Cosa vuol dire essere hub e cosa vuol dire essere spoke · • Il modello induce crescenti livelli...

Cosa vuol dire

essere hub e

cosa vuol dire

essere spoke

Roberto Labianca

Direttore Cancer Center

AO Papa Giovanni XXIII

Direttore DIPO BG

Significato

Il modello Hub & Spoke (letteralmente: mozzo e raggi) parte dal

presupposto che per determinate situazioni e complessità di

malattia siano necessarie competenze rare e costose che non

possono essere assicurate in modo diffuso ma devono invece

essere concentrate in Centri regionali di alta specializzazione a cui

vengono inviati gli ammalati dagli ospedali del territorio (“servizi

ospedalieri periferici”).

Il modello prevede, pertanto, la concentrazione dell’assistenza di

maggiore complessità in “centri di eccellenza” (hub) e

l’organizzazione dell’invio a questi “hub” da parte dei centri

periferici (spokes) dei malati che superano la soglia di complessità

degli interventi effettuabili a livello periferico.

Definizione

Lo studio del modello venne effettuato negli USA con la

liberalizzazione dell'aviazione civile e commerciale per

regolarizzare i collegamenti, che si facevano sempre più numerosi

e frequenti. Si pensò quindi di trovare un baricentro (hub) dal quale

poi diramare i voli verso gli spokes, fornendo quindi più frequenze

tra gli aeroporti satellite, senza mai collegarli tra loro in modo

diretto.

Questo modello viene utilizzato oggi anche per le reti ospedaliere,

dove viene specializzato un unico centro (hub) per la cura di una

determinata malattia e concentrata l'assistenza sanitaria,

supportata da una rete di servizi (spokes) che convogliano i malati

al raggiungimento del livello minimo di gravità necessaria per poter

usufruire di quelle specifiche cure.

La storia del modello

Il modello HUB & SPOKE

• rappresenta una razionalizzazione del sistema produttivo

(concentrazione di attività complesse in Centro di Riferimento)

• è adottato per servizi caratterizzati da volumi di attività

medio/bassi e da elevata complessità tecnologica da coprire

sulle 24 ore

• per ognuno dei centri di riferimento/eccellenza (hub) è necessario

identificare i bacini di popolazione di riferimento, processi e

percorsi assistenziali, caratteristiche funzionali, strutturali ed

organizzative dei nodi della rete; i criteri di riferimento tra i servizi

soglia di invio e rinvio al e dal centro di eccellenza

L. Lavazza, 2008

Finalità del modello HUB & SPOKE

• Assicurare a tutti i pazienti uniformità e qualità di cura

• Assicurare le cure il più vicino possibile alla residenza del paziente

compatibilmente con l’alta qualità, la sicurezza e l’efficacia del

trattamento

• Centrare sul paziente lo sviluppo delle funzioni Hub & Spoke

• Valutare e monitorare le funzioni sanitarie Hub & Spoke mediante

l’istituzione di Registri

PP. Borgatti, 2006

I “piccoli” ospedali

• Piccolo non significa meno importante

• Miglioramento dei servizi territoriali, riqualificazione dei piccoli

ospedali per farli tornare a svolgere un ruolo rilevante nella rete

assistenziale

• L’incremento della specializzazione e della complessità tecnica

pone importanti esigenze di perizia ai singoli professionisti e alle

equipe, ma l’erogazione di servizi per un bacino di popolazione

ristretto non consente lo sviluppo di capacità professionali, in

quanto ai clinici non viene assicurato un flusso di pazienti

adeguato.

L. Lavazza, 2008

Set di scenari “Gli assetti del sistema

ospedaliero”

1. Reti integrate hub & spoke

2. Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale

3. Lo spin-off dei grandi professionisti

F. Lega, CERGAS, 2013

Tale scenario si presenta come un’evoluzione dello stato attuale,

innovando i tratti caratteristici delle reti ospedaliere hubs and spokes

Prevede una rete ospedaliera a governance unificata che si fonda su

quattro livelli:

Hub di II livello (focused factories): centri di second referral nei quali è

trattata l’elezione ultra-complessa e differibile, i trapianti, le malattie rare,

ecc. I pazienti sono sovente arruolati in studi clinici di alta

specializzazione (ospedali di ricerca). Tali centri potrebbero essere in

parte mono-specialistici (hub cardiovascolare, ortopedico, oftalmologico,

ecc.)

Hub di I livello: ospedali di alta specializzazione ma generalisti (spesso

di insegnamento), con bacino di riferimento regionale e, per alcune

specialità anche nazionale

Ospedali portanti: sedi dei DEA, generalisti ma con specializzazione

crescente su branche diffuse, collegati a distanza con i centri di I e II

livello

Ospedali di prossimità: punti di primo intervento, collegati a distanza

con gli ospedali portanti, eseguono una casistica generale di base

Reti integrate Hub & Spoke (1)


L’architettura organizzativa che permette il funzionamento della rete così

organizzata si fonda su:

dipartimenti o strutture intermedie inter-stabilimento o inter-aziendali

una struttura a pendolo, per cui le equipe mediche si spostano tra i

vari nodi della rete per interventi e visite specialistiche

la presenza di tecnologie che permettono alle strutture di diverso

livello di comunicare ed effettuare, se necessario, diagnosi e

refertazioni a distanza


Reti integrate Hub & Spoke (2)

Virtualizzazione e capillarizzazione

dell’ospedale (1)

• Il driver che spinge verso la realizzazione di questo scenario è un

quantum leap a livello tecnologico

• Le tecnologie tendono ad essere miniaturizzate, disponibili a domicilio del

paziente o trasportabili sul posto (c.d. ospedale ambulante), user-friendly

e quindi utilizzabili non solo da professionisti meno esperti ma anche

dagli stessi pazienti, mini-invasive e quindi con rischi sempre inferiori

• Si sviluppano farmaci intelligenti e per l’automedicazione che ridurranno il

ricorso agli interventi di specialisti nella cura di particolari malattie

• Tecnologie e farmaci per l’automedicazione permettono di instaurare il

chronic care model per la cura a distanza di tutte le patologie croniche

e, di conseguenza, diminuire la richiesta di ospedalizzazione

• I fondi d’investimento decidono di investire proprio sull’ospedalizzazione

domiciliare attraverso società che lavorano per conto del SSN; in tali

sperimentazioni gestionali si inseriscono anche le strutture sanitarie

private attuali


La rete ospedaliera si basa su tre livelli:

• Hub metropolitani: scompare la differenza tra AO, AOU e IRCCS che

si fondono insieme in un unico grande Hub Metropolitano che si occupa

di Ricerca, Didattica ed Assistenza; tali ospedali si occupano

dell’emergenza e della rianimazione, delle altissime chirurgie, dei

trapianti, ecc.

• Spokes di appoggio: ospedali di piccole dimensioni, esclusivamente

appendici dei primi dove, tramite le tecnologie e la robotica a distanza,

si svolgono interventi chirurgici a distanza

• Domicilio: gli ospedali ambulanti permettono di portare direttamente al

domicilio del paziente le tecnologie diagnostiche; il teleconsulto è il

metodo più utilizzato per effettuare visite mediche


Virtualizzazione e capillarizzazione

dell’ospedale (2)

Lo spin-off dei grandi professionisti (1)

• Le aspettative dei pazienti/consumatori nei confronti della sanità sono

aumentate al crescere delle scoperte scientifiche e della capacità di

quest’ultimo di rispondere a problematiche non solo di carattere sanitario

ma di wellness, estetiche, ecc.

• Le risorse del SSN non sono in grado di far fronte a tali richieste

• Le alte professionalità fuoriescono dal sistema pubblico e creano delle

strutture private di alta specializzazione sullo stile delle focused factories,

che vengono accreditate dal SSN per le prestazioni che rientrano nei LEA e

si muovono sul mercato dell’out-of-pocket per il resto.

• La rete ospedaliera si fonda sulle seguenti strutture:

▪ Hub metropolitani: che si occupano dell’emergenza e sono

generalisti di media complessità

▪ Grandi ospedali privati: generalisti di media/alta complessità

(crescono anche nelle funzioni di insegnamento e ricerca)

▪ Focused factories: chirurgia elettiva di alta specializzazione

▪ Ospedali di prossimità: DEA di I livello e casistica di bassa

complessità


Lo spin-off dei grandi professionisti (2)

• Finanziamento da soggetti privati, tra cui fondi di investimento

• Crescita fondi assicurativi integrativi ed assicurazioni

• Il sistema pubblico si impoverisce poiché le professionalità di un certo

spessore fuggono o in grandi ospedali privati o costituiscono focused

factories

• L’ospedalizzazione domiciliare non si sviluppa poiché, date le risorse

limitate, le tecnologie vengono concentrate negli Hub Metropolitani e negli

ospedali di prossimità

• Questo scenario, in sintesi, prevede una disgregazione del SSN così

come inteso oggi e un maggior peso dell’out-of-pocket e dei fondi

integrativi alla stregua del modello americano


Le scelte di sviluppo dei servizi territoriali

I possibili scenari

1. Sviluppo delle strutture intermedie

2. Sviluppo delle cure primarie

3. Modello bilanciato


• Presenza di strutture intermedie capillarmente diffuse sul

territorio: centri diurni, lungodegenze, case salute, RSA,

residenze protette

• Parallela contrazione del ruolo e della diffusione degli ospedali

di prossimità

• Presa in carico permanente da parte delle strutture intermedie

dei pazienti per specialità (Alzheimer, Diabete, salute mentale )

• Ampia diffusione di strutture diurne con servizi di mensa

• Direzione prevalentemente infermieristica di tali strutture

• MMG come “consultant” sul territorio

• Sviluppo delle dimissioni protette precoci da strutture

ospedaliere a strutture intermedie


1. Sviluppo delle strutture intermedie

• Ruolo importante delle cure domiciliari

• Ampia diffusione della specialistica territoriale ambulatoriale

• Ruolo modesto delle strutture intermedie, e quindi maggiore

rilevanza degli ospedali di prossimità

• Sviluppo del ruolo e del portafoglio di attività del MMG come

case manager di patologie croniche complesse

• Centralità delle dimissioni protette dall’ Ospedale a case

manager territoriali (MMG)


2. Sviluppo delle cure primarie

• Suddivisione pressoché paritaria del Territorio in Strutture

intermedie (che curano all’incirca il 50% dei pazienti e

consumano all’incirca il 50% delle risorse) e Cure primarie

• Il modello induce crescenti livelli di fluidità tra Ospedale –

Strutture intermedie - Cure primarie

• La dimissione protetta dall’Ospedale assume la funzione di

“triage” per il passaggio verso Strutture intermedie o Cure

Primarie di carattere domiciliare

• Minore spazio per la diffusione di ospedali di prossimità, dal

momento che il territorio è particolarmente ricco di strutture

intermedie e cure primarie


3. Modello bilanciato

Oggi è di gran moda parlare di rete ospedaliera secondo il modello

Hub and Spoke (Hub = mozzo centrale della ruota; Spoke = raggio

della ruota). Hub: Ospedali di riferimento multispecialistici ad alta

intensità di cura; Spoke: Ospedali locali più periferici a media-

bassa intensità di cura, per i casi di media gravità, che

trasferiscono i casi più complessi all’Ospedale di Riferimento.

Edwards commenta che:

⑴ Tutti coloro che sostengono il modello Hub and Spoke vogliono

lavorare nell’Hub e non nello Spoke. Chi lavora nello Spoke è

molto meno entusiasta del modello

⑵ Ci sono varie interpretazioni dello Spoke.

Evans risponde che vi sono vari modi di disegnare il modello

perché one size doesn’t fit all; se nell’area c’è un solo o tanti

ospedali le cose sono diverse.

(Hawkes N. Hospitals without walls. BMJ 2013;347:f5479).

dal blog di Girolamo Sirchia

DEFINIZIONE di Cancer Center

Estratto dal POA adottato con deliberazione della Direzione Generale dell’1.3.2013 n.

330/2013

Al fine di garantire percorsi trasversali alle aree omogenee e dare spazio alla logica

strategica dell’ospedale del futuro sono state pensate le seguenti strutture

organizzative:

1. Emergenza Urgenza

2. Cancer Center

3. Trapianti, con particolare riferimento a pediatria, fegato e polmone

4. Ospedale per il bambino

Le aree trasversali accentueranno la propensione del personale dell’ospedale alla

ricerca ed alla formazione in aggiunta all’assistenza qualitativamente elevata,

completando le condizioni di base per garantire la clinical governance, cioè una

strategia di politica sanitaria mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono

responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento-

mantenimento di elevati standard assistenziali, favorendo la creazione di un ambiente

che favorisca l’espressione dell’eccellenza professionale.

Cosa deve prevedere un Cancer Center

• un team di professionisti

• abilità interdisciplinari

• percorsi di cura integrati

• servizi per il paziente

• supporto ai familiari e ai care-givers

• tecnologia al passo con i tempi

• ricerca clinica e traslazionale

Bergamo Cancer Center

Gruppi multidisciplinari

(i.e., neoplasia polmone)

Percorsi Diagnostico

Terapeutici Assistenziali

(mammella, polmone,

colon-retto…)

Il Cancer Center: un insieme di Gruppi

Multidisciplinari assemblati intorno ai PDTA

HPG23

PDTA

GM

BCC AO Papa Giovanni XXIII

Gruppi multidisciplinari

• Breast Unit

• Lung Unit

• Prostate Unit

• Gastro Intestinal Unit

• Head&Neck Unit

• Melanoma Unit

• Epatocarcinoma

• Tumori rari

• Tumori neuroendocrini

• Neuro-oncologia

• Tumori ginecologici

• …

Aree di intervento

• Anziano

• Pronto Intervento Diagnostico

• Simultaneous Care

• Follow-up lungo-sopravviventi

• Umanizzazione

• Biologia Molecolare

• Osteo-oncologia (odonto-stomatologia …)

• Cardio-oncologia

• Psico-oncologia

• Trombosi e cancro

• Nutrizione

• Preservazione della fertilità

• ...

Terapie innovative

• Farmaci

• Tecnologie (terapie loco-regionali per metastasi

epatiche, elettrochemioterapia, HIPEC)

• ...

ROL 4 – Obiettivi specifici (1)

• Favorire la definizione di Percorsi Diagnostici e Terapeutici Assistenziali – PDTA, ad partire dai Tumori della Mammella e dai Tumori del Colon e del Retto, sulla base delle Linee Guida ROL che saranno mantenute aggiornate allo stato dell’arte di diagnosi e terapia, coinvolgendo tutti gli attori operanti in ambito sanitario in campo oncologico, con una forte connotazione all’implementazione della multidisciplinarietà e ad un forte orientamento all’innovazione

• Sviluppare strumenti e criteri per valorizzare le scelte di appropriatezza delle strutture erogatrici di servizi sanitari in campo oncologico in collaborazione con gli Uffici regionali anche attraverso strumenti amministrativi e/o di verifica. Tali criteri saranno orientati anche alla organizzazione di Unit specifiche per le diverse patologie oncologiche

• Implementare forme di collaborazione clinica soprattutto in relazione alla Medicina Generale ed al territorio

• Estendere l’ambito educazionale ROL integrato, comprensivo di iniziative sia a distanza che decentrate nel territorio, così come di fellowship cliniche. Condivisione dei piani di formazione con le Società Scientifiche e interazione stretta con i DIPO. I contenuti della Formazione saranno incentrati sugli specifici contenuti e prodotti del presente progetto, in particolare riferimento ai PDTA. Inoltre sarà avviata una specifica informazione e orientamento del paziente/cittadino sulla Rete

• Razionalizzare l’accesso del Paziente all’offerta assistenziale oncologica lombarda e realizzare uno spazio dedicato all’informazione al cittadino sull’oncologia e sui servizi disponibili in Lombardia

ROL 4 – Obiettivi specifici (2)

• Sviluppare processi di standardizzazione della refertazione della Diagnostica a partire dalla Diagnostica per Immagini

• Sviluppare un network di Ricerca in Oncologia, da un lato nella la Ricerca clinica per la promozione di studi clinici policentrici, con facilitazione di quella for-profit e supporto di quella no-profit, e dall’altro, per lo sviluppo della Ricerca traslazionale e Medicina Molecolare

• Sviluppare la Medicina predittiva e personalizzata per i farmaci oncologici di ultima generazione utilizzando la piattaforma integrata della FRRB

• Implementare la Bioteca di Ricerca virtuale in Lombardia (Rete delle Biobanche di RL) con particolare indirizzo alla metodologia e agli aspetti normativo/giuridici

• Definire criteri per lo sviluppo e implementazione in ambito di genetica medica, con particolare riferimento alla diagnosi precoce dei tumori eredo-familiari e dei percorsi per soggetti ad alto rischio

• Sviluppare la Rete delle Radioterapie

• Collaborare con le altre Reti attive in Lombardia e soprattutto con REL per gli ambiti di onco-ematologia e con la Rete delle Cure Palliative

ROL 4 – Work Packages Previsti

AMBITO DI GOVERNO

1 ROL e valutazione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali – PDTA

2 Integrazione tra Reti di patologia (REL e Rete Cure palliative)

AMBITO ASSISTENZIALE

3 Modelli di applicazione assistenziale dei Percorsi Diagnostico Terapeutici

Assistenziali – PDTA nei DIPO

4 ROL e Interazione con la Medicina del Territorio (ASL e MMG)

5 ROL e Rete delle Radioterapie

AMBITO SCIENTIFICO

6 ROL e la Ricerca clinica, traslazionale e medicina molecolare e realizzazione di una Bioteca di Ricerca virtuale (Rete delle Biobanche di RL)

7 ROL e genetica clinica: tumori eredo-familiari

8 Attività di Formazione e di Comunicazione nell’ambito ROL

Il parere della Regione

Eco di Bergamo, 13 maggio 2014

Sanità, ospedali e medici di base insieme

… I principi sarebbero però delineati: ospedali strettamente legati al territorio, medici di base legati alla “rete” territoriale, grandi hub ospedalieri che fanno ricerca e alta specializzazione. A coordinare il tutto sarebbero chiamate le Ats, Agenzie per la tutela della salute (il nuovo nome delle Aziende sanitarie locali) nella bozza una ogni milione di abitanti, al di sotto delle quali si troverebbero le Asi, Agenzie sanitarie integrate, una ogni 500 mila abitanti, cui competerà sia la gestione degli ospedali che quella della medicina di base, in pratica dovrebbero coordinare cure ambulatoriali, ospedaliere, sociosanitarie, di riabilitazione e per malati cronici. “Isole” o hub esterni alla Asi resterebbero i mega ospedali, e tra questi il Papa Giovanni XXIII di Bergamo …

Cominciate col fare ciò che è necessario,

poi ciò che è possibile. E all’improvviso vi

sorprenderete a fare l’impossibile

San Francesco d’Assisi

Non è la specie più forte a sopravvivere, e

nemmeno quella più intelligente ma la

specie che risponde meglio al cambiamento

Charles Darwin

Non sempre cambiare equivale a migliorare,

ma per migliorare bisogna cambiare

Winston Churchill

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