Cosa sorvegliare e come, cosa condividere e come · di patogenicità; • ad alto rischio di...

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Cosa sorvegliare e come, cosa condividere e come

Edoardo Carretto

S.C. Microbiologia – IRCCS Arcispedale Santa Maria NuovaReggio Emilia

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Conflitto di interessi, ultimi due anni

• Arrow Diagnostic s.r.l. – Partecipazione a convegno*, maggio 2017

• Becton-Dickinson Italia – Partecipazione a convegno*, giugno 2016, marzo 2018

• BioMérieux Italia – Partecipazione a convegni*, novembre 2016, maggio 2017

• Cepheid, USA – Collaborazione di ricerca in convenzione con ASMN (studi clinici sponsorizzati), 2015 e 2016

• Euroclone Diagnostica – Collaborazione di ricerca in convenzione con ASMN, anni 2015 e 2016.

• Liofilchem – Partecipazione a convegni*, ottobre 2016, marzo 2017, ottobre 2017, marzo 2018.

• Nuclear Laser Medicine s.r.l. – Via delle Industrie, 3, 20090 Settala (MI). Partecipazione a convegno*, ottobre 2016

* Ogni partecipazione a convegno è avvenuta senza percepire alcun compenso, nell’ambito di riunioni scientifiche in cui è stata svolta attività di relatore, moderatore, membro del comitato scientifico.

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Back to basic: i microrganismi sentinella

Possono essere definiti come microrganismi

• generalmente altamente trasmissibili, o particolarmente virulenti, o con particolari caratteristiche di patogenicità;

• ad alto rischio di diffusione fra paziente e paziente;

• che possono veicolare (e diffondere) resistenze agli antibiotici, ad esempio tramite materiale extracromosomico;

• che dovrebbero imporre azioni di controllo e di prevenzione nel reparto in cui vengono isolati, anche in presenza di un singolo caso, sia per motivi clinici che per ragioni epidemiologiche

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Più generalmente, occorrerebbe considerare

• tutti quei microrganismi il cui isolamento può rappresentare la spia di una malpracticeospedaliera, oppure di una situazione di rischio per la totalità o parte dei pazienti ricoverati;

• deve quindi essere compreso il rischio clinico oltre quello epidemiologico. Esempi: Aspergillus species in corso di lavori edili, Fusarium in un reparto di oncoematologia, ecc.

• la loro lista deve essere quindi essere dinamica, non statica!

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Esempi di microrganismi sentinella

• Clostridium difficile

• Neisseria meningitidis

• MRSA (Stafilococchi meticillino-resistenti)

• Enterococchi con resistenza ai glicopeptidi

• Microrganismi Gram negativi multiresistenti

• Pseudomonas aeruginosa

• Acinetobacter baumannii

• Enterobatteri resistenti ai carbapenemi, quali Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli

• Ma anche, tutti quei microrganismi per cui si documenta una variazione significativa

nell’endemia di un reparto

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Gram negativi multiresistenti

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Solo enterobatteri resistenti ai carbapenemi?

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Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii

PERCHÉ SÌ

• Non richiedono implementazioni significative dell’algoritmo diagnostico

• Sono un significativo marcatore epidemiologico

• Hanno un impatto clinico (terapia empirica dei colonizzati con emocolture positive per bacilli Gram negativi o ulteriormente caratterizzati)

PERCHÉ NO

• Problemi con metodiche molecolari

• Patogenicità non sempre significativa: una rilevazione, quale azione?

• Comunicazione con i reparti che può rendersi difficoltosa

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Lo screening per la ricerca di Gram negativi MDR

• Nella nostra realtà la sorveglianza viene effettuata su tamponi rettali per enterobatteri produttori di carbapenemasi, Pseudomonas aeruginosa multiresistente, Acinetobacter baumannii multiresistente.

• Il tampone rettale viene preferito poiché nell’ambito di una sorveglianza di un reparto permette di eseguire il controllo sull’intera popolazione allo stesso tempo.

• Sono necessari almeno tre controlli negativi per definire un paziente come NON colonizzato, e almeno due controlli positivi per stabilire la colonizzazione.


…e la biologia molecolare?


Biologia molecolare: considerazioni

• Ottime sensibilità e specificità. Test semplici da eseguire, richiedono in genere poco tempo per l’esecuzione (includendo preparazione del campione, corsa, analisi del risultato), rendendosi compatibili con il corretto isolamento del paziente all’atto del ricovero.

• Possibilità di rilevare la contemporanea presenza di geni differenti nello stesso isolato.

• Possibili problemi con blaOXA-48-like e blaVIM, (maggiore sensibilità dei test molecolari). Alcuni veri positivi (in comparazione con metodiche colturali) potrebbero essere spiegabili con la possibile combinazione di bassi quantitativi di target di partenza, associata a bassi livelli di CMI.

• Questa situazione pone in essere problematiche epidemiologiche importanti (comunicazione al CIO? Isolamento?)


• Svantaggio intrinseco: rilevazione di geni senza possibilità identificative del microrganismo (rischio di isolare pazienti carrier di germi che non sono patogeni sentinella).

• Non tutte le varianti geniche sono rilevate; non sempre informazioni trasparenti da parte dei produttori.

• Possibili problemi con blaIMP e blaVIM (bassa sensibilità): entrambi i geni hanno una grande variabilità.

• Possibile selezione di mutanti in singoli contesti epidemiologici.

• Mancata rilevazione di carbapenemasi atipiche.

• Necessità di valutazioni di costo-efficacia. utile la stesura di linee guida differenti per nazioni diverse e per diversi ospedali con proposte di come collocare più correttamente il test.

Biologia molecolare: considerazioni


• Il piano di sorveglianza attiva dei contatti prevede lo screening di TUTTI i contatti dei casi indice e dei casi secondari; sono considerati contatti i pazienti gestiti dalla stessa equipe assistenziale (ossia personale medico e infermieristico o altre figure con contatti stretti e ripetuti quali il fisioterapista) che ha in carico altri casi.

Sorveglianza dei contatti


• Su ciascun contatto, si dovrà eseguire almeno un tampone rettale per settimana. Laddove possibile si propone l’esecuzione di più tamponi rettali per settimana; tale tempistica permetterebbe infatti di identificare i pazienti colonizzati anche se ricoverati per periodi brevi.

• La sorveglianza attiva su tutti i pazienti identificati come contatti a seconda della strategia utilizzata, deve essere eseguita sino a quando non vi sia sufficiente evidenza che nel reparto la trasmissione sia stata interrotta. Dovranno quindi essere rispettati ambedue i seguenti criteri:

• nessun nuovo caso di colonizzazione/infezione da 3 settimane

• adeguato isolamento di tutti i casi che sono stati degenti nel reparto durante le ultime 3 settimane.

• Potrà altresì essere considerata la possibilità di proseguire la sorveglianza attiva fino a quando nel reparto non siano più presenti casi di colonizzazione o infezione da almeno 3 settimane.



• Le colture di routine dell’ambiente non sono necessarie.

• Lo screening microbiologico degli operatori sanitari non è in genere necessario. Può essere indicato solo in caso di evidenza epidemiologica della trasmissione microbica da una fonte comune, come momento di ricostruzione della catena epidemiologica, anche per motivi educazionali.



• Il prelievo per il test nelle categorie dei pazienti in cui è indicato deve essere effettuato tempestivamente per consentire l’applicazione corretta delle misure di controllo.

• Il laboratorio deve provvedere ad eseguire il test e a notificare al reparto la negatività o la sospetta positività entro 48 ore dal prelievo.

• Si raccomanda, ove ciò sia fattibile, di applicare le precauzioni da contatto ai pazienti con risultato di sospetta positività del test screening (quindi prima delle successive fasi di tipizzazione e conferma).

• Le precauzioni da contatto potranno essere interrotte in caso di negatività dei test di conferma (disponibile entro le successive 48-72 ore).

Tempistica di esecuzione/refertazione dei test di screening e di implementazione delle relative misure di controllo


• Considerando la persistenza della colonizzazione è infrequente osservare una negativizzazione persistente del tampone rettale.

• È pertanto accettabile, al fine di limitare il numero di tamponi rettali nei pazienti positivi, interrompere lo screening dopo due test consecutivi positivi e mantenere le precauzioni da contatto per tutta la durata del ricovero.

• Il paziente andrà comunque rivalutato con nuovo screening ad ogni successivo ricovero che occorra entro 3-6 mesi dalla prima positività.

Follow-up dei casi colonizzazione/infezione


Quanto a lungo persiste la colonizzazione?

• 136 pazienti colonizzati, seguiti attraverso valutazione di tamponi rettali:

• Tempo medio per la negativizzazione: 387 giorni (95% CI, range: 312-463).

• 78% dei pazienti (64/82) avevano colture positive dopo 3 mesi, il 65% (38/58) a 6 mesi, e il 39% (12/30) dopo un anno.

• La durata della colonizzazione era condizionata dalle ripetute ospedalizzazioni (tempomedio di 569 vs 286 giorni per coloro non più ricoverati, p = .001) ed era maggiore insoggetti che presentavano positività anche per campioni clinici e non solo di sorveglianza(p = .002).

Zimmerman FS, et al.. Am J Infect Control. 2013; 41:190–194


Problemi aperti

Quando un paziente si considera non più colonizzato?


Enterococchi resistenti alla vancomicina

PERCHÉ SÌ

• Problematica riemergente in differenti realtà ospedaliere italiane

• Sono un significativo marcatore epidemiologico

• Possono avere impatto clinico (terapia empirica dei colonizzati con emocolture positive per cocchi Gram positivi in catena o ulteriormente identificati)

PERCHÉ NO

• Diagnostica impegnativa per potenziale elevata diffusione

• Patogenicità bassissima: una rilevazione, quale azione?

• Aumento dei carichi di lavoro nei reparti

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Stafilococco aureo

Il controllo dello stato di colonizzazione si è dimostrato utile per

• ridurre del rischio di sviluppare infezioni post-operatorie nei soggetti sottoposti a particolari tipi chirurgia (ortopedica, chirurgica ecc.)

• riduzione del rischio di sviluppare infezioni in particolari tipologie di pazienti (dializzati, ridurre con complicanze)

• Il rischio di sviluppo di infezione non viaria in relazione ai determinanti di resistenza, ma ovviamente varia l’approccio terapeutico

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Stafilococco aureo: come

• Tampone nasale, eventualmente tamponi cutanei e tampone rettale

• Metodiche colturali standard oppure metodiche di biologia molecolare: valutazioni di rapporto di costo-efficacia e di setting

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Cosa condividere e come…

• È necessaria la realizzazione di una rete che comprenda personale del comitato di controllo delle infezioni e il reparto.

• La comunicazione deve essere tempestiva e deve comprendere tutte le informazioni utili a livello epidemiologico e clinico: data di isolamento, microrganismo isolato, tratto di resistenza.

• Test di sensibilità dovrebbero essere forniti in modo esteso per microrganismi causa di infezione, non per i colonizzanti; per questi ultimi, il dato potrà essere comunicato su richiesta motivata del clinico.

• L’alert per i pazienti colonizzati?

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Cosa condividere e come…

• Comunicazione via telefonica e via informatica, con percorso dedicato (mail? SMS?)

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