8/20/2019 CRG-FO-011 Informe Quirugico

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Código: CRG-FO-011

Versión: 6III Nivel E.S.E.

1er. Apellido 2do.Apellido Nombre Edad Sexo HISTORIA Nº (Documento de IdentM F

Cirujano 1er Ayudante 2do Ayudante Especialidad

 Anestesiólogo Tipo de Anestesia Sala Nº Cama Fecha (D / M / A) ConsecutivoSistema

 

Prolaxis Antibiótico

SI NO .

Cuál? ASA: Sangrado ml

Lateralidad delProcedimiento Derecho Izquierdo Bilateral No Aplica

Material Protésico Si No

Cual?

Clasicación de HeridaQuirúrgica

 Limpia   LimpiaContaminada

 Contaminada  Sucia:  Hora inicio:   Hora nalización:  

Código delProcedimiento CUPS

  Descripción del Procedimiento

 

(*1) Ámbito real deprocedimiento

1  2  3  1   

1 2 3 11 2 3 1

1 2 3 1

(*2) FinalidaProcedimie

Diagnósticos Secundarios o RelacionadosCódigo del diagnósticoRelacionado CIE 10

1 Único o unilateral

2 Múltiple o bilateral, misma vía

3 Múltiple o bilateral , misma vía, diferente especialidad

4 Múltiple o bilateral, diferente vía, igual especialidad

Forma de Realización del Procedimiento Quirúrgico

Código del diagnósticoCIE 10

Código del diagnósticoCIE 10

Diagnóstico Pre Operatorio

Diagnóstico Post Operatorio

Descripción Quirúrgica y Procedimientos

(*1) 1 Hospitalización  2 Urgencias  3 Consultorios (*2) Diagnóstico 2 Terapéutico

INFORME QUIRURGICO

SALAS DE CIRUGÍA

8/20/2019 CRG-FO-011 Informe Quirugico

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Código: CRG-FO-011

Versión: 6III Nivel E.S.E.

1er. Apellido 2do.Apellido Nombre Edad Sexo HISTORIA Nº (Documento de IdentM F

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SALAS DE CIRUGÍA

Descripción de Hallazgos Operatorios, Procedimientos y Complicaciones

Firma- Sello Cirujano

Tejidos Enviados a Patología:

Complicaciones Código de lacomplicación