“CUORE E OLTRE…” Nuove proposte di diagnosi e terapia · 2014-07-17 · Percorsi e...

Azienda Ospedaliera S. Antonio Abate Gallarate P.O. Somma Lombardo-Angera

Struttura Complessa Medicina Generale e Cardiologia Riabilitativa

“CUORE E OLTRE…”

Nuove proposte di diagnosi e terapia

Ruolo della riabilitazione cardiovascolare nel 2014

Percorsi e prospettive nella gestione dello scompenso cardiaco

Paola Abello Varese, 20 Giugno 2014

Colpisce 1,5-2% della popolazione del mondo occidentale

E’ la prima causa di ricovero ospedaliero dopo il parto, in costante aumento

La mortalità sia intraospedaliera che nel medio periodo è elevata

…LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA…

Il 30% dei ricoveri sono riospedalizzazioni

L’ ANMCO ha promosso nel 2005 una Consensus Conference tra le Società Scientifiche ed i rappresentanti delle istituzioni al fine di proporre

dei percorsi di cura che portassero alla realizzazione di una gestione integrata, attraverso la collaborazione ospedale-territorio in tutte le fasi

della malattia, dalla prevenzione alla cura dei pz in fase avanzata

“Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco”

COMPONENTI DEL PROGRAMMA:

1. AZIENDA OSPEDALIERE E/O PRESIDIO OSPEDALIERO DELL’ASL

2. ASL/DISTRETTO

3. MMG

4. SPECIALISTI CARDIOLOGI AMBULATORIALI

5. MEDICI DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

6. ADI

“Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco” –Consensus Conference ANMCO 2005-

STRUMENTI DI INTEGRAZIONE:

1. PRIMO LIVELLO (telefono/fax/mail, materiale educativo, algoritmi diagnostico-

strumentali, Linee Guida, fogli elettronici semplici per la condivisione dei dati quantitativi, cartella clinica computerizzata)

2. SECONDO LIVELLO (Data-Base condivisi, comune piattaforma informatica condivisa tra centri ospedalieri e MMG, telemonitoraggio)

LETTERA DI DIMISSIONE STRUTTURATA (FEVS, NYHA, comorbilità, terapia farmacologica, educazione-materiale informativo, follow-up)


Una rete di gestione integrata ospedale-territorio dovrebbe essere definita ma flessibile, con definizione degli obiettivi, degli strumenti per raggiungerli, dei ruoli e responsabilità delle diverse figure professionali che a loro volta potranno essere applicati secondo modalità e percorsi di cura differenti in relazione alle diverse realtà.


PROFILI E PERCORSI ASSISTENZIALI:

1. Prevenzione e screening del pz con disfunzione ventricolare asintomatica

2. Il pz con scompenso cardiaco acuto di nuova diagnosi o instabilizzato

3. Il pz stabile oligo-asintomatico

4. Il pz con scompenso cardiaco avanzato candidabile al trapianto cardiaco e/o all’assistenza ventricolare

5. Il pz anziano e/o con comorbilità

6. Le cure palliative al pz con scompenso cardiaco terminale


DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA’ N. 2886 DEL 24/03/2010

Determinazioni in merito ai percorsi e continuità assistenziale nel paziente con scompenso cardiaco dopo evento acuto

–Regione Lombardia-

…La mancanza di rapporti funzionali tra le strutture per acuti, il territorio e le altre strutture di cura e riabilitazione impedisce di attuare efficaci interventi di prevenzione secondaria multidisciplinare…

…ciò richiede necessariamente un significativo sforzo organizzativo con la partecipazione di tutti gli attori coinvolti nel processo di cura e la condivisione di obiettivi e percorsi, con l’intento di garantire al Pz idonei percorsi di continuità terapeutica ed assistenziale…


Determinazioni in merito ai percorsi e continuità assistenziale nel paziente con scompenso cardiaco dopo evento acuto


PERCORSI DIFFERENZIATI POST-SCOMPENSO ACUTO:

1) Dimissione al domicilio (SC lieve-moderato e stabile; ruolo centrale del MMG)

2) Ambulatorio dello SC (SC grave; personale infermieristico dedicato e medico multidisciplinare)

3) Cardiologia Riabilitativa


Approvazione del documento “Appropriatezza delle attività di Cardiologia Riabilitativa nel Sistema Sanitario della Regione Lombardia”

Con il contributo di GICR-IACPR/ANMCO/FIC

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

1) EVENTO INDICE 2) DISABILITA’ 3) RISCHIO CLINICO 4) COMPLESSITA’ CLINICO-ASSISTENZIALE

EVENTO INDICE

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

E’ chiaramente presente in tutti i pz che hanno avuto un ricovero per un evento cardiovascolare acuto.

1. Infarto del miocardio 2. Pz sottoposti ad intervento di cardiochirurgia e/o chirurgia

vascolare 3. Pz sottoposti a rivascolarizzazione meccanica (angioplastica

coronarica e stent) 4. Pz sottoposti a procedure di correzione per via percutanea di vizi

cardiaci congeniti o acquisiti 5. Trapianto cardiaco in fase post-acuta

EVENTO INDICE

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

Talvolta nei pz con malattie cardiovascolari l’evento indice non è databile con precisione perché affonda nella storia clinica remota.

1. Scompenso cardiaco cronico 2. Trapianto cardiaco non in fase post-acuta 3. Cardiopatia ischemica cronica 4. Arteriopatia periferica arti inferiori (stadio ≥ 2 sec. Fontaine) 5. Elevato rischio cardiovascolare (rischio > 20% sec. Carte

Progetto CUORE) 6. Disfunzione ventricolare sinistra (FEVS ≤ 40%)

DGSAN N 9772 del 30/09/2009


DISABILITA’

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

Deve essere documentata sia con le consuete scale di tipo fisiatrico (Barthel Index) che con la documentazione obiettiva del grado di compromissione della capacità funzionale residua (Test

del cammino dei 6 minuti).

DISABILITA’: BARTHEL INDEX

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

A B C D E Igiene personale 0 1 3 4 5 Fare il bagno 0 1 3 4 5 Mangiare 0 2 5 8 10 Usare il WC 0 2 5 8 10 Fare le scale 0 2 5 8 10 Vestirsi 0 2 5 8 10 Controllo urine 0 2 5 8 10 Controllo alvo 0 2 5 8 10 Camminare 0 3 8 12 15 Trasferimento 0 3 8 12 15 Carrozzina 0 1 3 4 5

TOTALE: 0 - 100

A: totale incapacità nel compiere l’azione

B: aiuto importante

C: aiuto moderato e/o supervisione attiva

D: aiuto minimo e/o supervisione passiva

E: totale indipendenza

TOT Livello dipendenza

0-24 TOTALE

25-49 SEVERA

50-74 MODERATA

75-90 LIEVE

91-99 MINIMA

DISABILITA’: TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI

Valutazione integrata di tutti i sistemi coinvolti durante l’esercizio (cardiopolmonare, respiratorio, circolatorio, neuromuscolare e metabolico).

Riflette l’attività quotidiana (sforzo submassimale).

GRADO DISABILITA’ METRI PERCORSI

GRAVE < 350

MODERATO 350-450

LIEVE/ASSENTE >450

DGSAN N 9772 del 30/09/2009


RISCHIO CLINICO

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

Un rischio medio-alto configura la necessità di percorsi di cura complessi ed articolati, gestibili solo in setting di tipo degenziale.

EVENTO INDICE

Rischio medio-alto

• ≥ 1 condizione codificata

• ≥ 2 fdr non controllati

• ≥ 1 indicatore prognostico negativo

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

CONDIZIONE CODIFICATA Post-CCH

Scompenso con classe NHYA III-IV

Scompenso con terapie da titolare

Scompenso con terapia infusiva

Scompenso con supporto nutrizionale

Scompenso con supporto meccanico

Scompenso con esigenza di riab specialistica

Post IM/PTCA con FE ≤ 40%

Post IM/PTCA con turbe del ritmo

Post IM/PTCA con instabilità clinica

Post IM/PTCA con significative morbilità associate

Post IM/PTCA ad alto rischio di compromissione della qualità di vita o professionale

Post IM/PTCA in trasferimento diretto da centro per acuti

Post IM/PTCA ad alto rischio di progressione mal aterosclerotica

Post IM/PTCA con difficoltà logistiche/ambientali/socioassistenziali

Post-trapianto cardiaco

Valutazione per indicazione o mantenimento indicazione a trapianto cardiaco

Ischemia cronica critica e ischemia acuta arti inferiori

Esiti di embolia polmonare

Esiti di rivascolarizzazione aorto-iliaca o arti inferiori (chirurgica o percutanea)

Cardiopatie inoperabili con possibilità di prevenire il deterioramento clinico e la progressione della malattia

deprivazione sociale/assistenza di caregiver di supporto/barriere logistiche all’accesso in DH o ambulatorio

TARGET DI CONTROLLO DEI FDR Abolizione totale del fumo

PA < 130/80 se fattibile

LDL < 100 mg/dl, meglio < 80 mg/dl se fattibile

Glicemia a digiuno < 110 mg/dl

HbA1C < 6,5% BMI < 30 (oppure WC < 102M, 88F)

INDICATORI PROGNOSTICI NEGATIVI Disfunzione ventricolare sinistra

Coronaropatia multivasale

Ischemia sintomatica e non

Instabilità elettrica atriale a ventricolare

Ridotta capacità lavorativa

diabete

Documento ANMCO/GICR-IACPR/GISE L’organizzazione dell’assistenza nella fase post-acuta delle

sindromi coronariche

Sono a rischio elevato i pazienti con:

1. FE < 40%

2. FE 40-45% con almeno un predittore di rimodellamento (IM >1, riempimento diastolico restrittivo, alto score di asinergia e ventricolo non dilatato)

Per questi pazienti è prioritario l’intervento in strutture di CR degenziale.

Giornale Italiano di Cardiologia Vol 15 Suppl. 1 al n° 1 Gennaio 2014

EVENTO INDICE

Rischio medio-alto

• ≥ 1 condizione codificata

• ≥ 2 fdr non controllati

• ≥ 1 indicatore prognostico negativo

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

CONDIZIONE CODIFICATA Post-CCH

Scompenso con classe NHYA III-IV

Scompenso con terapie da titolare

Scompenso con terapia infusiva

Scompenso con supporto nutrizionale

Scompenso con supporto meccanico

Scompenso con esigenza di riab specialistica

Post IM/PTCA con FE ≤ 40%

Post IM/PTCA con turbe del ritmo

Post IM/PTCA con instabilità clinica

Post IM/PTCA con significative morbilità associate

Post IM/PTCA ad alto rischio di compromissione della qualità di vita o professionale

Post IM/PTCA in trasferimento diretto da centro per acuti

Post IM/PTCA ad alto rischio di progressione mal aterosclerotica

Post IM/PTCA con difficoltà logistiche/ambientali/socioassistenziali

Post-trapianto cardiaco

Valutazione per indicazione o mantenimento indicazione a trapianto cardiaco

Ischemia cronica critica e ischemia acuta arti inferiori

Esiti di embolia polmonare

Esiti di rivascolarizzazione aorto-iliaca o arti inferiori (chirurgica o percutanea)

Cardiopatie inoperabili con possibilità di prevenire il deterioramento clinico e la progressione della malattia

deprivazione sociale/assistenza di caregiver di supporto/barriere logistiche all’accesso in DH o ambulatorio

TARGET DI CONTROLLO DEI FDR Abolizione totale del fumo

PA < 130/80 se fattibile

LDL < 100 mg/dl, meglio < 80 mg/dl se fattibile

Glicemia a digiuno < 110 mg/dl

HbA1C < 6,5% BMI < 30 (oppure WC < 102M, 88F)

INDICATORI PROGNOSTICI NEGATIVI Disfunzione ventricolare sinistra

Coronaropatia multivasale

Ischemia sintomatica e non

Instabilità elettrica atriale a ventricolare

Ridotta capacità lavorativa

diabete

SENZA EVENTO INDICE

Rischio medio-alto

• ≥ 1 delle condizioni elencate

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

SCOMPENSO CARDIACO O DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA (FEVS ≤ 40%) Esigenza di ottimizzazione terapeutica medica e non medica, con particolare riferimento ai pz anziani, ipertesi e diabetici, per persistenza o ricomparsa dei sintomi

Presenza di effetti collaterali da farmaci

Bisogno sanitario che giustifica un intervento multidisciplinare

Stratificazione prognostica

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Pz con almeno 1 indicatore prognostico negativo oppure con almeno 2 fattori di rischio non controllati

Pz con persistenza o ricomparsa dei sintomi

Sindrome metabolica

TRAPIANTO CARDIACO

Rivalutazione profilo emodinamico

Stratificazione prognostica del graft

Management terapeutico e valutazione degli effetti collaterali della terapia immunosoppressiva

Supporto psicologico ed assistenziale

ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA OSTRUTTIVA Assenza di stratificazione prognostica ed impostazione di training fisico

Riacutizzazione della claudicatio intermittens

Presenza di comobilità aggravanti la patologia

Necessità di terapia infusionale

DGSAN N 9772 del 30/09/2009


COMPLESSITA’ CLINICO-ASSISTENZIALE

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

CIRS (Cumulative Illness Rating Scale)

Valuta la patologia cardiovascolare e le patologie extracardiache associate. 1) pat. cardiache, 2) ipertensione, 3) pat. vascolari, 4) pat. respiratorie, 5) occhio-orecchio-naso-faringe-laringe, 6)

apparato GE sup, 7) apparato GE inf, 8) fegato, 9) rene, 10) pat. genito-urinarie, 11) sistema muscolo-scheletrico-cute, 12) pat. sistema nervoso, 13) pat. endocrino-metaboliche, 14) pat. psichiatriche-comportamentali.

A ogni organo/sistema si assegna un punteggio che va da 1 a 5 (compromissione: 1=ASSENTE, 2=LIEVE, 3=MODERATA, 4=GRAVE, 5=MOLTO GRAVE)

INDICE DI SEVERITA’: media dei punteggi (escluse pat. psichiatriche)

INDICE DI COMORBIDITA’: categorie con punteggio ≥ 3 (escluse pat. psichiatriche)

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

Data una condizione cardiovascolare con evento indice o senza (tra i contemplati nell’elenco), in assenza di condizioni inficianti un

intervento di riabilitazione specialistica (*), la valutazione della tipologia più appropriata di intervento (degenza ordinaria, day-hospital, ambulatoriale o domiciliare) dovrebbe contemplare

l’analisi combinata di grado di disabilità, rischio clinico e complessità clinico-assistenziale.

(*) Gravi comorbilità irreversibili, grave disabilità generalizzata irreversibile pre-

esistente, gravi deficit cognitivi

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

PERCORSO PER PZ AD ELEVATA

COMPLESSITA’

Medio/alto rischio SI SI

NO

NO

NO Complessità clinica

(CIRS): 2 patologie≥3

Disabilità grave

Criteri di elevata complessità *

RIABILITAZIONE SPECIALISTICA IN

DEGENZA ORDINARIA

SI

SI

RIABILITAZIONE SPECIALISTICA IN DAY

HOSPITAL

Disabilità moderata NO

SI

RIABILITAZIONE SPECIALISTICA

AMBULATORIALE RIABILITAZIONE

DOMICILIARE

NO

* Monitoraggio multiparametrico, terapia ventilatoria invasiva e non, ultrafiltrazione o emodialisi, terapia infusive prolungate o richiedenti stretto monitoraggio cardiologico, pz in lista trapianto in regime di urgenza

DELIBERA N° x/1520 seduta del 20/03/2014

Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative


TIPOLOGIA A B C D E F

Unità Spinali, di neuroriabilitazione (già cod 28, 75 e 56: riabilitazione specialistica), riabilitazione in età evolutiva

Unità clinica di riabilitazione intensiva (già cod 56: riabilitazione specialistica)

Unità clinica di riabilitazione estensiva (già cod 76: riabilitazione generale-geriatrica e di mantenimento)

Osped. MAC

domicilio ambulat

Ospedaliero INTENSIVO

alta complessità

X

Ospedaliero INTENSIVO X

Ospedaliero ESTENSIVO X

Territoriale INTENSIVO

MAC 6

X

Territoriale ESTENSIVO

MAC 7,8

X X

ISTITUZIONE OSPEDALIERA TERRITORIO

Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative delibera X/1520 20/03/2014 Regione Lombardia






Osped. MAC

domicilio ambulat


alta complessità

X




MAC 6

X


MAC 7,8

X X







Osped. MAC

domicilio ambulat


alta complessità

X




MAC 6

X


MAC 7,8

X X


pz con scompenso cardiaco a basso rischio e limitata comorbilità,

con disabilità lieve-moderata, provenienti da strutture per acuti o domicilio

AMBULATORIALE SEMPLICE

Necessario un programma di trattamento senza esigenza di coordinamento o simultaneità di intervento di più figure professionali

AMBULATORIALE COMPLESSO (MAC)

Necessario un programma di trattamento flessibile, variabile nel tempo, con intensività delle cure, con esigenza di coordinamento o simultaneità di intervento di più figure professionali

DH RIABILITATIVO Necessità di usufruire di requisiti strutturali (posto letto diurno) atti a consentire lo svolgimento di cure riabilitative intensive, laddove siano necessari interventi osservazionali, assistenziali o di monitoraggio prolungati


PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE (PRI)

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

Deve contenere i seguenti elementi fondamentali di processo: •Gruppo di accesso

•Momento riabilitativo

•Setting riabilitativo

•Obiettivi riabilitativi (riduzione rischio clinico, gestione comorbidità-disabilità)

•Durata stimata del progetto riabilitativo

•Percorso di appropriatezza

•Giudizio di conduzione del progetto

•Strategia di continuità assistenziale al termine della fase riabilitativa

•Indicatori di esito utilizzati

•Strumenti ed interventi utilizzati

•Figure coinvolte

•Documentazione di riferimento in cartella clinica

•Nome e firma del medico responsabile

•Note integrative

Classe NHYA Walking test Barthel Index

EuroQol

LA MULTIDISCIPLINARIETA’ DELL’INTERVENTO

DGSAN N 9772 del 30/09/2009

L’intervento di CR è per sua natura multidisciplinare in quanto mirato alla gestione della progressione della malattia cardiovascolare, alla stratificazione del rischio, alla somministrazione dell’esercizio fisico terapeutico, all’educazione alla salute, alla correzione delle disabilità…

La riabilitazione clinica richiede un livello di interdisciplinarietà più elevato di quello richiesto dagli interventi biomedici…


ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

Recommendation Class Level

It is recommended that patients with HF are enrolled in a multidisciplinary-care management programme to reduce the risk of HF hospitalization

I

A

Heart J 2001;142:1606-10


Nei pz con scompenso cardiaco cronico un intervento di cardiologia riabilitativa integrato (programma educazionale e di autogestione,

programma di esercizio fisico, modificazione del regime alimentare, approccio psico-comportamentale

ed ottimizzazione della terapia farmacologica) si è dimostrato in grado di ridurre la mortalità totale.


Cardiologo Angiologo

Cardiochirurgo Chirurgo Vascolare

Fisiatra Internista/Geriatra

Neurologo Pneumologo Diabetologo Nefrologo Infermiere

Fisioterapista Psicologo Dietista

Assistente Sociale

Recommendation Class Level

It is recommended that regular aerobic exercise is encouraged in patients with HF to improve functional capacity and symptoms

I

A


L’ESERCIZIO FISICO NEL PZ SCOMPENSATO…

L’ESERCIZIO FISICO NEL PZ SCOMPENSATO…

• riduzione delle resistenze periferiche

• riduzione dell’attivazione neuro-ormonale

• incremento della GC

• incremento della capacità funzionale

• miglioramento della qualità di vita

• riduzione della mortalità/ospedalizzazione per tutte le cause e per causa cardiovascolare/scompenso (ExTraMATCH e HF-ACTION)

Unplanned re-admission of patients with heart failure is related to:

-MEDICAL COMPLICATIONS (uncontrolled hypertension, infections, anaemia, renal dysfunction)

-ENVIRONMENTAL FACTORS (failing social supports)

-BEHAVIOURAL FACTORS (non-compliance with drugs, diet or other lifestyle modifications)

-DISCHARGE PLANNING (premature discharge, inadequate treatment or patient education, poor follow-up)

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute heart failure 2005

L’IMPORTANZA DEL PROGRAMMA EDUCAZIONALE…


•Definition and aetiology

•Prognosis

•Symptom monitoring and self care

•Pharmacological treatment

•Adherence

•Diet, alcohol, smoking and drugs

•Exercise, sexual activity

•Travel and leisure

•Immunization

•Sleep and breathing disorders

•Psychosocial aspects

Essential topics that should be covered during patient education



0102030405060708090

ingresso in CR dopo 1 anno

non o ex-fumatorifumatori attivi

ICAROS

0

10

20

30

40

50

60

70

80


alimentazionescorrettaalimentazione corretta

0102030405060708090


att. fisicamai/raramenteatt. fisica 1-2 vv/sett

att. Fisica > 3vv /sett

FUMO ALIMENTAZIONE

ATT. FISICA

PROSPETTIVE ???

La rete per lo Scompenso Cardiaco in Italia cinque anni dopo la pubblicazione della

Consensus Conference “il percorso assistenziale del pz con scompenso

cardiaco”: a che punto siamo?

Monaldi Arch Chest Dis 2012; 78:40-48

1. Formalizzazione istituzionale di un’ipotesi di rete attraverso delibera o decreto della Regione (Basilicata, Calabria, Liguria, Lombardia, Piemonte, Valle d’Aosta)

2. Coinvolgimento istituzionali a livello progettuale senza formalizzazione (Abruzzo, P. A. Bolzano, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Puglia, P.A. Trento)

3. Organizzazione ancora da creare (Campania, Marche, Molise, Sardegna, Sicilia, Toscana, Umbria, Veneto)


E LE OSPEDALIZZAZIONI ??

Dal 2004 al 2010 incremento dei ricoveri per SC del 7% !!


…L’OFFERTA DELLA CARDIOLOGIA RIABILITATIVA…

Domanda annuale di CR degenziale:

• 145 000 pz con SCA (SDO 2011)

• 135 000 pz con SC (AGENAS 2012)

• 46 000 pz dopo cardiochirurgia

Offerta degenziale: 60 000 posti l’anno !!! (ISYDE)

Giornale Italiano di Cardiologia Vol 15 Suppl. 1 al n° 1 Gennaio 2014

0

5

10

15

20

25

30

35

CA VA CA+VA TAo ACS PTCA angina CHF CPD other

SURGERY 55,8%

Indications for admission to cardiac rehabilitation programs

ISYDE 2008

Regional distribution of beds for inhospital cardiac rehabilitation programs per 100000 inhabitants in

the 3 italian macro-areas

0

1

2

3

4

5

6

7

NORTHERN REGIONS CENTRAL REGIONS SOUTHERN REGIONS

ISYDE 2008

Medical specializations of physicians engaged in cardiac rehabilitation teams

0102030

4050607080

cardiology pneumology physical medand rehab.

internal med geriatrics other no special.

ISYDE 2008

The multi-professional staffing of cardiac rehabilitation in Italy

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

physicians nurses physotherapists psychologysts dietitians technicians other

ISYDE 2008

Distribution of psychologists across cardiac rehabilitation units

05

101520253035404550

zero uno due tre quattro

ISYDE 2008

Distribution of physioterapists across cardiac rehabilitation units

02468

101214161820

zero uno due tre quattro cinque sei sette otto nove >10

ISYDE 2008

PROSPETTIVE??

A CHE PUNTO SIAMO ??

…applicare su vasta scala i percorsi assistenziali di gestione integrata e

multidisciplinare (compresa la CR) che hanno ormai dimostrato la loro efficacia sia in termini

clinici sia in termini economici..

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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