CTM_n3 Agosto 2016

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EBMT2016 42nd Annual meeting of the EuropeanSocie for Blood and Marrow Transplantation

Aspetti di farmacoeconomia

di plerixafor

Valencia, Spagna Aprile 2016

Pubblicazione fuori commercio riservata alla Classe Medica. Tutti i diritti sono riservati, compresi quelli di traduzione in altre lingue. Nessuna parte di questa pubblicazione potr essere riprodotta o trasmessa in qualsiasi forma o per mezzo di apparecchiature elettroniche o meccaniche, compresi fotocopiatura, registrazione o sistemi di archiviazione di informazioni, senza il permesso scritto da parte dellEditore.

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La presente pubblicazione non una pubblicazione peer reviewed.

Realizzato con il contributo di Sano Genzyme da EP Health Marketing SL presente allevento.

Aspetti di farmacoeconomia di plerixafor

42nd Annual meeting of the European Society for Blood and Marrow Transplantation

2016 EP Health Marketing S.L.

Clinical Topics in Medicine Registrazione del Tribunale di Varese n. 12/2015 del 15 dicembre 2015

Direttore responsabile: Michele Moroni

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Aspetti di farmacoeconomia di plerixafor

Testi a cura della Dott.ssa Clorinda Serretiello basati sulla presentazione del simposio Sanofi del Dott. K. Hbel al congresso EBMT 2016 e sul poster N P763 EBMT 2016

CASO CLINICO

Paziente di sesso maschile di 50 anni con recidiva di linfoma dif-fuso a grandi cellule B sottoposto a chemio-mobilizzazione dopo il secondo ciclo di R-DHAP (rituximab, desametasone, citarabina, cisplatino).

Chemio-mobilizzazione dopo il secondo ciclo di R-DHAP

Cellule CD34+/LLeucociti/L

Leucociti/LInizio di G-CSF

20 -

15 -

10 -

5 -

0 -

- 35000- 30000- 25000- 20000- 15000- 10000- 5000- 0

Giorno

Cellu

le C

D34

+/

L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

DOMANDA PER LAUDITORIO:

Nel caso clinico presentato quale opzione terapeutica tra quelle seguenti sarebbe pi opportuna in caso di riscontro dopo 14 giorni di una conta di cellule CD34+ pari a 15 /L?

Aggiungere plerixafor. Non aggiungere plerixafor, ma continuare la som-ministrazione di solo G-CSF.

Non aggiungere plerixafor e procedere con laferesi.

RISPOSTA DELLAUDITORIO:

Il 41,9% degli intervistati avrebbe aggiunto plerixa-for, mentre il 39,5% non lo avrebbe fatto, ma avreb-be proceduto con lesecuzione dellaferesi.


Quale tra le seguenti motivazioni appare la pi plausi-bile rispetto alla mancata aggiunta di plerixafor?

Non uso mai plerixafor. Impiego plerixafor nei casi di una seconda mobiliz-zazione.

Se la conta delle cellule CD34+ superiore a 15/L opportuno tentare laferesi.

Esistono riserve sullimpiego di plerixafor legate ai costi della terapia.


Il 55,6% degli intervistati ha risposto che con tale valore di cellule CD34+ sarebbe stato possibile tentare laferesi, mentre il 28,9% si dichiarato parco nelluti-lizzo di plerixafor a causa dei costi della terapia.


Relativamente ai costi di plerixafor, quale tra le seguen-ti la risposta che scegliereste?

Luso di plerixafor pu aumentare i costi globali. Luso di plerixafor non influenza i costi. Luso di plerixafor pu ridurre i costi globali.


Per il 59,5% degli intervistati limpiego di plerixafor pu aumentare i costi globali, viceversa, per il 30,7% luso del farmaco pu ridurre tali costi.

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In figura 1 viene mostrato come stratificare i pazienti da sottoporre a trattamento con plerixafor tenendo conto dei vari fattori di rischio1.

I fattori di rischio di scarsa mobilizzazione includono i seguenti2:

et avanzata, tipo di diagnosi (linfomi peggio dei mielomi), multipli cicli di terapie precedenti (chemiotera-pia/radioterapia),

precedente autotrapianto, precedente trattamento con agenti alchilanti, pla-tino o lenalidomide,

bassa conta piastrinica, neutropenia febbrile, fallimento di precedente mobilizzazione, invasione del midollo osseo da parte della neoplasia.

Secondo il panel di esperti EBMT il fattore predittivo principale di scarsa mobilizzazione il numero di cel-lule CD34+ nel sangue periferico prima dellaferesi2.

Lapproccio proposto dagli esperti EBMT per evitare il fallimento della mobilizzazione viene illustrato in figura 2.

In figura 3 viene illustrato come i costi della mobiliz-zazione di cellule staminali dipendano dalle fasi della procedura e dallimpiego delle risorse3.

In figura 4 viene riportata lanalisi del consumo di risorse secondo le diverse fasi del processo di mobilizzazione, raccolta e conservazione delle cellule staminali3.

I costi del procedimento di raccolta delle cellule sta-minali sono estremamente variabili. In caso di mieloma multiplo il costo totale medio (range) di 6.830 ( 4.820-11.176); mentre nel linfoma il costo totale medio (range) di 7.304 ( 4.809-10.791). Le ragio-ni di tale variabilit sono tanto diverse quanto diversi sono i tipi e la quantit di risorse che vengono impie-

Figura 1

Stratificazione dei pazienti da sottoporre a trattamento con plerixafor ed impiego di plerixafor

Definizione

Adeguatamobilizzazione

Fallimento del primo tentativo di mobilizzazione; necessit di nuova mobilizzazione.

Caratteristiche basali del paziente o della malattia associate a scarsa mobilizzazione: et avanzata, intenso pretrattamento, precedente trattamento con lenalidomide, fludarabina o radioterapia.

In forma proattiva in un setting di terapia di prima linea. In aggiunta in forma reattiva in un setting di terapia di prima linea. Per la ri-mobilizzazione.

Bassa conta periferica di CD34+ 20 cellule/L* 10-20 cellule/ L

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gate in ciascuna fase del procedimento. Tipicamente, le fasi della pre-mobilizzazione e della mobilizzazione sono fortemente influenzate dalla scelta del setting e dalla strategia dellaferesi, mentre le fasi della mani-polazione/conservazione e dello scongelamento sono prevalentemente influenzate dal tempo impiegato dal personale per lespletamento delle procedure con i relativi costi3.

In figura 5 viene riportata unanalisi dei costi del tra-pianto autologo di cellule staminali4.

corretto affermare che la maggioranza dei centri ha prodotto sue proprie strategie dopo opportune conside-razioni su costi e utilizzo delle risorse5.

In figura 6 vengono verificati i costi stimati per ciascuna sessione di leucoaferesi in pazienti con mieloma multiplo6.

In figura 7 viene illustrata la riduzione del numero di ses-sioni di aferesi ottenuta con plerixafor in uno studio di con-fronto retrospettivo tra plerixafor impiegato come agente rescue (N=15) e il paradigma storico della mobilizzazione basata sulla somministrazione di ciclofosfamide (n=45)6.

Pierelli L, et al. Transfus Apher Sci 2013; 49: 615-622

Fase Pre-mobilizzazione

Mobilizzazione

Aferesi

Manipolazione del crioconservato scongelato

Setting Pazienti ricoverati; DH; pazienti ambulatoriali

Pazienti ricoverati; DH; pazienti ambulatoriali

Unit trasfusionale

Laboratorio, corsia ospedaliera

Personale Medici, infermieri

Medici, infermieri

Medici, infermieri

Medici, tecnici di laboratorio, infermieri

Specifici

Specifici

Specifici

Specifici

-

Specifici

CVC + AE KIT + equipaggiamento + AE

Procedure

-

Trattamento, AE

-

Trattamento, AE

Farmaci Test Materiali

DH: ricovero in day hospital; AE: eventi avversi; CVC: catetere venoso centraleN=775; consumo di risorse e costi desunti da uno studio condotto tra centri italiani aderenti alle societ scientifiche GITMO e SIdEM

Figura 4

Analisi del consumo di risorse e costi per le diverse fasi del processo di mobilizzazione, raccolta e conservazione di cellule staminali

Auto-SCT Pazienti ricoverati Assistenza giornaliera Giorni in regime ambulatoriale Giorni in terapia intensiva Trattamento Prodotti del sangue Attivit di laboratorio ed altre Totale auto-SCT

6.4081284790

1.3427202.858

14.8690270

2.3861.7942.048

2.1433262.4220

3621.2306.126

45.668

Tipo di trapiantoAuto-SCT

Fase Costi medi () Costi mediani () Range (Min-Max) ()Selezione/raccoltaTrapiantoFollow-up (1 anno)

Follow-up (1 anno) Totale

11.93521.12412.60945.668

6.73219.7306.17432.636

2.944-13.53910.963-37.4722.851-80.315

Totale

Costo ()Categoria di costo Fase Selezione/raccolta Trapianto

Pazienti trattati presso tre ospedali universitari nei Paesi Bassi che sono stati sottoposti ad SCT autologo (auto-SCT, N=68) o allogenico (allo-SCT) negli anni 2007, 2008 o 2009. SCT: trapianto di cellule staminali.

Blommestein HM, et al. Ann Hematol 2012; 91: 1945-1952 Figura 5

Analisi dei costi del trapianto autologo di cellule staminali

Costi della leucoaferesi inclusivi di procedure diagnosticheCosti della crioconservazione per saccaAnalisi basata sulla citometria a flusso (conta di cellule CD34+)Procedura di scongelamento per sacca (prima del trapianto)Costi per la struttura (forfait)Costi totali per sessione di leucoaferesiConfronto retrospettivo di plerixafor in modalit rescue (N=15) vs mobilizzazione classica con ciclofosfamide (N=45)

Costi stimati per sessione di leucoaferesi

Figura 6

1.400 1.300

300

140 500 3.640

Adattato da: Hundemer M, et al. J Clin Apher. 2014 Dec;29(6):299-304.

6

In figura 8, dove viene riportato lo studio di Afifi S et al. (Bone Marrow Transplant 2016) stato effettuato un confronto retrospettivo tra plerixafor pi G-CSF vs. ciclofosfamide pi G-CSF, relativamente a 223 pazienti con mieloma multiplo al primo tentativo di mobilizzazione.

Lanalisi ha evidenziato un vantaggio clinico significativo legato allimpiego di plerixafor con il 94% dei pazienti che ha raggiunto un valore di cellule CD34+/kg 5 x 106

alla prima mobilizzazione, rispetto all83% dei pazienti di confronto (p=0,01). Inoltre, tra i pazienti plerixafor stata evidenziata una significativa riduzione della dose

media di G-CSF somministrata rispetto a quelli assegnati alla ciclofosfamide (p

7

La popolazione dello studio ha incluso pazienti di et 18 anni con diagnosi primaria di linfoma non Hodgkin e mobilizzazione di cellule staminali con G-CSF chemio-terapia oppure con plerixafor pi G-CSF chemioterapia. Il principale criterio di inclusione stato un numero di cellule CD34+ nel sangue periferico 20/L prima della prima seduta di aferesi.

Lo studio stato realizzato presso 9 centri distribuiti in Germania, Italia (Istituto Nazionale dei Tumori) e Francia ed ha incluso un numero totale di 248 pazienti9.

Gli endpoint primari dello studio sono stati:

differenza nel tempo medio di realizzazione dellafe-resi,

costi per gli ospedali.

Le misurazioni dello studio sono state le seguenti:

numero di visite per la somministrazione degli agen-ti mobilizzanti,

durata (giorni) della somministrazione degli agenti mobilizzanti,

farmaci utilizzati come agenti mobilizzanti, eventi avversi comparsi durante la mobilizzazione, numero di sessioni di aferesi, durata della sessione di aferesi, raggiungimento del valore target di CD34+ (si, no), giorni al raggiungimento del valore target di CD34+.

Il disegno dello studio Time & Motion di plerixafor, come schematizzato in figura 11, ha presentato due parti9:

Parte I: retrospettiva, comprendente lesame delle cartelle cliniche al fine di identificare i pazienti con linfoma non Hodgkin con 20CD34+/L pre aferesi. Nei pazienti appartenenti allepoca pre-plerixafor il livello dei CD34+ nel sangue periferico stato rilevato immediatamente prima della prima aferesi.

Viceversa nei pazienti dellepoca plerixafor il valore dei CD34+ nel sangue periferico stato registrato prima della somministrazione di plerixafor.

Parte II: prospettica, valutazione di time & motion dellaferesi in pazienti con NHL eseguita presso i singoli centri partecipanti: - tempo per la preparazione del paziente,- tempo per la realizzazione dellaferesi,- tempo per la gestione degli AE,- analisi dei costi.

I risultati di questo studio hanno mostrato quanto segue9:

Non sono state riscontrate significative differenze demografiche tra le coorti pre- e post-plerixafor.

Lanalisi delle sessioni di aferesi ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa (p

8

Un maggior numero di pazienti con valori pre-aferesi di CD34+

9

Bibliografia:1. Olivieri A, Marchetti M, Lemoli R, Tarella C, Iacone A, Lanza F, et al. Proposed definition of poor mobilizer in lymphoma and multiple myeloma: an analytic hierarchy process by ad hoc working group Gruppo ItalianoTrapianto di Midollo Osseo. Bone Marrow Transplant. 2012 Mar;47(3):342-51. 2. Mohty M, Hbel K, Krger N, Aljurf M, Apperley J, Basak GW, et al. Autologous haematopoietic stem cell mobilisation in multiple myeloma and lymphoma patients: a position statement from the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant. 2014 Jul;49(7):865-72. 3. Pierelli L, Berto P, Accorsi P, Milone G, Lopatriello S, Aiello A, et al. The costs of mobilisation and collection of peripheral blood stem cells in multiple myeloma and lymphoma in an European country: results from The Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO) and Societ Italiana di Emaferesi e Manipolazione Cellulare (SIdEM) survey. Transfus Apher Sci. 2013 Dec;49(3):615-22. 4. Blommestein HM, Verelst SG, Huijgens PC, Blijlevens NM, Cornelissen JJ, Uyl-de Groot CA. Real-world costs of autologous and allogeneic stem cell transplantations for haematological diseases: a multicentre study. Ann Hematol. 2012 Dec;91(12):1945-52. 5. Shaughnessy P, Chao N, Shapiro J, Walters K, McCarty J, Abhyankar S, et al. Pharmacoeconomics of hematopoietic stem cell mobilization: an overview of current evidence and gaps in the literature. Biol Blood Marrow Transplant. 2013 Sep;19(9):1301-9. 6. Hundemer M, Engelhardt M, Bruckner T, Kraeker S, Schmitt A, Sauer S, et al. Rescue stem cell mobilization with plerixafor economizes leukapheresis in patients with multiple myeloma. J Clin Apher. 2014 Dec;29(6):299-304. 7. Afifi S, Adel NG, Devlin S, Duck E, Vanak J, Landau H, et al. Upfront plerixafor plus G-CSF versus cyclophosphamide plus G-CSF for stem cell mobilization in multiple myeloma: efficacy and cost analysis study. Bone Marrow Transplant. 2016 Apr;51(4):546-52. 8. Milone G, Martino M, Spadaro A, Leotta S, Di Marco A, Scalzulli P, et al. Plerixafor on-demand combined with chemotherapy and granulocyte colony-stimulating factor: significant improvement in peripheral blood stem cells mobilization and harvest with no increase in costs. Br J Haematol. 2014 Jan;164(1):113-23. 9. EBMT 2016. Physicians Abstract EBMT 16-PH-1355. 10. DiPersio JF, Micallef IN, Stiff PJ, Bolwell BJ, Maziarz RT, Jacobsen E, et al. Phase III prospective randomized double-blind placebo-controlled trial of plerixafor plus granulocyte colony-stimulating factor compared with placebo plus granulocyte colony-stimulating factor for autologous stem-cell mobilization and transplantation for patients with non-Hodgkins lymphoma. J Clin Oncol. 2009 Oct 1;27(28):4767-73.

In conclusione:

il trapianto autologo di cellule staminali richiede un approccio basato su interventi multipli, che comprendono la mobilizzazione, la raccolta delle cellule staminali (aferesi), la processazione delle cellule, la criopreservazio-ne, la chemioterapia ad alte dosi e la reinfusione delle cellule staminali;

il successo del trapianto autologo di cellule staminali aumentato con lintroduzione di plerixafor, che indi-cato in associazione a G-CSF per stimolare la mobilizzazione di cellule staminali al sangue periferico al fine di ottenerne la raccolta ed il successivo trapianto autologo in quei pazienti che risultano scarsi mobilizzatori10;

i risultati dello studio Time & Motion di plerixafor hanno dimostrato che limpiego di plerixafor risulta associato a riduzioni statisticamente significative dellutilizzazione di risorse, includenti il numero di sessioni di aferesi9:- tali riduzioni, rispetto allepoca pre-plerixafor, garantiscono una maggiore efficienza dellospedale e un risparmio dei costi nei pazienti con linfoma non Hodgkin sottoposti a mobilizzazione autologa e aferesi di cellule staminali dal sangue periferico,

- i pazienti sono stati sottoposti ad un numero minore di sessioni con un minor tempo di aferesi, necessi-tando cos di un numero minore di sacche reinfuse e di una minore quantit di dimetilsolfossido (DSMO).

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Riassunto delle caratteristiche del prodotto

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