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CORSO “Programmazione e Controllo dei processi e im patto organizzativo delle tecnologie nelle Aziende Sanitarie e Socio Sa nitarie”Università Carlo Cattaneo – LIUC di Castellanza

18 Settembre 2013

� L’Ospedale è una delle organizzazionipiù complesse

� La sua organizzazione continua adadattarsi ai cambiamenti nell’offerta enella domanda

L’Ospedale a misura di paziente

In 70 anni, dall’Ospitalità …… .

….. alla “Conquista”!

Motivi del cambiamento

� Sviluppo delle conoscenze

� Stravolgimenti demografici

� Specializzazione del saper medico

� Crescita aspettative sociali

� Sviluppo delle tecnologie biomediche

� Evoluzione del bisogno di salute

� Imperativo dell’efficienza produttiva

Rapporto del Ministero della Salute 2011

� Le dinamiche demografiche mostrano un aumento dellepatologie cronico - degenerative legate all’età e spessoassociate alla disabilità ed alla non autosufficienza.

� Nel 2050 la spesa sanitaria per l’assistenza agli anzianirappresenterà più del doppio di quella destinataall’ acuzie

� L’Italia è tra i paesi con più forte invecchiamento dellapopolazione. In base alle previsioni dell’Istat, la quota d ipopolazione con età superiore ai 65 anni, passeràdall’attuale 18% al 28% nel 2030 ed il trend appare incostante ascesa.


� L’ andamento dei ricoveri ospedalieri in Italiasegnala un significativo calo dei ricoveri e alcunitrend interessanti da approfondire con qualchedato

� 2008 i ricoveri acuti in tutta Italia erano stati 7.721.823;� 2009 sono stati 7.585.269 con una riduzione pari all’1,77%.

� Calano anche i ricoveri in day - hospital (-8,74%rispetto all’anno precedente e -13,27% per i day -hospital riabilitativi), restano stabili lelungodegenze (+0,33%), mentre aumentano molto iricoveri in regime riabilitativo (+3,50%)


Cause di ricovero prevalenti:� problemi cardiologici (14,6% dei ricoveri

2009)� disturbi osteo -articoalari e gli interventi

chirurgici ad essi connessi (12,4%)� le malattie e gli interventi a carico

dell’apparato digerente (9,7%)� Problemi dell’apparato respiratorio (7,8%),� cause neurologiche (7,1%).

L’Ospedale

� Risponde all’urgenza-emergenza

� Ricoveri per le patologie acute

� DH - DS

� Risponde a quesiti diagnostici complessi

� Rete ambulatoriale come filtro al ricovero o follow -up (continuità)

� Dimissioni protette

� Call center per counselling a distanza

Gli Ospedali si riorganizzano

A questi fatti di ordine demografico, sociale e

culturale si sono poi sovrapposte le nuove strategie

organizzative degli ospedali, sempre più orientate

alla gestione delle fasi acute di malattia, di interventi

diagnostico-terapeutici di elevata complessità e

tecnologia, che richiedono la massima efficienza

interna e la rapida dimissione dei pazienti.

L’organizzazione Dipartimentale

� Dipartimenti Gestionali : Strutture organizzative, che riuniscono Unità Operative“affini” per tipologia di attività, intra o inter Presidio, a cuivengono attribuiti obiettivi, budget e responsabilità digestione delle risorse.

� Dipartimenti Funzionali:Professionisti afferenti a diverse discipline, non appart enenti allamedesima struttura gerarchica (Unità Operativa), coordin ati daun Responsabile (con ruolo prevalentemente clinico) cui vi enechiesto di orientate ad organizzare i processi clinico –assistenziali dei pazienti aggregati secondo specifici prob lemi disalute, e finalizzati ad ottenere il miglior outcome possibil e.

L’efficienza e la produttività

Progettare per migliorare il processo di cura• Si muove lo staff e non il paziente• Ottimizzazione dell’utilizzo delle tecnologie• Ottimizzazione dei tempi di attesa• Lean managment

The Mount Sinai Medical Center of NY� A nessuno piace stare in Ospedale� Ogni paziente ha l’interesse ad essere trattato il p iù velocemente

possibile� Il tempo del paziente non è tempo libero/gratis� L’organizzazione è al servizio dei bisogni di assistenza

Classificazione dei processi Ospedalieri

� Processi primari o core: sono le attivitàsanitarie, mediche, infermieristiche, tecnico -sanitarie che hanno come destinataridirettamente le persone che si rivolgono allastruttura per un problema di salute

� Processi secondari o no core: sono le attivitàdi supporto alle attività sanitarie, e che sonofinalizzate al corretto, continuo ed efficacesvolgimento dei processi primari

Il processo di cura Ospedaliero

� E’ un percorso, costituito da uninsieme di attività tra loro collegate insequenza logica e temporale svolte dauna o più Operatori/Unità Organizzative

� È caratterizzato da un inizio e da unafine chiaramente individuabili

� È definito dal raggiungimento di unrisultato finale (produzione ?)

Classificazione dei processi secondari Ospedalieri

� Processi amministrativi : tutte le attività finalizzatead amministrare correttamente l’intera strutturaospedaliera, comprese le attività direzionali

� Processi tecnico – impiantistici : tutte le attivitàfinalizzate a mantenere efficiente e sicura lastruttura e gli impianti ospedalieri

� Processi logistici : tutte le attività che assicuranoche ogni persona e ogni cosa siano sempre alposto giusto, nel momento giusto, senza errori,carenze o perdite di tempo

Management Ospedaliero

Input Output

Tre fasi:� Pre aziendalizzazione: non governo delle disfunzioni

interne

� Aziendalizzazione: primi strumenti di programmazione e controllo

� Gestione manageriale: controllo dei processi e dei risultati

Black - box

Management Ospedaliero

Attività che sovrintende tutti i processiospedalieri con l’obiettivo di ottimizzarel’efficacia e l’efficienza complessiva dellastruttura, attraverso metodologie e strumentiutilizzati per il miglioramento continuo dellaqualità dei risultati conseguiti, e si distinguein

� Management strategico� Management operativo

Managment Strategico: strumenti

� Piano Aziendale

� Bilancio Aziendale

� Piano Performance

� Piano Formazione e sviluppo Risorse Umane

� Processo di budget e assegnazione obiettivi

� Piano Qualità e Gestione del rischio

Managment Operativo:Aree di competenza

1. Area sanitaria - Obiettivo: assicurare il percorso dicura più appropriato, più integrato e più rispettoso dellavolontà del Paziente

2. Area logistica del paziente – Obiettivo:ottimizzare il percorso (flusso) del paziente dalmomento del primo accesso alla Struttura fino al suoritorno a domicilio

3. Area logistica dei beni materiali - Obiettivo:ottimizzare un efficiente e tempestivo flusso di beni eservizio a servizio del Paziente e degli Operatori

Perché occuparsi della Gestione Operativa nelle Aziende Sanitarie ?

1. Sempre più evidenti le ricadute sulla sicurezza e sulla qualità di una cattiva gestione delle Aree produttive

2. Sempre più crescenti le pressioni per un uso efficiente delle risorse

3. Progressivo smarcamento della responsabilità gestionale dalle responsabilità sui processi clinici

Come si sviluppa il ManagmentOperativo?

� Per realizzare gli obiettivi di efficienza ed efficacia è necessaria una maggiore conoscenza deiSINGOLI PROCESSI “ PRODUTTIVI”

� È necessario conoscere e governare la black box che costituisce l’insieme di tutte le attività che si svolgono nella struttura ospedaliera

Cosa significa gestire per processi?

Obiettivo: riduzione della variabilità

� La standardizzazione è un approccio praticabile in

sanità?

Quali variabilità ?

1. Variabilità della storia clinica personale

2. Variabilità dei comportamenti clinico assistenziali

3. Variabilità dei flussi

Quali differenze esistono tra processi produttivi industriali e i processi sanitari?

� Prendersi cura dei pazienti non è lo stesso che produrre beni

� La domanda sanitaria è totalmente imprevedibile

� La pratica medica non è standardizzabile

� Ogni paziente è unico

� E’ certamente vero, ma è un processo e come tale può migliorare

� Non è proprio così. Anche la frequenza delle urgenze è di norma prevedibile

� La ricerca scientifica produce le best practices (EBM)

� Molti pazienti (si calcola oltre il 60%) hanno problemi comuni, che necessitano degli stessi processi di cura, sebbene possono avere bisogni individuali diversi

Perché la sanità è diversa E perché non lo è?

Logistica del paziente

Perché occuparsene?

Vissuto degli operatori : Ritardi, inadeguatezza degli ambienti di lavoro, stress lavorativo, errori ….

Vissuto del paziente : tempi di attesa lunghi, settinginappropriati, ambienti non rispettosi delle esigen ze individuali, …..

Walley e Steyn, 2006Il 40% dei pazienti in ospedale è in attesa di fare qualcosa (una radiografia, un intervento, una visita, …)

“Nuovi” lay out Ospedalieri

� Blocchi Operatori centralizzati

� Aree critiche aggregate

� Degenze modulari

� Area di Medicina d’urgenza e osservazione breve

� Servizi diagnostici baricentrici e aggregati

� sezioni di DH e DS

� Spazi di pre – ricovero

� Discharge – room

DIMENSIONE OTTIMALE PER MAGGIORE EFFICIENZA?

ES. di Flussi tra Aree “produttive”

Pronto Soccorso

Ambulatorio

Degenza

Terapia Intensiva

Sala Operatoria

La variabilità dei flussi nelle diverse Aree

Le Aree da analizzare sono :� Degenze

� Terapie intensive

� Sale operatorie

� Pronto Soccorso

� Ambulatori

Obiettivi: Individuare i problemi specifici nella p rogrammazione e gestione delle singole Unità mantenendo la visione d’insieme dell’Ospedale.

L’analisi deve essere condotta valutando il diverso ruolo svolto dalle Unità produttive nell’Ospedale


Fattori che influenzano la variabilità:� Diversi livelli di intensità di cura/assistenza

� Necessità di assorbire picchi da PS

� Flessibilità di scambio tra differenti settori

� Forte dipendenza dal supporto logistico

Alcuni possibili indicatori� I. Occupazione,

� I.Turn over

� I.Case mix

� Frequenza di rifiuti accoglienza

DegenzeDegenze

L’Ospedale Care focusedo patient focused

Riorganizzare le aree di degenza, spesso multispecialistiche per

intensità di cura

Definizione di intensità di cura: livello di cura richiesto dal caso, conseguente ad una valutazione clinica (medica, dipendente dalla/e patologia/e) e assistenziale (infermieristic a)

Ospedale per intensità di cura


Si possono individuare diversi parametri di riferimento per l’organizzazione per intensità di cura:� La durata attesa della degenza� La complessità assistenziale� L’ ammissione in regime di urgenza� Il grado di assorbimento di tecnologie� Il carattere ambulatoriale della prestazione

Lega et al., Alesani et al, Orlandi et al., Villa et al.


Numerose esperienze realizzate e in corso direalizzazione negli ultimi anni anche nel nostro Paese,ognuna con una propria specificità …..

Cresce il ruolo del Tutor Clinico e la responsabilità delle diverse figure professionali

“In tutti i casi però l’Ospedale per intensità di cure è servit o come volanoper cambiare il modello organizzativo delle cure, non più bari centratosulle UUOO ma maggiormente incentrato sulle esigenze del pazi ente esviluppato orizzontalmente secondo la prospettiva dei proce ssi”

Bensa, Giusepi e Villa

Fattori che influenzano la variabilità:� Garanzia di accoglienza da S.O.

� Stretta relazione con PS

� Flessibilità di scambio tra differenti settori


Alcuni possibili indicatori� I. Occupazione,

� I.Turn over,

� I.Case mix

� Frequenza di rifiuti accoglienza



Fattori che influenzano la variabilità:� Non programmabilità urgenze

� Rigorosa programmazione degli interventi di elezione


� Relazioni con 118 e rete Ospedaliera

Alcuni possibili indicatori� Tasso di occupazione e n°interventi

� Incidenza e distribuzione casi urgenti

� Incidenza casi cancellati – rinviati

� Ritardi della prima seduta

� Tempi di sovrautilizzo

Sale OperatorieSale Operatorie

Sale Operatorie: livelli di programmazione

� Volumi di produzione e tipologia di casistica

� Distribuzione delle sedute chirurgiche tra le diverse discipline

� Programma settimanale

� Gestione giornaliera


Fattori che influenzano la variabilità:� Non programmabilità

� Picchi di afflusso

� Relazioni con le UUOO

� Relazioni con 118 e rete Ospedaliera

Alcuni possibili indicatori� Tasso di ospedalizzazione

� Intervallo accoglienza – inizio trattamento patologie tempo dipendenti

� Intervallo presentazione – visita – dimissione

Pronto Soccorso


Fattori che influenzano la variabilità:� Possibile sproporzione tra domanda e offerta

� Diversa gravità delle patologie

� Integrazione tra specialità

� Relazione con Medicina di famiglia

Alcuni possibili indicatori� Tempi di attesa per gravità di condizione

� Volumi di attività/Risorse

� % riaffidamento del paziente al MMG/PLS

AmbulatoriAmbulatori

Fattori che favoriscono il cambiamento

� Dimensioni dell’Ospedale

� Forte volontà della Direzione

� Disponibilità dei professionisti al cambiamento

� Intenso percorso di coinvolgimento, informazione e formazione degli operatori

� Attivazione di una serie di meccanismi operativi e sistemi di controllo che accompagnano e supportano i cambiamenti introdotti.

Logistica dei beni materiali

Nuovi scenari:

� Centralizzazione spinta degli acquisti� Accentramento dei magazzini� Tecniche gestionali innovative� Tecnologie di tracciabilità automatizzate

(RFID)� Supporti informativi affidabili e completi � Sistemi di trasporto automatizzati

Servizi di Ristorazione

� Ricezione e stoccaggio dellederrate alimentari nel caso dicucina interna

� Ricezione di pasti preconfezionatinel caso di cucina esterna

� Trasporto del vitto ai repartimediante utilizzo di carrellivariamente attrezzati, recupero elavaggio carrelli sporchi.

� Distribuzione vitto ai degenti

� Fornitura ai reparti di generi alimentari extra

Il servizio prevede l’espletamento delle seguenti attività logistiche :

Servizi di lavaggio/noleggio biancheria

Il servizio prevede l’espletamento delle seguenti attività logistiche:

� Raccolta e distribuzione dibiancheria nei singolireparti, unità operative,servizi.

� Gestione dei guardarobainterni alle strutturesanitarie.

� Forniture e distribuzione diarticoli monouso.

Servizio sterilizzazione Il servizio prevede l’espletamento delle seguenti attività logistiche:

� Gestione magazzino dispositivimedici sterili personalizzati(corredi tessili e ferri chirurgici).

� Gestione del trasporto deidispositivi ai reparti e saleoperatorie

Trasporto pazientiIl servizio prevede l’espletamento delle seguenti a ttività logistiche:

� trasporto del paziente per consulenze cliniche, esecuzion e diesami specialistici

� trasporto del paziente per l’esecuzione di esami radiologi ci(radiografie, tac, risonanza magnetica, ecografia ecc.)

� trasporto intraospedaliero per trasferimento di reparto

� trasporto da e per sala operatoria di pazienti non problemat ici

� trasporto salme


� Movimentazione di prodotti biologici: materiali biologicifiniti ad uso umano, compresi sieri e vaccini, prodottisecondo requisiti sanciti dalla normativa vigente etrasportati dietro approvazione o permesso dell’AutoritàSanitaria;

� Movimentazione di campioni diagnostici: comprendonotutti i materiali di origine umana, inclusi escreti, sangue esuoi componenti, tessuti e fluidi tissutali, raccolti a scopodiagnostico.

� Movimentazione di sostanze infettive: sono i materialicontenenti microorganismi vivi quali batteri, virus,rickettsie, parassiti, funghi o tossine da essi prodotti,noti oritenuti causa probabile di malattia infettiva nell’uomo onegli animali.

Trasporto materiale biologico

Trasporto farmaci/dispositivi medici/materiale economale/referti


� Trasporto e consegna farmaci dalla farmaciadell’ospedale ai reparti

� Trasporto e consegna farmaci da magazziniesterni a farmacie ospedaliere e reparti

� Trasporto e consegna dispositivi medici e ausili

� Trasporto e consegna materiale economale

� Movimentazione e gestione cartelle cliniche,referti, lastre ecc.

MOLTO FREQUENTEMENTE OGNI FLUSSO E’ ORGANIZZATO IN

MODO AUTONOMO

Criticità della logistica all’interno dell’ospedale

Vantaggi della logistica moderna

� economie di scala;

� integrazione delle varie attività logistiche;

� standardizzazione dei processi;

� controllo sui consumi;

� ottimizzazione della gestione delle scorte;

� sgravio di lavoro a vantaggio di professionalità cliniche (infermieri e farmacisti) che possono dedicare più tempo ad attività a maggiore valore aggiunto;

� migliore profilo di sicurezza.

Esternalizzazione della gestione logistica

Vantaggi:� Gestione dei farmaci e dei presidi secondo le modal ità della dose

unitaria;

� Gestione accurata dei magazzini;

� Gestione razionale dei trasporti;

� Gestione controllata degli armadi di reparto.

Svantaggi:� Perdita di controllo di attività comunque correlate alle att. “core”

� Relazioni a senso unico con i propri partner

Modelli di gestione logistica

� Eliminazione delle scorte

� Ottimizzazione dei flussi dei beni

� E’ il magazzino che anticipa le richieste delle Unità Operative

Just in Time Kamban

Quale modello?

Non esiste un modello migliore in assoluto

In ogni caso si può provare a semplificare ed elenc are le condizioni che risultano presenti in modo trasversa le nei vari casi analizzati:

� approccio integrato e multi-dimensionale;

� cultura organizzativa orientata al cambiamento;

� investimento in competenze logistiche;

� attenzione all’impatto sulle attività cliniche-assi stenziali;

� sviluppo di sinergie con il mondo delle imprese spe cializzate del settore.

END POINT SURROGATO

Liberare medici, infermieri, tecnicisanitari, farmacisti ….. tutti gli Operatorisanitari delle incombenze di tipo logisticoa favore di una maggiore focalizzazionesulle attività clinico - assistenziali

Modello forte di Gestione Operativa

� La gestione delle risorse è delegata ad unaDirezione Operativa, direttamente afferentealla Direzione Aziendale.

� La DO agisce assegnando le risorse(ambulatori, S.O., degenze, accessi allediagnostiche, …) in base ad obiettivi diefficienza ed efficacia proposti daResponsabili del governo clinico (Dipartimentifunzionali) e approvati dalla DirezioneAziendale

Direttore Operativo e team dedicato

� La conoscenza analitica dei processi aziendali,permette alla Direzione Operativa di assicurare lamassimizzazione dell’efficienza e dell’efficaciadell’intero sistema “produttivo”, rendendodisponibili le risorse nei tempi, nei luoghi e nellemodalità adeguate.

� La funzione logistica modella il layout fisico deiservizi sulla base dei percorsi più corretti per ipazienti; si occupa di programmare la capacità“produttiva” in base all’analisi dei report periodici eagli obiettivi strategici da perseguire

Direttore Operativo e team dedicato

� Poiché l’attività della Direzione Operativa possa essere sv olta nelmodo migliore, occorre un continuo coordinamento con una va rietà diprofessionisti differenti:

• Responsabili medici e staff medico

• Coordinatori infermieristici e staff infermieristico

• Responsabili di gestione di settore

• Responsabili tecnico - logistici

• Sistemi informativi

• Responsabili amministrativi

� Viene programmato un costante confronto con tutti gli Uffic i chehanno il compito di assicurare la continua fornitura di riso rse(strumentali ed umane) quali – quantitativamente adeguate al correttosvolgimento della attività da svolgere

La Direzione gestionale ospedaliera

Medici

Infermieri e tecnici sanitari

Sistemi informativi

Tecnici

Gestionali

Amministrativi

Integrazione con la Medicina Territoriale

L’integrazione ospedale -territorio

È utile e necessaria per:

� il paziente: continuità di assistenza

� l’ospedale: miglior utilizzo nell’erogazione delle cure

� il sistema: efficienza e appropriatezza

Cure Sub – acute e Strutture intermedie in Regione Lombardia

� Si tratta di una presa in carico, che avviene in uncontesto di ricovero protetto, di pazienti affetti dapostumi di un evento acuto o da scompensoclinicamente non complesso di una patologiacronica.

� E’ quindi un trattamento, finalizzato ad ottenerespecifici obiettivi sanitari, erogato senza soluzione dicontinuo dopo un ricovero acuto o in alternativa allostesso, per trattare uno o più problemi clinici in faseattiva relativi a pazienti prevalentemente anziani edaffetti da patologie croniche.

Strutture intermedie di cura

Struttura di raccordo tra Ospedale eTerritorio che permette un appropriatarisposta alla cura della persona nella fasepost acuta, quando ad un bisogno sanitariosi associa un crescente grado di bisognosociale oppure la risultante rendeimpossibile una gestione domiciliare delleproblematiche

Strutture intermedie di cura

� Continuità di assistenza a ridotta intensità dicura di pazienti che hanno superato la faseacuta

� Protocolli condivisi – follow -up

Il vantaggio della convenzione fra ospedale estrutture intermedie è quello di creare una reteverticale che offre continuità di cura al pazientecon guadagno in efficienza

Attività di cura subacute

� Le cure subacute richiedono, per ogni paziente, la formulazione di un piano di trattamento che porti a conseguire d egli specifici obiettivi realizzati da qualificati Professionisti.

� Sono erogate sulla base di una valutazione multidim ensionale con la predisposizione di un piano di assistenza in dividuale strutturato, che comprende:

• una valutazione clinica all’ingresso, che definisce durata, terapie

• trattamenti ed individua i risultati attesi.

Cure subacute: criteri di arruolamento

A) Criteri di arruolamento:� Il paziente non richiede le cure di un ospedale per acuti ma necessita ancora di

assistenza qualificata e di terapie di media comple ssità

� Il paziente ha delle necessità mediche più compless e di quelle che potrebbero essere gestite al domicilio

� Anche se clinicamente stabile il paziente richiede ancora delle procedure diagnostiche o terapeutiche che non devono essere necessariament e eseguite in un ospedale per acuti

� Il paziente ha in corso un preciso programma terape utico

B) Le condizioni cliniche del paziente richiedono:� Coordinamento medico continuo con la necessità di u n significativo numero di accessi

del medico e dell’infermiere

� Assistenza infermieristica

� Sulla base delle necessità dei pazienti, l’eventual e supporto di servizi intermedi quali il laboratorio analisi e la radiodiagnostica

� Un approccio multiprofessionale e multidisciplinare fortemente orientato al risultato

L’Ospedale come nodo della rete

PRE

� Azioni di prevenzione primaria e secondaria

� Lavoro sui percorsi diagnostici/LG con MMG e con gli specialisti per migliorare l’appropriatezza

POST� ADI

� Ospedalizzazione domiciliare

� CREG

� Telemedicina come centro di supporto:

La riorganizzazione sanitaria

Volontà di riaffidare il ruolo centrale dell’organizzazione

sanitaria al territorio, alla Medicina di famiglia, in

particolare per analizzare, soddisfare e governare i bisogni

Come nascono i CREG

� L’ OBIETTIVOGarantire una reale presa in carico complessiva al di fuori dell’ospedale dei pazienti cronici (che rappresenta no il 27% della popolazione ma incidono sulla spesa sanitaria per il 70%) appropriatezza + risparmio

� LA STRATEGIAFavorire la crescita al di fuori dell’ospedale di u n soggetto che sia in grado di sostenere il confronto con l’ospeda le

� LA SOLUZIONEI CReG: Chronic Related Group

Cosa sono i CREG

<< Una innovativa modalità di presa in carico dei pazientiche, a fronte della corresponsione anticipata di unaquota predefinita di risorse (CReG ), deve garantire,senza soluzioni di continuo e cali di assistenza, tutti iservizi extraospedalieri (prevenzione secondaria, followup, monitoraggio persistenza terapeutica, specialisticaambulatoriale, protesica, farmaceutica) necessari peruna buona gestione clinico organizzativa delle patologiecroniche. L’insieme di attività, servizi e prestazioniprevisti nel pacchetto rappresentato dal CReG èspecifico per patologia ed è finalizzato ad assicurare ilivelli assistenziali previsti nei vari percorsi di cura.>>

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