COSCOS’’EE’’ LA SILICE (SiOLA SILICE (SiO22))

LE PATOLOGIE CORRELATE LE PATOLOGIE CORRELATE

ALLA ESPOSIZIONE A SILICEALLA ESPOSIZIONE A SILICE

LA SORVEGLIANZA SANITARIA LA SORVEGLIANZA SANITARIA

DEGLI ESPOSTI E I SUOI LIMITIDEGLI ESPOSTI E I SUOI LIMITI

IL RISCHIO DA SILICEPiacenza , Venerdì 10.02.2012

Relazione di Fulvio Ferri, SPSAL AUSL di RE, Distr. Scandiano

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NIS - SOTTOGRUPPO SANITARIO

Presentato nel seminario del 20.12.2011INAIL - ROMA

Parte del materiale e’ tratto dal lavoro condotto da

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HANNO PARTECIPATO AI LAVORI:

ROSSANA ASTENGO INAIL - REGIONE EMILIA ROMAGNA

ANTONIO BARBONI SPSAL ASLR Marche

MARIA CABONA PSAL - ASL 4 "CHIAVARESE"

FABIO CAPACCI PISLL - ASL 10 FIRENZE

ELISABETTA CHELLINI ISPO - FIRENZE

MARTA CLEMENTE INAIL - ROMA

ENRICA CRESPI SPSAL AUSL RE

RENATO DI RICO SPSAL - AUSL MO

FULVIO FERRI SPSAL - AUSL RE(Coordinatore)

GIUSEPPE GIUBBARELLI ANMA – RE

ANDREA INNOCENTI USL 3 - PISTOIA

RITA LEONORI SPISLL ASL VITERBO

ANNAMARIA LOI REGIONE TOSCANA

CosCos’’ee’’ la Silice:la Silice:E’ un minerale (biossido di Silicio = SiO2) che si puo’presentare nelle seguenti forme:

-- idrataidrata (terra di diatomee o farina fossile), amorfa ,

- anidraanidra (pietra pomice, silice fusa, vetro di quarzo), amorfa

- cristallinacristallina (quarzo, tridimite e cristobalite).

La forma di Silice La forma di Silice piupiu’’ pericolosa per la salute (quando pericolosa per la salute (quando inalata) einalata) e’’ quella cristallina . quella cristallina .

Silice naturale Silice artificialeCristallina Amorfa Cristallina amorfa

Quarzo aTridimite aCristobalite aCoesite dStishovite i

Originebiologica d(terra di diatomee)

originevulcanica d(silice vetrosa)

porosils d silice preparatachimicamente i

vetro di terresilicee d

** tossicità: a = accertata, d = dibattuta, i = considerata inerte.La diversa reattività dei cinque polimorfi cristallini della silice si osserva anche in esperimenti di citotossicità su cellule macrofagiche.

LA STRUTTURA CRISTALLINALA STRUTTURA CRISTALLINA

delle varie forme di Silicedelle varie forme di Silice

silice in natura: il mondo mineralogico

α−quartz β2-tridymite β-cristobalite fused silica570ºC 1470ºC 1723ºC

β−quartz

β1-tridymite

α-tridymite

α-cristobalite

silica glass

870ºC

163ºC

117ºC

200-275ºC

3.8x106 kPacoesite

13x106 kPastishoviteα−quartz

effetto della pressione

effetto della temperatura

Varietà di forme di SiO2

( Da B.Fubini, 2007)

Sorgenti particolari: minerali della crosta terrestre, ceneri vulcaniche

Le lavorazioni di minerali contenenti silice cristallina possono causare:

- La frantumazione dei cristalli (con produzione di particelle rese respirabili) e, possibilmente

- l’inserimento di ioni di metalli nella struttura cristallina e, possibilmente

- il disvelamento sulla superficie del cristallo di ioni metallici gia’ presenti- ……………

Siti attivi generati alla superficie di silice cristallina durante la macinazione

rottura omolitica (simmetrica) della struttura della silice (del legame covalente)

o

cariche superficiali

rottura eterolitica (asimmetrica) della struttura della silice

sisi sisi

o

dangling bonds o legami liberi

o

sisi sisi

o+

-

( Da B.Fubini, 2007)

siti attivi della silice cristallina che generano radicali liberi

ioni Fe intrappolati allasuperficie della silice

2+

OSi Si

SiO

O

HOO-

O

-O

OSi

O O

O-Si

OSiO

O

O-O-

Si

FeO-

O

O

SiOOO

Si OO

O

O

“ROS di superficie” (Reactive Oxygen Species) derivanti dadangling bonds

oo

si si

o

sisi

o+ O2

oo

( Da B.Fubini, 2007)

Tutte situazioni che possono condizionare in modo diverso la produzione di siti radicalici liberi , molto reattivi con i substrati biologici, sulle particelle di polvere. Questo potrebbe giustificare la non omogenea evidenza di alcuni effetti sanitari (cancro / silicosi), in comparti diversi.

MECCANISMI MECCANISMI DD’’AZIONEAZIONE ALLA BASE DELLA ALLA BASE DELLA TOSSICITATOSSICITA’’ DELLA SILICE DELLA SILICE (da Fubini e coll. 2001)

L’agente tossico (le particelle di Silice) agisce sotto forma di particolato: quindi e’ la superficie delle particelle ad essere in contatto con le cellule e i tessuti, non una singola e unica molecola.

La diversa efficacia nell’azione biologica della polvere di Silice dipende da vari fattori intrinseci alla polvere

-- diversa diversa cristallinitacristallinita’’, , -- diversa origine della polvere (stessa forma cristallina ma difdiversa origine della polvere (stessa forma cristallina ma differenteferente

origine),origine),-- diversa idrofilia ( stesso campione , variamente riscaldato), diversa idrofilia ( stesso campione , variamente riscaldato), -- superfici fresche confrontate con polveri invecchiate, superfici fresche confrontate con polveri invecchiate, -- superfici fresche ma con diversi livelli di contaminanti.superfici fresche ma con diversi livelli di contaminanti.

I metalli rilasciati possono reagire con i centri radicalici e le cariche che si formano durante la macinazione, diventando reattivi.

Fattori estrinseci: La generazione di radicali liberi varia, talora, in funzione delle caratteristiche specifiche dei metalli presenti in tracce come contaminanti nella polvere di quarzo (max per carburo di Tungsteno e Ferro)

La contaminazione può essere dovuta alla natura stessa del minerale o può avvenire nelle fasi successive della sua lavorazione, in particolare durante la macinazione.

Il quarzo, essendo un materiale molto duro, provoca infatti un’ erosione del materiale metallico con cui viene lavorato.

LE CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE DELLA SILICE CHE NE DETERMINANO LA TOSSICITA’ (7)

(Fubini e coll. 2001)

O2i-

H2O2

HOi

anione superossido

perossido d’idrogeno

radicale idrossile

ROS:

Particelle di silice nel polmoneFormaStruttura cristallinaSiOH - SiO-

Superfici fresche (Cariche, radicali superf.li)

Inibizione dellaclearance

Danneggiamento cellulare e

stimolazione (MA PMN) fagocitosi

silicosicancro

Proliferazione e mutazione(cell. Epiteliali)

infiammazione stress ossidativo

Generazione di Radicali liberi /ROS (ferro, radicali di superficie)

Radicali liberi /ROS (ferro, radicali di

superficie) derivati da particelle

Ioni di Al o altri metalli

Superf. Idrofobiche

Rivestimento in PVPNO

Clearance

inalazione di particelle di silice: genotossicitàprimaria e secondaria

danno alle cellule bersaglio

clearance

GENOTOSSICITA’ PRIMARIA

rilascio di ossidanti, citochine, fattori di crescita, recrutamento di macrofagi alveolari e polimorfonucleati

attivazione dei macrofagi

mortecellulare

clearance

GENOTOSSICITA’ SECONDARIAinterazione con molecole endogene

( Da B.Fubini, 2007)

clearance

successful

unsuccessful attivazione dei macrofagireclutamento di PMN:rilascio di citochina, fattori di crescita e ossidanti (ROI, RNI)

morte cellulare

malattie autoimmuni

il ruolo dei macrofagi

stimolazione dei fibroblasti

fibrosi

danno alle cellule bersaglio

cancro polmonare

Da B.Fubini ’07)

( Da B.Fubini, 2007)

LE PATOLOGIE CORRELATE ALLA ESPOSIZIONE A SILICE

S I L I C O S I S I L I C O S I

Probabilmente il fattore piu’ importante nello sviluppo della Silicosi e’ la dose di polvere respirabile contenente SiO2 che l’individuo ha respirato.

Altri elementi importanti : -la dimensione delle particelle; -la natura cristallina o non cristallina della silice;- la durata dell’esposizione a polvere , - il tempo intercorso tra la prima esposizione e la diagnosi.Sempre maggiore importanza viene data alle caratteristiche (citotossiche) della superficie delle particelle di silice.

Insorge di solito come una diffusa fibrosi nodularediffusa fibrosi nodulare del polmone, indotta da inalazione e deposizione di SiO2

cristallina formata da particelle di diam. inferiore a i 10 µm.

Si possono sviluppare tre tipi di silicosi ( >1/1 categoria ILO) in relazione alla concentrazione di SiO2 cristallina nell’aria respirata ed alla durata dell’esposizione.

1 - Silicosi cronica che interviene dopo 10 anni o piu’ di esposizione a concentrazioni relativamente basse (?) di SiO2;

2 - Silicosi accelerata che si sviluppa dopo 5 –10 anni di esposizione;

3 - Silicosi acuta dopo esposizione ad alte concentrazioni di SiO2 crist. respirabile (sabbiatura, perforazione di rocce e macinazione di silice; sabbiatura jeans) ; determina sintomi in un periodo compreso da poche settimane a 5 annidall’iniziale esposizione. Progressione clinica e radiologica molto piu’ rapida e fatale. La fibrosi puo’ non presentarsi o essere piu’ irregolare e diffusa. Caratteristiche analoghe a quelle della proteinosi alveolare (detta anche silicoproteinosi).

Relazione tra esposizione respiratoria a SiORelazione tra esposizione respiratoria a SiO22 e e rischio di Silicosi cronica (2) rischio di Silicosi cronica (2) (da ACGIH 2006)(da ACGIH 2006)

1/013 %0.025-0.05Kreis & Zhen(1996) (*)

1/11 %0.01Steenland & Brown(1995) (*)

1/15 %0.05Hnidzo & Cremer(1993) (*)

1/00.7 %0.06Graham et Al. (1991)

1/11.2 %0.1Muir e Al. (1989)

Categoria ILO di riferimento

Rischio di Silicosi

Concentrazione media della SiO2

respirabile in mg / m3Studi

(*) con Follow-up dopo interruzione dell’esposizione

Relazione tra esposizione respiratoria a SiORelazione tra esposizione respiratoria a SiO22 e e rischio di Silicosi cronica (1)rischio di Silicosi cronica (1)

(da (da BuchananBuchanan etet Al. 2001)Al. 2001)

20 % 20 % 4.54.50.30.3

2.5 %2.5 %1.51.50.10.1

0.5 %0.5 %0.60.60.040.04

0.25 %0.25 %0.30.30.020.02

Rischio di sviluppare Silicosi (cat. 2/1cat. 2/1) dopo 15

anni di esposizione

Esposizione cumulata mg / m-3 anni

15 anni di esposizione a Silice Cristallina respirabile:

mg / m3 (TWA su 8 ore)

TUBERCOLOSITUBERCOLOSI

Come per la Silicosi , anche per la TBC , l’insorgenza della malattia puo’ verificarsi a distanza di anni dalla fine dell’esposizione.

La riduzione delle difese cellulari del polmone del lavoratore silicoticoo da anni esposto a SiO2 favorisce lo sviluppo di Micobatteri della TBC e di altre malattie micotiche (da Nocardia, Cryptococco,..) .

L’ATS consiglia il test alla tubercolina sia ai silicotici che a persone con piu’ di 25 anni di esposizione a SiO2.

Stretta associazione tra Silicosi e TBC nei lavoratori appartenenti a classi sociali, etniche o economiche piu’ sfavorite (ridotta qualita’della vita e / o piu’ spesso impiegate in mansioni comportanti una piu’ elevata esposizione al rischio).

Viene osservato un potenziamento dell’effetto del fumo in quanto l’evidenza epidemiologica e’ maggiore tra i silicoticifumatori .

CANCRO DEL POLMONECANCRO DEL POLMONE

Primi studi su SiO2 e Cancro negli anni ‘80 con gli studi di Goldsmith et Al., Westerholm, e Finkelstein e altri.

Nel ’96 la IARC conferma (a maggioranza) la affidabilita’degli studi che depongono per una attivita’ cancerogena della silice cristallina respirabile in particolari comparti produttivi.

Quest’anno (2010) tale associazione e’ stata confermata. E’molto piu’ evidente tra i silicotici (quelli maggiormente esposti, peraltro).

Continua Cancro del Polmone

L’American Torax Society , nel ’97, definiva il tumore polmonare , tra gli effetti avversi della SiO2, dicendo:

-che i dati attuali giustificano la conclusione che la silicosi e’ responsabile dell’incremento del rischio cancerogeno e in particolare del carcinoma bronchiale;

- che non si possedevano sufficienti dati per riconoscere la cancerogenicità della silice negli esposti non silicotici

Anche il NIOSH americano concorda con le conclusioni della IARC.

Il fumo di sigaretta e’ la causa principale della BPCO, ma l’associazione con l’esposizione a polvere, a SiO2 in particolare, contribuisce significativamente alla sua insorgenza.

Bronco Pneumopatia Cronica OstruttivaBronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva

La “malattia ostruttiva cronica polmonare” (COPD negli USA ) comprende quattro processi patologici tra loro collegati:

1. Bronchite cronica,

2. Enfisema,

3. Asma

4. Malattia delle vie aeree periferiche

PATOLOGIE A CARATTERE AUTOIMMUNEPATOLOGIE A CARATTERE AUTOIMMUNE

Le malattie di questo genere piu’ frequenti sono state

SCLERODERMIA,

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMICO

ARTRITE REUMATORIDE (S.me di CAPLAN)

ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE,

DERMATOMIOSITE .

In tutto il 20^ secolo sono stati descritti casi di varie malattie autoimmuni insorte in lavoratori o pazienti che erano stati esposti a silice cristallina

Altre forme patologiche connesse ad alterazioni Altre forme patologiche connesse ad alterazioni immunologiche di pazienti ESPOSTI A SILICE sono state:immunologiche di pazienti ESPOSTI A SILICE sono state:

- INSUFFICIENZA RENALE CRONICA ,

- NEUROPATIA SENSORIALE ATASSICA,

- TIROIDITE CRONICA,

- IPERTIROIDISMO (M. DI GRAVES)

- GAMMOPATIA MONOCLONALE,

- POLIARTERITE NODOSA.

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D - Considerati i contenuti dell’attuale normativa, i DdL sono tenuti a considerare la silice come un cancerogeno e ad attivare la tenuta e la redazione del registro cancerogeni?

I TEMI DISCUSSI presso il NIS

B - Quali condizioni lavorative e concentrazioni di SiO2 aerodispersafanno scattare gli obblighi di sorveglianza sanitaria previsti dal D.L. 81/08 rispetto ai rischi da silice?

C - In quali condizioni di esposizione attuale e/o cumulata deve ritenersi opportuno / necessario variare la frequenza degli esami Radiografici del torace rispetto alle indicazioni fornite dalle L.G.

A - Quali sono i percorsi e i riscontri diagnostici, da condividere tra medici dei Servizi Pubblici delle ASL, Medici Competenti e Medici dell’INAIL, per individuare casi di silicosi, in particolare nelle forme iniziali?

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A) Percorsi e riscontri diagnostici condivisi (SPSAL, MC, INAIL) per riconoscere la Malattia Professionale (SILICOSI)

Per essere considerata tale (anche da INAIL), una segnalazione di SILICOSI (primo Certif. Medico di Mal. Prof.) deve essere corredata da :

- una coerente e documentata anamnesi lavorativa che confermi una prolungata esposizione in mansioni a rischio SiO2- una radiografia, tecnicamente ben eseguita e ben interpretata, secondo i criteri ILO-BIT, che documenti una profusione delle opacità ≥ 1/0 (secondo lo standard ILO), avendo ragionevolmente escluso altre patologie in grado di produrre opacità analoghe

Diagnosi , questa, chiaramente solo “qualitativa” : sono poi indispensabili i test spirometrici per valutare la gravità del danno funzionale instauratosi all’apparato respiratorio

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Per quanto concerne i casi con quadro radiografico ILO-BIT 0/1, si ritiene che

- debbano essere seguiti nel tempo,

- raccomandando particolare attenzione nell’adozione di misure di prevenzione,

…. ma …

- NON vada redatto il 1° certificato di MP , in quanto, secondo le procedure e la Classificazione ILO-BIT, sono casi NEGATIVI

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Si ritiene corretto usare la TC per conferma diagnostica di SILICOSI solo quando esisteranno standard validati di esecuzione e lettura, analoghi a quelli dell’ILO per le radiografie, che limitino la notevole variabilità nella interpretazione delle immagini .

Perché ……

… e la TAC ?

La Tomografia Computerizzata (TC) del torace va proposta solo in caso di reale necessità:

- in caso di diagnosi differenziale dubbia: si sospettano altre patologie (alternative o coesistenti),

- per altre ragioni di tipo clinico / diagnostico che esulino dalla semplice diagnosi di silicosi.

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DIAGNOSI RADIOLOGICA e FALSI NEGATIVIda Hnizdo et Al. 1993 (Citato in ACGIH, 2006) (557 casi esaminati)

Gravità della silicosi(riscontro autoptico)

Applicazione standard ILO BIT:

mancato riconoscimento radiografico della Silicosi (ILO=>1/1)

da parte di 3 B-Readers

LIEVE 75 - 87 %

MODERATA 54 - 76 %

GRAVE 26 - 41%

Il migliore B-Readers : su 557 casi 2 Falsi Positivi e 198 Falsi Negativi

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Siamo autorizzati a ritenere che l’impiego della TC a fini diagnostici, in assenza di standardizzazioni condivise, porterebbe ad una quantità di errori ancora maggiore (in un senso o nell’altro), soprattutto per i casi di Silicosi iniziale.

Il metodo ILO–BIT non puo’ considerarsi uno strumento estremamente “sensibile” (molti FALSI NEGATIVI rispetto al riscontro autoptico): pero’ e’ di gran lunga il più noto, consolidato e standardizzato metodo di lettura e classificazionedelle immagini RX per pneumoconiosi.

CONCLUSIONI :

La affidabilità di una diagnosi di silicosi (soprattutto se iniziale), basata sulla lettura di RX torace secondo criteri ILO-BIT, è al momento da considerare prevalente rispetto ad un eventuale, diverso riscontro ottenuto con TC

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PROPOSTA (non impegnativa per tutto il gruppo)

Name City

Francesca Bernardini CastiglionFiorentino (AR)

Maria Bortolotto Trieste (TS)

Enrico Cardona Vitorchiano (VT)

Domenica Caresta Viterbo (VT)

Giuseppe Coviello Siena (SI)

Luisa Cristadoro Monteriggioni (SI)

Chiara De Dominicis Roma

Franco Depifanio Viterbo (VT)

Francesca Di Gregorio Roma

Luigi Di Lorenzo Bari (BA)

Fabio Dominici Viterbo (VT)

Laura Gabriella-Vismara Roma

Daniela Giammari Terni (TR)

Giovanni Guglielmi Pisa (PI)

Rita Leonori Narni (TR)

Liliana Loreti S Oreste (Roma)

Gabriella Madeo Perugia (PG)

Maura Martinelli Viterbo (VT)

Roberto Ricci Bitti Ravenna (RA)

Canzio Romano Torino (TO)

Nicola Faustino Stigliani Scandiano (RE)

Giulio Tondelli Correggio (RE)

Questi sono, attualmente, i B-Readers Italiani: medici “lettori” di RX torace sec. ILO che hanno superato l’esame di “idoneità” NIOSH:

L’INAIL potrebbe utilizzare i B-Readers per analizzare e assicurare una lettura coerente coi criteri ILO Bit delle RX che le pervengono a corredo dei Certificati MP di SILICOSI, assicurando ulteriore affidabilità dei riscontri diagnostici e una progressiva qualificazione dei professionisti interessati ..

A tale scopo, quindi, si suggerisce che si accendano specifiche convenzioni tra INAIL e Strutture Sanitarie (pubbliche e private) presso cui operano i B-Readersitaliani.

Difficile sostenere , come per gli agenti cancerogeni, che l’esposizione a Silice e’ significativa “quando si superano i livelli prevedibili per la popolazione di riferimento” perche’:

- tali livelli non sono definiti !

- la normativa NON ci consente di trattare la Silice come unagente cancerogeno né, quindi, di considerare espostoun lavoratore non appena la Conc.di SiO2 in aria e’diventa misurabile,

B) QUAND’ E’ CHE SI PUO’ CONSIDERARE “SIGNIFICATIVA” L’INTENSITA’ DELL’ESPOSIZIONE

(dal p.di v. sanitario) ?

Neppure l’INAIL ci aiuta : per tale ENTE il problema e’collegato, piu’ che ai livelli di esposizione, alle lavorazioni tabellate (v. DPR 1124/’65) e al limite sotto il quale si paga il premio specifico.

Ma questo riguarda gli aspetti assicurativi.

E d’altronde non c’e’ neppure un Valore Limite italiano!

E ALLORA?

La proposta,

che attiene SOLO alla sorveglianza sanitaria,

e’ quella di rifarsi al limite indicato, fin dal 2006, da ACGIH :

25 µg/m3

…….. cum granu salis

In tanti comparti produttivi “ci baceremmo i gomiti” se potessimo dimostrare di essere costantemente “sotto” tale valore di esposizione .

Ma tale condizione, per quanto richiamato prima, NON puo’ essere considerata da sola sufficiente per sospendere la sorveglianza sanitaria specifica.

Dal p.di v. igienistico il limite di 50 µg/m3 e’ tuttora considerato sia dallo SCOEL (EU) che dal gruppo Silice Reg.le un ottimo obiettivo da perseguire per ridurre il rischio silicosi. Anche l’INAIL lo tiene a riferimento per definire i premi assicurativi delle aziende a rischio.

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Perche’ il valore limite di 25 µg / m3

( e non 50 µg/m3) ?

-Il valore di 25 µg/m3 e’ indicato dall'ACGIH come limite in grado di prevenire la silicosi nella pressoché intera popolazione degli esposti .

- [ Buchanan, 2001, citato in SCOEL 2003: 0,5% di Rx ILO > 2.1 dopo 15 a. fine exp. (40 µg/m3)]

- Dopo alcuni anni dalla fine di esposizione professionale a 50 µg/m3 , e’ previsto ancora circa il 7% di casi di alterazioni del quadro radiologico polmonare (ILO 1/1 o 1/0) negli ex esposti

(Steenland and Sanderson; e Graham et Al., citati in ACGIH, 2006)

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QUANDO SI DEVE RICONOSCERE PRESENTE UNA ESPOSIZIONE A SILICE TALE DA ATTIVARE LA

SORVEGLIANZA SANITARIA ?

? Può essere proposto un valore sufficientemente basso da potersi considerare protettivo rispetto al rischio silicotigeno e al di sotto del quale la sorveglianza sanitaria per tale rischio (radiografie comprese) va considerata ridondante?

Il DDL deve valutare il rischio identificando in primo luogo i pericoli; se c’è pericolo valuta l’entità dell’esposizione, come per qualsiasi rischio chimico.

Al solo fine di dare una risposta alla domanda data,

- si adotta il valore limite considerato piu’ adeguato (ACGIH: 25 µg/m3)

- si applicano i criteri previsti dalla Norma UNI EN 689 1997 e si definiscono le percentuali delle probabilità Pn di superamento del limite di esposizione, inferiore e superiore (ad es: 0.1% - 5 %) , volte a definire le tre fasce : verde, arancio e rossa .

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criterio formale: i dati di esposizione a SiO2 siano tutti inferiori a 1/10 del limite adottato.

Il rischio SILICOSIIl rischio SILICOSI sarà considerato irrilevanterispetto alla necessità di un controllo sanitario mirato

solo quandosolo quando

criterio statistico: i dati di esposizione raccolti in azienda indicheranno una probabilità di superamento del limite inferiore al livello PN minore dato

(fascia verde: ad es. < 0,1% )

Oppure

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In alcuni comparti, caratterizzati da ditte molto piccole e da lavorazioni (come in EDILIZIA) dove i livelli di esposizione possono variare in modo estremo, ha poco senso richiedere una valutazione del rischio con misurazioni: queste difficilmente vengono considerate rappresentative per le caratteristiche delle ditte e delle lavorazioni che vi si svolgono.

Per questi comparti produttivi, meglio costruire una banca dati che raccolga i piu’ qualificati studi ed i approfondimenti disponibili, utili a fornire il quadro delle possibili esposizioni e dei necessari, possibili provvedimenti di prevenzione collettiva ed individuale.

BANCA DATI NAZIONALE DELLE ESPOSIZIONI

E DELLE SOLUZIONI

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C) VARIAZIONI DELLA PERIODICITA’ INDICATA DALLE LINEE GUIDA NIS

Il medico competente ha la responsabilità di prevedere controlli sanitari e/o radiografici piu’ frequenti non solo per i lavoratori che hanno accumulato una anzianità lavorativa superiore ai 20 anni ,

ma anche

- Per chi ha maturato una cospicua esposizione cumulata (ad es. superiore a 1.5 - 2 mg/m3/anno) anche prima di 20 anni di esposizione

o

- Per chi abbia operato o si trovi ad operare, con modalità e frequenza non prevedibili, in presenza di massivi livelli di inquinamento aereo (ad es. 300-400 µg/m3) e in condizioni di carente o dubbia protezione personale. (condizioni comunque da emendare !!)

42

Per altro verso , la presenza di 50 µg/m3 (ad es.) all’inizio della storia di esposizione di un lavoratore, visto anche

quanto disposto dal D.L.vo 187/2000,

non giustificauna frequenza di esami radiografici piu’ ravvicinata di

quella quinquennale (correzione delle precedenti L.G.) .

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Visite periodiche:Visite periodiche:

Rx torace ILO/BIT ogni 5 anni per i primi 20 anni di esposizione , successivamente ogni 2 anni;

Visita e PFR (spirometria semplice) ogni annoVerifica dell’assenza di malattia tubercolare in atto in base a

valutazioni cliniche ed epidemiologiche.

NIS: PROTOCOLLO SANITARIO di base

Prima assunzione in attivitPrima assunzione in attivitàà che espongono a siliceche espongono a silice:

Visita medica,Rx torace secondo i criteri ILO / BITILO / BITSpirometria completa di VR e DLCO,

Verifica dell’assenza di malattia tubercolare in atto in base a valutazioni cliniche ed epidemiologiche.

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D - In aziende con esposti a silice e’ obbligatorio predisporre e redigere il registro cancerogeni? In altre parole : in quali condizioni i DDL sono tenuti a considerare la silice come un cancerogeno?

In genere il datore di lavoro (DdL) non e’ tenuto ad applicare, per la silice, le misure specifiche per le sostanze cancerogene,ma quelle per il rischio “chimico”.

Quindi solitamente il registro degli esposti a cancerogeni non costituisce un obbligo per il DdL.

45

….. Ma c’è anche un’altra considerazione da tenere presente !

Il mancato riconoscimento “normativo” della cancerogenicità della Silice non toglie nulla al fatto che quando l’esposizione a SiO2 ètale da comportare un evidente rischio di silicosi (ad es. >50 µg/m3), sussiste di fatto un elevato rischio di cancro.

Almeno su questo effetto cancerogeno “indiretto” della SiO2, oggi sembra non vi siano più dubbi, neppure da parte dei più accesi critici alla dichiarata cancerogenicità da silice.

46

Allo stesso modo il medico competente è tenuto ad informare il datore di lavoro dei rischi, anche cancerogeni, legati all’esposizione a silice e di conseguenza a promuovere le misure di prevenzione appropriate e gli promuovere le misure di prevenzione appropriate e gli adeguati protocolli di sorveglianza sanitaria, di informazione eadeguati protocolli di sorveglianza sanitaria, di informazione e di di formazione dei lavoratori.formazione dei lavoratori.

Dal punto di vista medico e scientifico, quindi, non non èè possibile per il possibile per il medico competente ignorare la classificazione IARC della SiO2medico competente ignorare la classificazione IARC della SiO2 come cancerogeno, o la analoga, concorde valutazione del NIOSH, o quella dell’ACGIH, dell’ATS e di altri Enti e istituti di ricerca ed approfondimento.

In tal senso egli DEVE informare i lavoratori espostiDEVE informare i lavoratori esposti, tenuto anche conto del suo obbligo ad informare compiutamente i lavoratori sui rischi professionali previsto dalla norma e dal codice ICOH per la salvaguardia della loro salute (punto 6 dei doveri degli Operatori di Medicina del Lavoro).

47

E’ la filosofia dell’accordo sociale “NEPSI” a cui molti di noi hanno cercato di dare un contributo fattivo affinche’ , al di la’ delle diverse opinioni sulla cancerogenicità primitiva o secondaria della Silice, l’obiettivo di ridurre radicalmente l’esposizione e, quantomeno, il rischio SILICOSI venga raggiunto .

48

DOMANDE ?

. . . . . . . . .

ILO 2000 CLASSIFICATION

ILO 2000 Classification of Radiographs of

Pneumoconioses

Universal tool to improve health surveillance, conduct epidemiological research and compare statistical dataLegal requirements – voluntary use for compensation claims

ILO Panel at 10th ICORD“Proceed with the selection of new standard films taken with the use of digital techniques”

Classificazione ILO BIT 1971 (2000) dei referti radiologici Classificazione ILO BIT 1971 (2000) dei referti radiologici inerenti le pneumoconiosi (Silicosi in particolare)inerenti le pneumoconiosi (Silicosi in particolare)

Doppia distinzione delle opacità: una qualitativa (op. rotonde / irregolari) e una quantitativa (opacita’ Piccole e Grandi)

Le piccole Le piccole opacitaopacita’’ (sia rotonde che irregolari) sono catalogate a seconda della

- PROFUSIONE (4 categorie, ognuna 3 sottocategorie)

- TIPO,

- ESTENSIONE

Le grandi Le grandi opacitaopacita’’ : si descrivono diffusione e dimensioni

PICCOLE OPACITAPICCOLE OPACITA’’: : PROFUSIONEPROFUSIONE

PICCOLE OPACITAPICCOLE OPACITA’’ : : TIPO E DIMENSIONI TIPO E DIMENSIONI

PICCOLE OPACITAPICCOLE OPACITA’’: : ESTENSIONEESTENSIONE

GRANDI OPACITAGRANDI OPACITA’’: : PROFUSIONE E DIMENSIONIPROFUSIONE E DIMENSIONI