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Treviso, 19 MArzo 2010Treviso, 19 MArzo 2010DISLESSIA E DSA: Proposte Operative

CRITERI VALUTATIVI, INDICI PREDITTIVI E

PROGNOSTICI DEI DSARoberta Penge

Neuropsichiatra InfantileUniversità Sapienza di Roma

A.I.D.


Nei Servizi di NPIA Molta attenzione al singolo utente

(percorso diagnostico e terapeutico su misura)

Autoreferenzialità nelle decisioni assistenziali

Scelta individuale dei modelli teorici Assenza di valutazioni dell’operato del

Servizio e dei singoli


Come conseguenza: Estrema variabilità nelle prestazioni assistenziali

fornite da Servizi diversi e all’interno di un Servizio

Difficoltà di confronto tra casistiche e tra Servizi/Operatori

Prassi operative spesso basate su modelli teorici impliciti

Difficoltà di dimostrare l’utilità del Servizio e delle sue attività assistenziali


Per i DSA Disomogeneità dei percorsi assistenziali Disomogeneità della prevalenza del

disturbo all’interno dei Servizi Disomogenità delle modalità di presa in

carico Indicazioni pedagogiche sganciate dal (o

confuse con) l’intervento terapeutico


I dati di prevalenza raccolti nella popolazione generale si aggirano intorno al 4%;

I dati di prevalenza all’interno della popolazione seguita dai servizi oscillano intorno allo 0,9%;

I DSA costituiscono circa il 20% degli utenti seguiti dai Servizi di NPI;

I DSA costituiscono circa il 30% degli utenti dei Centri di Riabilitazione per l’età evolutiva.

Tutti questi dati oscillano fortemente nelle diverse realtà, anche in relazione ai percorsi ed agli strumenti utilizzati ed all’età di rilevazione.

Epidemiologia dei DSA


Attese epidemiologiche per i disturbi NPI (complessivamente circa 18% della popolazione 0-18)

0,3

0,5

0,9

1,14

1,8

1

2,5

2,2

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

NeuSe

DGS

RMMG

RML

DSS

DOP/DC

DP

Dem

Dan


La presenza di un DSA andrebbe sospettata e ricercata in tutte le richieste di consultazione in

età scolareSoprattutto quando viene riportato uno scarso rendimento scolastico


Il Disturbo Specifico di Apprendimento è:

Una disabilità specifica dell’apprendimento di origine neurobiologica,

caratterizzata dalla difficoltà ad effettuare una lettura accurata e/o fluente e da scarse abilità nella scrittura e nella decodifica,

inattesa in rapporto altre abilità cognitive e alla garanzia di un’adeguata istruzione scolastica

che influenza negativamente il rendimento scolastico o lavorativo.


I Disturbi Specifici di Apprendimento

struttura neurobiologica

funzioni neuropsicologiche

acquisizione e controllo

del codice scritto

stabile

evolutivo

Ambiente,istruzione


Il DSA è un Disturbo di Sviluppo Quali sono gli antecedenti del disturbo di

lettura/scrittura/calcolo? E’ un disturbo unitario o la via finale

comune di percorsi patogenetici diversi? In che modo la difficoltà di

lettura/scrittura/calcolo interagisce con la maturazione delle altre competenze (le influenza e/o ne è influenzata)?


Per un intervento corretto sul DSA è necessario conoscere:

Il livello ed il grado di controllo dello strumento le compromissioni neuropsicologiche che sottostanno

all’inadeguato controllo dello strumento; le modificazioni che queste compromissioni apportano

all'uso integrato delle abilità di lettura e scrittura all'interno del sistema cognitivo;

il differente peso che queste due componenti assumono nei diversi compiti che implicano l'uso del linguaggio scritto

e nelle richieste proprie dei diversi ordini di Scuola; l'elaborazione che il soggetto ha del suo disturbo (difese

inibitorie e vissuti depressivi che possono costituire, in pre-adolescenza, il nucleo psicopatologico prevalente).


1. La diagnosi: Nonostante definizioni chiare nei sistemi di

classificazione internazionale la diagnosi di DSA è spesso: Sottodimensionata Tardiva Misconosciuta

Facile attribuzione delle difficoltà di lettura/scrittura a fattori ambientali o a disturbi psicopatologici

Problemi nell’interpretazione dei risultati dei Test nelle forme più lievi o nelle età superiori


I Test disponibili Necessità di aggiornamento continuo delle

tarature Discrepanza rispetto alla classe/età e non

al QI Variabilità delle prestazioni

A seconda della prova A seconda della fascia d’età


Difficoltà di Lettura e di Scrittura nei DSA

16%

12%

42%

7%

14%

9%

Let Scr Let+Scr Let/Scr+Com Let+Scr+Com Com


Rapporto tra Rapidità e Correttezza

0% 14%

42%

44%

adeguati lenti scorretti lenti e scorretti

(n=50; III el -III me)


Le prestazioni non sono omogenee tra le diverse prove: In lettura la correttezza nelle non parole e nel

brano appaiono le prestazioni più frequentemente compromesse;

Le frasi con omofone (competenza ortografica) appaiono generalmente meno compromesse;

In scrittura le parole hanno una prestazione peggiore delle non parole;

La comprensione della lettura è la competenza meno compromessa


Correttezza e rapidità di lettura in adolescenza

-8

-6

-4

-2

0rap corr

testi parole non parole


Protocollo diagnosticoCriteri diagnostici di inclusioneCriteri diagnostici di inclusione:• Discrepanza tra abilità specifiche e intelligenze generale;• Lettura, Scrittura, Sistema dei numeri e del Calcolo

Criteri diagnostici di esclusione:Criteri diagnostici di esclusione:• Disturbi Sensoriali o Neurologici• Disturbi Cognitivi• Disturbi Psicopatologici• Inadeguato ambiente di apprendimento

Profilo clinico-funzionale:Profilo clinico-funzionale:• Competenze neuropsicologiche correlate con le abilità specifiche• Caratteristiche emotive e relazionali personali• Fattori ambientali• Ripercussioni sull’apprendimento scolastico• Co-occorrenza di altri disturbi di sviluppo• Co-occorrenza di disturbi psicopatologici

Orientamentodiagnostico

Diagnosinosografica

Diagnosifunzionale

si

si

Altrodisturbo

no

DAsecondario

no

Disturbi Evolutivi Specifici di Apprendimento - Consensus Conference


2. Prevenzione dei DSA

I DSL e i DCM (le Disprassie) in età pre-scolare

sono un fattore di rischio per la comparsa di un DSA Per oltre la metà dei bambini con questi

disturbi Spesso anche quando DSL e DCM

sembrano essersi risolti nell'ultimo anno di Scuola dell'Infanzia


I dati di letteratura 1. Esiste una correlazione certa tra

competenze metafonologiche e livello di lettura;

Le due competenze si modificano a vicenda;

Un intervento sulle competenze metafonologiche migliora il successivo livello di lettura in molti soggetti, ma non in tutti;


I dati di letteratura 2.

Nei soggetti a rischio (per familiarità o per basse competenze metafonologiche) un intervento mirato: Riduce il gap rispetto ai controlli Riduce la prevalenza di DSA successivi Non elimina del tutto il DSA

Un DSA può comparire nei soggetti non a rischio;


I dati di letteratura 3.

Le competenze metafonologiche non sono l’unico predittore: Età di rilevazione del rischio Modalità di rilevazione del livello di

lettura Età di rilevazione del DSA

Le competenze metafonologiche non Le competenze metafonologiche non sono sempre un buon predittore:sono sempre un buon predittore: Competenza composita Variazioni individuali nei ritmi di

sviluppo


La prevenzione dei DSA in Scuola dell’Infanzia:

Conosciamo sufficientemente i fattori coinvolti nell’apprendimento del codice scritto;

Alcuni di essi (competenze linguistiche e metafonologiche) sono buoni candidati come indici predittivi della comparsa di un DSA;

Il livello di predittività individuale è però ancora basso;

Un intervento clinico e/o individuale è quindi inopportuno


La diagnosi precoce dei DSA La diagnosi di certezza del DSA può

avvenire (per definizione) solo dopo un congruo periodo di esposizione all’insegnamento del codice scritto, cioè al termine del II anno dell’istruzione primaria

Sappiamo che la precocità dell’intervento è cruciale per la prognosi Sensibilizzazione degli Insegnanti, dei Pediatri,

della popolazione Progetti di screening


Indicatori della strutturazione di un DSA a metà della I elementare:

Non legge e non scrive autonomamente parole bisillabiche piane;

Compie errori che deformano completamente la parole

Non controlla il rapporto numero quantità


Indicatori della strutturazione di un DSA alla fine della I elementare:

Legge e scrive sillabando anche parole molto comuni;

Compie errori che deformano completamente la parola;

Non legge o scrive autonomamente frasi;


Indicatori della strutturazione di un DSA a metà della II elementare:

Legge ancora per parole; Compie molti errori fonologici nella

lettura e scrittura di parole piane di uso comune;

Non sa staccare correttamente le parole; Non sa ripetere quello che ha letto.


Gli screening per la prevenzione e per la diagnosi precoce

Costruiti sul criterio della ricerca azione Svolti dalla Scuola con la supervisione

della Sanità Volti ad individuare aree di sviluppo a

rischio Volti ad individuare gruppi di soggetti a

rischio


La costruzione di un intervento di screening:

Definizione del disturbo target Disturbi di Apprendimento e non di Lettura

Definizione dei criteri di rischio Ritardo/atipia nelle competenze linguistiche e metafonologiche Ritardo/atipia dell’acquisizione del codice scritto

Scelta degli strumenti di rilevazione Primo step ad ampio spettro (Scuola), secondo step mirato

(Servizi) Verifica della stabilità del rischio

Scelta degli strumenti di intervento Formazione degli Insegnanti Modifica della programmazione didattica

Verifica dei risultati Aumento della correttezza delle segnalazioni Anticipazione delle segnalazioni Riduzione dei DSA in scuola elementare


3. La prognosi dei DSA Prognosi a più livelli, relativamente

indipendenti Lettura, scrittura, calcolo Competenze NP e cognitive Rendimento/successo scolastico Problemi psicopatologici

Fattori di rischio e fattori protettivi Necessità di inserire gli elementi

prognostici nel profilo di sviluppo e nelle decisioni operative


Indicatori prognostici

Gravità (iniziale) del DSA

Livello cognitivo e metacognitivo

Profilo neuropsicologico

Struttura psichica

Tempestività ed adeguatezza degli interventi sanitari

Tempestività ed adeguatezza degli interventi pedagogici

Compliance ambientale

Comorbidità


Comorbilità Omotipica (con altri DSA o con altri

Disturbi di Sviluppo) Rischio di genericità della diagnosi e

dell’intervento Eterotipica (con disturbi psicopatologici

internalizzanti o esternalizzanti) Rischio di sottostima del DSA o di sovrastima del suo ruolo causale


Relazioni di comorbidità per i DSA1. Disturbi Psicopatologici

DSA

ADHD

AnsiaDepressioneDOP

DC

Fattorineuropsicologici

SES

PP familiare

Fattorigenetici


Relazioni di comorbidità per i DSA2. I Disturbi di Sviluppo

Dislessia Disortografia

Discalculia

DSL DCM

ADHD


4. L’intervento

Presa in carico

Progetto riabilitativo

Programma riabilitativo

Abilitazione Trattamento

Processo generale di governo coordinato degli interventi

Processo di soluzione di problemi e di educazione

Insieme di azioni e di interventi

Acquisizione, sviluppo normale, potenziamento di una funzione

Promozione dello sviluppo di una competenza non comparsa, rallentata o atipica


I DSA necessitano di una presa in carico continuativa

che costituisca un sistema stabile per affrontare elaborare e contenere le inevitabili “crisi”

che si presentano nel corso dello sviluppo


La rete

Disturbo

Famiglia

ServizioScuola

Bambino

NPI

PSIRIAB


Intervento precoce

Obiettivi Riduzione della

prevalenza del disturbo Riduzione della gravità

del disturbo

Scuola: Modalità didattiche

mirate

Servizio: Monitoraggio in I el. Riabilitazione dalla II el.

All’esordio del problema


Intervento tempestivo

Obiettivi Riduzione della gravità

del disturbo Riduzione

dell’impairment Prevenzione dei disturbi

secondari


mirate; Strumenti

compensativi e dispensativi

Servizio: presa in carico; riabilitazione

In fase di stabilizzazione


Intervento tardivo

Obiettivi Riduzione

dell’impairment, Riduzione del rischio

cognitivo Prevenzione del rischio

affettivo


specifiche; strumenti dispensativi e

uso mirato strumenti compensativi

Servizio: presa in carico; riabilitazione ->

sostegno allo studio

A disturbo stabilizzato


Preparando il futuro Intervento

Tardivo

Obiettivi Riduzione

dell’impairment, Riduzione del disturbo

psicopatologico Prevenzione del rischio

sociale


specifiche; Strumenti dispensativi e

compensativi Sostegno allo studio

Servizio: presa in carico: orientamento eventuale sostegno

psicologico


la scorsa settimana ho avuto il risultato della mia maturità: 70. Sono contentis simo. Volevo ringraziarla per l'aiuto e il sostegno che mi ha dato in questi lunghi e faticosi anni di vita scolastica. Ancora non ho le idee chiare su quello che far ò in futuro ma le prometto che la terrò informata. Grazie di tutto Vittorio

le volevo far saper che ho terminato l'esame di maturità e sono stata promossa con 66... Sono molto soddisfatta di me stessa anche se non è un votone. Almeno me lo sono guadagnato con le mie forze senza alcun aiuto, dto che non c'era la professoressa di sostegno, facendo le prove normali del ministero. La ringrazio per la sua attenzione.Arrivederci! Sara

noi ci vediamo a novembre comunque vada io da settembre in poi le farò sapere se qualcosa non va per il verso giusto e cercheremo di agiustarla come abbiamo sempre fatto. Roberto

mi sei stata di grande aiuto e soprattutto, grazie perchè hai sempre creduto nelle mie capacità e mi hai incoraggiato a non mollare mai. Ti confesso che quando ero piccola un po' mi vergognavo e mi sentivo diversa... ma il tuo aiuto è stato importante per farmi capire che io non avevo nulla di diverso da tutti gli altri ragazzi della mia età... e credimi per me è tanto questo....Claudia

Volevo informarla che sono riuscita a passare il pacchetto integrato del 9 marzo ( medicina interna, geriatria, malattie apparato cardiovascolare, farmacologia, infermieristica in medicina) con voto 20/30 non è un voto alto,ma sono contentissima perchè ora mi manca solo 1 pacchetto integrato del 2' anno (che avrò a luglio, perchè è del 2 semstre) e dopo potrò dare tutti gli esami del 3 anno. Francesca


giordano


Ora frequento il corso di infernieristica al policlinico luigi di liegro anche se è distante ci vado volentieri perchè è un lavoro che a me piace ed incomincio ad amare.sono orgogliosa di me stessa.....per gli ostacoli che ho passato questo annoe tra 15 giorni inizio il 2 anno

A questo punto, ho capitochela dislessia non finisce mai,

si può solo combattere.

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