALLIATIVE.

Da fine vita a cure simultanee

Modello organizzativo mirato a garantire la presa in carico globale del paziente con una progressiva integrazione tra terapie oncologiche e cure palliative quando l’outcome non sia principalmente il prolungamento della sopravvivenza del malato con l’obiettivo di:

Ottimizzare la qualità della vita

Garantire la continuità di cura

Evitare il senso di abbandono nella fase terminale

Cure simultanee

Obiettivi condivisibili in campo ematologico?



Sono universalmente praticate in campo oncologico nei pazienti con tumore metastatico e/o alta incidenza di sintomi.

Sono dimostrati i benefici per il paziente, la famiglia, il sistema sanitario, il miglioramento della qualità di vita, la migliore gestione dei sintomi, la migliore consapevolezza prognostica, il contenimento dei costi, i minori accessi in ospedale e infine il miglioramento della sopravvivenza

Cure simultanee



Pazienti ematologici e cure simultanee

Nonostante un evidente bisogno di cure palliative i malati ematologici

- Ricevono cure aggressive nel fine vita

- Raramente accedono all’Hospice e/o alle cure palliative

- Spesso muoiono in una Unità di Terapia Intensiva

- Ricevono una chemioterapia nelle ultime settimane di vita TW. LeBlanc et al. Journal of Oncology Practice, Vol. 11 Issue 2, 2017

Uno studio dimostra che 18% dei pz con malattie ematologiche accedono alle cure palliative contro il 44% dei

pz con tumori solidi Hui D. et al. Oncologist 17:1574-1580,2012



La somministrazione di una chemioterapia negli ultimi 30 giorni di vita

è considerata un indicatore di cattiva qualità delle cure

dall’American Society of Clinical Oncology e dal National Quality Forum

sia per i pazienti con tumori solidi che per le neoplasie ematologiche



Cure simultanee in oncologia e in ematologia

L’ematologo vede le cure palliative come antitesi al trattamento attivo

L’oncologo vede le cure palliative come una specialità medica, fonte di aiuto nella gestione congiunta di pazienti neoplastici difficili

Nel 1990 si inizia a parlare di cure palliative come altro dalle cure per il paziente terminale

In uno studio del 2003 88,4% degli oncologi non avrebbe affidato il paziente alle cure palliative

Ferris FD et al. J Clin Oncol 27:3052-3058,2009



Perché i pazienti con tumori ematologici accedono con minore frequenza ai servizi

di cure palliative?

• Caratteristiche biologiche della malattia

• Mancata condivisione di obiettivi tra ematologi e palliativisti

• Problemi organizzativi

• L’ematologo spesso è riferimento unico per il paziente (il paziente oncologico è spesso curato da un team multidisciplinare)



Caratteristiche biologiche (1)

• Pazienti che già nelle fasi precoci di malattia vanno incontro a trattamenti intensivi che mettono a repentaglio la loro sopravvivenza, ma dai quali hanno riprese cliniche sorprendenti

• Pazienti che a volte invece hanno un declino repentino e imprevedibile

• Pazienti che anche in fase avanzata di malattia hanno bisogno di competenze specialistiche

Difficile definizione e condivisione della prognosi…. e difficoltà conseguente di comunicazione



Caratteristiche biologiche (2)

• Pazienti che a volte rispondono anche a linee terapeutiche avanzate con discreta qualità di vita

• Pazienti nei quali una blanda chemioterapia può far stare meglio e avere un effetto palliativo

Il paziente ematologico mette in crisi la visione tradizionale delle cure palliative!



Quali pazienti necessitano di cure palliative?

Pazienti oncoematologici (linfomi, mielomi, leucemie, mielodisplasie)

Pazienti con malattie croniche e inguaribili (emofilia, anemia a cellule falciformi, amiloidosi)

cioè

situazioni in cui si creano problemi clinici e sociali che alterano la qualità di vita dei pazienti



Punti critici

• Definizione meno chiara dell’aspettativa di vita (possibili criteri l’età, le comorbidità, il PS, il peggioramento della qualità di vita in seguito alle cure)

• Prolungata stabilizzazione clinica con trattamenti volti alla cronicizzazione della malattia e costante terapia di supporto

Cure simultanee come

terapia di supporto a domicilio ?



Terapie domiciliari • Pazienti in aplasia dopo trapianto allogenico, dimessi

precocemente

minore percentuale di GVHD e di mortalità trapianto-relata

sopravvivenza a 4 anni migliore rispetto ai pazienti ospedalizzati

miglioramento della qualità di vita

riduzione dei costi

• Pazienti con malattie ematologiche croniche ed avanzate

Integrazione complementare di terapie antineoplastiche e trattamenti palliativi (integrazione tra ematologo e palliativista), con l’obiettivo di garantire un’accettabile qualità di vita.

Niscola P. et al.,2006;91(11)



Patologie con più frequente necessità di palliazione:

• Mielomi

• Linfomi

• Mielodisplasie

• Leucemie



Mieloma multiplo

Tumore delle plasmacellule (deputate alla produzione di immunoglobuline) contenute nel midollo osseo

Rappresenta l’1% dei tumori

90% dei pazienti hanno più di 60 anni

All’elettroforesi CM, a volte solo catene leggere (mieloma micromolecolare), molto raramente mieloma non secernente



Sintomi

Effetti sul midollo osseo: anemia, piastrinopenia, neutropenia

ASTENIA

Effetti sull’osso: osteolisi e rarefazione della struttura ossea

DOLORI OSSEI

FRATTURE PATOLOGICHE

COMPRESSIONE MIDOLLARE

IPERCALCEMIA (confusione mentale, disidratazione)

Effetti sul rene INSUFFICIENZA RENALE

Compromissione del sistema immunitario INFEZIONI



Problemi emergenti

• Terapia delle co-morbidità dell’età anziana

• Supporto trasfusionale

• Terapia del dolore

• Trattamento dell’ipercalcemia

• Trattamento dell’insufficienza renale acuta

• Terapia delle infezioni



Effetti collaterali dei farmaci • Tossicità ematologica (pancitopenia da lenalinomide,

piastrinopenia da bortezomib)

• Infezioni

• Riattivazione virale (Herpes zooster) in corso di terapia con bortezomib

• Neuropatia sensitiva (reversibile e dolorosa da bortezomib, raramente reversibile da talidomide)

• Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare (talidomide e lenalinomide)

• Reazioni cutanee da talidomide e lenalinomide

• Teratogenicità



Linfomi(1) Tumore del sistema linfatico, cioè di quell’insieme di strutture che

costituiscono il sistema immunitario (linfonodi, milza, midollo osseo).

Può interessare questi organi o avere localizzazione extranodale, a volte leucemizzazione

Classificazione:

Linfoma di Hodgkin

Linfoma non-Hodgkin B o T

Stadiazione per definire l’estensione di malattia, la prognosi e quindi il trattamento ottimale



Linfomi (2)

• Linfomi indolenti o di basso grado ad andamento clinico più lento e con buona risposta alla terapia

• Linfomi aggressivi o di alto grado ad andamento clinico più aggressivo, progrediscono più rapidamente e richiedono trattamenti più incisivi; possono comunque guarire.



Sintomi e decorso

Sintomatologia multiforme a seconda della stadiazione, dell’età e delle comorbidità, del tipo di terapia e della risposta alla terapia

Pazienti che possono avere un percorso a termine o che possono avere una lunga storia di cronicità

Quale proposta di palliazione?



Mielodisplasie

Gruppo eterogeneo di disordini primitivi del midollo osseo che interessano la cellula staminale emopoietica, cioè la cellula midollare progenitrice e causano anemia, neutropenia, piastrinopenia

Caratteristiche dell’età anziana (35 casi ogni 100000 oltre i 70 aa, 1 caso ogni 100000 sotto i 30 aa, 8 casi ogni 100000 nella popolazione generale)



Caratteristiche biologiche e cliniche

• Mielodisplasie a basso rischio con pochi sintomi e spesso non necessità di terapia, ma monitoraggio

• Mielodisplasie ad alto rischio con necessità di chemioterapia, trasfusioni, sovraccarico marziale trasfusione-correlato, infezioni, sanguinamento, evoluzione in LMA



Terapia e decorso

Terapia con eritropoietina

Terapia con Lenalidomide

Supporto trasfusionale e terapia ferrochelante

Chemioterapia ad alte dosi o ipometilante

Trapianto allogenico mielo o non mieloablativo

Infezioni ricorrenti

Possibile evoluzione in leucemia acuta



Mielodisplasie e qualità di vita (1)

• Un’ampia letteratura dimostra che le mielodisplasie sono associate ad un significativo peggioramento della qualità di vita.

• Ma i servizi di cure palliative sono sottoutilizzati, come avviene per gli altri pazienti affetti da neoplasie ematologiche, soprattutto se comparato con i pazienti con tumori solidi



Mielodisplasie e qualità di vita (2)

• La fatigue è il sintomo principale

• Riflette il globale peggioramento della qualità di vita conseguente alla mielodisplasia (ad es. il passaggio dalla trasfusione-indipendenza alla trasfusione-dipendenza) piuttosto che il grado dell’anemia

• Correlazione anche fra qualità di vita e sopravvivenza

• Peggioramento della qualità di vita ed impatto psicosociale



Futuro delle cure simultanee

Le cure palliative sono un approccio promettente per migliorare la qualità di vita dei pazienti con mielodisplasia

ma

vi è una scarsa letteratura sulle cure palliative e di fine vita nei pazienti con mielodisplasia

Necessità di ricerche in questo campo e di educazione dei clinici sui benefici delle cure simultanee



Studio cure palliative ed MDS

Fletcher et al., Cancer 2016; 122(8):1209-15

7000 paz

Negli ultimi giorni di vita:

- 28% erano in un’Unità di Terapia Intensiva

- 7% fecero una chemioterapia

- 49% utilizzarono l’Hospice

Vi era una significativa associazione tra la trasfusione dipendenza e l’utilizzo dell’Hospice



Considerazioni

Pazienti con decorso cronico e necessità prolungata di terapie di supporto (terapia del dolore, trasfusioni, ecc.)

Gestione domiciliare

Pazienti con necessità di palliazione a termine

Flessibilità tra palliazione e trattamento attivo

Pazienti a prognosi infausta

Elaborazione prognostica tra ematologo e palliativista



Grazie per l’attenzione



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