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Gambino Katya CT multislice: evoluzione continua III°TRM

1

IIIIIIII........ AAAAAAAABBBBBBBBSSSSSSSSTTTTTTTTRRRRRRRRAAAAAAAACCCCCCCCTTTTTTTT Il mio lavoro di diploma si inquadra sul confronto tra lo scanner MDCT (Multi Detector Computer Tomography) 16 barrette Somatom Sensation della ditta Siemens, operativo presso l’ospedale Civico di Lugano (dove svolgo la mia formazione professionale) dal 2003 sino al febbraio 2010 e il nuovissimo scanner di ultima generazione: il DSCT (Dual Source Computer Tomography) Somatom Definition Flash, sempre firmato Siemens, attivo all’OCL (Ospedale Civico di Lugano) dal marzo 2010. Con lo scopo di rilevare gli effetti portati da tecnologie in continua evoluzione e sempre più sofisticate, ho improntato la mia ricerca su vari fronti:

Cenni storici sulla CT (Computer Tomography). Il principio della CT addome multifasica in radiologia (esame eletto per questo studio).

Competenze del tecnico in radiologia medica durante la CT addome multifasica.

Peculiarità tecniche dello scanner CT. Esecuzione di un esame uro-CT ed elaborazione delle immagini. Raccolta dati su esami uro-CT: tabelle e grafici. Radioprotezione: dosi al paziente e velocità di acquisizione. Questionari ai pazienti. Questionari ai TRM.

Grazie alle ricerche effettuate per ogni singolo argomento, ai dati scientifici raccolti e ai questionari sottoposti a pazienti e operatori, ho potuto mettere a confronto queste due realtà, fare delle riflessioni in merito e giungere a delle conclusioni dando delle risposte ai quesiti che mi sono posta.


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II.INDICE

PAGINA

I. Abstract 1

II. Indice 2-3

III. Elenco delle abbreviazioni 4

1. Introduzione

1.1 Introduzione 5-6

1.2 Obiettivi del progetto 6

1.3 Attività e metodi 7

2. Il Tecnico in radiologia medica

2.1 Il lavoro del tecnico in radiologia medica 8-10

2.1.1 Riflessione e percorso personale 10-14

3. La CT addome multifasica

3.1 Cenni storici: dalla TAC monoslice alla CT multislice 15-16

3.2 Metodica 16-18

3.3 Il principio della CT addome multifasica in radiologia 18

3.4 I farmaci e i mezzi di contrasto utilizzati 19-21

3.5 Le competenze del TRM durante una CT addome multifasica 22-25

3.6 La radioprotezione: definizione, valori limiti di dose 26

4. La CT multislice: MDCT 16 barrette / Dual Source Definition Flash

4.1 Le visioni di Hounsfield 27

4.2 La MDCT 16 barrette : peculiarità tecniche 28-30

4.3 Addome multifasica con MDCT 16: esecuzione dell’esame / postprocessing 30-33

4.4 La Dual Source CT : peculiarità tecniche 33-42

4.5 Addome multifasica con Dual Source: esecuzione dell’esame / postprocessing 42-43


3

PAGINA

5. Tabella dati / Grafici / Radioprotezione / Questionari

5.1 Tabella dati: MDCT 16 barrette / Dual Source � Obiettivi delle tabelle 44-46

5.2 Grafici MDCT 16 barrette e DSCT Definition Flash: andamento DLP, mAs, 47-50

tempo di scansione

5.3 Tabelle delle medie ottenute 42-44

5.4 Radioprotezione: confronto DLP con valori di riferimento del dipartimento

federale della sanità pubblica 52

5.4.1 Conversione della dose assorbita in equivalente di dose 53

5.5 Questionario ai pazienti e riflessione � MDCT 16 barrette 53-54

5.6 Questionario ai pazienti e riflessione � Dual Source 54-55

5.7 Questionario ai tecnici in radiologia medica e riflessione � MDCT 16 barrette 56-58

5.8 Questionario ai tecnici in radiologia medica e riflessione � Dual Source 58-60

6. Confronto: MDCT 16 slice e DSCT Definition Flash

6.1 Sull’esecuzione dell’esame / postprocessing 61-62

6.1.1 Analisi e riflessione sull’esecuzione dell’esame /postprocessing 62

6.2 Sulla tabella dati e sui grafici 62-63

6.2.1 Analisi e riflessione sul confronto delle tabelle dati e dei grafici 64

6.3 Sulla radioprotezione 64

6.3.1 Analisi e riflessione sul confronto della radioprotezione 64-65

6.4 Sul questionario ai pazienti 65

6.4.1 Analisi e riflessione sul confronto dei questionari ai pazienti 65

6.5 Sul questionario ai tecnici in radiologia medica 66

6.5.1 Analisi e riflessione sul confronto dei questionari ai TRM 66

7. Conclusioni 67-68

8. Bibliografia 69

9. Conclusioni personali e ringraziamenti 70


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III.ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI

BMI: Body Mass Index (indice di massa corporea)

CCT: Cardio Centro Ticino

CT: Computer Tomography (tomografia computerizzata)

DLP: Dose Lenght Product

DSCT: Dual Source Computer Tomography (CT a doppia sorgente)

EOC: Ente Ospedaliero Cantonale

FOV: Field Of View (campo di vista)

mAs: milliAmpère secondo

MDCT: Multi Detector Computer Tomography (CT con multi detettori)

MIP: Major Intensity Projection

MPR: Multi Planar Reconstruction

OCL: Ospedale Civico di Lugano

RM: Risonanza Magnetica

SSMT: Scuola Superiore Medico Tecnica

UFC: Ultra Fast Ceramic (Ceramica ultra veloce)

VRT: Volume Rendering Technique


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1. INTRODUZIONE

1.1 Introduzione

Il mio lavoro di diploma nasce in seguito ad un interesse personale nato da un

colloquio con il mio capo reparto, tenutosi a metà del 2009, durante il quale sono

stata messa al corrente di una grande innovazione che nel giro di qualche mese

sarebbe giunta nel servizio di radiologia dell’Ospedale Regionale di Lugano (sede

Civico), in cui pratico la mia formazione professionale.

Con molto entusiasmo ho colto questa occasione, cioè la sostituzione della MDCT

(Multi Detector Computer Tomography) 16 barrette con l’innovativa DSCT (Dual

Source Computer Tomography) Definition Flash attualmente in dotazione all’ente,

per sviluppare un lavoro.

Come noto, nel corso del 2008 il Gran Consiglio, sulla scorta dei rapporti del gruppo di

vigilanza per le alte tecnologie, ha deliberato il messaggio per l'installazione di una CT

presso la sede dell’Ospedale Italiano. Questo ha creato di fatto un'opportunità che

consiste nel rinforzare i rapporti di comune strategia tra EOC (Ente Ospedaliero

Cantonale) e Fondazione Cardiocentro Ticino: il CCT (Cardiocentro Ticino) disponeva

di una MDCT 64, con la quale eseguiva gli esami cardio-CT, e da tempo c’era

l’intenzione di acquistare una RM (Risonanza Magnetica) per eseguire le cardio-RM.

D’altra parte acquistare una nuova CT per la sede Italiano appariva insensato: ci si

sarebbe trovati con una CT più performante di quella della sede Civico laddove

oggettivamente non serve.

Si è approfittato quindi della situazione per spostare la MDCT 16 sita presso l'OCL

(Ospedale Civico di Lugano), in grado di sopperire alle esigenze della sede Italiano,

per acquistare una CT di alta gamma che risponde alle esigenze future della sede

Civico, che la prospetti nel futuro e che soddisfi le necessità dei committenti, cioè:

cardio-CT (il CCT ha tolto la sua CT per lasciare spazio ad una RM di alta gamma

condivisa con l’OCL);


6

politraumi (esami “1FAST” senza limiti sull'asse z);

neuro-centro (2stroke unit, …).

Politicamente, il Ticino non aumenta il numero di CT presenti sul territorio: di fatto è

stata eliminata la CT del Cardiocentro e ne è stata installata una seconda presso

l’ORL.

1.2 Obiettivi del progetto

Il mio lavoro di diploma scaturisce da un quesito di fondo:

“Cosa ci dobbiamo aspettare in futuro da questa continua evoluzione tecnologica

nell’ambito delle apparecchiature di radiodiagnostica? E il tecnico in radiologia

medica starà sempre al passo sfruttando al massimo gli strumenti messi a

disposizione da una tecnologia che fa passi da gigante?”

Per dare una risposta a questi interrogativi, ho messo a confronto la MDCT 16 slice

con la nuovissima DSCT Definition Flash predefinendo degli obiettivi secondari:

Svolgimento di un esame scelto: spiegazione, differenze e competenze del

TRM (tecnico in radiologia medica).

Peculiarità tecniche: analisi delle caratteristiche e delle applicazioni grazie alla

quale ho maturato delle conoscenze personali sulle specificità tecniche e sulle

possibilità applicative delle due apparecchiature.

Radioprotezione: verifica con il supporto di dati scientifici, delle differenze tra

dosi erogate e velocità di acquisizione.

Questionario ai pazienti: suggestioni dei pazienti per quanto concerne il livello

di comfort percepito durante l’esame, dapprima con la MDCT 16 3slice, in

seguito con la DSCT Flash. Naturalmente per avere un riscontro attendibile

sulle eventuali differenze riscontrate dai pazienti, il questionario è stato

sottoposto a pazienti che hanno avuto modo di essere esaminati da entrambe

le macchine.

Questionario ai TRM: impressioni da parte dei TRM soprattutto per quanto

riguarda l’evoluzione tecnica e il nuovo scenario che la stessa ha comportato.

1 “FAST”: veloce

2 Stroke Unit: indica un centro di terapia per le malattie cerebrovascolari acute

3 Slice: fetta


7

1.3 Attività e metodi

Per analizzare le differenze tra la Dual Source e la MDCT 16 slice, per quanto

concerne la dose al paziente e la velocità di scansione, ho preso come riferimento

i dati scientifici raccolti durante le esecuzioni di determinati esami: ho preso in

considerazione 15 esami uro-CT eseguiti su pazienti di sesso femminile e 15 su

pazienti di sesso maschile utilizzando la MDCT 16 e, per questioni di tempo,

soltanto 5 esami uro-CT eseguiti su pazienti donne e 5 su pazienti uomini eseguiti

con DSCT Definition Flash. Come esame è stata scelta l’uro-CT completa per fare

uno studio più approfondito dei dati avendo a disposizione tutte le fasi possibili.

Tramite un formulario distribuito sia ai pazienti esaminati con la MDCT 16 sia a

quelli esaminati con la DSCT Definition Flash, ho appurato eventuali differenze tra

i due macchinari per quanto riguarda il livello di comfort percepito durante

l’esame.

Ho inoltre sottoposto ai TRM qualche domanda per ottenere un loro riscontro e

qualche eventuale commento personale legato agli aspetti tecnici e all’utilizzo

dell’innovativa DSCT rispetto alla MDCT 16 barrette.

Per approfondire certe argomentazioni specifiche mi sono rivolta a diverse persone

competenti, come gli ingegneri specializzati nelle attrezzature radiologiche (docenti

della scuola superiore medico tecnica di Locarno e ingegneri della Siemens) che mi

hanno dato informazioni dettagliate inerenti alla tecnologia degli scanner CT e si sono

messi a disposizione per rispondere a ogni mio quesito e per chiarire le mie

incertezze, i tecnici in radiologia medica diplomati e con esperienza pluriennale che

hanno dato il loro contributo per le questioni dal punto di vista tecnico; e infine il mio

capo reparto, il quale con molta disponibilità mi ha fornito del materiale utile per la

mia ricerca.

Per approfondire e rendere contestualmente corretto questo lavoro, ho utilizzato

libri editi dalle ditte produttrici dei macchinari, pubblicazioni, validi siti internet e

dispense scolastiche.


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2. IL TECNICO IN RADIOLOGIA MEDICA 2.1 Il lavoro del tecnico in radiologia medica

Il tecnico in radiologia medica (TRM) è un operatore sanitario che si situa nell’ambito

tecnico-sanitario, autonomo e collaborante con i medici radiologi, medici nucleari,

radioterapisti e al servizio di tutti i medici che entrano nella sfera dell’utilizzo delle

radiazioni ionizzanti a scopo diagnostico o terapeutico.

Per esercitare la professione di TRM occorre un diploma federale, conseguibile

frequentando la SSMT (scuola superiore medico tecnica) di settore terziario e

svolgendo degli stage di formazione pratica in radiodiagnostica, medicina nucleare e

radioterapia, nell’arco di un triennio.

I tecnici in radiologia medica possono esercitare la loro professione in qualsiasi

ambito che si avvale dell’utilizzo di sorgenti radiologiche, ultrasoniche e di risonanza

magnetica nucleare, ovvero nelle strutture ospedaliere e nelle cliniche private come

pure negli istituti specializzati in radiologia, ecc..

Il tecnico in radiologia medica è una figura professionale che può inserirsi in tre

diversi grandi settori della radiologia:

La radiodiagnostica, che è un’ampia branca della radiologia medica che si occupa di

fornire immagini dell’organismo umano in diverse modalità e tipo d’esame, allo scopo

diagnostico e terapeutico. La prima è la diagnostica convenzionale che consiste

nell’indagine dell'apparato scheletrico e degli organi interni attraverso delle

radiografie e degli esami contrastografici semplici. La seconda é la radiodiagnostica

specialistica, in cui si situano: la tomografia computerizzata (TC), la risonanza

magnetica nucleare (RMN), la sonografia e l’angiografia. E’ dunque di competenza deI

tecnico in radiologia medica eseguire svariati tipi di radiogrammi per ogni distretto

anatomico, trovando con cognizione di causa una strategia, anche nei casi più difficili,

per posizionare il paziente con la massima precisione possibile, allo scopo di ottenere

immagini qualitative e utili alla diagnosi, gestire le varie catene d’acquisizione

d’immagine, assistere il radiologo in determinati tipi di esame, sorvegliare e

informare costantemente il paziente durante la sua permanenza in radiologia.


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1. Il TRM in sala TAC

2. Il TRM in diagnostica convenzionale

3. Il TRM in RMN

La medicina nucleare: consente lo studio della funzionalità degli organi, tramite

l’iniezione di radiofarmaci. I radiofarmaci sono costituiti da un radioisotopo legato ad

una molecola che riproduce l’attività metabolica di un determinato tessuto organico.

La molecola trasporta il radionuclide che si va a fissare nel tessuto organico

permettendo lo studio della sua fisiologia. Il tecnico nucleare manipola, sceglie e

prepara con rigorosa attenzione e precisione le sostanze radioattive. Tali sostanze

vengono iniettate al paziente e permettono, in seguito all’acquisizione con

macchinari specifici, la visualizzazione istantanea di immagini radiologiche su un

monitor.

La radio-oncologia: la radioterapia oncologica è una branca della medicina che si

avvale delle radiazioni ionizzanti per la cura dei tumori , il cui obbiettivo principale è il

controllo locale e regionale della malattia. Si sfruttano le radiazioni ionizzanti che

hanno la capacità di determinare danno su strutture fondamentali per la cellula

(DNA).

La radioterapia oncologica deve fare dunque interagire le radiazioni con le cellule

tumorali provocandone la morte e quindi la guarigione per il paziente affetto da

tumore.

Il tecnico in radiologia medica, attivo in questo reparto, collabora con i radioterapisti

e i fisici pianificando una terapia idonea per ogni tipo di paziente, quindi effettua il

piano di irradiazione accuratamente prescritto e validato dai medici, in varie

modalità tramite generatori di raggi X, acceleratori di particelle e sorgenti radioattive.


10

Il compito del TRM nella fase del trattamento, è quello di posizionare correttamente

il paziente, eseguire una precisa irradiazione, realizzare in collaborazione con il

medico delle maschere di protezione da adattare ai singoli pazienti e procedere al

controllo radiografico dei campi irradiati. Oltre a questo il suo ruolo è fondamentale

nelle dinamiche relazionali con il paziente: il TRM deve esser capace di stare accanto

al malato e di aiutarlo sia durante la terapia, sia fornendogli il suo sostegno morale.

La comunicazione con il paziente implica la disponibilità dell’operatore ad ascoltare

ed eventualmente accogliere le sofferenze del singolo malato.

4. “Rapid Arc”, acceleratore di particelle utilizzato per la

radioterapia

3.1.1 Riflessione e percorso personale

Dopo le scuole dell’obbligo, mi iscrissi al Centro Scolastico per le Industrie Artistiche

di Lugano. Avevo quasi 16 anni e un grande interesse per l’arte e un talento naturale

per il disegno. Volevo assolutamente sviluppare questa mia dote, frequentando una

scuola che mi insegnasse come utilizzarla al meglio e facendo di essa una professione.

Frequentai la sezione dei disegnatori di arredamento, conseguendo il diploma che mi

permise appena finita la scuola di trovare un impiego in questo settore. Purtroppo

dopo solo un anno e mezzo di servizio presso un negozio di design, dove mi occupavo

di progettazione di spazi e di vendita di mobili e oggettistica, persi il lavoro in quanto

le richieste dei committenti e la clientela del negozio non erano più sufficienti.

Dopo qualche mese di disoccupazione trovai un altro posto di lavoro a tempo parziale

presso un negozio di nuova apertura, ma anche qui i clienti non bastavano per

mantenere i costi.

Passarono altri mesi, ma non trovai un altro posto, anche perché nel frattempo i

metodi di lavoro andavano evolvendosi con l’avvento della progettazione su

programmi computerizzati, che, al tempo della scuola, utilizzai saltuariamente.


11

Inoltre la figura del disegnatore di arredamenti veniva sempre più soventemente

sostituita dall’architetto stesso, che nei suoi progetti provvedeva già ad occuparsi

della sistemazione degli spazi.

L’evidente mancanza di sbocchi, mi portò a cercare una nuova strada e decisi di fare

una riqualifica professionale.

La decisione è stata difficile e molto meditata, poiché mi occorreva capire in quale

altro ambito avrei potuto inserirmi, e soprattutto dove avrei potuto trovare la

medesima soddisfazione e gioia nel lavoro quotidiano che fino a quel momento mi

avevano accompagnata, rendendo persino gradevole il suono mattutino della sveglia.

Dall’esperienza avuta nei negozi, dove avevo continui rapporti con persone tutte

diverse, ipotizzai che una professione orientata in questo senso avrebbe potuto

appagarmi.

Praticai degli stage in ambito sanitario perché credevo, visto il mio assiduo ma gradito

contatto con le persone, che forse mi sarebbe piaciuto avere un ruolo nell’aiuto dei

malati .

Tentai dapprima come assistente dentale, ma accantonai l’idea poiché l’impatto

visivo durante gli interventi non mi era del tutto indifferente; dopodiché praticai uno

stage presso un ottico, mestiere che mi interessò discretamente tuttavia, praticando

un ultimo stage presso uno studio medico, decisi di riqualificarmi come assistente di

studio medico, professione che mi sembrava tra le altre la più idonea alla mia

persona. Mi iscrissi dunque per settembre 2004 presso la SSMT di Locarno.

Durante la pratica professionale negli studi medici, scaturì in me un interesse

particolare per la radiologia. Infatti sul posto di lavoro, espresso alle mie colleghe e ai

medici questa mia dedizione nello svolgere i radiogrammi mi diedero, con mia grande

soddisfazione, l’incarico di eseguire giornalmente tutte le radiografie che venivano

richieste dai cinque medici presenti in questo studio medico associato.

Arrivò il terzo anno e conseguii il diploma di assistente di studio medico, ma visti i

sacrifici fatti fino a quel momento per la mia riqualifica e questo interesse nato per la

radiologia, decisi di progredire in questa direzione iscrivendomi sempre presso la

SSMT, alla sezione dei tecnici in radiologia medica.

Iniziai con molto entusiasmo la scuola nel settembre 2007 e per la pratica

professionale venni assegnata all’Ospedale Civico.


12

In questo servizio di radiologia, imparai ad eseguire nuove posizioni radiologiche, le

mammografie, e migliorare l’esecuzione di quelle che già conoscevo.

Le conoscenze già acquisite nella scuola precedente e l’esperienza avuta negli studi

medici mi facilitarono e mi diedero disinvoltura in alcune situazioni, come ad

esempio nel preparare un campo sterile per le artrografie e per le infiltrazioni

intraarticolari, come pure per le biopsie o altri esami speciali.

Grazie a questo precoce approccio ebbi l’opportunità di imparare ad utilizzare in

tempi brevi ed autonomamente l’apparecchio per la scopia, dando presto la mia

collaborazione ai medici radiologi durante questi esami.

L’Ospedale Civico è un ospedale di riferimento nel Luganese, dove vengono trasferite

tutte le urgenze: pazienti politraumatizzati gravi, ecc..

Ho avuto subito un confronto diretto con scenari abbastanza tragici, primo di questi

un paziente dilaniato da un treno.

Il fatto che un certo tipo di impatto visivo non ha suscitato in me alcuna particolare

reazione dal punto di vista emotivo e psicologico, mi ha fatto un po’ paura da un lato,

ma d’altra parte mi sono resa conto, automotivandomi di ciò, che se le reazioni non

fossero queste per un operatore sanitario, la psiche dello stesso verrebbe deturpata

sul luogo di lavoro, come in un ospedale dove fatti di questo tipo sono all’ordine del

giorno.

La collaborazione dell’ente con il Cardio Centro la cui struttura è adiacente a quella

dell’Ospedale richiede il servizio dei tecnici in radiologia medica dell’OCL per

l’esecuzione di radiografie del torace ai pazienti operati.

Ho avuto così l’occasione di imparare a fare i radiogrammi ai pazienti allettati tramite

un tubo radiogeno portatile, tecnica valida anche per i pazienti degenti in cure

intense o per quelli del pronto soccorso.

5. Il TRM in diagnostica convenzionale


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Nel corso del primo anno sono stata inviata a praticare il mio stage anche presso

l’Ospedale Italiano.

In questa sede ho potuto affinare in modo ancora più minuzioso il mio metodo per

eseguire esami radiologici su svariati distretti anatomici. In questo ospedale infatti,

c’è una casistica molto ampia e frequente grazie al pronto soccorso e all’ortopedia.

Inoltre ho avuto l’occasione di vedere ed imparare nuove particolari proiezioni con

cui non avevo mai avuto occasione di confrontarmi prima.

I tecnici in radiologia medica diplomati mi hanno dato un buon supporto in entrambe

le sedi. Ho cercato di cogliere da ognuno di loro diverse tecniche di esecuzione,

soprattutto particolari e finezze, che mi hanno facilitato nel lavoro, e sviluppare così

un mio metodo personalizzato per svolgere nel migliore dei modi il mio operato.

Il bello di questa professione è che grazie all’esperienza, il metodo può essere sempre

migliorato e affinato in modo da ottenere prodotti sempre più precisi.

Ho trovato subito piacere e soddisfazione nello svolgere questa professione: oltre ad

avere dei rapporti umani ed aiutare i malati, ho di nuovo a che vedere con la

creazione e l’elaborazione delle immagini, stavolta non disegnate ma frutto di una

serie di azioni.

Nello svolgere questi atti però, come ogni TRM, non solo devo tener conto di come

posiziono il paziente, ma devo avere la consapevolezza di farlo nel migliore dei modi,

poiché l’immagine, la si ottiene con l’erogazione di radiazioni ionizzanti da parte di un

tubo radiogeno e non tracciando delle linee su un foglio. Una linea si può cancellare e

correggere, ma le radiazioni su un paziente possono provocargli un danno che non si

può più cancellare!

Il secondo anno di pratica oltre alla radiologia convenzionale, ho svolto uno stage in

medicina nucleare: dapprima a Bellinzona, dove oltre alle scintigrafie, si eseguono le

PET (Positron Emission Tomograpphy), poi a Lugano.

In questo stage ho riscontrato nuovamente il valore che la responsabilità assume in

questa professione. Il tecnico in radiologia prepara delle sostanze radioattive,

misurando la loro intensità in modo preciso e minuzioso prima di iniettarle al

paziente. E’ il paziente stesso stavolta ad emanare radiazioni e noi acquisiamo delle

immagini sulla base di questo processo.


14

Il corretto svolgersi dell’esame dipende sempre e comunque dal tecnico in radiologia

medica che deve essere sempre attento nel suo operato.

Il seguente rientro nel mio reparto ha comportato lo spostamento in sala tac, dove

sono venuta a contatto con un’alta tecnologia per me nuovissima e ho iniziato così a

imparare il funzionamento della macchina e lo svolgimento di questi esami.

La formazione pratica del mio terzo anno è iniziata con lo stage in radioterapia presso

l’Ospedale S. Giovanni di Bellinzona.

Questa esperienza per me è stata molto positiva e mi ha appassionato molto.

Il tecnico in radiologia che opera in questo ambito ha delle responsabilità ancora

maggiori perché ha in mano una vita umana: da lui dipende la corretta e precisa

esecuzione di una terapia che può portare alla guarigione di un tumore che colpisce

un paziente.

Oltre a questo i rapporti con i pazienti sono molto più intimi poiché i pazienti che

seguono un ciclo di radioterapia si presentano ogni giorno per parecchi giorni

consecutivi in reparto, manifestando a volte i loro disagi e le loro sofferenze al

tecnico che li supporta durante alla terapia.

Al mio ritorno all’Ospedale Civico ho potuto infine avvicinarmi ad un’altra alta

tecnologia: la risonanza magnetica nucleare, un fenomeno del tutto affascinante.

Anche qui il TRM deve prestare molta attenzione durante il lavoro, soprattutto per

quanto concerne le controindicazioni assolute all’ingresso in RM (portatori di pace-

maker!).

In questi tre anni, grazie alla scuola e alla pratica professionale ho potuto sviluppare

delle competenze in diversi ambiti della radiologia.

Il lavoro del tecnico in radiologia è indubbiamente un lavoro molto vario che spazia in

vari settori, oltre ad essere un lavoro che richiede un’estrema precisione,

responsabilità e capacità di adattarsi alle innovazioni.

Sono soddisfatta della nuova carriera professionale da me intrapresa che mi

permette di avere dei rapporti umani, di essere di aiuto al prossimo e di utilizzare

delle tecnologie sempre più all’avanguardia. Questo richiede un continuo

aggiornamento per stare al passo con le novità, ma sono entusiasta e pronta a

confrontarmi e ad adattarmi al continuo sviluppo tecnologico, ausilio fondamentale

per questa professione.


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3. LA CT ADDOME MULTIFASICA

3.1 Cenni storici: dalla CT monoslice alla CT multislice

Negli anni ’30 il radiologo italiano Alessandro Vallebona propose una metodica per

rappresentare un solo strato del corpo su pellicola radiografica: la stratigrafia.

Sfruttando i principi della geometria proiettiva, con la pendolazione del tubo

radiogeno, tutti i piani al di sopra e al di sotto dello strato in esame venivano

cancellati.

La stratigrafia ha rappresentato fino alla metà degli anni ’80 uno dei pilastri della

diagnostica radiologica, ma grazie all’avvento del calcolatore è stata

progressivamente soppiantata.

La metodica circolare alla base della CT fu ideata e realizzata dall’ingegnere Godfrey

Hounsfield e dal fisico sudafricano Allan Cormack, che per le loro scoperte vinsero il

premio Nobel per la medicina nel 1979. Il primo tomografo computerizzato

consentiva esclusivamente lo studio delle strutture del cranio e fu installato

all’Atkinson Morley Hospital di Londra nel 1971. Nel 1974 furono create le prime

apparecchiature per lo studio del torace e dell’addome.

6. La prima tomografia computerizzata e G. Hounsfield


16

Il tomografo di I generazione si basava sull’emissione di un fascio lineare di raggi X

emesso da un tubo radiogeno in movimento di traslazione e di rotazione e rilevato da

un detettore solidale nel movimento.

Nel tomografo di II generazione il fascio di raggi X aveva una geometria a ventaglio di

20-30° connesso ad un gruppo di detettori fissi. Il tubo radiogeno, anche in questo

caso, compiva un movimento di traslazione e rotazione.

I tomografi di III generazione impiegavano un fascio di raggi X a ventaglio di 30-50°

che comprendeva tutta la sezione corporea in esame, attraverso diversi detettori

contrapposti, che compivano anch’essi una rotazione completa intorno al paziente in

2-4 secondi. Alla successiva acquisizione, la rotazione avveniva nel senso opposto, in

modo che i cavi di alimentazione tornassero in posizione originale, senza

aggrovigliarsi. Tale metodica obbligava all’acquisizione di un unico strato alla volta.

I tomografi di IV generazione possedevano un tubo rotante e detettori fissi posti su

tutta la circonferenza interna. Questa metodica comportava l’aumento della distanza

dei detettori al momento in cui il tubo si trovava sotto il paziente, quindi un aumento

di dose, a scapito della radioprotezione.

Nei tomografi a rotazione continua unidirezionale (oggi utilizzati), il tubo radiogeno e

i detettori sono montati su un anello rotante che si alimenta a “contatti striscianti”,

ovviando dunque il problema dei cavi di alimentazione. Questo sistema permette

l’acquisizione delle immagini in modo continuo: mentre il tavolo con il paziente si

muove su un asse di scorrimento, i piani di scansione descrivono un’elica intorno al

paziente, ottenendo una scansione a “spirale”. Gli apparecchi di questo tipo

compiono una rotazione in circa 1 secondo e consentono un’acquisizione completa di

un volume corporeo in circa 40 secondi: questa avviene in un’unica apnea, riducendo

gli artefatti di movimento del paziente. I moderni tomografi multistrato possono

impiegare anche solo pochi secondi, ottenendo decine di scansioni per ogni singola

rotazione.

3.2 Metodica

L’immagine del corpo da studiare viene creata misurando l’attenuazione di un fascio

di raggi X che attraversa tale corpo. Questa varia in modo proporzionale alla densità


17

elettronica dei tessuti attraversati, cioè alla distribuzione spaziale degli elettroni nello

strato corporeo in esame.

Poiché le immagini prodotte sono di tipo digitale, il corpo studiato viene suddiviso in

una serie di elementi di volume (voxel), a ognuno dei quali corrisponde un elemento

d’immagine (pixel), corrispondente ad un valore di grigio su una scala di grigi.

L’attenuazione è direttamente proporzionale alla densità elettronica dei tessuti

presenti nel voxel: il suo valore è detto “densitometrico”.

Un voxel con alta densità viene rappresentato con una gradazione di grigio più chiara.

L’unità di misura della densità elettronica è l’unità di Hounsfield (HU – Hounsfield

Unity), la cui scala comprende 2001 diverse tonalità di grigio, dal nero al bianco.

La densità dell’aria assume un valore di -1000 HU, l’acqua 0 HU e l’osso compatto

vale +1000 HU. Fra questi valori si situano i vari tessuti corporei e alla base di questa

scala è possibile riconoscere diversi tipi di patologia.

7. La scala Hounsfield

La metodica CT consente risultati migliori della radiologia convenzionale, per quanto

riguarda la differenziazione dei tessuti molli. La dose di radiazione ionizzante sul

paziente è tuttavia molto maggiore rispetto ad una radiografia tradizionale,

soprattutto nel caso delle CT multistrato, per cui si dovrebbe ragionevolmente

ricorrere alla CT solo se strettamente necessario, soprattutto se i tessuti irradiati sono

sensibili o in fase di accrescimento (nel caso dei bambini).


18

Lo studio CT può essere accompagnato dall’infusione di mezzo di contrasto

endovenoso organo-iodato, che consente una migliore differenziazione di tessuti con

una simile densità, o della stessa struttura in fasi diverse, programmabili attraverso

un iniettore a flusso variabile e alle impostazioni temporali date dall’operatore alla

macchina.

3.3 Il principio della CT multifasica in radiologia

La uro-CT è una metodica di studio che sostituisce a tutti gli effetti l’ormai obsoleto

esame urografico ed ha un ruolo importante nella valutazione delle vie escretrici

urinarie e nello studio delle neoplasie uroteliali.

Questa tecnica consiste nell’acquisizione di un normale esame CT dell’addome in

condizioni basali, dopo somministrazione di mezzo di contrasto, e successivamente in

fase tardiva (fase di eliminazione) che in condizioni normali avviene dopo circa dieci

minuti.

La uro-CT, in confronto all’urografia classica, offre diversi vantaggi: non richiede la

preparazione intestinale fastidiosa per il paziente, consente la valutazione di tutto

l’addome e quindi la diagnosi di eventuali patologie extraurinarie e inoltre, oltre alle

caratteristiche ricostruzioni multiplanari della CT, è possibile elaborare anche altri tipi

di studi grazie a software adeguati.

Le indicazioni cliniche per una uro-CT comprendono le patologie dell’apparato

urinario come ad esempio: ectasie ureterali, cisti o coliche renali, idronefrosi,…

8-9. Ricostruzioni volumetriche uro-CT 10. Immagine urografica tradizionale


19

3.4 I farmaci e i mezzi di contrasto utilizzati

I mezzi di contrasto radiologici sono sostanze che, introdotte per vie e modalità

opportune ( nel caso della uro-ct: per via endovenosa), modificano il numero atomico

medio o la densità elettronica di determinate strutture corporee e quindi la loro

capacità di assorbimento dei raggi X.

Lo sviluppo del mezzo di contrasto è iniziato poco tempo dopo la scoperta dei raggi X,

non appena ci si rese conto che la maggior parte delle strutture del corpo umano

risultano invisibili e pertanto non documentabili a causa della loro scarsa opacità.

Con l’introduzione nella clinica di mezzi di contrasto si é potuta estendere la

possibilità di studio radiologico praticamente a tutti gli organi e apparati, ben al di là

delle limitate situazioni date dall’appena sufficiente contrasto naturale.

L’impiego dei mezzi di contrasto è stato guidato dalla necessità dell’ evidenziazione

anatomica dell’apparato da studiare, dalla sua funzione e dalla via di

somministrazione del mezzo di contrasto stesso.

I mezzi di contrasto si suddividono in:

- opachi: i quali aumentano il numero atomico e di conseguenza inducono un maggior

assorbimento fotonico. Il solfato di bario e lo iodio sono due sostanze che hanno

questa caratteristica.

- trasparenti: i quali diminuiscono la densità elettronica e di conseguenza inducono

un minor assorbimento fotonico. I mezzi di contrasto trasparenti sono per la maggior

parte gassosi (CO2, N2O, O2).

Nelle immagini radiologiche la duplice esaltazione di contrasto delle componenti

anatomiche e funzionali di un apparato è quasi sempre indivisibile, in quanto la

somministrazione sfrutta la funzione specifica dell’apparato stesso, così che la

presenza, la concentrazione e la scomparsa del mezzo di contrasto finisce per dare

informazioni sul fenomeno funzionale (ad esempio la vascolarizzazione di un organo

o l’escrezione del mezzo).

L’introduzione del mezzo di contrasto ha notevolmente esaltato la potenzialità

diagnostica e la qualità delle indagini, sia per informazioni anatomiche che per quelle

funzionali.


20

All’Ospedale Civico, nel corso degli esami CT, viene utilizzato Ultravist 370 mg. Questo

mezzo di contrasto contiene iodio, sostanza che, come già detto precedentemente,

aumenta l’assorbimento delle radiazioni e rende possibile la discriminazione di tessuti

simili fra loro e l’eventuale presenza di patologie.

11. Ultravist, mezzo di contrasto

Controindicazioni:

Non esistono precise controindicazioni all’impiego di queste sostanze, eccetto per

l’ipertiroidismo, antecedenti di gravi reazioni allergiche al prodotto di contrasto in

questione, l’intolleranza ad uno dei componenti del prodotto e in pazienti affetti da

alti gradi di insufficienza renale o con gravi lesioni epatiche.

Precauzioni di impiego:

L’impiego di procedure diagnostiche che implicano l’utilizzo di mezzi di contrasto

iodati per via parenterale dovrebbe avvenire sotto la direzione di personale

competente, qualificato e con esperienze nella particolare metodica diagnostica.

Deve sempre essere a disposizione una strumentazione completa per affrontare

eventuali situazioni di emergenza oltre a operatori in grado di riconoscere e trattare

reazioni avverse di tutti i tipi.

Siccome è noto che effetti secondari gravi possono insorgere dopo un certo tempo, le

attrezzature di emergenza e il personale competente devono essere a disposizione

per almeno 30-60 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.


21

Deve sempre essere considerata la possibilità di reazioni allergiche anche severe,

fatali o potenzialmente tali, anafilattiche o cardiovascolari.

Pertanto è importante una preventiva ed accurata indagine anamnestica con

particolare attenzione ad allergie e ipersensibilità del paziente, prima della

somministrazione di qualunque mezzo di contrasto.

I pazienti dovrebbero essere adeguatamente idratati prima e dopo somministrazione

di Ultravist. Questo soprattutto per pazienti affetti da plasmocitoma, da diabete, di

poliuria, di oliguria, di iperuricemia o per i lattanti, i bambini e gli anziani.

Interazioni:

I pazienti cui vengono somministrati mezzi di contrasto dovrebbero informare il

proprio medico nella eventuale presenza di: gravidanza in corso, diabete, mieloma

multiplo, feocromocitoma, anemia drepanocitica in forma omozigote, disturbi tiroidei

noti, allergia ad alimenti o farmaci, precedenti reazioni conseguenti a

somministrazione di mezzi di contrasto, altre terapie in corso compresi farmaci di

automedicazione.

Nei casi in cui il paziente è allergico ai mezzi di contrasto esiste un protocollo di

preparazione da effettuare a partire dalle 48 ore antecedenti l’esame, tramite

assunzione di particolari farmaci corticoidei.

Amministrazione intravascolare:

L’iniezione intravascolare di Ultravist può provocare una nefrotossicità legata

all’agente di contrasto, che si può manifestare con dei disturbi transitori della

funzione renale. I fattori di rischio includono: insufficienza renale preesistente,

disidratazione, diabete, mieloma multiplo/gammapatia monoclonale, dosi importanti

di Ultravist.

Tutti i pazienti ai quali viene somministrato Ultravist devono essere correttamente

idratati


22

3.5 Le competenze del TRM durante una CT addome multifasica

Anamnesi e accoglienza del paziente

Per una buona riuscita di qualsiasi

indagine radiologica, è basilare che il

tecnico in radiologia medica sia informato

sull’anamnesi del paziente, cioè sulla sua

storia medica passata e presente e

sull’eventuale quadro patologico. Per fare

questo abbiamo a disposizione il sistema

informatico, dove sono raccolti eventuali

esami eseguiti in passato con i rispettivi

12. Il TRM osserva gli esami precedenti referti e le richieste mediche stesse.

Sulla richiesta medica, il TRM trova le informazioni inerenti l’esame, una breve

anamnesi o status attuale del paziente per cui viene richiesto l’esame e il quesito

clinico.

In seguito la richiesta medica, se non indica un esame specifico, viene sottoposta al

medico radiologo, il quale indica al TRM il protocollo da seguire.

In questo tipo di esame dove viene

somministrato il mdc, il TRM deve inoltre

informarsi del valore della creatinina del

paziente, parametro fondamentale che indica

la funzionalità renale. Questo parametro deve

essere nella norma, poiché è essenziale che il

paziente abbia la possibilità di smaltire al più

presto il mdc somministratogli. 13. Il TRM si informa e discute con il radiologo

A questo punto, prima ancora di accogliere il paziente, il TRM prepara la sala e il

materiale necessario e inserisce i dati personali del paziente alla consolle e imposta il

programma per uro-CT. La presa a carico del paziente è una parte molto importante e

talvolta delicata, poiché ogni persona è un caso singolare e spesso è soggetta alle

impressioni che noi le suscitiamo.


23

E’ nostro compito rassicurare ogni singolo malato, spiegargli in modo semplice ma

chiaro lo svolgimento dell’esame, informarci sulla sua compatibilità con il mdc e del

suo stato di digiuno.

Il TRM deve dunque saper comunicare e interagire con ogni singolo paziente, affinché

egli si senta a proprio agio, tranquillo e sicuro. Questo risulta essere di fondamentale

importanza anche per l’ottima riuscita e qualità dell’esame radiologico.

Competenze del TRM prima e durante l’accoglienza del paziente:

Conoscere il sistema informatico, cercare, leggere e capire lo storico di un

paziente.

Leggere e interpretare una richiesta medica.

Conoscere materie quali anatomia e patologia e alcuni indici di laboratorio.

Saper utilizzare il macchinario.

Avere buone capacità di collaborazione e interazione con i radiologi e con il

team.

Avere ottime capacità relazionali con i pazienti.

Preparazione del paziente e svolgimento dell’esame

Il paziente viene dunque invitato a liberarsi dagli indumenti e indossare un camice

per poi mettersi in posizione supina sul lettino dello scanner CT.

14. Il TRM cerca una via venosa

15. Iniettore di mdc


24

Il TRM a questo punto deve trovare un’accesso venosa, solitamente in una vena del

braccio, dove inserire un venflon (catetere intravenoso).

Questo piccolo catetere viene poi collegato all’iniettore di mdc, già pronto per il

momento dell’iniezione.

E’ nostro dovere istruire il paziente sulla posizione da assumere: le braccia devono

essere sollevate e allungate sopra la testa. Un buon posizionamento del paziente è

importante per facilitare l’esecuzione dell’esame e ottenere di conseguenza un

prodotto radiologico ottimale. In seguito, tramite i tasti che si trovano sul gantry,

viene spostato il lettino con il paziente e centrato nella giusta posizione che ci mette

in condizione di iniziare l’esame.

A questo momento, il TRM lascia la sala per

sedersi alla consolle e iniziare l’esame, che viene

eseguito secondo un protocollo specifico, citato

nel capitolo 4.2.

16. TRM alla consolle può osservare il paziente attraverso il vetro

E’ molto importante che il TRM, durante tutto lo svolgimento dell’esame, osservi

sempre il paziente, sia attraverso il vetro piombato che sul monitor collegato a una

telecamera che si trova in sala, per assicurarsi che tutto proceda bene e notare

tempestivamente eventuali reazioni da parte del paziente.

Inoltre è fondamentale attivare l’interfono che permette di ascoltare il paziente nel

caso volesse comunicarci qualcosa, oltre che il microfono attraverso il quale possiamo

parlare con il paziente nel corso dell’esame, oltre che per motivi tecnici anche per

fargli percepire la nostra presenza.

Competenze del TRM durante la preparazione del paziente e lo svolgimento

dell’esame:

Conoscere il protocollo e la preparazione di una uro-CT.

Sapersi muovere in sala CT: conoscere e utilizzare materiali e apparecchi.

Essere in grado di inserire un accesso venoso e collegarlo all’iniettore di mdc.


25

Conoscere la materia di igiene ospedaliera.

Saper utilizzare il pulpito di comando, l’iniettore e il programma per uro-CT.

Saper gestire il paziente.

Congedo del paziente e post-processing

Al termine dell’esame, il paziente viene liberato dal catetere intravenoso e viene fatto

scendere dal lettino.

E’ buona abitudine da parte nostra, prima di congedare l’assistito, chiedere se è

andato tutto bene o se ha avuto dei disagi. Questo trovo sia utile soprattutto per

assicurarci che non vi siano reazioni allergiche in corso.

Generalmente comunichiamo già ai pazienti, salvo a quelli degenti, che i risultati

dell’esame giungeranno al loro medico curante nel giro di pochi giorni e forniamo

loro una copia delle immagini radiologiche su un dischetto leggibile su pc.

Infine, dopo aver congedato il paziente, segue la

fase di 4postprocessing dell’esame, il quale viene

spiegato nel capitolo 4.2.

17. TRM mentre esegue il postprocessing

Competenze del TRM durante il congedo del paziente e il post-processing

Saper comunicare in modo professionale.

Saper utilizzare i software applicativi nella fase di post-processing, ricostruire

correttamente le immagini per poi inserirle in modo ordinato nel sistema

informatico.

4Postprocessing: Ricostruzione ed elaborazione delle immagini


26

3.6 La radioprotezione: definizione, ORAP, valori limiti di dose

Definizione “La radioprotezione è la disciplina applicata alla protezione dell'uomo e dell'ambiente dagli effetti dannosi delle radiazioni. Essa si estrinseca in una serie di principi, raccomandazioni, requisiti, prescrizioni, tecnologie e modalità operative, verifiche, volte a proteggere la popolazione (individui in generale, lavoratori, soggetti sottoposti a pratiche mediche di diagnosi e cura facenti uso delle radiazioni ionizzanti). La protezione dagli effetti delle radiazioni si fonda a livello generale sull'isolamento delle sorgenti radioattive dall'ambiente e dal contatto con l'uomo, e a livello particolare sull'adozione di soluzioni progettuali, costruttive e tecnologiche, nonché sull'individuazione di comportamenti e prescrizioni atte a ridurre l'esposizione individuale e collettiva della popolazione in misura appropriata.”1

Art. 35: Valori limite applicabili alle persone professionalmente esposte a

radiazioni

“Per le persone professionalmente esposte a radiazioni, la dose efficace non deve superare il valore limite di 20 mSv all’anno. Eccezionalmente e con il consenso dell’autorità di sorveglianza, la dose ammessa per le persone professionalmente esposte a radiazioni che svolgono lavori importanti può raggiungere 50 mSv all’anno, purché la dose totale accumulata nei cinque anni precedenti, compreso l’anno in corso, sia inferiore a 100 mSv. Per le persone professionalmente esposte a radiazioni, l’equivalente di dose non deve superare i valori limite seguenti: cristallino: 150 mSv all’anno; pelle, mani e piedi: 500 mSv all’anno.”2

Art. 37: Valori limite di dose per persone non professionalmente esposte a

radiazioni

“Per le persone non professionalmente esposte a radiazioni, la dose efficace non deve superare il valore limite di 1 mSv all’anno.”3

1

www.unipd.it/rpx/Definizione_RPX.html

2 www.admin.ch/ch/i/rs/814_501/a35.html

3 www.admin.ch/ch/i/rs/814_501/a37.html


27

4. LA CT MULTISLICE: MTDCT 16 BARRETTE/ DUAL

SOURCE DEFINITION FLASH

4.1 Le visioni di Hounsfield

Godfrey Hounsfield, nel suo trattato del 1979 che vinse il premio Nobel, descrisse in

modo predittivo i miglioramenti che si aspettava dal futuro. In effetti già a quei tempi

si facevano degli esperimenti per trovare un modo per acquisire immagini utili del

cuore. Il primo approccio fu quello di sincronizzare alcune file di detettori al battito

cardiaco, tramite un elettrocardiografo, facendo dei passaggi sul cuore in fase

diastolica (fase in cui il cuore ha un movimento minimo).

Poi si passò alla costruzione di una grande macchina dotata di 27 tubi radiogeni

progettati a fuoco sequenziale, nel tentativo di riuscire a eseguire una sequenza di

immagini in una frazione di secondo. Purtroppo i costi elevati e la complessità

dell’impresa indussero gli ingegneri ad abbandonare il progetto.

Tuttavia Hounsfield affermò con certezza che in futuro si sarebbe raggiunto questo

risultato costruendo macchinari in grado di eseguire scansioni brevissime, in termini

di frazioni di secondo, con detettori più sensibili e capaci di fare ricostruzioni

tridimensionali di qualsiasi organo in esame, visualizzabili su monitor da ogni punto di

vista. Ritorniamo dunque ai giorni nostri, ovvero nel futuro di Hounsfield, e con un

certo sgomento, ci ritroviamo ad utilizzare un eccezionale prodotto come la DSCT

Definition Flash, quale conferma veritiera delle visioni di questo memorabile

personaggio.

18. Sir Godfrey Hounsfield


28

4.2 La MDCT 16 barrette : peculiarità tecniche

19. La CT multislice 16 barrette

Scheda tecnica:

Tempo di rotazione: 420 ms

Più di 700 slice in 20 secondi di apnea respiratoria

Durata della spiralata totale: massimo 100 secondi

Risoluzione temporale con “hearthview” (optional): meno di 105 ms

Risoluzione spaziale: 30 lp/cm

Rilevabilità di contrasto: 5 mm/3 HU/19 mGy/180 mAs rilevabilità basso

contrasto

Tempo di ricostruzione delle immagini: 10 slice/secondo

Generatore: 60 KW

Velocità di raffreddamento anodica: 5,3 MHU

Ricostruzione spirale �”Sureview”: pitch flessibile, ottima qualità

dell’immagine e bassa dose al paziente

Applicazioni: “Syngo”VRT, Care Dose, Care Bolus, CT angiografia, Display 3D,

“Care Vision”, Gating respiratorio

Flying Focus (fuoco volante)


29

Con la CT multislice 16 barrette, ottimo prodotto operativo presso il servizio di

radiologia dell’Ospedale Civico fino al 23 febbraio 2010, e’ possibile eseguire una

scansione simultanea di diversi strati del corpo e di rilevare piccoli dettagli in un

tempo abbastanza ridotto.

La scansione può essere effettuata in due modalità a scelta: sistema a spirale o

sistema sequenziale.

La CT multislice permette un’ampia scelta di applicazioni cliniche da visualizzazioni

MPR (ricostruzioni multiplanari) e volumetriche, alla perfusione, fino alla CT

fluoroscopica (“Care Vision” CT) grazie a software dedicati.

Questo scanner possiede una singola sorgente che è in grado di erogare fino a 140 Kv

ma e’ provvisto dell’applicazione “Care Dose”, la quale consente in tempo reale di

minimizzare la dose indipendentemente dalla taglia e dall’anatomia di ogni singolo

paziente.

Questo sistema di gestione automatizzata della dose, permette in sintesi di ottenere

immagini diagnostiche qualitative risparmiando la dose al paziente.

20. Il gantry aperto

I detettori UFC (Ultra Fast Ceramic):

I detettori contenuti nel gantry sono costruiti con sabbia di silicio purificata e trattata.

Viene in seguito lavorata con un processo di sinterizzazione: viene cioè cotta e pressata

a temperature molto elevate.

Da questo materiale vengono ricavati dei blocchetti che vengono inseriti nelle 16 file

che caratterizzano la CT 16 barrette. Ogni fila contiene 704 detettori.

Il principio di funzionamento è paragonabile a quello dei cristalli a scintillazione.


30

I vantaggi che offrono questi detettori sono molteplici:

Buon rendimento (oltre il 90%) per il passaggio da raggi X a luce visibile.

Omogeneità lungo l’asse Z.

Stabilità (una sola calibrazione al giorno).

Buon rapporto qualità/prezzo.

Reagisce in modo diretto e veloce alla radiazione incidente senza tenere in

memoria l’informazione precedente producendo luce continua.

4.3 Addome multifasica con MDCT 16: esecuzione dell’esame / postprocessing

Esecuzione dell’esame:

La CT addome multifasica, detta anche uro-CT, viene eseguita su specifica richiesta

medica per valutazione o controllo in pazienti con patologie già note oppure, in seguito a particolari quesiti clinici, spetta al medico radiologo scegliere questo tipo di

esame.

Le indicazioni più frequenti e i quesiti clinici per cui si richiede una uro-CT sono:

pielonefrite, macro o micro ematuria, tumore renale, calcoli, oppure semplicemente

uno studio morfologico delle vie urinarie.

Per ogni tipo di esame è stato stilato uno specifico protocollo, in modo che tutti i

TRM eseguano ogni genere di esame seguendo sempre lo stesso principio.

Nel reparto di radiologia dell’Ospedale Civico il protocollo prevede innanzi tutto di

dare al paziente 500 ml di acqua via orale come preidratazione.

L’esame si esegue in quattro diverse fasi, distinte in: nativo, cioè nelle condizioni

primitive del paziente, dunque senza iniezione di mezzo di contrasto; arterioso, cioè

la fase in cui il mezzo di contrasto entra nel circolo del sangue delle arterie; venoso,

ovvero la fase parenchimatosa in cui il mezzo di contrasto ritorna attraverso il sangue

nelle vene; tardivo, la fase escretrice che avviene dopo circa dieci minuti

dall’iniezione del liquido di contrasto e che documenta eventuali patologie.


31

Nelle diverse fasi il campo che viene esaminato non è sempre il medesimo: per il

nativo, il venoso e il tardivo, la scansione parte dal margine superiore del fegato

compreso e termina al di sotto della sinfisi pubica. Mentre per quanto riguarda la fase

arteriosa, la scansione parte sempre dal margine superiore del fegato e termina a

livello delle creste iliache.

Oltre a questo bisogna impostare nel computer altri parametri per ogni scansione,

come lo scan delay (tempo di ritardo), che determina il tempo necessario all’inizio di

una scansione.

In questo protocollo eseguiamo:

innanzi tutto il nativo, che è una fase primitiva e si esegue immediatamente dopo il

topogramma: questa scansione serve a documentare le parti del corpo in esame allo

stato naturale, quindi senza somministrazione di mezzo di contrasto e, in questo caso

specifico, l’eventuale reperto di calcoli;

secondariamente si esegue una scansione per la fase arteriosa, che ha inizio dopo 25

secondi dalla partenza del bolo di mezzo di contrasto e permette di evidenziare il

circolo del sangue arterioso;

in terzo luogo avviene una scansione venosa, che si effettua dopo 75 secondi

dall’iniezione di mezzo di contrasto, tempo necessario a quest’ultimo per passare dal

circolo arterioso a quello venoso;

infine avviene l’acquisizione del tardivo che, come già citato, si esegue dopo circa 10

minuti dall’iniezione di contrasto. In questo tempo il contrasto ha modo di fissarsi

laddove c’è un eventuale problema evidenziandolo, oppure a poco a poco si estingue.

Postprocessing:

Grazie a una tecnica d’imaging avanzata come la CT, nello studio delle vie urinarie e

della vescica, è possibile ottenere, attraverso le varie possibilità di elaborazione delle

immagini (postprocessing), diverse rappresentazioni del volume d’interesse,

facilitando la diagnosi al medico radiologo.


32

I dati possono essere elaborati con ricostruzioni bidimensionali, MPR (Multi Planar

Reconstuction) e tridimensionali MIP (Maximum Intensity Projection) o VRT

(Multiplanar Volume Rendering Technique), e forniscono informazioni utili e spesso

indispensabili nella valutazione dell’albero urinario e della vescica.

Queste ricostruzioni vengono fatte nelle diverse fasi e seguendo il protocollo.

Nel caso della uro-CT si eseguono ricostruzioni MPR in coronale a 3 mm in tutte le

fasi, eccetto il nativo che si effettua solo in caso di calcoli a 2.2 mm in coronale e a 2

mm in assiale. A volte, se necessario, il tardivo viene ricostruito anche in VRT.

Le Multiplanar Reconstruction sono immagini

bidimensionali ricostruite da una serie di dati di

immagini assiali che consentono una rappresentazione

di piani arbitrari (sagittali, coronali e obliqui) diversi

rispetto a quello di acquisizione semplicemente

reindirizzando l’ordine dei voxel nel volume acquisito.

Presentano il vantaggio di permettere la visualizzazione

di strutture a decorso longitudinale e obliquo non

rappresentabili sul solo piano assiale. 21. Immagine coronale in MPR

Il piano di immagine per una MPR è definito in maniera interattiva su una workstation

usando un’immagine di riferimento idonea, che è di base un’immagine assiale:

tracciando una linea di taglio sull’immagine di riferimento il TRM definisce una nuova

sezione perpendicolare all’immagine di riferimento; la linea di taglio può essere

tracciata in ogni direzione (coronale, sagittale, obliqua e anche curva).

Le Multiplanar Volume Rendering generano immagini

tridimensionali partendo dai dati acquisiti assegnando un

range di valori di densità ai vari tessuti e quindi forniscono una

migliore definizione dei contorni delle varie strutture o una

visualizzazione semitrasparente delle strutture stesse.

Queste ricostruzioni, spesso usate nella pratica clinica, hanno

il vantaggio di visualizzare contemporaneamente più strutture

a diversa densità.

22. Immagine coronale in MPR


33

Le VRT trovano varie applicazioni, ma nel caso della uro-CT l’obiettivo è la produzione

di immagini che abbiano un valore diagnostico addizionale.

Molte descrizioni radiologiche non sono facilmente rappresentate sulle sole immagini

multiplanari bidimensionali, perciò le elaborazioni tridimensionali possono essere

utili nella caratterizzazione di queste condizioni.

4.4 La Dual Source CT : peculiarità tecniche

23. DSCT Somatom Definition Flash, sita presso l’OCL dal 1 marzo 2010

Scheda tecnica:

Tempo di rotazione: 280 ms

Durata della spiralata totale: massimo 80 secondi

Risoluzione temporale: meno di 75 ms

Risoluzione spaziale: 30 lp/cm

Rilevabilità di contrasto: 5 mm/3 HU/11 mGy/180 mAs

Tempo di ricostruzione delle immagini: 10 slice/secondo

Generatore: 2x100 KW

Velocità di raffreddamento anodica: 7,3 MHU/min (5,4 KJ/min)

Z Flying Focus (fuoco volante) 128 strati


34

Ricostruzione spirale � “Sureview”: pitch flessibile, ottima qualità

dell’immagine e bassa dose al paziente

Applicazioni: Care Dose 4D, Care Bolus CT, Flash Spiral Scanning, Adaptive 4D

Spiral Plus (modalità di scansione continua spirale bi-direzionale, creata per

studi del fegato o di perfusione), “Syngo CT angiografia”, 3D Bone Removal,

Workstream4D, “Syngo VRT”, “Syngo 3D Basic” (MPR, SSD, MIP), “Syngo

inSpace 4D” (visualizzazione 4D di volume in tempo reale � 3D più dimensione

temporale mediante tecnica VRT),“Care Vision CT”(pacchetto per fluoroscopia)

con “Hand CareTM” (riduzione della dose alle mani dell’operatore),

“CT Acute Care Engine” (motore clinico che offre una soluzione completa

hardware e di strumenti software necessari ad espeltare velocemente ed

accuratamente l’imaging in ambito cardiologico e neurologico, d’emergenza e

dei politraumi), “Syngo Hearth View Flash CT”, “CT Oncology Engine”

(permette di identificare le potenziali lesioni anche a livello linfonodale) che

contiene “Syngo Fly Through” (endoscopia virtuale) e molto altro ancora.

Il Somatom Definition Flash rappresenta la seconda generazione dei sistemi CT Dual

Source, che utilizzando due sorgenti radiogene e due sistemi di detettori

contemporaneamente, consente di raggiungere prestazioni senza precedenti come

ad esempio scansionare l’intero torace in 0,6 secondi eliminando la necessità

dell’apnea respiratoria, o di scansionare 2 metri di volume in soli 5 secondi. Inoltre,

per gli studi di perfusione o di angio-CT dinamica, i volumi esplorabili si ampliano a

dimensioni che nessuna CT standard è in grado di effettuare.

La Flash è costituita da due sistemi di detettori UFC (Ultra Fast Ceramic) e due tubi

radiogeni “Straton”. In combinazione con la modalità Flash Spiral che consente di

acquisire con una velocità di 430 mm/s, la tecnologia z-sharp, la modalità Dual Energy

con il Selective Photon Shield ed una serie di soluzioni per la riduzione della dose che

vanno dall’X-Care all’Adaptive Dose Shield, la Flash offre velocità e un’ottima qualità

dell’immagine con il risparmio di dose.

Queste soluzioni sono completate dalle opzioni CT Clinical Engines.


35

24. Il lavoro del doppio tubo rispetto al singolo

Dual Energy supera i limiti dati dalle CT standard:

L’unità di misura della densità elettronica è l’unità Hounsfield (HU), poiché le

immagini sono digitali, il distretto esaminato viene suddiviso in una serie di elementi

volumetrici (voxel), ai quali corrisponde un elemento unico d’immagine che si situa su

una scala di grigi. Non è pertanto possibile differenziare materiali di identica densità

usando solo questa informazione. Una miscela di sangue e mezzo di contrasto in una

vena, ad esempio, non può essere distinta da un osso adiacente o da una

calcificazione sulla parete della vena se il contrasto diluito nel sangue ha la stessa

attenuazione di questi materiali. Gli scanner CT Dual Energy sono capaci di superare

questi limiti.

Come lavora:

I materiali penetrati dalla radiazione assorbono e riflettono frazioni dei fotoni che li

attraversano. Queste frazioni assorbite saranno più basse dell’alta energia radiante

ed aumentano con la diminuzione dell’energia fotonica. La curva che descrive questo

cambio di attenuazione dello spettro radiante è caratteristico per ogni elemento. La

rilevazione dell’immagine di materiali mischiati utilizzando una Dual Energy CT è

eseguito con due fasci di radiazioni di differente energia fotonica. Lo spettro

combinato di assorbimento dei materiali mischiati è campionato in due punti dello

spettro energetico. I dati di questi due punti possono essere usati per determinare la

concentrazione di tre materiali in ogni voxel. Tre serie di immagini sono tipicamente

ricostruite dallo scanner Dual Energy, una per ogni coppia tubo-detettore, ed una

combinazione bilanciata dei due set di dati.


36

25. Con Dual Energy vengono acquisiti simultaneamente due set di dati con differenti attenuazioni

Vantaggi:

La DSCT Definition Flash offre numerosi vantaggi grazie alle svariate opzioni che si

possono scegliere per un determinato esame.

Questa nuova ed eccezionale tecnologia permette ad esempio, in modalità Dual

Energy, di distinguere il materiale di contrasto iodato da un osso, due materiali che

hanno una densità simile su una CT standard. Inoltre é possibile, grazie

all’elaborazione del software, rimuovere le strutture ossee dall’immagine in modo da

poter visualizzare soltanto i vasi opacizzati dal mezzo di contrasto; oppure, in altre

circostanze, lo iodio può essere sottratto da un immagine, creando così immagini

virtuali molto precise senza ricorrere ad altre scansioni prima di iniezione del liquido

di contrasto. Questo approccio consente di ridurre la dose al paziente quando si

effettuano studi che richiedono normalmente più fasi di rilevazione.

Dual Energy, obiettivo: Risoluzione spaziale

I due tubi Straton dispongono di un sistema di raffreddamento diretto dell’anodo ad

olio, eliminando così la necessità di una sempre maggiore capacità di dissipazione

termica (0 MHU). Il design compatto che ne consegue (solo 120 mm di diametro)

permette una capacità di raffreddamento di ben 7,3 MHU/min. Le applicazioni Dual

Energy per CT vennero già proposte nel 1976 ma, a causa delle limitazioni tecniche,

non hanno mai preso piede se non recentemente. Infatti una delle cause principali

era data proprio dalle dimensioni del tubo, che rendeva impossibile il posizionamento

di due tubi e due detettori all’interno del gantry.


37

Lo sviluppo del nuovo tubo Straton, largo la metà di un tubo classico e molto più

leggero, ha abbattuto questi limiti rendendo possibile l’applicazione Dual Energy nel

gantry dello scanner.

26. Il tubo “Straton”

In combinazione con l’opzione Heart View Flash questa macchina è in grado di

compiere una rotazione di 360° in soli 0,28 secondi e quindi disporre di una

risoluzione temporale di soli 75 ms.

Grazie a questa opzione è possibile congelare il movimento cardiaco siccome una

scansione del cuore può essere effettuata in soli 250 millisecondi, meno della metà

della durata di un battito cardiaco; ciò consente uno studio attendibile di cuori

problematici tachicardici o aritmici senza ricorrere alla somministrazione di

betabloccanti.

Quindi, come era prevedibile, l’avvento dell’innovativo scanner CT Definition Flash

oltre ad offrire il suo servizio nelle pratiche cliniche quotidiane ha aperto numerose

possibilità in altri ambiti come nella cardiologia, migliorando l’efficienza della

diagnosi.

Infatti grazie alle molteplici opzioni che offre il nuovo scanner è possibile effettuare

le scansioni del cuore in tecnica spirale (prima eseguite soltanto con l’impiego della

Cardio CT presso il CCT) con una dose efficace (sull’organo) inferiore a 1 mSv

(milliSievert), contro una media di dose tra gli 8 e i 40 mSv.


38

27. Una ricostruzione tridimensionale del cuore

Il sistema di acquisizione utilizza la tecnologia z-sharp, attraverso la risoluzione

spaziale isotropica di 0,33 mm indipendente dalla posizione sul piano di scansione,

consente di visualizzare le più piccole strutture anatomiche con una qualità

eccezionale, come ad esempio il complesso delle piccole ossa che compongono

l’orecchio interno, l’albero coronarico o i vasi intracranici, polmonari, le arterie

mesenterica e renali ed i vasi periferici; senza artefatti da spirale.

I due sistemi di detettori UFC offrono l’opportunità di acquisire fino a 2x128 strati per

rotazione. Unitamente ad un’apertura del gantry di 78 cm, un range di scansione di

200 cm ed un generatore di potenza 200 W, il sistema è in grado di effettuare esami a

pazienti in condizioni critiche, riducendo il tempo fra l’esame e la diagnosi (è in grado

di ricostruire fino a 40 immagini al secondo). Grazie alla combinazione tra alta qualità

dell’immagine e copertura sub-millimetrica con l’elevata velocità di scansione è

possibile eseguire esami total-body in pochi secondi.

L’impiego della doppia sorgente nella routine clinica permette di ottimizzare il

contrasto dell’immagine, e consente una perfetta differenzazione di tessuti molli,

grasso e liquido di contrasto sulla base dei loro profili di attenuazione.

Entrambi i tubi sono equipaggiati di un filtro selettivo (a selezione fotonica), il

Selective Photon Shield, in grado di separare perfettamente gli spettri energetici delle

due sorgenti radiogene che lavorano simultaneamente con due diversi livelli di

energia (140 Kv e 80 Kv).


39

La riduzione dell’esposizione alla radiazione è dovuta principalmente alla velocità del

movimento del tavolo e della rotazione del gantry, ma anche ad altri sistemi di

risparmio della dose inseriti nel tomografo, come il già menzionato Selective Photon

Shield che elimina la dose eccedente, l’Adaptive Dose Shield che è un collimatore

automatico che blocca l’esposizione dovuta a overranging pre e post-spirale

riducendo la dose del 25% e l’innovativo, l’X-Care, che consente un risparmio del 40%

della dose agli organi più sensibili, come il seno, la tiroide e il cristallino rispetto a un

sistema tradizionale.

28. X-Care: la radiazione viene disattivata a livello di seno e gonadi

L’apparecchiatura dispone, oltre ai sistemi sopraelencati, di numerosi altri dispositivi

di riduzione della dose al paziente a partire dal tubo radiogeno (Care Filter) dove

avviene una filtrazione del fascio radiante sopprimendo le radiazioni extra-focali

direttamente alla sorgente, riducendo così la radiazione diffusa alle parti corporee

periferiche;

il Care topo che nel topogramma consente di interrompere l’emissione di raggi

quando la parte anatomica di interesse è visualizzata a monitor (opzione già presente

nella MSCT 16);

il Care Dose4D (già presente nella MDCT 16) che modula automaticamente ed in

tempo reale la corrente del tubo per ottenere la migliore immagine possibile con la

minor dose possibile indipendentemente dalle dimensioni corporee, dall’anatomia e

morfologia del paziente;


40

il Care Bolus CT (forma già presente nella MDCT 16) che è una modalità di scansione

automatica di tracciatura e monitoraggio del bolo di contrasto infuso.

La modalità si basa su una serie di scansioni ripetute a bassa dose e sulle immagini

ottenute viene monitorato il livello di densità raggiunto che è utilizzato per il trigger

automatico della scansione spirale o sequenziale;

i detettori UFC stessi che consentono una riduzione notevole della dose grazie alla

loro efficienza quantica e velocità di scarica: anche nel caso di un basso

milliamperaggio si ottiene una buona qualità dell’immagine;

Flash Spiral Scanning è la scansione a spirale ultra veloce in modalità Dual Source

(fino a 430 mm/s). L’utilizzo dell’acquisizione Flash è a scelta dell’operatore all’infuori

dell’applicazione Hearth View e legata al tipo di protocollo.

La differenza tra Dual Source e Dual Energy sta nel fatto che in modalità Dual Energy

vengono utilizzati i due tubi a doppia energia (80 e 140 Kv) mentre in modalità Dual

Source vengono utilizzate le due sorgenti ma entrambe alla stessa energia. Le

scansioni Flash implicano l’utilizzo della modalità Dual Source e questo comporta la

diminuzione del 5FOV (Field of View) a 33 cm.

Alcune applicazioni interessanti in dettaglio:

3D Bone Removal: Editor di volume 3D avanzato dedicato alla segmentazione ed

all’elaborazione delle immagini 3D. L’editor dispone di 3 algoritmi di segmentazione

specifici per il body, per il cranio e per le fratture specificatamente dedicato alla

separazione delle giunzioni ossee. L’applicazione funziona semplicemente cliccando

con il mouse sulla parte da eliminare.

E’ possibile la visualizzazione dell’oggetto rimosso, dell’oggetto rielaborato, di un

misto dei due oggetti con differenzazione dei singoli oggetti grazie alla possibilità di

agire sulla trasparenza.

Bone Removal consente una migliore visualizzazione delle strutture vascolari, di

aneurismi, stenosi e stent grazie alla possibilità di rimuovere la parte ossea dalle

immagini.

5 FOV (Field of view): Campo di vista


41

Syngo inSpace 4D: Tramite questo programma il volume acquisito può essere

esaminato internamente ed esternamente in tempo reale anche con la

contemporanea rappresentazione dinamica 4D a colori. Sono disponibili strumenti

specifici per la creazione di viste radiali, per la misurazione di distanze planari e

tridimensionali e per la creazione di filmati.

29. Un’immagine in 3D Bone Removal 30. Un’immagine InSpace 4D

CT Acute Care Engine: é un numeroso insieme di svariate opzioni cliniche, ognuna di

esse dedicata a un certo tipo di patologia. Con l’utilizzo di questo programma ricco di

possibilità che spaziano dalla neurologia alla cardiologia, è possibile eseguire un

esame personalizzato e adeguato al singolo caso.

Questo programma si compone dello stesso Hearth View Flash CT, già citato, per

l’acquisizione del cuore sincrono all’ECG (elettrocardiogramma) con altre numerosi

opzioni sempre mirate allo studio del cuore come per esempio il “Syngo Calcium

Scoring” atto alla quantificazione della massa calcifica nelle coronarie, il “Syngo

Circulation” per la valutazione morfologica, anatomica e funzionale del cuore, ecc…

ma anche di applicazioni in area neurologica.

Per citarne qualche esempio: “Syngo CT volume perfusion” per la valutazione dello

stroke cerebrale (rilevazione di ischemie cerebrali acute nelle prime 3-4 ore);


42

“Syngo Neuro PBV” per la valutazione dello stroke cerebrale sull’intero encefalo (è

un’applicazione dedicata alla diagnosi di infarto cerebrale che permette di estendere

la valutazione del volume ematico cerebrale all’esame dell’intero encefalo;

“Syngo neuro DSA” è un’applicazione clinica eccezionale dedicata all’espletamento

degli esami angio-CT neurologici. Utilizzando la tecnica di sottrazione di una serie di

immagini native da una serie di immagini contrastate, si ottengono delle immagini

simili a quelle di un’angiografia classica. La sottrazione che si ottiene è molto accurata

perché non c’è più il rischio di erodere o eliminare alcune strutture vascolari con

un’ottima qualità delle immagini.

31. Un esempio di Neuro DSA

4.5 Addome multifasica con Dual Source: esecuzione dell’esame / postprocessing

Esecuzione dell’esame e postprocessing:

Il protocollo è rimasto invariato rispetto a quando veniva utilizzata la MDCT 16

barrette (vedi capitolo 4.2) eccetto per il fatto che viene eseguito in modalità Dual

Energy, cioè con l’utilizzo delle due sorgenti a differente energia. Ne consegue una

migliore differenzazione dei vari tessuti e materiali. Inoltre la Dual Energy è in grado

di identificare, nel caso di calcoli, il materiale di cui essi si compongono tramite una

differenzazione cromatica e questa opportunità offerta dalla nuova tecnologia è uno

dei tanti traguardi raggiunti, perché facilita e porta in tempi brevi alla diagnosi e alla

conseguente scelta di una terapia adeguata al singolo caso.


43

Qui di seguito riporto i casi di due pazienti:

Il paziente 1, un uomo di 34 anni e il paziente 2, un uomo di 55 anni sono stati

entrambi sottoposti a una uro-CT di valutazione per urolitiasi conosciuta.

La colorazione rossa del calcolo renale nel paziente 1 indica che il calcolo stesso è

formato da acido urico.

La colorazione blu del calcolo nel paziente 2 mostra che si tratta di un calcolo di

ossalato di calcio.

Sono state effettuate delle analisi di laboratorio sui calcoli prelevati dai due pazienti

che hanno confermato la sensibilità della DSCT di discriminare i materiali, tramite dei

codici cromatici.

A. Nella MDCT 16 barrette visualizziamo in modo

chiaro il calcolo renale, ma non è possibile

caratterizzarlo

B/D. Nel paziente 1 il calcolo renale, caratterizzato

dal colore rosso, è di acido urico

C. La Dual Energy mostra che il calcolo del paziente

2, in blu, è di ossalato di calcio


44

5. TABELLA DATI / GRAFICI / RADIOPROTEZIONE

QUESTIONARI

5.1 Tabella dati: MDCT 16 barrette / Dual Source

Nelle tabelle dati consultabili nelle pagine seguenti, sono stati riportati i dati raccolti

inerenti trenta esami uro-CT per la MDCT 16 barrette e dieci esami per la Dual Source

(questa differenza è dovuta ad una questione di tempo). Il campione di pazienti

comprende esami in numero equivalente effettuati su pazienti di sesso femminile e di

sesso maschile, che si collocano in un range di peso corporeo e di altezza prefissati:

tra i 160 e i 190 cm e tra i 50 e i 90 kg. Le colonne contrassegnate dal simbolo *

indicano che il parametro relativo è stato applicato in tutte e quattro le fasi

dell’esame.

Obiettivi delle tabelle: 1) Mostrare l’andamento delle 6DLP (Dose Lenght Product) in funzione delle 7BMI

(Body Mass Index), nelle quattro fasi per mezzo di grafici. Commento ai grafici.

2) Mostrare l’andamento dei mAs (milliAmpère secondo) nelle quattro fasi, con

l’ausilio di grafici. Commento ai grafici.

3) Mostrare la velocità media nelle quattro fasi, con l’ausilio di grafici. Commento ai

grafici.

4) Tabelle delle medie ottenute.

5) Radioprotezione: confronto DLP con dati di riferimento del dipartimento federale.

6) Conversione della dose assorbita in equivalente di dose.

6DLP: Dose Lenght Product: prodotto di dose sulla lunghezza

7BMI: Body Mass Index: Indice di massa corporea


45

Tabella dati MDCT 16 barrette

Uomini

Donne


46

Tabella dati Dual Source Definition Flash

Uomini

Donne


47

5.2 Grafici MDCT 16 barrette e DSCT Definition Flash: andamento DLP, mAs,

tempo di scansione

32. Andamento DLP in funzione del BMI ottenuto con MDCT 16

33. Andamento DLP in funzione del BMI ottenuto con DSCT Definition Flash

1) I grafici qui sopra riportati mostrano l’andamento della DLP (Dose Lenght Product)

in funzione del BMI dapprima con la MDCT 16 e dopo con la DSCT Definition Flash

facendo una distinzione tra uomini e donne.

Osservando i dati trascritti nelle tabelle ottenuti con la MDCT 16 e, più in

dettaglio, l’andamento dei grafici descritti dalle figure 32. si può notare che la

massa corporea non influisce sempre sulla dose al paziente. Questo dato è ancora

più evidente nei grafici dedicati alle donne. Per spiegare questi risultati ci sono vari

fattori da prendere in considerazione:

a) sebbene in tutti gli esami sia stato utilizzato il “Care Dose”, l’applicazione non

riesce ad eseguire un calcolo corretto in base alla reale anatomia del paziente se

quest’ultimo non è perfettamente centrato ai laser in senso antero-posteriore

(oltre cranio-caudale) per cui la dose non viene adeguata al caso;


48

b) nella donna bisogna tenere conto delle dimensioni del seno, della zona

addominale e della densità ossea (problemi di osteoporosi): una donna con una

massa corporea inferiore rispetto ad un’altra potrà ricevere una dose maggiore se

ad esempio ha un seno abbondante o un accumulo di adipe nella fascia

addominale o, infine, se si tratta di un’anziana affetta da osteoporosi per cui la

densità ossea è diminuita e di conseguenza occorre meno intensità di radiazione

per attraversare la sua struttura ossea;

c) Negli uomini più anziani il problema dell’accumulo di massa grassa a livello

addominale si verifica ancora più spesso, motivo per cui un paziente con una BMI

inferiore potrà essere sottoposto a una dose di radiazione superiore.

Se prendiamo invece in considerazione i grafici ottenuti con la DSCT Definition

Flash è evidente come il loro andamento sia più lineare. I motivi di questa

differenza sono semplici. Per eseguire una uro-CT si utilizza Dual Energy (doppio

tubo a due energie) che ci permette di distinguere in modo minuzioso i tessuti con

densità simile e il materiale di cui si compongono eventuali calcoli dell’apparato

urinario. Per poter usufruire di Dual Energy, è fondamentale che il paziente venga

centrato in modo preciso con i laser, perciò si verifica da parte di tutti gli operatori

una maggior attenzione nei confronti di questa condizione. Di conseguenza, anche

l’applicazione Care Dose 4D, trovando un paziente centrato in modo appropiato

riesce a calcolare e quindi risparmiare la dose adeguandola all’anatomia del

paziente.

34. Andamento dei mAs in funzione del BMI ottenuto con MDCT 16


49

35. Andamento dei mAs in funzione del BMI ottenuto con DSCT Definition Flash

2) I grafici qui sopra riportati rappresentano l’andamento dei mAs effettivi in

funzione del BMI per quanto concerne gli uomini e le donne.

Osservando i grafici ottenuti con la MDCT 16 possiamo osservare anche in questo

caso, grazie all’andamento delle linee, delle particolari variazioni che ci dimostrano

che in realtà l’indice di massa corporea del paziente non può essere considerato un

riferimento sicuro su cui basare le nostre aspettative. Infatti, i motivi già citati per i

grafici inerenti la DLP, si ripercuotono anche sull’andamento dei mAs, sui quali non

sempre si verifica un incremento con l’aumentare della massa corporea del

paziente.

Per contro, con la DSCT Definition Flash, dove il paziente deve sempre essere

centrato nel migliore dei modi, l’intervento sempre attivo del Care Dose 4D è

rilevabile nell’andamento più lineare dei grafici. All’aumentare della massa

corporea aumentano i parametri descritti da DLP e mAs. Qualche piccola

variazione è dovuta, come già citato in precedenza, alla distribuzione del grasso

nella fascia addominale e alle dimensioni dei seni.

36. Tempo di scansione di 10 cm di lunghezza nelle 4 fasi ottenuto con MDCT 16


50

37. Tempo di scansione di 10 cm di lunghezza nelle 4 fasi ottenuto con DSCT Definition Flash

3) Questi grafici divisi tra uomini e donne, rappresentano il tempo di scansione nelle

quattro fasi (nativo, arterioso, venoso e tardivo) prendendo in considerazione per

poter rapportare i dati fra loro, 10 cm di lunghezza di scansione.

Come si può notare nei grafici ricavati dai tempi impiegati negli esami con MDCT 16 vi

sono delle variazioni che sono dovute alle modifiche della collimazione durante

l’esame.

Questo particolare non si riscontra con la DSCT Definition Flash dove il protocollo è

già stabilito dall’applicatore in un certo modo atto allo sfruttamento di Dual Energy. A

questo proposito possiamo notare una tempistica abbastanza regolare. Tuttavia il

particolare interessante è che mettendo a confronto i tempi ottenuti medi per

esame, si nota un guadagno in questo senso con l’utilizzo della Definition Flash.


51

5.3 Tabelle delle medie ottenute

MDCT 16 barrette DSCT Definition Flash


52

5.4 Radioprotezione: confronto DLP con valori di riferimento del

dipartimento federale della sanità pubblica

Il valore dosimetrico che caratterizza una sequenza di acquisizione e, in definitiva,

una indagine diagnostica eseguita con uno scanner CT, è la DLP (Dose Lenght

Product), espressa in mGy x cm e si ottiene moltiplicando il CTDIvol per la lunghezza

della scansione.

Qui di seguito sono riprese le tabelle delle DLP ottenute con la MDCT 16 barrette e

con la nuova DSCT Definition Flash:

MDCT 16 DSCT Definition Flash

L’ufficio Federale Svizzero della sanità pubblica ha stabilito, per ogni tipo di esame

eseguito in radiodiagnostica, dei 4valori di riferimento che fungono da soglia oltre la

quale il nostro operato è da considerarsi non affine alle norme di radioprotezione.

I livelli di riferimento diagnostico nel caso dell’uro-CT si basano sui valori limite

rilasciati per la regione addominale, che, tenendo conto delle quattro fasi é il

seguente: 2400 mGy x cm (vedi sito ufficiale del ministero della sanità pubblica).

Confrontando le tabelle sopra riportate con il valore di riferimento, possiamo

osservare che in nessun caso è stato superato il tetto massimo di dose. In altre

parole, entrambe le apparecchiature dal punto di vista radioprotettivo, sono

largamente nella norma. Tuttavia vorrei aggiungere che le differenze che possiamo

constatare sono dovute innanzi tutto al sesso (le donne nei casi rilevati hanno

ovviamente una BMI media inferiore a quella degli uomini); inoltre c’è una differenza

tra i due apparecchi che sostanzialmente è dovuta alle variazioni delle BMI medie

ottenute dalla somma dei casi avuti a disposizione: per la MDCT 16 la media delle

BMI dei pazienti di sesso maschile è inferiore alla media delle BMI dei pazienti uomini

esaminati con la DSCT Definition Flash; mentre nel caso delle pazienti di sesso

femminile abbiamo l’esatto opposto.

4 www.tirad2001.ch/leggi.html


53

5.4.1 Conversione della dose assorbita in equivalente di dose

Equivalente di dose La dose media equivalente in superficie espressa in mSv (zona addominale studiata),

considerando il totale della media ottenuta della dose assorbita è di:

mGy ottenuti x 1 = mSv

Dove l’1(Wr) = fattore di ponderazione della radiazione (nel nostro caso i raggi X = 1)

MDCT 16 DSCT Definition Flash

5.5 Questionario ai pazienti e riflessione �� MDCT 16 barrette Sul questionario che è stato sottoposto ai pazienti, figurano le seguenti domande: 1) Ha mai fatto una TAC prima d’ora?

A questa domanda il 90% dei pazienti ha risposto affermativamente, mentre il 10%

dei pazienti non aveva mai eseguito questo tipo di esame sino a quel momento.

2) Ha avuto difficoltà nel seguire le indicazioni del TRM durante l’esame (per esempio

trattenere il respiro)?

Da questa domanda è emerso che il 65% dei pazienti non ha avuto nessuna

difficoltà, mentre il rimanente 35% ha affermato di aver avuto in parte delle

difficoltà.

3) Ha provato ansia oppure ha avuto una sensazione claustrofobica?

In questo caso i pazienti hanno risposto per il 90% in maniera negativa, mentre il

rimanente 10% ha affermato di aver avuto in parte questi tipi di sensazione.


54

4) Si è sentito a disagio o scomodo durante l’esame?

A questo quesito i pazienti nel 65% dei casi non hanno avuto per niente queste

percezioni, mentre il 35% dei pazienti si sono in parte sentiti scomodi o a disagio

durante l’esame.

Riflessione sui dati emersi dal questionario

In generale si può dire che i pazienti hanno avuto un riscontro abbastanza positivo

sulla procedura. Possiamo notare che alla seconda domanda il 35% dei pazienti ha

avuto qualche difficoltà nel seguire le indicazioni del TRM durante l’esame. Dai

commenti che essi hanno accompagnato alla loro risposta è emerso che si trattava di

pazienti che si sono trovati in una situazione nuova (cioè che non avevano mai

eseguito prima questo tipo di esame) o di pazienti anziani che hanno avuto delle

difficoltà a percepire le indicazioni per tempo o hanno ritenuto che il tempo di apnea

fosse troppo lungo.

Alla terza domanda possiamo notare che solo il 10% dei pazienti ha provato disagio o

un senso claustrofobico. Nei singoli casi ho potuto appurare che si trattava di pazienti

agitati perlopiù dal pensiero di un eventuale esito negativo dell’esame.

Infine, all’ultima domanda, il 35% dei pazienti si è sentito scomodo o a disagio

durante l’esame. Parlando con i pazienti che hanno avuto queste sensazioni è emerso

che in tutti i casi si è trattato della difficoltà nel mantenere la particolare posizione su

una superficie abbastanza rigida e per un periodo di tempo relativamente lungo, che

ha provocato loro dolori di vario genere come alla schiena e alle spalle.

5.6 Questionario ai pazienti e riflessione �� Dual Source

Il questionario che è stato sottoposto ai pazienti in seguito a un esame con il nuovo

scanner CT Definition Flash è praticamente identico al precedente, ed è stato

distribuito solo a quei pazienti che in passato si erano già sottoposti a questo esame

sempre nel nostro istituto ma con la MDCT 16.

Le risposte alle domande sono risultate le seguenti:

1) Ha mai fatto una TAC prima d’ora?

A questa prima domanda tutti i pazienti hanno naturalmente risposto in modo

positivo.


55

2) Ha avuto difficoltà nel seguire le indicazioni del TRM durante l’esame (per esempio

trattenere il respiro)?

Tutti i pazienti hanno riferito di non aver avuto nessuna particolare difficoltà.

3) Ha provato ansia oppure ha avuto una sensazione claustrofobica?

Qui, l’80% degli esaminati hanno risposto in maniera negativa, mentre il 20%

hanno riferito di aver avuto in parte queste sensazioni.

4) Si è sentito a disagio o scomodo durante l’esame?

A quest’ultima richiesta il 100% degli esiti sono risultati negativi.


Anche per la Dual Source il riscontro sulla procedura da parte dei pazienti é da

considerarsi positivo. Ci sono alcune piccole differenze che si possono percepire dalle

risposte date, che si rispecchiano in alcuni aspetti legati ai due macchinari. Per

esempio alla seconda domanda nessun paziente, nemmeno i più anziani o con

difficoltà respiratorie, ha avuto particolari problemi nel trattenere il respiro.

Durante l’uro-CT non vengono utilizzate sequenze Flash grazie alle quali l’apnea

respiratoria non è più necessaria, tuttavia la tecnica Dual Energy permette di

diminuire parecchio questo tempo che per il paziente risulta essere dunque più

breve.

Alla terza domanda il 10% in più dei pazienti rispetto alla precedente inchiesta con la

MDCT 16, ha avuto una percezione ansiosa o claustrofobica. Il motivo, che è stato

spiegato dai pazienti e che si può notare dall’aspetto estetico della DSCT, è che la

nuova macchina ha una profondità del gantry maggiore rispetto alla MDCT 16.

Infine, all’ultima domanda, possiamo notare che nessun paziente esaminato si è

sentito scomodo o a disagio durante l’esame e questo grazie a nuovi supporti

anatomici molto meglio studiati per certi posizionamenti e quindi molto più

confortevoli per il paziente.


56

5.7 Questionario ai TRM e riflessione �� MDCT 16 barrette

Sul questionario rivolto ai TRM inerente la MDCT 16 compaiono le seguenti domande: 1) L’avvento delle MDCT ha abbattuto i tempi d’esame rispetto alle CT di vecchia

generazione: che impatto c’è stato sulla programmazione e sulla routine?

A questa domanda i TRM potevano rispondere con parole proprie. Dalle loro

risposte è emersa un’opinione abbastanza comune che riassumo qui di seguito

riportando le risposte più significative: “Un aumento del numero degli esami nello

stesso arco di tempo, considerando che le MDCT sono più veloci rispetto alle CT di

vecchia generazione”. “Riduzione dei tempi di attesa e di esecuzione degli esami

con conseguente aumento della mole di lavoro”. “Possibilità di programmare

esami in modo rapido con conseguente aumento del numero di esami”. “Aumento

della casistica con abuso della modalità”. “Maggior margine di programmazione in

agenda, più flessibilità”.

2) Negli ultimi anni con l’avvento delle MDCT, si è assistito ad una migrazione di

esami “tradizionali” dalla diagnostica convenzionale verso la modalità CT. Nella

tua realtà è avvenuta la stessa cosa?

Il 100% dei TRM ha risposto positivamente a questa domanda.

3) Se hai risposto positivamente all’ultima domanda, che cosa ha comportato questo

nuovo scenario?

Le risposte anche a questa domanda sono state abbastanza simili e qui di seguito

cito quelle più interessanti: “Scomparsa di esami come per esempio urografia,

clisma e di esami diagnostici invasivi (angiografia diagnostica)”. “Aumento del

carico di lavoro e aumento dei livelli di esposizione alle radiazioni per il paziente”.

“Abuso di questa tecnologia per esempio per quanto riguarda l’osteoarticolare”.

“Miglioramento valutazione diagnostica, esempio politraumi dove prima si

eseguivano le radiografie della colonna in toto, mentre ora si fa un’indagine più

approfondita”. “Esami sempre più approfonditi e mirati”.

4) Il software della MDCT 16 barrette è intuitivo e di semplice utilizzo?

Il 100% dei TRM ha risposto positivamente.


57

5) Trovi che la qualità dell’immagine sia sempre soddisfacente?

Il 73% delle risposte sono risultate affermative, mentre il 27% negative.

6) La MDCT 16 barrette ti consente sempre di raggiungere lo scopo prefisso?

Il 73% dei TRM ha risposto in modo affermativo, mentre il 27% negativamente. A

questo proposito é stato specificato che dipende dal tipo di esame: per esempio

non si riescono ad ottenere risultati buoni negli esami del cuore e di perfusione

cerebrale.

7) L’aspetto del postprocessing è sempre facile e rapido?

Da questa domanda è scaturito che l’87% dei TRM trovano questo aspetto sempre

facile e rapido, mentre il 17% no. Alcuni hanno aggiunto che questo dipende anche

dall’esperienza dell’operatore.

8) Alcuni esami sono eseguiti in apnea respiratoria: i pazienti riescono sempre a

collaborare in tal senso?

In questo caso i TRM hanno risposto per il 40% in maniera positiva, mentre il 60%

negativamente. Infatti talvolta si presentano pazienti anziani che non capiscono

bene o pazienti con difficoltà respiratorie.

9) A tuo parere sarebbe utile frequentare dei corsi di ripetizione e/o

approfondimento per sfruttare sempre al meglio i vantaggi della macchina?

A questo quesito i TRM per il 93% hanno dato una risposta affermativa mentre il

7% non ritiene utile frequentare dei corsi.

Riflessione sui dati emersi dal questionario In molte risposte i TRM hanno avuto delle opinioni abbastanza concordanti.

Osservando ad esempio le loro riflessioni alla prima domanda, alcune delle quali ho

citato nella pagina precedente, possiamo comprendere che l’avvento delle MDCT ha

innanzi tutto avuto un riscontro sull’aumento del numero degli esami. Questa è una

diretta conseguenza della maggior rapidità con cui può essere eseguito un esame con

un’ apparecchiatura moderna rispetto a una di vecchia generazione. Ciò si ripercuote

chiaramente sull’incremento dei ritmi di lavoro e sui tempi di attesa ridotti vista la

possibilità di eseguire un gran numero di esami in tempo breve.


58

Grazie alla riduzione della durata degli esami c’è la possibilità di avere una maggior

flessibilità nella programmazione degli stessi, puntando ad occupare anche piccoli

spazi in agenda ad esempio con esami richiesti per pazienti degenti. Un’altra

osservazione interessante notifica che si è verificato un aumento della casistica con

un abuso della modalità. Credo che proprio a causa della tempistica favorevole e

dell’eccellente risultato diagnostico offerto dalle MDCT, purtroppo ci sia davvero

un’esagerazione nelle richieste di esami in questa modalità per problematiche che

magari possono essere risolte utilizzando metodiche alternative comunque

soddisfacenti.

Alla terza domanda ci sono stati pareri concordanti sul fatto che molti esami di

diagnostica convenzionale non si eseguono più perché sostituiti da indagini fatte nella

modalità CT, come per esempio l’urografia, il clisma opaco, i politraumi, le angiografie

diagnostiche, ecc.. Anche da questa domanda è scaturito che si è verificato un abuso

degli esami CT anche per quanto concerne il trauma osteoarticolare, che per contro

vengono fatti per avere delle immagini più dettagliate ad esempio di micro-fratture.

Tutto questo a scapito del paziente che è soggetto a un carico considerevolmente

maggiore di dose di radiazione rispetto a una radiografia convenzionale. Infatti

purtroppo a volte succede che il paziente oltre alle radiografie convenzionali venga

sottoposto a un esame CT.

All’ultima domanda ho avuto un paio di esiti negativi per quanto concerne l’utilità di

eseguire una formazione per utilizzare a pieno regime gli strumenti messi a

disposizione dalla macchina. È vero, come è stato specificato da qualcuno, che si

impara lavorando. Trovo tuttavia un po’ peccato soffermarsi solo sull’indispensabile

quando si hanno a disposizione un’enorme quantità di opzioni che renderebbero più

interessante il nostro lavoro e sicuramente lo faciliterebbero.

5.8 Questionario ai TRM e riflessione �� Dual Source

Sul questionario rivolto ai TRM inerente la DSCT Definition Flash compaiono le

seguenti domande:

1) La nuova CT multislice ha diminuito i tempi di acquisizione e quindi la durata

d’esame, con un aumento del volume dei dati. Trovi che questo crea uno stress

maggiore?


59

A questa prima domanda tutti i TRM hanno risposto negativamente.

2) Il nuovo software è più intuitivo rispetto al precedente?

In questo caso le risposte ottenute sono per il 13% positive e per l’87% negative.

3) Trovi che la qualità dell’immagine sia migliorata visibilmente?

Il risultato è stato un 80% di risposte positive mentre il 20% negative.

4) È migliorato in maniera rilevante il post-processing? E a livello di tempo?

Le risposte a questa domanda sono risultate nell’80% dei casi affermative mentre

nel 20% dei casi negative.

5) Hai notato maggiore comfort da parte del paziente tenendo conto del fatto che in

alcuni esami il tempo di apnea respiratoria è notevolmente diminuito mentre per

altri addirittura non occorre più?

A questa domanda, l’80% dei TRM ha dato una risposta positiva mentre il 20% ha

risposto negativamente.

6) A tuo parere sarebbe utile frequentare un corso extra per imparare ad utilizzare a

pieno regime il post-processing tenendo conto della moltitudine di possibilità che il

nuovo apparecchio offre?

All’ultima domanda del questionario, le risposte ottenute sono risultate essere

anche in questo caso per l’80% positive e per il 20% negative.


Anche nel caso della DSCT Definition Flash le opinioni date dai TRM sono risultate

essere abbastanza concordanti.

Alla seconda domanda per esempio la maggior parte dei tecnici (87%) hanno

affermato che il nuovo software non è più intuitivo rispetto al precedente

aggiungendo che sono piuttosto simili tra loro.

Dal terzo quesito è emerso che la qualità dell’immagine è notevolmente migliorata

soprattutto per quanto concerne gli esami vascolari. Infatti oltre a un miglioramento

a livello di immagini, il post-processing riveste un ruolo importante offrendo

un’imbarazzante scelta di funzioni atte alla rielaborazione e alla valorizzazione di

immagini che risultano diventare un eccellente strumento diagnostico.


60

In alcune risposte tuttavia ho notato delle discrepanze dovute perlopiù al fatto che

alcuni tecnici, a causa dei turni di lavoro che li hanno impegnati nelle altre modalità,

non hanno ancora avuto l’occasione di mettere mano in modo sostanzioso sul nuovo

apparecchio prendendo realmente coscienza delle sue reali potenzialità.

Infatti alla quarta domanda, mi sarei aspettata che tutti i TRM fossero concordi

nell’affermare senza indugio che il post-processing é migliorato in modo rilevante,

vista la moltitudine di possibilità offerte dal nuovo sistema e alla sorprendente

velocità con cui vengono ricostruite le immagini; invece un 20% di loro ha affermato il

contrario.

Per quanto riguarda il comfort del paziente si nota maggiormente un miglioramento

soprattutto utilizzando le sequenze Flash dove al paziente non viene più richiesta

l’apnea respiratoria. Tuttavia è stato osservato che in certi casi il paziente si trova un

po’ a disagio a causa della profondità maggiore del gantry della DSCT Flash. Questo

fatto coincide con le impressioni riferite dai pazienti sul questionario ad essi rivolto.

Anche per la DSCT, come per la MDCT 16, all’ultima domanda ho avuto un paio di

risposte negative sull’utilità di frequentare un corso extra per imparare ad utilizzare a

pieno regime le numerose opzioni offerte nel post-processing. Anche se la maggior

parte dei TRM (80%) ritiene quest’ipotesi interessante e assai utile, ho riscontrato

nuovamente che un 20% che dei TRM ritiene di poter imparare quando si presenta il

caso. A mio parere credo che, come per la MDCT 16 e in questo caso a maggior

ragione, sarebbe molto utile frequentare un corso in questo senso. Nella DSCT ci sono

un numero ancora maggiore di opzioni che sarebbe interessante saper utilizzare.

Anche se si presenta una casistica variata e spesso particolare, ritengo che sarebbe

più facile non doversi trovare in difficoltà ogni volta dinnanzi ad una nuova situazione

ma sapersi muovere e gestire alla perfezione gli strumenti a disposizione, anche per

essere in grado di fare le scelte appropriate in base alle condizioni imposte dal caso.


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6. CONFRONTO: MDCT 16 SLICE E DSCT

DEFINITION FLASH

6.1 Sull’esecuzione dell’esame/ post processing

Come già citato nel capitolo 4.5 il protocollo di esecuzione dell’esame è rimasto

invariato. Ci sono delle piccole differenze nel posizionamento del paziente dovute alle

caratteristiche del nuovo scanner CT: mentre con la MDCT 16 il paziente era

posizionato con la testa in prossimità del gantry, con la DSCT è la parte caudale del

paziente ad essere rivolta verso il gantry. Inoltre ci sono dei doppi laser per la

centratura per cui i punti di riferimento cambiano.

Con DSCT Definition Flash abbiamo a disposizione due tubi e due detettori che

vengono sfruttati durante l’uro-CT in modalità Dual Energy. A questo proposito il TRM

deve prestare una maggior attenzione nei confronti della centratura del paziente, che

deve essere molto precisa, soprattutto per quelli obesi. Infatti durante l’impostazione

dei range che si vogliono studiare, il software mostra il campo di azione di Dual

Energy che è inferiore rispetto all’estensione possibile del range ed entro il quale

bisogna attenersi per far sì che la modalità Dual Energy venga attivata. Per questo è

importante che il paziente sia sdraiato al centro del lettino e posizionato

correttamente in tutti i sensi.

Con la DSCT e l’impiego di Dual Energy nelle uro-CT otteniamo delle immagini

qualitativamente migliori rispetto alla MDCT 16. Avendo a disposizione due tubi a

doppia energia, come già citato nel capitolo 4.4, otteniamo delle immagini che sono il

risultato di un doppio contributo dato da due energie diverse e che ci consentono di

discriminare molto più raffinatamente tessuti simili fra loro. In questo modo è ad

esempio più semplice ed immediato individuare la presenza di calcoli e oltretutto di

differenziare il materiale di cui si compongono.

Un’altra differenza interessante la riscontriamo nella ricostruzione delle immagini.

Mentre con la MDCT 16 le immagini venivano rielaborate in un secondo tempo sulle

ricostruzioni assiali fatte dal software (postprocessing), con la Definition Flash tutti i

parametri di scansione, ricostruzione e documentazione sono modificabili oltre che in


62

pianificazione, anche durante lo studio. E’ possibile dunque ricostruire direttamente

durante l’esame utilizzando riferimenti tridimensionali.

6.1.1 Analisi e riflessione sull’esecuzione dell’esame/ postprocessing

Trovo che questa innovazione tecnologica, abbia apportato innumerevoli vantaggi

soprattutto dal profilo diagnostico. Sono veramente incredibili le opportunità che

offre la DSCT Definition Flash. Nella ricerca di calcoli, ad esempio, sempre meno

spesso si ricorre alla somministrazione del mezzo di contrasto, grazie a due fattori:

innanzi tutto con l’utilizzo di Dual Energy, se vi sono calcoli, essi vengono identificati

più facilmente grazie alla miglior distinzione fra materiali simili che si raggiunge;

secondariamente in alcuni casi dove nemmeno Dual Energy ottiene un esito positivo,

prima di proseguire l’indagine, si tenta un approccio con la differenziazione dei

materiali e spesso si ottengono dei buoni risultati perché calcoli che prima non

apparivano vengono riconosciuti assumendo una certa colorazione (rossa o blu).

Tutto ciò a vantaggio del paziente, che viene risparmiato dalla somministrazione di

contrasto e dall’ulteriore esposizione a radiazioni dovute alle scansioni a cui sarebbe

stato sottoposto successivamente.

6.2 Sulla tabella dati e sui grafici

Osservando gli andamenti dei grafici si nota una maggiore linearità in quelli della

DSCT rispetto a quelli della MDCT 16 slice.

Queste differenze sono dovute a vari fattori già citati in precedenza e in particolar

modo mi riferisco alla centratura: questo aspetto è fondamentale per poter usufruire

delle applicazioni date dalla DSCT Definition Flash, per cui è inderogabile che il

paziente sia centrato in modo ottimale sia in senso cranio-caudale, sia in senso

antero-posteriore, sia nel mezzo del lettino. Con la MDCT 16 slice questo aspetto era

strettamente legato, purtroppo a insaputa di molti, al Care Dose quindi forse non

veniva sempre curato in modo minuzioso anche perché se la centratura non era

ideale la si adattava sulle immagini. Si prestava più che altro attenzione alla

centratura in senso cranio-caudale del paziente per riuscire a sistemare il range entro

i limiti del topogramma con la convinzione che ciò bastasse ad attivare il Care Dose,

ma in realtà non è così. A conferma di quanto detto, abbiamo a disposizione i grafici

che testimoniano delle variazioni indipendenti dalle BMI dei pazienti.


63

A incrementare ulteriormente questi cambiamenti sono i fattori già citati quali:

dimensioni dell’addome, dimensioni del seno (per le donne) e densità ossea

(osteoporosi).

Infatti, analizzando in dettaglio i dati rilevati, si può costatare che pazienti con BMI

inferiori ad altri in molti casi ricevono una dose superiore in termini di DLP e mAs.

Per quanto è inerente al discorso dei mAs e delle DLP ottenute dalle due macchine, il

confronto è in realtà un po’ relativo, non avendo a disposizione gli stessi pazienti, le

medie delle BMI ottenute sono diverse. Come vediamo nelle tabelle qui sotto

riportate:

Calcolando la DLP media su 1 BMI risulta che i valori più o meno sono simili per

entrambe le apparecchiature, ma come già detto non possiamo basarci solo su

questo indice: due pazienti con la stessa BMI è difficile che ricevano la stessa quantità

di dose, in quanto avranno una distribuzione dei tessuti e degli organi nel corpo

diversa che verranno attraversati con intensità diverse dalle radiazioni.

Lo stesso discorso possiamo farlo per i mAs dove la differenza tra le due

apparecchiature è minima.

Invece possiamo dire in modo assoluto e certo che il tempo di scansione impiegato

dalla DSCT Definition Flash è inferiore a quello impiegato dalla MDCT 16.

Calcolando che la nuova macchina è equipaggiata con due tubi che vengono entrambi

sfruttati in modalità Dual Energy durante molti esami tra i quali l’uro-CT, anche se il

tempo impiegato è inferiore, possiamo comunque ritenere di avere un guadagno in

termini di dose.


64

6.2.1 Analisi e riflessione sul confronto delle tabelle dati e dei grafici

Il confronto su esami uro-CT non è forse il più appropriato a dimostrare le

potenzialità della DSCT Definition Flash, anche se un guadagno effettivo lo si nota

tenendo conto del fatto che per questo esame viene utilizzata una doppia sorgente.

Inoltre, grazie alle varie applicazioni (mi riferisco in particolar modo a Dual Energy e

differenzazione dei calcoli) abbiamo assistito a un netto calo di esami uro-CT

quadrifasico almeno per urolitiasi, a beneficio del paziente.

Per assistere al marcato guadagno (in termini di dose al paziente e tempistica

d’esame) reso possibile con l’avvento del nuovo scanner CT, bisognerebbe fare uno

studio approfondito della moltitudine di applicazioni che esso offre e dei vari

protocolli d’esame a disposizione, per primi quelli che si avvalgono delle cosiddette

sequenze Flash come ad esempio lo studio del cuore.

6.3 Sulla radioprotezione

Osservando i risultati ottenuti si può dire che per quanto concerne gli uomini la MDCT

16 slice è stata presumibilmente più radioprotettiva: 1696 mSv contro i 2052 mSv

della DSCT; mentre per quanto riguarda le donne la DSCT ha ottenuto migliori

risultati: 1318 mSv contro i 1573 mSv della MDCT 16 slice.

Tuttavia anche in questo caso, riscontriamo il problema dovuto alle differenze di

massa corporea dei pazienti: per la MDCT 16 slice abbiamo una media delle BMI

inferiori nel caso degli uomini e una media delle BMI superiore nel caso donne

rispetto alle medie delle BMI delle due categorie di pazienti esaminati con la DSCT

Definition Flash.

6.3.1 Analisi e riflessione sul confronto della radioprotezione

A mio parere un confronto più attendibile andrebbe eseguito in un laboratorio

utilizzando dei fantocci identici che possano essere posizionati in modo univoco

creando così le stesse condizioni su cui effettuare uno studio di questo tipo.

Questo studio è stato effettuato in ospedale su persone tutte anatomicamente

diverse fra loro, in condizioni di routine giornaliera in cui vari fattori portano ad avere

delle differenze sostanziali tra un caso e l’altro.


65

Come abbiamo già visto, uno di questi è sicuramente l’importanza che assume la

corretta centratura, ma oltre ai motivi tecnici ci sono tante altre cause che possono

essere le situazioni di stress e di pressione a cui l’operatore è sottoposto come nei

casi di estrema urgenza in cui egli si vede costretto ad accelerare i ritmi di lavoro e

quindi magari a trascurare piccoli dettagli; alla poca collaborazione dei pazienti, ecc..

6.4 Sui questionari ai pazienti

Dalle risposte date dai pazienti emerge che le principali differenze fra le due

macchine da essi riscontrate consistono nell’impatto visivo dato dal design della

macchina, dal tempo di apnea e dal comfort avuto durante l’esame.

Infatti con la DSCT Definition Flash ci sono stati più pazienti che hanno avuto un senso

claustrofobico, verosimilmente la Flash ha una profondità maggiore del gantry

rispetto alla MDCT 16. Inoltre le condizioni di partenza sono diverse: con la MDCT 16

il paziente partiva con la testa all’esterno del gantry, mentre con la DSCT Definition

Flash il paziente si trova con la testa, anche a causa della maggior profondità,

all’interno del gantry.

Grazie alla diminuzione dei tempi di scansione della DSCT Definition Flash rispetto alla

MDCT 16, ho riscontrato una minore problematicità, anche da parte dei pazienti più

anziani, nei confronti dell’apnea respiratoria.

Infine, si sono verificate con la DSCT delle migliorie anche per quanto concerne

l’aspetto della comodità del paziente: i vari supporti sono anatomici, realizzati con dei

materiali più morbidi e pensati in base al posizionamento del paziente che risulta

essere più semplice e confortevole.

6.4.1 Analisi e riflessione sul confronto dei questionari

Credo che la diminuzione dei tempi di apnea o addirittura per altri esami la sua totale

assenza abbia portato dei grossi benefici, come già detto per i pazienti difficili, per gli

anziani, per i bambini per cui esistono i protocolli pediatrici che prevedono sequenze

Flash o per i pazienti in cure intensive. Tutti i miglioramenti apportati dalla nuova

DSCT anche se semplici, come ad esempio i supporti anatomici, sono fondamentali

perché mettono a proprio agio e rendono tranquillo il paziente dando la possibilità ai

TRM di lavorare con dei pazienti che collaborano più volentieri e questo fatto da un

grande contributo all’ottima riuscita degli esami.


66

6.5 Sui questionari ai TRM

Le domande apparse sui questionari non erano del tutto uguali, ma ciò che mi

interessava sapere innanzi tutto sono le differenze dal profilo tecnico fra i due

scanner CT. È emerso, a questo proposito, per rapporto alle possibilità offerte dalle

due realtà, un’incredibile evoluzione per quanto concerne le applicazioni e il numero

e la qualità degli strumenti messi a disposizione dalla DSCT Definition Flash.

Basti pensare a quella benché minima fetta di eccezionali opzioni descritte nel

capitolo 4.4.

L’ulteriore grande differenza è stata osservata nella qualità delle immagini, come già

detto, grazie al lavoro della doppia sorgente.

Infine, a conferma di quanto già indicato nelle pagine precedenti, i TRM hanno

affermato di ottenere esami più soddisfacenti con pazienti non collaboranti, grazie al

fatto che i tempi di acquisizione sono inferiori con la DSCT.

6.5.1 Analisi e riflessione sul confronto dei questionari

Con l’avvento delle CT multislice c’è stato un progresso considerevole: dalle CT di

vecchia generazione alle MDCT si è assistito alla prima grande svolta, che ha

comportato innanzi tutto una scomparsa di esami consueti di diagnostica

convenzionale, con conseguente aumento della casistica in modalità CT. Inoltre si è

verificato un aumento della mole di lavoro grazie alla rapidità raggiunta nelle

acquisizioni e quindi la possibilità di una gestione più flessibile dell’agenda. Infine gli

enormi sviluppi tecnici hanno permesso di eseguire esami molto mirati dando un

contributo importante alla diagnosi.

Malgrado i grandi traguardi già raggiunti, l’evoluzione continua: oggi abbiamo infatti

a disposizione le DSCT, che hanno ampliato le possibilità d’esame superando i limiti

delle CT tradizionali. Con una massiccia quantità di applicazioni tecniche e maggior

velocità d’acquisizione si sono aperti nuovi orizzonti.

Riprendendo l’ultima domanda del questionario secondo me, dovendo stare pari

passo con i continui sviluppi tecnologici, sarebbe importante potersi aggiornare con

dei corsi tenuti dagli applicatori dei macchinari, anche perché come abbiamo visto, i

software non cambiano di molto se appartengono ad una stessa ditta ma

semplicemente si arricchiscono di possibilità. Il passaggio dalla MDCT alla DSCT ha

costituito un’importante crescita grazie alle sue innovazioni tecniche che, a mio

parere, sarebbe ideale saper giostrare a piacimento.


67

77777777........ CCCCCCCCOOOOOOOONNNNNNNNCCCCCCCCLLLLLLLLUUUUUUUUSSSSSSSSIIIIIIIIOOOOOOOONNNNNNNNIIIIIIII Giunta al termine di questo lavoro, che mi ha impegnato parecchio ma ha fatto

nascere in me molte curiosità durante la ricerca e ampliato così in modo

considerevole le mie conoscenze, posso dire di aver raggiunto gli obiettivi prefissati e

risposto ai quesiti che mi ero posta all’inizio del lavoro.

Per quanto concerne la velocità di scansione, anche se l’uro-CT non è l’esame

propriamente indicato per osservare una netta differenza tra le due macchine,

osservando i dati censiti, abbiamo comunque accertato un miglioramento in questo

senso con la DSCT Definition Flash. Tuttavia posso garantire che gli esami eseguiti con

le sequenze Flash, come ad esempio le CT del cuore, dimostrano brillantemente

questa potenzialità.

Grazie a questa eccezionale apparecchiatura il servizio di radiologia dell’OCL è

diventato il fulcro su cui fanno riferimento il CCT e lo stroke unit. Infatti, è nata

l’esigenza di riservare giornalmente in agenda uno spazio dedicato a questi esami.

Il primo interrogativo che mi ero posta su ciò che dobbiamo aspettarci in futuro l’ho

risolto grazie a questo lavoro. Analizzando la storia, dalla nascita del primo scanner

CT fino ai giorni nostri, si è verificato un imperterrito studio da parte di ingegneri

specializzati, che ha permesso di ottenere prodotti tecnologicamente sempre più

all’avanguardia e perfezionati.

Tutt’oggi, malgrado l’avvento di macchinari eccezionali e altamente performanti

come la DSCT Definition Flash che sembrerebbero già essere al top della tecnologia,

le ricerche delle ditte continuano e il loro obiettivo sin d’ora per un futuro non così

lontano, è la sostituzione del pannello di rilevazione con un sistema flat panel che

sarà in grado di lavorare con un minimo movimento di traslazione del lettino, con

tanti canali quanti necessari a coprire il distretto corporeo da studiare. Da ciò

possiamo dedurre che il movimento del lettino sarà superfluo. Quindi è evidente che

il progresso tecnologico, anche per gli apparecchi di radiodiagnostica come uno

scanner CT, non cessa mai ma continua nella sua instancabile rincorsa verso prodotti

sempre migliori.

Data la situazione è scaturita un’altra questione legata agli operatori: riusciremo

sempre a viaggiare pari passo con questa incessabile evoluzione?


68

La conclusione a cui sono giunta é che i TRM, grazie alle loro competenze

professionali e alla grande preparazione che possiedono in ambito tecnologico,

riescono ad adeguarsi costantemente alle novità ma con dei piccoli limiti dovuti a

macchinari sempre più sofisticati e dotati di una miriade di possibilità che purtroppo

nella routine giornaliera non vengono sfruttate a pieno regime. È vero che essi

imparano sul percorso lavorativo quotidiano i “trucchi” necessari a soddisfare

ampiamente le richieste dei committenti, ma a mio parere sarebbe interessante per il

nostro lavoro avere l’opportunità di essere istruiti dai fornitori dei macchinari in

modo da avere una visione completa della moltitudine di strumenti a nostra

disposizione.

La DSCT Definition Flash è l’ennesima conferma dell’evoluzione tecnologica che va

cambiando di continuo. Durante lo studio della documentazione scientifica, mi sono

resa conto e sono rimasta nel contempo stupita e affascinata dalle incredibili

potenzialità di questa macchina.

Grazie all’utilizzo della doppia sorgente, alla velocità di acquisizione e alla moltitudine

di applicazioni che offre, si ottengono delle immagini ottime a livello qualitativo e

precise nei minimi dettagli. Immagini che, utilizzate come strumento diagnostico,

rivestono un ruolo fondamentale per la diagnosi stessa e per la scelta di una terapia.

Avendo dunque a disposizione prodotti sempre più eccellenti le capacità diagnostiche

aumentano e di conseguenza accrescono anche le indicazioni. Così come è stato nel

passaggio dalle CT di vecchia generazione alle CT multislice, dove si è assistito alla

scomparsa di esami “tradizionali” di diagnostica convenzionale, lo stesso avverrà

mano a mano che le innumerevoli applicazioni della DSCT Definition Flash

acquisteranno fama tra i medici (basti pensare ad esempio alla capacità di questa

macchina ad effettuare una sottrazione tra immagini native e contrastate ricavando

immagini identiche a quelle ottenute con un’angiografia classica).

Sicuramente ben presto ci sarà la necessità di strutturare nuovi protocolli adeguati a

soddisfare nuove richieste, ma grazie alle illimitate possibilità di cui è dotata la DSCT

Definition Flash si potrà far fronte con disinvoltura a nuove situazioni ed accontentare

qualsiasi pretesa.


69

88888888........ BBBBBBBBIIIIIIIIBBBBBBBBLLLLLLLLIIIIIIIIOOOOOOOOGGGGGGGGRRRRRRRRAAAAAAAAFFFFFFFFIIIIIIIIAAAAAAAA

Tratta da internet:

Gianluigi Nicolosi: http://books.google.ch/trattato+di+hounsfield, settembre 2009

Document AG Basel, Switzerland 2010: http://www.Kompendium.ch/ultravist, ottobre 2009

Università degli studi di Padova: http://www.unipd.it/rpx/Definizione_RPX.html, ottobre

2009

Autorità Federali Confederazione Svizzera: http://www.admin.ch/ch/i/rs/814_501/a35.html,

ottobre 2009

Autorità Federali Confederazione Svizzera:http://www.admin.ch/ch/i/rs/814_501/a37.html,

ottobre 2009

UBM Medica LLC: http://www.diagnostic.imaging.com, novembre 2009

Dr. Gaetano Mazzone:http://www.drmazzone.it, novembre 2009

Italfarmaco: http://www.springerlink.com, novembre e dicembre 2009

The Nobel Foundation: http://www.nobelprize.org/hounsfieldlecture, gennaio 2010

Siemens AG: http://www.medical.siemens.com, gennaio a marzo 2010

Associazione Svizzera dei TRM: http://www.tirad2001.ch/leggi.html, aprile 2010

Tratta da libri e articoli:

-“CT moves ahead with multiple Energy source”, di C. Panknin, S. Ruehm e M. Lell, Diagnostic

Imaging Europe, febbraio e marzo 2010

-“Dual Energy CT – Somatom Definition”, Siemens 2009, dicembre a marzo 2010


70

99999999........ CCCCCCCCOOOOOOOONNNNNNNNCCCCCCCCLLLLLLLLUUUUUUUUSSSSSSSSIIIIIIIIOOOOOOOONNNNNNNNIIIIIIII PPPPPPPPEEEEEEEERRRRRRRRSSSSSSSSOOOOOOOONNNNNNNNAAAAAAAALLLLLLLLIIIIIIII EEEEEEEE RRRRRRRRIIIIIIIINNNNNNNNGGGGGGGGRRRRRRRRAAAAAAAAZZZZZZZZIIIIIIIIAAAAAAAAMMMMMMMMEEEEEEEENNNNNNNNTTTTTTTTIIIIIIII

Giunta finalmente e con immensa gioia al termine di questo lavoro che mi ha

impegnata per diversi mesi dandomi anche qualche tribolazione, mi ritengo

soddisfatta del risultato ottenuto. L’impegno è stato grande per questo lavoro come

per tutti i tre anni della formazione scolastica.

Durante il mio percorso, ho avuto dei momenti di sconforto e di frustrazione che mi

hanno addirittura portata ad avere dei ripensamenti che hanno richiesto

l’incoraggiamento e l’appoggio morale da parte dei miei genitori e di mio marito.

Grazie anche al conforto che ho sempre trovato in loro, ho affrontato molte salite e

superato diversi ostacoli che mi hanno costato sacrificio e sofferenza ed ora mi sento

fiera di aver mantenuto la costanza e la buona volontà che mi hanno consentito di

giungere al traguardo.

Questa ricerca mi ha portata a rivedere diversi aspetti del lavoro del TRM. È un

mestiere in cui occorre responsabilità, consapevolezza, disponibilità e umanità nei

confronti dei malati che devono sempre essere al centro delle nostre attenzioni. Sono

molto felice di aver scelto questa professione perché, oltre all’aspetto tecnico e al

lavoro pratico, mi arricchisce dal profilo umano dandomi l’opportunità di dare un

contributo importante all’assistenza delle persone malate.

Per l’allestimento di questo lavoro mi sono rivolta a diverse persone che mi hanno

aiutata. Ringrazio di vero cuore tutte le persone che hanno risposto con pazienza alle

mie domande o hanno trovato una soluzione alle mie incertezze e quelle che mi

hanno sostenuto adoperandosi per aiutarmi a superare i piccoli ostacoli che si sono

presentati durante la stesura del lavoro (i TRM, il Capo Reparto del servizio di

radiologia dell’OCL, i docenti e gli ingegneri della Siemens).

Ringrazio i miei genitori e mio marito che mi sono stati vicini anche nei momenti di

debolezza e hanno vissuto con me ogni mio stato d’animo, ma hanno sempre avuto

fiducia nel fatto che sarei giunta con successo al termine di questa scuola.

CT M ULTISLICE: evoluzione conti ua - sbt.ti.ch · La radiodiagnostica, che è un’ampia branca...

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