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UE8 – Appareil Neurosensoriel Pr. Eric Gabison : egabison@forothschild.fr Le 3 avril 2019 de 16H30 à 18H30 Ronéotypeuse : Eulalie Cnoops Ronéoficheuse : Lola Rabaté

Cours 6 : Sémiologie du segment antérieur de l’œil

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Sommaire

I. Examen clinique du segment antérieur

A. Examen clinique de la paupière

B. Examen du globe oculaire

1. Le film lacrymal

2. La conjonctive

3. La cornée

4. La chambre antérieure

5. Le cristallin

6. L’iris

7. La pupille

II. Sémiologie du segment antérieur de l’œil

A. Œil rouge, non douloureux, sans baisse de l’acuité visuelle (BAV)

1. Hémorragie sous conjonctivale

2. Conjonctivite

3. Syndrome sec oculaire

B. Œil rouge, douloureux, avec BAV

1. Kératite

2. Uvéite

3. Glaucome aigu par fermeture de l’angle

C. Œil rouge, douloureux, sans BAV

D. BAV isolée : cataracte

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Introduction :

Le segment antérieur de l’œil est délimité en avant par la cornée et en arrière par l’iris et la capsule antérieure du cristallin. La chambre antérieure est située entre la cornée et l’iris alors que la chambre postérieure est située entre l’iris et le cristallin. Pour étudier ces structures on utilise un biomicroscope ou lampe à fente qui permet de distinguer la lumière d'illumination de la lumière d'observation. Principe de la lampe à fente : Elle permet l’analyse du segment antérieur de l’œil. Elle fonctionne de la même manière qu’un volet laissant entrer un petit faisceau lumineux dans une chambre noire : il est alors possible d’observer la poussière en suspension. La lumière à lampe permet donc d’observer les petits détails. Elle réalise également des coupes optiques des structures transparentes de l’œil : la lumière arrive de côté, et on observe alors l’œil en coupe sagittale. Les différents types d’éclairages :

Direct Illumination de la cornée par le côté. On observe la cornée directement.

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En fente

Indirect La lumière en fente arrive à 45° et rebondit sur l’iris.

On regarde juste à côté de la zone très éclairée. Permet d’observer tous les petits détails.

Scléral Forte illumination de la sclère (qui n’est pas

transparente), la lumière diffuse sur la cornée. Cela permet d’observer les dépôts de certains médicaments qui s’accumulent dans les tissus, dont la cornée, avec des conséquences visuelles.

Rétro-

illumination La lumière arrive en faisceau par l’avant. Elle réfléchit sur la rétine. On regarde comment elle sort de l’œil. La rétine apparaît normalement orange.

I. Examen clinique du segment antérieur A. Examen des paupières

Pathologie Définition Photo

Orgelet Un furoncle de la base d’un cil. Il s’agit d’une infection bactérienne.

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Entropion Enroulement de la paupière vers l’intérieur.

Ectropion Enroulement de la paupière vers l’extérieur.

Eczéma

(érythème microvésiculé

à bordure émiettée)

Particularité de la paupière : l’eczéma est toujours accompagné d’un œdème car la peau est très fine.

Carcinome

basocellulaire de la paupière

Lésion perlée en périphérie et ulcérée au centre. La plus rare mais la plus sévère.

B. Examen du globe oculaire

1. Le film lacrymal Définition : entité qui permet la vision. Il s’agit d’un interface entre l’air et l’œil. Deux examens :

Nom du test Mesure Déroulement du test Interprétation Test de Shirmer

Qualité On pose un papier buvard sur le bord inférieur de l’œil.

Normal : papier imbibé sur 5mm en moins d’une minute. Imbibition < 5mm : syndrome sec quantitatif

Test de rupture lacrymale Break-up time

Quantité Coloration de l’œil à la fluorescéine. On illumine à la lumière bleu Colbat : les larmes deviennent fluorescentes.

Normal : les larmes s’évaporent en plus de 10s. Evaporation < 10s : sécheresse oculaire.

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2. Laconjonctive La conjonctive est une muqueuse en deux parties :

Partie de la muqueuse Localisation Mise en évidence Conjonctive bulbaire Tapisse la face antérieure de la sclère. Apparaît blanche. Conjonctive tarsale ou palpébrale Tapisse la face postérieure des paupières. Apparaît rouge. Les éléments à observer dans la conjonctive sont :

a. Couleur : rouge, jaune (diffuse ou localisée) Un ictère sera facilement visible sur la conjonctive bulbaire. Une anémie sera facilement visible sur la conjonctive tarsale. Le cercle péri-kératique est une rougeur localisée à la périphérie de l’iris. C’est un signe d’urgence ophtalmologique, car il est présent des les étiologies avec un risque de perte de vision.

b. Forme : Un chemosis est un œdème de la conjonctive, traduisant généralement une allergie. Le symblépharon est un signe de fibrose, donc d’inflammation chronique. Il correspond à la présence de ponts fibreux entre les conjonctives bulbaire et tarsale. Cela peut même aller jusqu’à une fusion complète.

c. Douleur : s’il y a une douleur cela signifie qu’il y a une autre structure de l’œil impliquée.

3. Lacornée La cornée est :

• Transparente : plusieurs pathologies peuvent assombrir la cornée.

• Avasculaire : il peut y des vaisseaux qui envahissent la cornée lors d’une infection ou d’une inflammation. Il y aura alors perte de la transparence.

• Trois épaisseurs Le test à la fluorescéine permet de mettre en évidence une ulcération. Physiologiquement, la cornée est imperméable à la fluorescéine grâce à ses jonctions serrées. Or, lors d’une inflammation, les jonctions sont détachées, ainsi la fluorescéine peut pénétrer dans la cornée : le test est positif.

4. Lachambreantérieure La chambre antérieure peut être profonde ou étroite, optiquement vide et n’est formée que de l’humeur aqueuse. En cas d’inflammation, il est possible de voir des cellules : il s’agit du signe de Tyndall. Il existe différents types de Tyndall :

• Hyphéma : Tyndall hématique • Hypopion : Tyndall cellulaire • Tyndall protéique

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5. Lecristallin Pour le cristallin, il faut observer :

a. Transparence : si absence de transparence, il s’agit d’une cataracte b. Position : dans certaines pathologies, le cristallin peut perdre ses attaches.

6. L’iris Pour l’iris, il faut observer :

a. Couleur : l’examen doit être bilatéral et comparatif. Certaines pathologies éclaircissent l’iris. b. Synéchie : l’iris se colle à une autre structure. On distingue 2 types de synéchies :

La synéchie antérieure qui est irido-cornéenne. La synéchie postérieure qui est irido-cristallinienne.

c. Rubéose : rougeur de l’iris par apparition de néo-vaisseaux. Le plus souvent cette pathologie apparaît dans un contexte de diabète, il s’agit d’un signe de rétinopathie diabétique proliférante.

7. Lapupille Pour la pupille, il faut observer :

a. L’ouverture : mydriase (pupille dilatée) ou myosis (pupille rétractée). Il faut aussi rechercher une anisocorie (qui est une différence de taille entre les deux pupilles).

b. Reflet pupillaire : lorsque l’on regarde quelqu’un dans les yeux la pupille est noire. Si la pupille devient blanche il s’agit d’une leucorie, dont la première cause est la cataracte.

c. Réflexe photomoteur : on envoie une lumière directement dans la pupille, la réaction doit être synchrone entre les deux yeux. Ceci permet de tester les voies nerveuses.

II. Sémiologiedusegmentantérieurdel’œil

A. Œilrouge,nondouloureux,sansbaissedel’acuitévisuelle(BAV) La conjonctive est la muqueuse tapissant la face antérieure de la sclère (conjonctive bulbaire) et la face postérieure des paupières (conjonctive tarsale). Elle est riche en vaisseaux et en cellules immunocompétentes, organisées en CALT (Conjonctive Associated Lymphatic Tissue) qui ressemblent aux MALT. Elle participe à la stabilité du film lacrymal en produisant des mucines.

1. Hémorragiesousconjonctivale L’hémorragie conjonctivale est spontanée, fréquente et banale. Il s’agit d’une rougeur localisée en nappe. Les urgences à éliminer sont : un corps étranger (il faut réaliser un fond d’œil), la prise d’anticoagulants (il faut réaliser un INR), la prise d’AINS ou d’aspirine (effet antiagrégant plaquettaire) et l’HTA (provoque des saignements oculaires). Elle peut disparaître spontanément en quelques semaines.

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2. Laconjonctivite La conjonctivite est une inflammation de la muqueuse conjonctivale d’origine allergique ou infectieuse. Il faut rechercher les signes fonctionnels suivants : sensation de corps étranger (comme un grain de sable coincé dans l’œil), un larmoiement et des sécrétions. Attention ! Une conjonctivite n’est pas douloureuse. A l’examen clinique, on retrouve :

Hyperhémie conjonctivale diffuse (vasodilatation)

Chémosis : œdème conjonctival

Hypertrophie des papilles de la conjonctive tarsale, follicules

Sécrétions

Il faut distinguer :

• Les papilles : élévations de la conjonctive tarsale de 0,1 à 0,2 mm de diamètre, centrées par un vaisseau. On observe un aspect pavimenteux et rugueux de la conjonctive. Elles sont dues à des bactéries ou des allergies.

• Les follicules : formations lymphoïdes de la conjonctive faisant des saillies nodulaires de 0,2 à 2 mm qui repoussent les vaisseaux en périphérie avec des lymphoïdes. Ils apparaissent en cas d’infections à Adénovirus ou Chlamydiae.

Pathologie Description Photo

Conjonctivite bactérienne

• Sécrétions micopurulentes + papilles • Etiologie : Cocci Gram + : streptocoques et

staphylocoques (+++) • Traitement : Avant -> antiseptique puis

antibiotiques pendant 8 jours Maintenant -> collyres

Conjonctivite à Chlamydia ou trachome

1ère cause de cécité dans le Tiers Monde

• Conjonctivites bactériennes chroniques avec fibrose

• Conjonctivite folliculaire avec peu de sécrétions. Peut donner des entropions.

• A l’origine de cécités (surtout dans le tiers monde)

• Contamination : sexuelle ou baignade dans une piscine.

• Mise en évidence : grattage conjonctival puis culture et PCR.

• Traitement : cycline (voie générale ou locale)

Conjonctivite virale

• La plus fréquente, très contagieuse (épidémies), dure environ 3 semaines.

• Reconnaissable par l’adénopathie prétragienne. • Chemosis unilatéral qui se bilatéralise. • Sécrétions claires. • Traitement : symptomatique -> rinçage, règles

d’hygiène et éviction scolaire (pour éviter les épidémies). Pas d’antiviraux efficaces.

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Conjonctivite allergique

• Terrain atopique. • Saisonnière (une partie de l’année) ou annuelle

(toute l’année) et récidivantes. • Bilatérale • Signes fonctionnels : rhinite allergique,

larmoiement, prurit et œdème palpébral.

Conjonctivite virale ou

printanière

• La plus grave : forme sévère des conjonctives allergiques chez les enfants.

• Papilles géantes, très volumineuses. • Symptômes annuels. • Peut devenir des kérato conjonctivites

allergiques (forme grave de conjonctivite), il peut y avoir une ulcération de la cornée laissant de graves séquelles.

• Traitement : corticoïdes mais risque de glaucome et de cataracte.

3. Conjonctivesèche:syndromesecoculaire Cette conjonctivite est fréquente. Le plus souvent hormonale ou iatrogénique (suite à une opération de la myopie asséchant l’œil). Elle donne les mêmes symptômes que la conjonctivite virale et peut s’aggraver en kératite sèche. On parle alors de conjonctivite sèche quand c’est bénin et de kérato-conjonctivite sèche quand il y a une atteinte de la cornée. Etiologies :

• Syndrome de Gougerot-Sjögren : atteinte auto-immune des glandes ce qui provoque une sécheresse diffuse pouvant se transformer en lymphome.

• Involution sénile des glandes lacrymales • Certains traitements comme les tricycliques

Diagnostique : test de Schirmer ou vert Lassamine (colorant vital comme la fluorescéine ou le rose Bengale). Il marque la surface oculaire quand elle est altérée. Traitement : larmes artificielles.

B. Œilrouge,douloureuxavecBAV Attention ! Ce sont des urgences comme le CPK.

1. KératiteLa kératite est une atteinte inflammatoire ou infectieuse cornéenne avec ou sans ulcération superficielle.

Signes fonctionnels Etiologie Examen clinique Traitement • Douleur : car très innervé • BAV • CPK (cercle péri kératinique) • Photophobie • Blépharospasme (œil

douloureux au point de ne plus pouvoir l’ouvrir)

• Ecoulement nasal du côté de la kératite

• Traumatique • Test à la fluorescéine (permet de poser le diagnostic). Observation d’une ulcération

• CPK • Diminution de la

transparence cornéenne

• Antibiothérapie locale préventive

• Pommade cicatrisante

• Vitamine A • Collyres

mouillants

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Phénomène de Seidel : un traumatisme a provoqué un trou dans la cornée par lequel l’humeur aqueuse fuit vers l’extérieur et lave la fluorescéine du film lacrymal. La fluorescéine n’est pas diffuse. Le test est positif.

Kérato-conjonctivit

e sèche

• Provoque un syndrome sec avec atteinte cornéenne

• Atteinte inflammatoire avec rupture de la barrière épithéliale

• La kératite ponctuée superficielle est un signe de gravité de la sécheresse oculaire

• Traitement : symptomatique -> collyres mouillants + cicatrisants ou étiologique (si possible)

Kératite par inocclusion Malposition palpébrale

• Peut être causée par une paralysie du nerf VII • Ectropion : la paupière est en dehors et le bas de la

cornée se dessèche. • Entropion possible également

Kératite

infectieuse Bactérienne

1. Abcès de la cornée : • Infiltration de l’œil • Etiologie :

ü Surinfection bactérienne d’une ulcération traumatique

ü Lentille de contact (amibes, bac)

ü Fongique (corticothérapie, trauma végétal)

• Clinique : infiltration de la cornée avec un hypopion possible (Tyndall inflammatoire)

• CAT : prélèvement de la cornée pour identifier les bactéries en cause

• Bactéries en cause : ü Staphylocoque ü Pyocyanique ü Streptocoque ü Pneumocoque

• Traitement : urgent -> collyres antibiotiques fortifiés (à l’hôpital)

• Evolution : ü Favorable : sous traitement ü Défavorable : perforation de

la cornée ou endophtalmie (infection à l’intérieur de l’œil)

Abcès de la cornée :

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2. Kératite mycotique • Indolente, d’évolution lente et

fait suite à une corticothérapie ou un traumatisme végétal

• Traitement : ü Antifongiques ü Collyres fortifiés

3. Kératite parasitaire • Provoquée par les amibes

(retrouvés dans l’eau et qui vont contaminer les lentilles de contact)

• Provoque une forte douleur • Peut être neurotrophique • Traitement : désomédine et

PHMB

Kératite mycotique :

Kératite parasitaire :

Kératite à adénovirus :

Kératite herpétique :

Kératite zostérienne

Virale (toujours une urgence)

1. Kératite à adénovirus • La plus fréquente • Complication d’une

conjonctivite à adénovirus • Examen :

ü Kératite ponctuée superficielle (KPS)

ü Opacité cornéenne • Evolution :

ü Régression ü Séquelles : opacités sous

épithéliales fluorescéine négative et BAV

2. Kératite herpétique (par le virus HSZ) • Donne des ulcérations de type

dendritique (en carte géographique)

• Effet cytopathogène : ballonisation (gonflement des cellules)

• Pas de douleur (le plus souvent) car perte de la sensibilité cornéenne (le virus de l’herpès abime les nerfs)

• Attention ! Ne pas donner de corticoïdes qui vont permettre au virus de se multiplier ce qui pourrait entraîner un ulcère géograpique

• Evolution : ü Favorable : sous traitement ü Récidive ü Kératouvéite, kératite

stromale ü Kératite métaherpétique

3. Kératite zostérienne (par le virus VZV) • Zona • Signe de Hutchinson : atteinte du

nerf V1 => urgence thérapeutique • Ulcération de la cornée

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2. Uvéite

Il s'agit d’une inflammation de l'iris (iritis), du corps ciliaire (cyclite) ou des deux. On la reconnait à un œil rouge, douloureux avec une BAV.

A l’examen à la lampe à fente, on voit :

• Un cercle péri-kératique, • Un Tyndall protéique et cellulaire, • Un précipité rétro cornée (ou PRC) : c’est un dépôt de cellules inflammatoires à la face postérieure

de la cornée, qui marque l’inflammation de la chambre antérieure, • Des synéchies irido-cristalliniennes (donc postérieures : adhérences inflammatoires entre la face

postérieure de l’iris et la face antérieure du cristallin), qui donnent une pupille en feuille de trèfle.

/!\ toute uvéite antérieure est une pan-uvéite jusqu'à preuve du contraire.

Il faut donc réaliser un fond d’œil systématique à la recherche d’une inflammation du vitré (hyalite), de la rétine (rétinite) ou de la choroïde (choroïdite) : uvéite postérieure.

Une hypotonie oculaire (HTO) est parfois associée par sidération des corps ciliaires qui diminuent leur production d’humeur aqueuse.

Une hypertonie oculaire est aussi possible : en cas d’inflammation, les corps ciliaires peuvent réagir en surproduisant de l’humeur aqueuse.

L’étiologie de l’uvéite n’est pas retrouvée dans la moitié des cas. Néanmoins,

• Le terrain HLA B27 favorise la spondylarthrite ankylosante et l’uvéite, qui peut être révélatrice de cette prédisposition, et est souvent récidivante.

• La sarcoïdose est une maladie systémique qui peut toucher tous les organes ; une uvéite postérieure est souvent associée.

• Les maladies de Behçet et de Still et l’herpès peuvent aussi être à l’origine d’uvéites.

Le traitement de l’uvéite consiste en une corticothérapie locale (et pour l’herpès : associée à un traitement antiviral), avec des collyres mydriatiques en prévention de l’apparition de synéchies iridocristalliniennes (si la pupille est dilatée, elle ne pourra pas s’accoler au cristallin). Il faut traiter l’étiologie dès que possible.

3. Glaucome

⇒ Aigu par fermeture de l'angle

C'est une maladie rare mais sévère (peut amener à la perte de l'œil) qui touche préférentiellement les sujets âgés et les hypermétropes qui ont un angle irido-cornéen trop étroit.

• Cornée est anesthésiée ce qui donne une kératite neuroparalytique, mais forte douleur de désafférentation (même douleur que chez les amputés)

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Explication : Lorsque l’on est hypermétrope l’œil est plus court que la normale ainsi, l’image se situe à l’arrière de la rétine. Pour s’accommoder, il va fermer l’angle irido-cornéen ce qui bloque le trabéculum et laisse l’humeur aqueuse s’accumuler. On obtient un œil dur en « bille de bois ». La correction se fera grâce à des lentilles convergentes qui sont plus épaisses au centre. L’angle permet de filtrer et d’éliminer l’humeur aqueuse (synthétisée par le processus ciliaire derrière l’iris).

Le facteur déclenchant est la semi-mydriase déclenchée par : le stress, l’obscurité, tous les collyres mydriatiques (tropicamide, néosynéphrine, atropine), les sympatomymétiques, les parasympatolytiques et les antidépresseurs (tricycliques). Les signes fonctionnels sont la douleur, les nausées et vomissements et la BAV brutale et massive. A l’examen clinique il y a un œil rouge avec CPK, un oedème cornéen, une semi-mydriase aréflective : les corps ciliaires sont sidérés (même si on essaie d’inverser la mydriase, ça ne marchera pas, il faudra baisser la pression oculaire en priorité) et une hypertonie oculaire majeure > 50mmHg (normale ≈ 22mmHg) = œil dur Le glaucome aigu peut évoluer vers une cécité par une atrophie du nerf optique en l'absence de traitement. Le traitement doit être hypotonisant, avec du mannitol, de l’acétazolamide, des collyres hypotonisant et des collyres myotiques (qui provoquent un myosis). On réalise aussi une iridotomie périphérique en prévention des récidives.

/!\Il faut penser au traitement préventif de l’œil adelphe (controlatéral). Il faut donc prescrire des collyres myotiques et réaliser une iridotomie périphérique au laser YAG, cette technique consiste à perforer l'iris ce qui permet de rétablir le passage de l’humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure.

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⇒ Chronique à angle ouvert

L'œil est blanc, non douloureux et sans BAV, l'angle est ouvert mais bouché à cause d'une protéine anormale, il s'agit d'une maladie génétique. Le champ visuel diminue sur les côtés.

On ne traite pas de la même manière un glaucome à angle fermé et à angle ouvert.

C. Œilrouge,douloureux,sansBAV Épi/sclérite : inflammation de la sclère localisée sur une partie de l'œil. Elle peut être superficielle ou profonde.

Clinique Étiologie -Hyperhémie en secteur -Gêne localisée -Douleur +

-la polyarthrite rhumatoïde -la maladie de Wegener (qui donne des vascularites systémiques) -l’herpès et le zona

D. BAVisolée:cataracte

La cataracte est une opacification du cristallin. Il s'agit de la première cause de cécité dans le monde. C'est une maladie très fréquente et traitable par opération (150 000 - 200 000 opérations/an).

Les signes fonctionnels sont : • Une BAV progressive (vision de loin ++) • Indolore • Pas de rougeur • Photophobie : le cristallin, devenu opalescent et irrégulier, diffracte plus la lumière, ce qui éblouit le

patient. • Myopie d’indice : le cristallin opalescent a un indice de réfraction augmenté, donc l’image se forme en

avant de la rétine. • Diplopie monoculaire (rare) : on voit double car 2 images sont formées sur la rétine à cause de la

mauvaise qualité du cristallin. [≠ la diplopie binoculaire qui vient d’un trouble de l’oculomotricité] Diagnostique positif : Il faut mesurer l'acuité visuelle, puis réaliser un examen clinique après dilatation de la pupille qui permet de mettre en évidence le cristallin.

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Il existe quatre formes de cataractes:

Cataracte nucléaire : C’est une myopisation : un œil devient plus convergent

Cataracte corticale Cataracte sous-capsulaire postérieure : Sans myopisation. Il faut rechercher un diabète ou une automédication aux corticoides

Cataracte totale : très évoluée

Le passage de la vision de loin à la vision de près entraîne 3 réflexes : le myosis, l’accommodation et la convergence. Dans le cas de la cataracte sous-capsulaire, seule l’opacité centrale restera libre en myosis : le patient ne verra pas de près, et donc pas de myopie d’indice. Diagnostic étiologique de la cataracte : Cataracte sénile Cataracte traumatique Cataracte secondaire Cataracte

congénitale • la plus

fréquente • >65 ans (<65 :

présénile) • bilatérale,

parfois asymétrique

• BAV lentement progressive

• contusive : sous capsulaire postérieure ou en rosace

• liée à un traumatisme perforant

• devant une catarcte unilatérale du sujet jeune: rechercher un corps étranger (RX de l’orbite)

• à une pathologie oculaire (inflammations oculaires chroniques ou décollement de rétine chroniques),

• à une pathologie générale : une cataracte métabolique (diabète), trisomie 21, maladie de Steinert, sclérodermie -eczéma atopique, iatrogène (corticothérapie au long cours, radiothérapie orbitaire)

• secondaire à une embryopathie, rubéole congénitale moyen mnémotechnique : TORCH: toxo, rubéole, CMV, herpès

• héréditaires souvent autosomique dominant parfois associées à des syndromes polymalformatifs

Conduite à tenir face à une catarcte :

Il faut éliminer une autre cause de BAV (TO et FO systématiques). Si la BAV est compatible avec le degré de la cataracte, on procède à la phaco-émulsification du cristallin (ce sont des ultrasons qui fragmentent le cristallin), puis à la mise en place d’un implant en chambre postérieure.

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Dédicace à ma Rabatchoin qui me supporte tous les jours et qui m’apprend à tempérer. Dédicace à Hana qui m’accompagne dans mes aventures. Dédicace à Luc parce que t’es un bon. Dédicace à Alix parce que je l’avais oubliée. Dédicace à mes nouveaux colocataires Thomas et Laura, svp lisez ma ronéo. Au trio de choc du love : Balou et ma ptite Ibrahim mes zoulettes que j’aime tant <3 A cette chambre de folie au ski et tous ces bons before (paillettés) ! A Louc et sa volonté aussi petite que moi quand il s’agit de dire non à une chèvre ! A Inès et ce duo sur Roméo et Juliette qui restera dans les annales <3 A Rayou, best co-stagiaire ever et ces 13 étages à pied pour éviter de croiser la CCA quand on s’enfuit A Elias ma tchoin à moi (jtm) A Mathilde partenaire de galère qui rend mes TD toujours plus beaux Au DCB tout entier et surtout Thomas et ce boulot de fou ! Et pour finir… BDA BDA BDA je vous aime tooouus <3